Behçet Hastalığında Kalp Hızı Toparlanma İndeksi Dr. Ergün Barıș KAYA*, Dr. Hikmet YORGUN*, Dr. Ali AKDOĞAN**, Dr. Uğur CANPOLAT**, Dr. Hamza SUNMAN*, Dr. Ahmet Hakan ATEȘ*, Dr. Sedat KÖSE***, Dr. Kudret AYTEMİR*, Dr. Lale TOKGÖZOĞLU*, Dr. Giray KABAKCI*, Dr. Meral ÇALGÜNERİ **, Dr. Nasıh NAZLI*, Dr. Hilmi ÖZKUTLU*, Dr. Ali OTO* *Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye **Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Ünitesi, Ankara, Türkiye ***GATA Kardiyoloji ABD, Ankara, Türkiye ÖZET Giriş: Behçet hastalığı multisistemik inflamatuar bir hastalıktır. Bu hastalarda kardiyak aritmi ve ani kardiyak ölümü de içeren değişik kardiyovasküler sistem bozukluklarının olabileceği gösterilmiştir. Egzersiz sonrası hesaplanan kalp hızı toparlanma indeksinin bozulmuş parasempatik tonusun ve kardiyovasküler mortalitenin bir belirteci olduğu çok sayıdaki çalışmada gösterilmiştir. Bu çalışma Behçet hastalarında kalp hızı toparlanma indeksinin değerlendirilmesi amacıyla yapılmıştır. Yöntem: Behçet hastalığı tanısı almış 30 hasta (ortalama yaş 42 ± 9, 16 erkek) ve 50 sağlıklı kontrol (ortalama yaş 40 ± 7, 28 erkek) çalışmaya alınmıştır. Hasta ve kontrol grubundaki bütün bireylere bazal 12 derivasyonlu elektrokardiyografi, ekokardiyografi, treadmil egzersiz testi yapılmıştır. Kalp hızı toparlanma indeksleri (KHTİ), maksimal kalp hızından toparlanma döneminin 1. 2. ve 3. dakikalarındaki kalp hızı çıkartılarak hesaplanmıştır (Rec1, Rec2, Rec3). İzlem: Sağlıklı kontrollerle karşılaştırıldığında Behçet hastalarında 1. (Rec1), 2. (Rec2), ve 3. (Rec3) dakikalardaki KHTİ lerinin azaldığı saptanmıştır. (Rec1 için, 24,3 ± 8,2 vs 34,4 ± 7.6, p = 0,002; Rec2 için, 49,3 ± 11,2 vs 57,5 ± 7,0 p < 0.05; ve Rec3 için, 56,2 ± 12,1 vs 67,4 ± 8,7 p = 0,014). Sonuç: Bu sonuçlar Behçet hastalarında egzersiz sonrası kalp hızı toparlanmasının bozulduğunu göstermektedir. KHTİ nin bağımsız prognostik değeri düşünüldüğünde, bu bulgular Behçet hastalığındaki aritmi ve ani kardiyak ölüm riskindeki artışı açıklayabilir. KHTİ nin basit ve ucuz bir yöntem olması nedeniyle, özellikle Behçet hastalarında yüksek riskli hastaları belirlemede faydalı olabilir. ANAHTAR KELİMELER Behçet hastalığı, Kalp hızı toparlanma indeksi, treadmil egzersiz testi
98 Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi Heart Rate Recovery in Patients with Behcet s Disease ABSTRACT Background: Behçet s disease is a multisystemic inflammatory disease. Various types of dysfuncions associated with cardiovascular system were documented in these patients, including cardiac arrhythmias and sudden cardiac death. It has been shown that, heart rate recovery (HRR) after exercise was an estimate of impaired parasympathetic tone and predictor of all-cause and cardiovascular mortality. The aim of the study was to assess HRR in patients with Behçet s disease. Methods: 30 consecutive patients (mean age 42 ± 9, 16 male) with the diagnosis of Behçet s disease and 50 healthy control subjects (mean age 40 ± 7, 28 male) were included in the