Malign Plevral Mezotelyoma: 53 Olgunun Retrospektif Analizi

Malign Plevral Mezotelyoma: 53 Olgunun Retrospektif Analizi Dilek ERNAM, Figen ATALAY, Şükran ATİKCAN, Cebrail ŞİMŞEK Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği, ANKARA ÖZET Çalışmamızda 1990-2004 yılları arasında kliniğimizde malign plevral mezotelyoma tanısı konmuş 53 olguyu klinik, radyolojik, tanı yöntemleri ve tedavi seçenekleri açısından sunmayı amaçladık. Onikisi kadın, 41 i erkek olan olguların ortalama yaşları 58 idi. Asbest/erionit çevresel temas öyküsü %79.2 olguda tespit edildi. Göğüs ağrısı (%77.3) ve nefes darlığı (%73.5) en fazla görülen semptomlardı. Plevral efüzyon (%86.5) ve plevral kalınlaşma (%49.05) en sık izlenen radyolojik bulgular olarak saptandı. Plevra biyopsisi (%58.5) ve torakoskopi (%16.9) en kullanışlı tanı yöntemleri olarak bulundu. Malign plevral mezotelyomanın belli standart bir tedavisi olmadığından semptom palyasyonu ve yaşam kalitesini iyileştirmek amacıyla olguların yarısından fazlasına (%64.2) tek başına destek tedavisi uygulanmıştı. Asbest/erionit çevresel maruziyeti nedeniyle malign plevral mezotelyoma Türkiye nin karşı karşıya kaldığı önemli bir sağlık sorunudur. Tek taraflı eksüdatif plevral efüzyon varlığında asbest maruziyeti öyküsü varsa malign plevral mezotelyoma mutlaka akla getirilmelidir. Asbestle kontamine toprak kullanımını eğitim vererek engellemek halk sağlığı amacı olmalıdır. ANAHTAR KELİMELER: Malign plevral mezotelyoma, asbest/erionit maruziyeti, semptomlar, radyolojik bulgular SUMMARY MALIGNANT PLEURAL MESOTHELIOMA: RETROSPECTIVE ANALYSIS OF 53 CASES The aim of this study was to evaluate the clinical, radiological findings, methods of diagnosis and treatment. There were 12 women and 41 men with a mean age of 58 years. History of asbestos or erionite exposure was ascertained in 42 (79.2%) patients. Chest pain (77.3%) and dyspnea (73.5%) were the most common symptoms in our cases. The most common radiologic findings included pleural effusion (86.8%) and pleural thickening (49.05%). Diagnosis was ascertained mostly by pleural biopsy (58.5%) and thoracoscopy (16.9%) and this finding showed that these were the most useful diagnostic procedures. Since there is no apperent standard therapy of tumor, best supportive care was performed to more than half of our cases (64.2%) for symptom palliation and increment of quality of life. Due to environmental exposure to asbestos/erionite, malignant pleural mesothelioma is one of the major health problems facing Turkey today. In conclusion; the principal aim in public health care should be the prevention of environmental exposure to asbestos/erionite by educating villagers to avoid using asbestos contaminated soil. KEY WORDS: Malignant pleural mesothelioma, asbestos/erionite exposure, symptoms, radiologic findings GİRİŞ Malign plevral mezotelyoma (MPM), insidansı gittikçe artan, mezotel hücrelerden kaynaklanan plevranın primer tümörüdür (1). Nadir görülen, yüksek mortaliteye neden olan agresif seyirli bir tümördür. Hemen daima asbest liflerine mesleki veya bilmeden çevresel yolla temas sonucu gelişir (2). Bununla beraber bir fibröz zeolit olan erionite, radyasyon ve plevral skarda suçlanan nedenler arasındadır (1,3). İkinci Dünya Savaşı nın sonundan 1970 li yılların sonlarına kadar endüstriyel toplumlarda asbestin yaygın kullanımına bağlı olarak MPM insidansının 2010-166

