T.C SAĞLIK BAKANLIĞI PENDİK DEVLET HASTANESİ LABORATUAR HİZMETLERİ BÖLÜM ORYANTASYON REHBERİ Bu kitap yeni atanan personelin birimine uyumunu sağlamak için yapılmıştır. EĞİTİM KOMİTESİ
GENEL TANITIM Birim çalışanları ile tanışma Bölümün faaliyetleri ve işleyişi Birimdeki fiziksel ortam tanıtımı Birimdeki kullanılan alet ve ekipman tanıtımı Birime ait dokümantasyonların incelenmesi Bölüme ait yazılı düzenlemeler Bölümle ilgili hizmet kalite standartları Hastane bilgi yönetim sistemi modül eğitimi 2
1- LABORATUAR BİRİM YÖNETİCİ VE ÇALIŞANLARI Başhekim Mikrobiyoloji Uzmanı Biyokimya Uzmanı Laboratuar Teknisyeni 2-LABORATUAR BİRİM İŞLEYİŞ PROSEDÜRÜ Poliklinik, Acil servis ve kliniklerde hastaların HBYS de (Hastane Bilgi Yönetim Sistemi) laboratuar testlerinin istemlerinin yapılmasıyla laboratuvar süreci başlar. Laboratuvar testlerinin çalışma süreci üç aşamadan oluşur: o Preanalitik süreç o Analitik süreç o Postanalitik süreç Preanalitik Süreç : Preanalitik süreçte,tüm sağlık çalışanları Biyokimya ve Mikrobiyoloji Laboratuvarı Test Rehberi ndeki bilgi ve kurallara göre hareket etmelidir. Poliklinik,klinik ve acil servis hastalarının numune alımı Numune Alımı ve Transferi Talimatı na uygun olarak yapılır. Numune kabul biriminde örneklerin kontrol ve kabulünün yapılmasında Laboratuar Numune Kabul Ve Red Kriterleri Talimatına göre hareket edilir. Reddedilen numuneler HBYS de (Hastane Bilgi Yönetim Sistemi) kayıtlıdır. HOS de hasta detay menüsünde bulunan Numune Kabul Zamanı preanalitik sürecin bitiş, analitik sürecin başlangıcıdır. Hastanemizde çalışılmayan dış testlerle ilgili istem,numune toplanması ve gönderilmesi Hastane Dışında ÇalışılanTestlerin Yönetim Süreci Talimatı na uygun yapılır. Analitik Süreç Analitik süreç numunelerin laboratuara teslimiyle başlar. Kabul edilen örneklerin çalışma birimlerine göre ayrılması ve ilgili birimlerin örnekleri alması ve çalışma için hazırlık yapılması bu süreçtedir. Analizör Sorumluları Uzmanlar tarafından belirlenir ve cihaz kullanma sertifikaları vardır. 3
Numuneler numune kabul elemanı tarafından, gerekliyse santrifüj edilerek serumları ayrılır ve cihaz sorumlu teknisyenine teslim edilir. Sabah mesai başlangıcında cihazların günlük bakımları yapılır. Cihaz bakımları Hemogram Cihazı (18 Parametre ) Bakım Çizelgesi, Hemogram Cihazı ( 22 Parametre ) Bakım Çizelgesi,Roche/Hitachi Modular P800 Otoanalizörü Periyodik Bakım Formu, Dirui Fus100&200 İdrar Analizör Cihazı Bakım Formu,Dirui H800 İdrar Analizör Bakım Formu,Dirui H500 Strip Okuyucu Bakım Formu,Thrombolyzer XRC Koagulometre Cihazı Bakım Formu,Siemens İmmulite 2000 Hormon Analizörü Periyodik Bakım Formu,Linear Chemical/Terma NE Sedimantasyon Cihazı Bakım Formu,Mikro Elisa Cihazı Bakım Tablosu,Nefelometre Bakım Çizelgesi,,Spermiogram Bakım Çizelgesi ne işlenir. Etüv bakımı Mikrobiyoloji Etüv Bakım Çizelgesi ne kaydedilerek yapılır. Mikrobiyoloji laboratuarında kültür testleri biyogüvenlik kabininde yapılır.biyogüvenlik kabininin