study. Basal electrocardiography, echocardiography, treadmill exercise testing were performed in all patients and control group. Heart rate recovery index was defined as the decrease in heart rate from peak exercise value to 1 min after the termination of the exercise. This HRR was calculated for the first (Rec1), second (Rec2) and third (Rec3) minutes of recovery phase. Results: Compared with the healthy controls, HRR in first (Rec1), second (Rec2) and third (Rec3) minutes were significantly lower in patients with Behçet s disease (For Rec1, 24,3 ± 8,2 vs 34,4 ± 7.6, p = 0,002; for Rec2, 49,3 ± 11,2 vs 57,5 ± 7,0 p < 0.05; and for Rec3, 56,2 ± 12,1 vs 67,4 ± 8,7 p = 0,014). Conclusion: These results suggest that the HR recovery immediately after exercise was impaired in patients with Behçet s disease. Given the independent prognostic value of HRR, and as an index of decreased parasympathetic activity, this results may explain the increased occurance of arrhythmias and sudden cardiac death in Behçet s disease. Since HRR is a simple and inexpensive way, this parameter may be a clinically useful index identifying high risk patients. KEYWORDS Behçet s disease, Heart rate recovery index, Treadmil exercise test İLETİŞİM ADRESİ Dr. Ergün Barış Kaya, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı, Altındağ 06100, Ankara, Türkiye Giriş Behçet hastalığı tekrarlayan oral, genital ülserler ve göz bulguları yanında gastrointestinal sistem, kas-iskelet sistemi, kalp-damar sistemi ve sinir sistemi gibi birçok sistemin tutulumu ile seyreden bir vaskülittir (1). Behçet hastalığı sıklığının en yüksek olduğu ülke Türkiye dir (2). Behçet hastalığında en önemli sistemik tutulumlardan biri de kalp damar sistemi tutulumudur. Aynı zamanda damar tutulumu Behçet hastalığındaki mortalitenin en önemli nedenidir (3). Behçet hastalığında, koroner arterit, koroner arter anevrizması, granulamatöz endokardit, miyokardit, perikardit, kapak yetmezlikleri, intrakardiyak trombüs, mitral kapak prolapsusu, endomiyokardiyal fibrozis gibi bozuklukların yanında ventriküler aritmiler ve ani kardiyak ölümün görülebileceği gösterilmiştir (4,5). Ancak otonom sinir sistemi bozuklukları ile ilgili yeterli bilgi bulunmamaktadır. Kalp hızında egzersizde ve egzersizden sonra toparlanma döneminde olan değişiklikler sempatik ve vagal aktivite arasında olan denge tarafından belirlenmektedir. Egzersiz sonrasındaki toparlanma evresi sırasında egzersiz döneminde artmış olan sempatik aktivite azalırken etkisi azalmış olan parasempatik aktivite tekrar artmakta ve kalp hızında azalmaya neden olmaktadır (6). Kalp hızı toparlanma indek-