Malign Plevral Mezotelyoma: 53 Olgunun Retrospektif Analizi 2020 yılları arasında pik yapması beklenmektedir (4). İnsidanstaki bölgesel farklılıklar endüstriyel aktivitedeki farklılıklara bağlanmaktadır. Çevresel maruziyete bağlı MPM ise özellikle Korsika, Kıbrıs, Yunanistan, Yeni Kaledonya ve Türkiye de bildirilmiştir (5). Esas olarak, asbest ve erionite çevresel maruziyet nedeniyle bugün MPM Türkiye nin karşı karşıya kaldığı önemli bir sağlık sorunudur. Yapılan bir çalışmada kırsal kesimde MPM yıllık insidansı erkeklerde 114.8/100.000, kadınlarda 159.8/100.000 olarak bulunmuştur (6). Çalışmamızda 1990-2004 yılları arasında kliniğimizde MPM tanısı alan 53 olguyu klinik, radyolojik, tanı yöntemleri ve tedavi seçenekleri açısından sunmayı amaçladık. GEREÇ ve YÖNTEM Kliniğimizde Ocak 1990-Ağustos 2004 tarihleri arasında yatarak MPM tanısı alan 53 olgu retrospektif olarak incelendi. Olgularla ilgili veriler dosyaların ayrıntılı incelenmesi ile elde edildi. Tüm olguların asbest temas öyküsü ayrıntılı olarak alınmıştı. Tüm olguların ilk başvurularında toraks bilgisayarlı tomografileri vardı. Evrelendirme Butchard sınıflamasına göre yapıldı (7). Olguların klinik, radyolojik bulguları, tanı ve tedavi yöntemleri incelendi. SONUÇLAR Çalışmaya 12 (%22.6) si kadın, 41 (%77.4) i erkek toplam 53 olgu alındı. Yaşları 23 ile 82 arasında olup, ortalama yaş 58.05 ± 13.31 yıl idi. Asbest veya erionite çevresel temas öyküsü 42 (%79.2) olguda tespit edildi. Maruziyet süresi 5 ile 60 yıl arasında değişmekte idi. Maruziyet ile hastalık gelişimi arasında geçen latent periyod ortalama 55.3 ± 14.13 yıl olarak saptandı. Olguların bölgelere göre dağılımına bakıldığında; Orta Anadolu yu, Doğu ve Güneydoğu Anadolu bölgesi takip etmekte idi. Dört olgu erionit bölgesi Tuzköy den gelmişti. Olgularımızın başlangıç semptomları Tablo 1 de gösterilmektedir. Nonplöritik göğüs ağrısı %77.3 (n= 41) ve nefes darlığı %73.5 (n= 39) ile en sık görülen bulgular arasındadır. Olguların bilgisayarlı tomografi bulguları Tablo 2 de özetlenmiştir. Lezyonlar 26 olguda sol, 23 olguda sağ hemitoraks, dört olguda ise bilateral yerleşimli idi. Tablo 3 te görüldüğü gibi olguların çoğunun (%58.5) tanısına plevra biyopsisi ile alınan doku örneğinin histopatolojik sonucu ile gidilmiştir. %16.9 ile torakoskopi ikinci sıklıkla kullanılan tanı yöntemi olarak tespit edildi. Histopatolojik olarak 33 olguda (%62.3) epitelyal tip, beş olguda (%9.4) sarkomatöz tip, dört olguda (%7.5) miks tip rapor edilmiştir. Onbir olguda tip tayini yapılamamıştır. Tüm olgulara adenokarsinomdan ayırıcı tanı amaçlı immünhistokimyasal boyama (CEA, B72.3, Leu M1, Kalretin, Sitokeratin 5,6) yapılarak tanı kesinleştirilmiştir. Olgular tanı konduğu anda evrelendirildi. Yirmiüç (%43.4) olgu evre I, 15 (%28.3) olgu evre II, 11 (%20.7) olgu evre III, 4 (%7.6) olgu karaciğer ve kemik metastazları nedeniyle evre IV olarak değerlendirildi. Tedavi yaklaşımımız Tablo 4 te görülmektedir. Tedavi modelleri seçilirken olguların prognostik faktörle- Tablo 1. Malign plevral mezotelyomalı 53 olgunun başlangıç semptomları. Semptomlar Sayı % Nefes darlığı 39 73.5 Göğüs ağrısı 41 77.3 Konstitüsyonel (kilo kaybı, 31 58.4 halsizlik, iştahsızlık) Öksürük 23 43.3 Diğerleri (ateş, hemoptizi, omuz ağrısı) 13 24.5 Tablo 2. Elliüç malign plevral mezotelyomalı olguda saptanan bilgisayarlı tomografi bulguları. BT bulguları Sayı % Plevral efüzyon 46 86.8 Plevral kalınlaşma 26 49.05 Plevral nodül 18 33.9 Plevral kitle 7 13.2 Mediastinal plevra tutulumu 6 11.3 İnterlober fissür tutulumu 14 26.4 Kalsifiye plevral plak 8 15.09 Parankimal kitle 4 7.5 Volüm kaybı 12 22.6 Mediastinal LAP 11 20.7 Perikardiyal tutulum 3 5.7 Göğüs duvarı tutulumu 2 3.8 Pnömotoraks 2 3.8 Atelektazi 5 9.4 LAP: Lenfadenopati. 167

Ernam D, Atalay F, Atikcan Ş, Şimşek C. ri de göz önünde bulunduruldu. En fazla tercih edilen yöntem %64.2 ile destek tedavisi idi. Kemoterapi uygulanan 15 olgunun 10 una epirubisin, dördüne gemsitabin, birine paklitaksel tedavisi verildi. Tedavi modellerimize ilaveten uygun görülen 10 olguya plöredezis uygulandı. Bir olgumuza da cerrahi sonrası radyoterapi verildi. TARTIŞMA Dünyada geniş çapta asbest birikimleri olan ülkeler arasında Türkiye asbeste bağlı akciğer hastalıkları açısından prevalansı en yüksek olandır (8). Bu yüksek prevalans, ülke nüfusunun çokluğuna ve jeolojik yapısına bağlanabilir. Anadolu nun Orta ve Doğu, Güneydoğu bölgelerinde bazı kırsal yerleşim birimlerinde asbest birikimi fazla olup, bu birimlerde doğan ve yaşayan kişilerde sıklıkla MPM görülmektedir. Bu da sıklıkla tremolit asbest nedenlidir. Ekonomik değeri olmadığından asbestle kontamine toprak uzun yıllar kasaba ve köylerde evlerin sıva ve badana işlerinde kullanılmıştır (9-12). MPM yaptığı bilinen bir diğer mineral olan erionit, özellikle orta Anadolu Kapadokya bölgesinde üç yerleşim biriminde (Tuzköy, Karain, Sarıhıdır) tespit edilmiştir (12). Erionit bu bölgede yapıtaşı olarak kullanılan volkanik kaya parçalarında bulunmaktadır. Bu bölgede yaşayan bireylerde yapılan retrospektif mortalite çalışmalarında ölümlerin %23-50 sinin MPM Tablo 3. Elliüç malign plevral mezotelyomalı olguda kullandığımız tanı yöntemleri. Tanı yöntemleri Sayı % Plevral biyopsi 31 58.5 Plevral sitoloji 5 9.4 Plevral biyopsi + sitoloji 3 5.7 Torakoskopi 9 16.9 Torakotomi 3 5.7 BT/USG eşliğinde biyopsi 2 3.8 BT: Bilgisayarlı tomografi, USG: Ultrasonografi. Tablo 4. Malign plevral mezotelyomalı 53 olguda tercih ettiğimiz tedavi modelleri. Tedavi modeli Sayı % Destek tedavisi (tek başına) 34 64.2 Kemoterapi 15 28.3 Cerrahi (torakotomi + dekortikasyon) 4 7.5 nedenli olduğu ortaya çıkarılmıştır (10,13). Çalışmamızda olguların %79.2 sinde yaşamının herhangi bir döneminde çevresel asbest/erionit maruziyet öyküsü saptandı. Bu da MPM nin Türkiye de en önemli nedeninin çevresel mineraller olan asbest/erionit maruziyeti olduğunu göstermektedir. Çevresel