bakımı yapılarak Biyogüvenlik Kabini Bakım Çizelgesi ne kaydedilir. Cihaz kontrolleri Laboratuar Kalite Kontrol Prosedürü ne uygun olarak yapılır. İnternal kalite kontrolü ve kalibrasyon değerleri geçerli ise; numuneler cihazlara yüklenir ve çalışma başlatılır. Cihazlar çalışırken takip yapılır, böylece eksilen solüsyon vs. ihtiyaçların zaman kaybetmeden giderilmesi ve çıkabilecek sorunların engellenmesi sağlanmış olur. Sonuçların kontrolü ve sonuçlar test tekrar kriterlerinde çıkarsa numune tekrar çalışılır Postanaitik Süreç Sonuçlar otomasyon sistemi üzerinden Laboratuar Uzmanları tarafından değerlendirilir. Sonuçlar test tekrar kriterlerinde çıkarsa numuneler tekrar çalıştırılır. Laboratuar Kritik/Panik değerlerin kontrolü Biyokimya Laboratuarı Panik Değer Listesi ve Mikrobiyoloji Laboratuarı Panik Değer Listesi ne göre ve Panik Değer Bildirim Talimat ına göre yapılır.daha sonra Panik Değer Bildirim Formu na kaydedilir. Sonuçların kontrolü ve uzman onayının yapılması ile hasta detay ekranında görülen onay tarihi laboratuvar postanalitik sürecin bitiş zamanıdır. Sonuçlar sonuç verme bankosundan hastanemizce belirlenen saatte hastalarımıza verilir. Ayrıca sonuçlar analizleri isteyen uzman tarafından otomasyon sistemi üzerinden giriş yapılarak da değerlendirilebilir. Hastalarımızda eğer isterlerse,pendikdevlethastanesi.gow.tr sitesinden e-laboratuvar üzerinden sonuçlarına ulaşabilirler. Acil çalışılacak testler laboratuar uzmanları tarafından belirlenmiştir ve sonuçlar belirlenen acil test raporlama sürelerine uygun olarak verilir. Ayrıca hastayı değerlendiren hekim tarafından özellik, öncelik arz eden testler varsa laboratuar uzmanları ile sözlü iletişime geçerek bilgi verilir ve laboratuar uzmanlarımızın değerlendirmesi de o doğrultuda olur. İşleyiş prosedürü ile ilgili aksaklıklar oluştuğunda gerekli birimlere (örn: polikliniklere, servislere v.b) HOS ortamından mesaj gönderilir. Aksaklığın hastaları ilgilendirdiği kısmında laboratuar bankosundan her hasta tek tek bilgilendirilir. CİHAZ ARIZA VE BAKIM İŞLEMLERİ 4
Otomasyonda herhangi bir arıza olduğu zaman acil hasta bilgileri manuel kayıt yapılır. Sistem geldiği zaman otomasyona işlenir. Herhangi bir cihazda arıza çıktığında Cihaz Arıza Bildirim Formu doldurularak firma teknik servisine haber verilir. Cihazların bakım ve kalibrasyonları biyomedikal birim sorumlusu tarafından Kalibrasyon Planı na göre kontrol edilerek yaptırılır ve Kalibrasyon Sertifikaları birim sorumlusu tarafından dosyalanarak muhafaza edilir. Herhangi bir cihazda arıza çıktığında Laboratuar Arıza Bildirim Formu doldurularak biyomedikal birimine haber verilir. Laboratuar Temizliği Laboratuar temizliği Laboratuar Temizlik Talimatı na ve Temizlik Planı na göre yapılır.laboratuvar Bölümü Temizlik Kontrol Çizelgesi ne işlenir Atık Yönetimi Tıbbi cihazların sıvı atıkları Tıbbi Atık Dezenfeksiyon ve Nötralizasyon Talimatı na göre dezenfekte edilir Üreme olan kültür ve antibiyogram plakları tıbbi atık