Behçet Hastalığında Kalp Hızı Toparlanma İndeksi 99 si submaksimal veya maksimal efor testi yapılan bir hastada maksimum kalp hızından toparlanma periyodundaki 1., 2. ve 3. dakikalardaki kalp hızı çıkartılarak elde edilmektedir (7). Birçok çalışmada 1. ve 2. dakikalardaki kalp hızı toparlanma indeksinin koroner arter hastalığında prognozu oldukça kuvvetli şekilde öngördürdüğü ve düşük kalp hızı toparlanması olanlarda anlamlı olarak daha yüksek ölüm riski olduğu saptanmıştır (8). Kalp hızı toparlanma indeksinin vagal aktivitenin önemli bir göstergesi olarak tüm nedenlere bağlı ölümlerin ve kardiyovasküler ölümlerin kuvvetli bir prediktörü olduğunu gösteren birçok çalışma mevcuttur (9,10). Behçet hastalığının kardiyovasküler sistem tutulumu bilinmekle birlikte, bu hastalarda kalp hızı toparlanma indeksini inceleyen bir çalışma literatürde bulunmamaktadır. Bizim bu çalışmayı planlama amacımız kardiyovasküler risk faktörü olarak kabul edilen kalp hızı toparlanma indeksinin Behçet hastalığı olanlarda araştırılmasıdır. Yöntem Çalışmamıza Hacettepe Üniversitesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Romatoloji ünitesinde takip edilen ve uluslararası çalışma grubu (UÇG) Behçet hastalığı tanı kriterlerine göre (rekürren oral ülserasyonlar ve rekürren genital ülserasyon, göz lezyonları, deri lezyonları veya pozitif paterji deri testinden 2 tanesi) tanı konmuş 30 hasta ve 50 sağlıklı birey dahil edildi. Behçet hastalarının ve kontrol grubunun bazal EKG leri değerlendirildi ve bütün bireylere ekokardiyografi (Vivid 5 GE) yapıldı. Kalp hızı toparlanma indekslerini hesaplamak amacıyla tüm hastalara efor testi yaşa göre hesaplanmış maksimal kalp hızına ulaşılması hedeflenecek şekilde yapıldı. Efor testinde maksimal efor Bruce protokolüne göre yaptırılarak (tüm hastalarda tahmin edilen kalp hızının %85 ine ulaşıldı) elde edilen kalp hızından soğuma yürüyüşü olmadan başlanan toparlanma döneminin 1. 2. ve 3. dakika kalp hızları hesaplandı. Ulaşılan maksimal hızdan toparlanma dönemi 1. 2. 3. dakika kalp hızları çıkartılarak kalp hızı toparlanma indeksleri Rec1, Rec2 ve Rec3 olarak hesaplandı. Bilinen diabetes mellitus, kronik böbrek hastalığı, kronik karaciğer hastalığı, nörolojik hastalığı olanlar, yapısal kalp hastalığı, ritim bozukluğu olanlar, otonom sistem üzerine etki edebilecek ilaç kullanımı olanlar ve sigara içenler çalışmaya alınmadı. Çalışma için lokal etik komite izni alınmıştır ve çalışmaya katılan hastalar yazılı hasta bilgilendirme formunu imzalamışlardır. İstatistik Analiz Değişkenlerin dağılımlarının değerlendirilmesi Kolmogorov Smirnov testi ile yapıldı. Normal dağılım gösteren veriler ortalama ±standard sapma olarak verilmiştir. Behçet hastalarındaki KHTİ kontrol grubu ile t-testi kullanılarak karşılaştırıldı. p <0.05 anlamlı olarak kabul edildi. İstatistiksel analiz için SPSS 11.5 paket programı kullanıldı. Bulgular Behçet hastaların ve kontrol grubunun demografik verileri Tablo 1 de gösterilmiştir. Yaş ortalaması Behçet hastalığı grubunda 42.0 ±9 yıl, kontrol grubunda 40,0 ±7 yıl saptandı (p = 0,16). Behçet hastalarının %53 ü erkek iken, bu oran kontrol grubunda %56 olarak bulundu (p =0,25). Behçet hastalığının süresi ortalama 1 ±7.8 (oran 1 38) yıldır. Aktif hastalık bulgusu (>2 UÇG Behçet hastalığı tanı kriteri) 16 hastada saptandı. Bütün hastaların ve kontrol bireylerinin ejeksiyon fraksiyonları arasında anlamlı farklılık saptanmadı (68 ±5 vs 70 ±6, p >0,05).