temas öyküsü veren olguların büyük çoğunluğu (%76.2) Orta Anadolu bölgesindendir. Bunlardan dördü erionit yerleşim birimlerinden gelmiştir. Olgularımızın yaş ortalaması 58 olup, literatür verileri ile uyumludur (3,14). Minerallere maruziyet doğumla başlar ve erken yaşta bölgeden göç edenlerde bile hastalık saptanmaktadır. Olguların yaşları genellikle ileridir ve bu da göstermektedir ki MPM gelişimi için oldukça uzun bir latent dönem gerekmektedir. İlk maruziyet ile hastalık gelişimi arasında geçen sürenin ortalama 25 ile 40 yıl olup, 10 ile 65 yıl arasında değiştiğini gösteren çalışmalar mevcuttur (10,15,16). Bianchi ve arkadaşları da çalışmalarında maruziyet süresi ve mineral farkı gözetmeksizin ortalama 48 yıllık bir latent periyod saptamışlardır (17). Biz de çalışmamızda ortalama 30.5 9 ± 13.88 yıl maruziyet süresi ve ortalama 55.3 ± 14.13 yıl latent dönem ile diğer çalışmalarla uyumlu sonuçlar saptadık. MPM nin en sık izlenen klinik bulguları göğüs ağrısı ve nefes darlığıdır. Daha az olarak kilo kaybı, halsizlik, öksürük, ateş gibi konstitüsyonel bulgular izlenir (15,18). Göğüs ağrısı daha çok nonplöritik tipte olup, karakteristik olarak hastalığın seyri boyunca şiddetlenir (14). Nefes darlığı erken dönemde plevral sıvı, geç dönemde ise plevral kalınlaşma nedeniyle gelişen restriksiyona bağlı olarak gelişmektedir (5,14). Olgularımızın semptom sıklığı literatürle uyumlu olup %77.3 göğüs ağrısı, %73.5 nefes darlığı, %58.4 konstitüsyonel semptomlar saptanmıştır (9,19-21). MPM li olguların tanı, evreleme ve takibinde görüntüleme yöntemlerinin önemli yeri vardır. Plevral efüzyon radyolojik olarak izlenen önemli bulgulardandır. Tammilehto ve arkadaşları 65 MPM olgusunu inceledikleri çalışmada radyolojik olarak plevral efüzyon görülme oranını %80 olarak verirken, Renshaw ve arkadaşları %96.5, Boutin ve arkadaşlarıda %92, Ökten ve arkadaşları %86.9 olarak bildirmişlerdir (22-25). Biz de olgularımızın %86.8 inde plevral efüzyon saptadık. Ancak tek başına plevral efüzyon MPM için nonspesifik olup, daha çok tek taraflı düzensiz veya nodüler plevral kalınlaşma, plevral kitle, volüm kaybı daha spesifik bulgulardır (5). Şenyiğit ve arkadaşlarının 117 olguluk çalışmasında %89 plevral efüzyon, %72 plevral kalınlaşma, %21 plevral nodülasyon, %51 tutulan hemitoraksta volüm kaybı saptanmıştır (26). Literatürde hacim kaybı 168

Malign Plevral Mezotelyoma: 53 Olgunun Retrospektif Analizi %42 ile %73 arasında değişen oranlarda izlenmektedir. Bu çalışmada %49.05 plevral kalınlaşma, %33.9 plevral nodül, %13.2 plevral kitle, %22.6 volüm kaybı saptandı. İnterlober fissürde kalınlaşma ve nodülasyon da bilgisayarlı tomografide saptanan erken bulgulardandır ve literatürde %65.5 ile %86 arasında bildirilirken, bu oranı biz %26.4 olarak saptadık (27). Saptadığımız düşük değerler çalışma grubunun az sayıda olmasına bağlanabilir. Kalsifiye plevral plaklar asbest maruziyetini göstermekle birlikte pek çok ispatlanmış MPM olgusunda izlenmemektedir. Bu da tümör tarafından kalsifikasyonun absorbe edilmesine bağlanmaktadır (27). Miller ve arkadaşları %20, Erzen ve