poşetine atılır. LABORATUVAR HİZMETLERİ FAALİYETLERİ VE İŞLEYİŞİ Hastanemizde muayenesi olmuş ya da yatışı yapılmış hastalardan istenen biyokimyasal ve mikrobiyolojik tetkikler laboratuvarımızda çalışılmaktadır. Ayaktan Hastada Laboratuvar Hizmetleri İşleyişi: 1- Poliklinik hastaları doktor muayenesinin ardından muayene barkodu ile laboratuar banko birimine müracaat eder. 2- Vakumlu tüplerin üzerine kan alınmadan önce hastaya ait testlerin barkodları, laboratuar bankosunda görevli elemanlar tarafından yapıştırılır. Hasta ismi teyit edilir. 3- Hastanın kimliği doğrulandıktan sonra laboratuvar teknisyenleri/kan alma hemşiresi tarafından numune alma işlemi gerçekleştirilir. 4- Enjektör yada vacutainer ile uygun tüplere laboratuvar teknisyeni/kan alma hemşiresi tarafından numuneler alınır. 5- Özel durumlar var ise tüpün üzerine belirleyici işaretleme yapılır. 6- Hastanın kanaması durduğundan emin olununca kan alınan bölgeye koruyucu bant yapıştırılır. 7- İdrar,gaita,meni v.b numuneleri hastalara verilen ağzı kapalı kaplara alınır hasta ismi teyit edildikten sonra barkodu yapıştırılır. 5
8- Boğaz,burun ve kulak sürüntüsü v.b kültürler,periferik yayma,mantar bakısı için saç,deri ve tırnak numuneleri laboratuar teknisyeni tarafından alınır. 9- Bu numunelerin numune alma zamanı ve materyal kabulü laboratuvar görevlisi tarafından otomasyona barkodlar okutulmak suretiyle yapılır. Testler çalışılır ve sonucu test rehberinde belirtilen süreler içerisinde verilir. Yatan Hastada Laboratuvar Hizmetleri İşleyişi: 1- Yatan hastalarda hastanın doktoru çalışılacak testler için öncelikle test istem formunu doldurur. Buna göre kat sekreterleri test istemlerini otomasyona girer ve test barkodlarını basar. 2- Servis hemşireleri bu barkodları tüplere yapıştırır ve kan alma işlemi gerçekleştirilir. 3- Kan alma işlemi biten örnekler servis sekreterleri tarafından barkodları sisteme okutulmak suretiyle kan alma zamanı sisteme girilmiş olur. 4- İdrar,gaita v.b numuneleri için barkodları yapıştırılmış olan kaplar hastalara verilir. Hasta idrarını yapar ve numuneyi servislerde oluşturulmuş numune bırakma alanına bırakır. 5- Kat sekreteri bu numunenin barkodunu okutarak numune alma zamanı sisteme girilmiş olur. 6- Numuneler servis personeli tarafından laboratuvara ulaştırılır. 7- Laboratuvara ulaşan materyaller laboratuvar personeli tarafından materyal kabulü yapılır. Hastanemiz laboratuvarında çalışılmayan bir test istemi yapılacağı zaman; 1. Laboratuvar tetkik istem formundan ilgili testlerin istemi yapılır. 2. Bu istemler istemi yapan hekimin sekreteri veya kat sekreteri tarafından otomasyona kayıt edilir. 3. Servis hastalarında servisten, poliklinik hastalarında laboratuvarda örnek alma işlemleri yapılır. 4. Alınan örneklerin laboratuvarımızda materyal kabul işlemleri yapılır. Bu işlem esnasında istem yapılan testlere ait bilgilerin otomasyonda olup olmadığı kontrol edilir. Otomasyonda olmayan ancak laboratuar tetkik istem formunda işaretli olan testler için bilgi işlem birimi ile irtibata geçilerek istemlerin otomasyona dahil edilmesi sağlanır. 