100 Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi TABLO 1 Behçet hastalarının ve kontrol grubunun demografik verileri Behçet hastaları Kontrol grubu p değeri Hasta sayısı 30 50 Cinsiyet (erkek/kadın) 16/14 28/22 AD Yaș (yıl) 42,0 ± 9 40,0 ± 7 AD Sistolik kan basıncı (mmhg) 125 ± 10 122 ± 9 AD Diyastolik kan basıncı (mmhg) 77 ± 8 75 ± 7 AD Bazal kalp hızı (atım/dk) 73 ± 10 70 ± 9 AD AD: Anlamlı değil TABLO 2 Behçet hastalarının ve kontrol grubunun kalp hızı toparlanma indeksleri Behçet hastaları Kontrol p değeri Rec1 24,3 ± 8,2 34,4 ± 7,6 0,002 Rec2 49,3 ± 11,2 57,5 ± 7,0 < 0,05 Rec3 56,2 ± 12,1 67,4 ± 8,7 0,014 ŞEKİL 1 Behçet hastalarının ve kontrol grubunun KHTİ sonuçları Behçet hastalarının ve kontrol grubunun KHTİ leri Tablo 2 de verilmiştir. Behçet hastalarında KHT indeksi 1. dakikada kontrol grubundan anlamlı olarak daha düşük saptandı (p = 0.002) (Şekil 1). KHT indeksi 2. ve 3. dakikada da kontrol grubuna kıyasla Behçet hastalarında daha düşük olarak bulundu. Tartışma Bu çalışmamızda Behçet hastalarında maksimal efor testi yapılması sonucunda elde edilen kalp hızı toparlanma indeksinin birinci, ikinci ve üçüncü dakikada sağlıklı kontrollerden daha düşük olduğunu gösterdik. Efor sonrası kalp hızında yavaşlamanın ana nedeni toparlanma döneminde vagal aktivitenin
Behçet Hastalığında Kalp Hızı Toparlanma İndeksi 101 artmasıdır. Dinamik bir egzersiz sonrasındaki toparlanma evresi sırasında egzersiz döneminde artmış olan sempatik aktivite azalırken etkisi azalmış olan parasempatik aktivite tekrar artar ve kalp hızında azalmaya neden olur (11). Sağlıklı kişilerde, atletlerde, hatta kalp yetmezliği olan hastalarda erken toparlanma dönemindeki 1. dakika kalp hızı toparlanma indeksinin vagal reaktivasyonun sonucu olduğu gösterilmiştir (11). Cole ve ark (8) egzersiz sonrası 1. dakikada kalp hızında beklenen düşüşün olmamasının, vagal aktivitede azalmanın bir göstergesi olduğunu ve bu durumun da iş yükünden, miyokard perfüzyon defektinin olup olmamasından ve egzersiz sırasındaki kalp hızı değişikliklerinden bağımsız olarak genel mortalitenin güçlü bir belirteci olduğunu göstermişlerdir. İmai ve ark (12) yaptığı bir farmakolojik blokaj çalışmasında kısa ve orta dönemdeki (30 saniye-2 dakika) kalp hızı toparlanma eğrilerinin vagal uyarı ile kontrol edildiğini saptamışlardır. Diğer bir çalışmada yine kalp hızı toparlanma indeksinin herhangi bir nedenden ölümde yine güçlü bir prediktör olduğu saptanmıştır (13). Jouven ve ark (10) 5713 asemptomatik erkek hastayı 23 yıl izlemişler ve düşük kalp hızı toparlanması olanlarda ani ölüm riskini 2 kat yüksek bulmuşlardır. Sonuç olarak önceden kardiyovasküler antremanlılığın göstergesi olduğu sanılan kalp hızı toparlanma indeksinin vagal aktivitenin önemli bir göstergesi olarak tüm nedenlere bağlı ölümlerin ve kardiyovasküler ölümlerin kuvvetli bir prediktörü olduğunu gösteren birçok çalışma mevcuttur. Behçet hastalığında kardiyak tutulum nadir olmasına rağmen, perikardit, endokardit, miyokardit, pankardit, kapak lezyonları, koroner vaskülit ve buna bağlı miyokard infarktüsü, ventriküler anevrizma, dilate kardiyomiyopati olguları, ventriküler aritmiler ve ani kardiyak ölümler gibi çok sayıda anormallik bildirilmiştir. Ancak bu hastalıkta kardiyak tutulumun gerçek insidansı ve doğal gidişi hakkında yeterli bilgi bulunmamaktadır. Gürgün ve ark (4) QT ve düzeltilmiş QT dispersiyonun Behçet hastalığında kontrol grubuna kıyasla daha fazla olduğunu göstermişlerdir. Sempatik tonusdaki artışın, uyarılma-kontraksiyondaki değişikliklerin ve miyokard fibrozisinin anormal ventriküler repolarizasyondan sorumlu olabileceğinin öne sürmüşlerdir. Aytemir ve ark (14) da QT dispersiyonu saptanan Behçet hastalarında kompleks ventriküler aritmi insidansının arttığını saptamışlardır. Bununla birlikte, Gürgün ve ark (4) yine aynı çalışmada sinyal ortalamalı EKG de dispersiyonda artış ve geç potansiyeller tespit etmişlerdir. Bu çalışmada otonomik disfonksiyonun bu bulgulara neden olabileceği öne sürülmüştür. Hastaların %5-10 kadarında nörolojik tutulum görülmekle birlikte, otonomik tutulumla ilgili literatürde fazla veri bulunmamaktadır. Aksoyek ve ark (15) kalp hızı değişkenliğini kullandıkları çalışmada, Behçet hastalarında sempatik tonusda artış, parasempatik tonusda azalma saptamışlardır. Bizim çalışmamızda saptadığımız ve bozulmuş parasempatik aktivitenin bir göstergesi olan egzersiz sonrası KHTİ inde azalma Behçet hastalarındaki otonomik disfonksiyona işaret etmektedir. Sonuç Behçet hastalarında kalp hızı toparlanma indeksi azalmıştır. Bu testin prognostik değeri düşünüldüğünde, Behçet hastalarının kardiyak açıdan yakından takip edilmeleri gerekmektedir.