arkadaşları %24 oranında kalsifiye plevral plak bildirmişlerdir (28,29). Bizim olgularımızda da %15.09 ile benzer sonuç görülmüştür. MPM nin geç döneminde tümörün göğüs duvarına, mediastinal yapılara invazyonu saptanabilir (10). Uzak organ metastazları da geç dönemde izlenebilir ancak nadiren problem oluşturur. Bir çalışmada otopsi yapılan olguların %50 sinde metastatik yayılım saptanmıştır (30). Dört olgumuzda karaciğer ve kemik metastazı saptadık. Bizim gibi tüberküloz plörezi prevalansı yüksek ülkelerde benzer radyolojik görünümler nedeniyle patolojik tanının konması çok önemlidir. Plevral sıvının sitolojik tetkikinin tanısal değeri %25 ile %33 arasında değişmektedir (14,15,23). Whitekar ve arkadaşları kapalı plevra biyopsisi tanı değerini %39, Edge ve arkadaşları ise %60 olarak raporlamışlardır. Kapalı plevra biyopsisi ile sitoloji birlikte değerlendirildiğinde tanısal değer %77 lere kadar çıkabilmektedir (15,31,32). Torakoskopik biyopsi ile %70-80 olguda tanıya ulaşılmaktadır (33). Video yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS) ise plevral boşluğun iyi görüntülenmesini sağladığından %90 ın üzerinde tanıya ulaştırmaktadır (18). Bizim çalışmamızda da en çok tercih edilen tanı yöntemleri sırasıyla plevra biyopsisi (%58.5) ve torakoskopi (%16.9) idi. MPM ve adenokarsinom benzer histopatolojik görünümlere sahip oldukları için tanıyı kesinleştirmek amaçlı dokunun immün-histokimyasal boyaması sıklıkla yapılır. En sık kullanılan ve yeterli görülenler CEA, B72.3, Leu M1, kalretin, vimentin ve spesifik sitokeratinlerdir (15,34). Bizim çalışmamızda da tüm olgulara uygulanmış olup tanı kesinleştirilmiştir. MPM li olguların tanı konduktan sonra prognozları son derece kötü olup, ortalama sağkalım 10 ile 17 aydır (33). Tümörün kemoterapi ve radyoterapiye dirençli olması nedeniyle herhangi bir standart tedavisi yoktur (22). Tedavide cerrahinin rolünü gösteren kontrollü randomize çalışmalar yoktur. İkiyüzkırksekiz olguluk bir seride palyatif tedavi ile cerrahi tedavi arasında yaşam süreleri arasında fark olmadığı belirtilmiştir (35). Plörektomi ile iki yıllık sağkalım %10-37, beş yıllık %3.5-10 arasındadır (22). Şu an için radikal cerrahinin yaşam süresini uzatıp uzatmadığı konusunda kesinlik yoktur ve prospektif randomize Faz III çalışmalara ihtiyaç vardır. Bizim çalışmamızda dört olguya dekortikasyon uygulanmıştır, postoperatif morbidite ve mortalite yüksekliği nedeniyle rutin olarak tercih edilmez. Tedavide kemoterapi deneyimlerinde de başarılı sonuçlar yoktur. Yaygın olarak ikili kemoterapi rejimleri (doksorubisin + sisplatin, doksorubisin + ifosfamide, epirubisin + sisplatin gibi) uygulanmakta ancak cevap oranları %20, ortalama yaşam süresi 6 ve 12 ay olup, değişmemektedir (18). Pek çok çalışma radyoterapinin de hastalık kontrolü ve yaşam süresinde önemli etkisi olmadığını göstermiştir (3). Ancak ağrı palyasyonunda yaralanılabilir (5). Değişik tedavi seçenekleri başarısız kalınca multimodel tedavi (cerrahi + radyoterapi + kemoterapi) yaklaşımlarına başvurulmuştur. Erken evrede, epitelyal tip histoloji varlığında, mediastinal lenf