5. Materyal kabul işlemi yapılmış örneklerde santrifüj yapılması gereken örnekler santrifüj edilir. Numunelerin, numune transfer talimatlarına ve soğuk zincir kurallarına uygun bir şekilde transferi sağlanır. 6. Dış laboratuvara gönderilen testlerin çalışılma süreleri her test için farklılık göstermektedir. Dış laboratuvar test rehberindeki test çalışma sürelerine göre hastaya bilgi verilir. 3- HASTANENİN FİZİKİ YAPISI 23.10.1990 tarihinde 35 fiili yatakla hizmet vermeye başlamış, halen 5 ayrı bina ile hizmet vermeye devam etmektedir. Şu an hastanemiz 100 yatak kapasitesi ile hizmet vermeye devam etmektedir. Pendik Merkez Bina :1990 Pendik Ek Bina :2002 Kaynarca Semt Polikliniği :1994 Sapanbağları Semt Polikliniği :2005 İstasyon Semt Polikliniği :2005 Kurtköy Semt polikliniği :2010 Hizmet Sunulan Bölümler: 6
Merkez Bina: SterilizasyonÜnitesi,Eğitim Birimi, Enfeksiyon Birimi, Kalite Birimi,Biyomedikal,Tahakkuk,Ameliyathane, Yoğun Bakım, A,B ve C Servisi ( Yataklı Servis),Başhekimlik,İdari Birimler,Bilgi İşlem, Acil Servis, Röntgen,Fizik Tedavi Merkezi, Poliklinikler, Gelen-Giden Evrak, Hasta Kabul,Laboratuar,Hasta Yatış Emzirme Odası, Doğumhane, Yemekhane, Maaş, Sicil,Eczane,Ayniyat, Mutfak, Çamaşırhane, Evde Bakım Birimi, Çalışan Güvenliği Birimi. İstasyon Klinikleri: TİG Birimi, EMG, EEG, Eczane, A ve B Servisi ( Yataklı Servis), Ameliyathane, 1. Basamak Yoğun Bakım, Gastroskopi/ Kolonoskopi Birimi, Patoloji, Yemekhane, Röntgen, Laboratuar, Hasta Kabul, Hasta Yatış, Bilgi İşlem, SterilizasyonÜnitesi, Emzirme Odası Kaynarca Semt Polikliniği : Görüntüleme Merkezi,Eczane Depoları, Arşiv, Sağlık Kurulu, Hasta Hakları Organ Bağışı, Odiometri Odası, Poliklinikler,Diş Laboratuarı, Hemodiyaliz Merkezi, Röntgen, Laboratuar, Hasta Kabul, Hasta Yatış, Bilgi İşlem, Emzirme Odası Sapanbağları Semt Polikliniği: Röntgen, Poliklinikler, Laboratuar, Yemekhane, Hasta Kabul, Emzirme Odası Kurtköy Semt Polikliniği: Röntgen, Poliklinikler, Laboratuar, Yemekhane, Hasta Kabul, Emzirme Odası 4-ÇALIŞILAN BİRİM/SERVİS/ÜNİTE/ALANLARA GÖRE LABORATUAR PERSONELİNİN GÖREV, YETKİ VE SORUMLULUKLARI LABORATUVAR ŞEF VE UZMANLARININ GÖREV VE YETKİLERİ 1-Hastanelerin bakteriyoloji, biyokimya, hematoloji, patolojik anatomi radyoloji ve sair laboratuarlarında görevli şef ve uzmanlar, laboratuarlarına gelen kendi şubeleri ile ilgili bütün tetkik ve tahlilleri, serolojik ve biyolojik teamül ve testleri yapmakla yükümlüdürler. Bazı laboratuar uzmanları noksan bulunan kurumlarda, mevcut laboratuar uzmanları kendi uzmanlık dallarına yakın şubelerin de basit muayene ve tahlillerini yaparlar. 2-Laboratuar çalışanlarına yapılacak işlemler ile ilgili talimat vermek, laboratuar teknisyenleri ve sekreterin çalışmasını gözetlemek 3-Laboratuarda gerekli olan iş disiplinini sağlamak. 