102 Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi KAYNAKLAR 1. Yazici H, Fresko I, Yurdakul S. Behcet s syndrome: disease manifestations, management, and advances in treatment. Nat Clin Pract Rheumatol 2007;3:148-55. 2. Sakane T, Takeno M, Suzuki N, Inaba G. Behcet s disease. N Engl J Med 1999;341:1284-91. 3. Koc Y, Gullu I, Akpek G, et al. Vascular involvement in Behcet s disease. J Rheumatol 1992;19:402-10. 4. Gurgun C, Ercan E, Ceyhan C, et al. Cardiovascular involvement in Behcet s disease. Jpn Heart J 2002;43:389-98. 5. Candan I, Erol C, Sonel A, Akalin H. Behcet s disease: cardiac and pulmonary involvement. Eur Heart J 1986;7:999-1002. 6. Javorka M, Zila I, Balharek T, Javorka K. Heart rate recovery after exercise: relations to heart rate variability and complexity. Braz J Med Biol Res 2002;35:991-1000. 7. Morshedi-Meibodi A, Larson MG, Levy D, O Donnell CJ, Vasan RS. Heart rate recovery after treadmill exercise testing and risk of cardiovascular disease events (The Framingham Heart Study). Am J Cardiol 2002;90:848-52. 8. Cole CR, Blackstone EH, Pashkow FJ, Snader CE, Lauer MS. Heart-rate recovery immediately after exercise as a predictor of mortality. N Engl J Med 1999;341:1351-7. 9. Vivekananthan DP, Blackstone EH, Pothier CE, Lauer MS. Heart rate recovery after exercise is a predictor of mortality, independent of the angiographic severity of coronary disease. J Am Coll Cardiol 2003;42:831-8. 10. Jouven X, Empana JP, Schwartz PJ, Desnos M, Courbon D, Ducimetiere P. Heart-rate profile during exercise as a predictor of sudden death. N Engl J Med 2005;352:1951-8. 11. Savin WM, Davidson DM, Haskell WL. Autonomic contribution to heart rate recovery from exercise in humans. J Appl Physiol 1982;53:1572-5. 12. Imai K, Sato H, Hori M, et al. Vagally mediated heart rate recovery after exercise is accelerated in athletes but blunted in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 1994;24:1529-35. 13. Cole CR, Foody JM, Blackstone EH, Lauer MS. Heart rate recovery after submaximal exercise testing as a predictor of mortality in a cardiovascularly healthy cohort. Ann Intern Med 2000;132:552-5. 14. Aytemir K, Ozer N, Aksoyek S, Ozcebe O, Kabakci G, Oto A. Increased QT dispersion in the absence of QT prolongation in patients with Behcet s disease and ventricular arrhythmias. Int J Cardiol 1998;67:171-5. 15. Aksoyek S, Aytemir K, Ozer N, Ozcebe O, Oto A. Assessment of autonomic nervous system function in patients with Behcet s disease by spectral analysis of heart rate variability. J Auton Nerv Syst 1999;77:190-4.