4-Çalışmanın, materyalin kabulünden,sonucun hastaya teslimine kadar geçen sürede işin gerektirdiği titizlikle, zamanında ve en doğru biçimde gerçekleştirilmesini temin etmek. 5-Çalışmanın cast-effectivitesini değerlendirip gerekli değişiklikleri yapmak 6-Laboratuar sonuçlarını onaylamak. 7-Laboratuar ile hekim-hemşire ve hasta ilişkilerinin kurulmasını sağlamak. 8-Laboratuara yeni cihaz ve malzeme alımının her aşamasında aktif olarak rol almak. 9-Laboratuar kayıtlarının düzenli olarak kontrol ve takibini yapmak. 10-Cihazların bakım ve kalibrasyonunun düzenli olarak yapılmasını sağlamak. 11-Laboratuar Güvenlik Programını oluşturmak. 12-İç ve Dış Kalite Kontrol Programını oluşturmak ve yürütülmesini sağlamak 13-Hizmet içi eğitim vermek. 14-Bölümünden başhekime karşı sorumlu olmak. 15- Acil durumlarda Başhekim çağrısıyla hastaneye mümkün olan en kısa sürede ulaşmak. 7
16-Hastane dışında olduğu zaman kendisine ulaşılabilmesi için telefonunu açık tutmak. 17-Sağlık Bakanlığı talimatlarına uygun işlemler yapmak. 18-Kliniklerden kendisine Başhekimlik kanalıyla bildirilen yeni testlerin çalışılması için gerekli hazırlıkları yapmakla yükümlüdürler. 19-Görevini kalite yönetim sistemi politikası, hedefleri ve prosedürlerine uygun olarak yürütür. 20-Laboratuar şef uzmanları kendi laboratuarlarında bulunan tıbbi cihaz, alet, malzeme ve kimyevi maddeler ile bütün demirbaş eşyanın muhafazası ile tüketim maddelerinin yerinde ve ekonomik kullanılmasından sorumludurlar. Yukarıda verilen görev, yetki ve sorumluluklar yerine getirilirken sorumluluk, yetki ve iletişim planında belirtilen birimlerle yatay ve dikey ilişkiler kurarak faaliyetlerini sürdürürler. Kaynak:Yataklı Tedavi Kurumları İşletmeYönetmeliği LABORATUAR TEKNİSYENİNİN GÖREV VE YETKİLERİ Laboratuvara gelen muayene materyalini analize hazırlar. Acil tetkikleri ayırır ve önce yapılmasını sağlar. Muhafazası gereken tahlil materyalini usulüne göre muhafaza eder. Laboratuvar şef ve uzmanın kontrolü altında basit laboratuvar tahlillerini yapar. Standart solüsyon, kültür vasatları, boyalar ve antikoagülanları formüllerine göre hazırlar. Laboratuvar uzmanının hizmetle ilgili diğer emirlerini yerine getirir. Laboratuvarda kullanılan cam eşya ve aletleri uzmanın direktifine göre temizler ve otoklavdan geçirir. Malzeme ve cihazların devamlı kontrol ve sayımını yaparak ihtiyaçları zamanında amirine bildirir, defter kayıtlarını tutar, Kan ve Plazma kapaklarını kapayıp, ambalajlarını yapar ve dolabında saklar. Laboratuvar hayvanlarının bakımı ile kafeslerinin temizliği ve etiketlerinin konulmasına sağlar. Laboratuvar temizliğini yaptırır. Devamlı temiz ve düzenli olmasını sağlar. Gerekli görülen hastaların tahlil materyalini bizzat hasta yatağında iken alır. Kaynak:Yataklı Tedavi Kurumları İşletmeYönetmeliği 5-BÖLÜM İLE İLGİLİ YAZILI DÜZENLEMELER Hastanede mevcut işleyişi gösteren tüm dokümanlara, işlerin nasıl yapılacağına ilişkin prosedürlere, talimatlara, görev tanımlarına ve listelere TIPPLUS sisteminde bulunan Kalite klasöründen ulaşabilirsiniz. Dökümanlar üzerinde değişiklik yapılamaz. Döküman dağıtımı kalite yönetim birimi tarafından yapılır. Revizyon, yeni ve iptal edilecek doküman talebi için kalite birimi ile iletişime geçilir. Hastane Temizliği Rehberi Atık Yönetimi Prosedürü Enfeksiyonların Önlemesi Prosedürü Tehlikeli Maddelerin Yönetimi Prosedürü Hasta Kimlik Bilgilerinin Tanımlanması Ve Doğrulanması Prosedürü Hastaların Güvenli Transferine Yönelik Prosedür 8
Mavi Kod Beyaz Kod Uygulama Prosedürleri Hasta Çalışan Güvenliği Yönetmeliği Dokümanların Asılması Prosedürü Bölüm Bazında Çalışan Güvenliği Risk Analizleri Kişisel Koruyucu Ekipman Kullanım Prosedürü Laboratuvar Test Rehberi Laboratuvar Güvenlik Rehberi Panik Değer Tablosu Numunenin Alınması ve Transferi Prosedürü Laboratuvarda Bulunan Cihazların Dosyaları 6- BÖLÜM İLE İLGİLİ KALİTE STANDARTLARI 1- Laboratuarda çalışılan tüm testleri içeren test rehberi bulunmalıdır. 2- Örneklerin alınmasına ve transferine yönelik düzenleme bunmalıdır. 3- Örneklerin laboratuara kabulüne yönelik düzenleme yapılmalıdır. 4- Testlerin çalışma sürecine yönelik yazılı düzenleme bunmalıdır. 5- Laboratuarda bulunan cihazlar için düzenleme yapılmalıdır. 6- Testlerin iç kalite kontrol testleri çalışılmalıdır. 7- Testlerin dış kalite kontrol testleri çalışılmalıdır. 8- Panik değer bildirim sürecine yönelik düzenleme bunmalıdır. 9- Laboratuar süreçlerine yönelik performans değerlendirmesi yapılmalıdır. 10- Hasta sonuç raporlarına göre düzenleme yapılmalıdır. 11- Laboratuar güvenliğini sağlamaya yönelik düzenleme bunmalıdır. 12- Laboratuarda sıcaklık ve nem takipleri yapılmalıdır. 13- Hastane dışında yapılan testlere yönelik düzenleme yapılmalıdır. 14- İlaç ve kit muhafaza edilen buzdolaplarının sıcaklık takipleri yapılmalıdır. 15- Hastalara hizmet verilen alanlar iletişime açık bir şekilde düzenlenmelidir. 16- Çalışanlar tarafından koruyucu ekipman kullanılmalıdır. 17- Tıbbi cihazların yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır. 18- Hastanenin temizliğine yönelik düzenleme yapılmalıdır. 19- Kişisel temizlik alanlarına yönelik düzenleme yapılmalıdır. 20- Atıkların kaynağında ayrıştırılmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır. 21- Antibiyotik duyarlılık test sonuçlarının kısıtlı bildirimine yönelik düzenleme yapılmalıdır. 22- Antibiyotik diskleri uygun sıcaklıkta saklanmalıdır. 23- Mikrobiyoloji laboratuarında kültür testlerinin güvenli çalışılmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır. 24- Kültür plaklarının dekontaminasyonuna yönelik düzenleme yapılmalıdır. 7- HASTANE BİLGİ YÖNETİM SİSTEMİ Tüm personel çalışmış olduğu birime özgü geliştirilmiş olan HBYS modülünü eksiksiz kullanmalıdır. HBYS kullanımında kişiye özel şifrelerin paylaşılmaması hasta bilgilerinin gizliliği ve personelin sorumluluğu açısından önemlidir. Birim için sarf malzeme istemi ve arıza bildirimlerini otomasyona girer. Bu eğitim bilgi işlem çalışanı tarafından kişi kuruma başladığında oryantasyon eğitimi kapsamında verilir. 9
10