bezi tutulumu negatif olgularda Sugarbaker ve arkadaşları bu yaklaşımla beş yıllık sağkalımı %45 olarak saptamışlardır. Sarkomatöz tip histoloji ve mediastinal lenf bezi tutulumu olan olgular ne yazık ki beş yıla kadar yaşayamamaktadır (36). Tüm tedavi yöntemlerine rağmen prognozun kötü olması nedeniyle semptomların palyasyonu ve yaşam kalitesini sağlamak tedavideki en önemli yeri oluşturmaktadır. Çalışmamızda olguların yarısından çoğuna (%64.2) destek tedavisi uygulanmıştır. Retrospektif çalışma olması nedeniyle yaşam süreleri takip edilememiştir. Ancak kemoterapi uygulanan 15 olgunun altısında takip yapılmış ve ortalama yaşam süresi 9.5 ay olarak saptanmıştır. Çevresel asbest/erionit maruziyeti nedeniyle MPM ülkemiz için önemli bir sorundur. Nonplöritik göğüs ağrısının eşlik ettiği genellikle tek taraflı eksüdatif plevral efüzyon varlığında, asbest maruziyet öyküsü tespit edilirse MPM mutlaka akla getirilmelidir. Erken tanı ve tedavi ile başarı elde edilebilir. Sonuç olarak halk sağlığındaki esas amaç çevresel maruziyetin eğitim verilerek önlenmesi ve risk altındaki olguların sıkı takip altında tutulması olmalıdır. 169

Ernam D, Atalay F, Atikcan Ş, Şimşek C. KAYNAKLAR 1. Jett RJ, Aubry MC. Malignant pleural mesothelioma. In: Albert RK, Spino SG, Jett RJ, eds. Clinical Respiratory Medicine. 2 nd ed. Philadelphia: Mosby, 2004;735-42. 2. Seaton A. Diseases of the pleura. In: Seaton A, Seaton D, Leitch AG, eds. Crafton and Douglas s Respiratory Diseases. 5 th ed. London: Blackwell Science, 2000;1152-81. 3. Aisner J. Current approach to malignant mesothelioma of the pleura. Chest 1995;107:332-44. 4. Peto J, Hodgson JT, Matthews FE, Jones JR. Continuing increase in mesothelioma mortality in Britain. Lancet 1995;345:535-9. 5. Boutin C, Schlesser M, Frenay C, Astoul PH. Malignant pleural mesothelioma. Eur Respir J 1998;12:972-81. 6. Metintaş S, Metintaş M, Uçgun I, Onen U. Malignant mesothelioma due to environmental exposure to asbestos. Follow up of a Turkish cohort living in a rural area. Chest 2002;122:2224-9. 7. Butchard EG, Ashcroft T, Barnsley WC, Holden MP. Pleuropneumonectomy in the management of diffuse malignant mesothelioma of the pleura. Thorax 1976;31:15-24. 8. Karakoca Y, Emri S, Cangir AK, Barış YI. Environmental pleural plaques due to asbestos and fibrous zeolite exposure in Turkey. Indoor Built Environ 1997;6:100-5. 9. Barış Yİ. Asbestos and Erionite Related Chest Diseases. Ankara: Semih Ofset Matbaacılık,1987:62-109. 10. Selçuk ZT, Çöplü L, Emri S, et al. Malignant pleural mesothelioma due to environmental mineral fiber exposure in Turkey. Analysis of 135 cases. Chest 1992;102:790-6. 11. Barış YI, Artvinli M, Şahin AA. Environmental mesothelioma in Turkey. Ann NY Acad Sci 1980;330:423-32. 12. Barış YI, Bilir N, Artvinli M, et al. An epidemiological study on an Anatolian village environmentally exposed to tremolite asbestos. Br J Ind Med 1988;45:838-40. 13. Emri S, Demir A, Doğan M, et al. Lung diseases due to environmental exposures to erionite and asbestos in Turkey. Toxicology Letters 2002;127:251-7. 14. British Thoracic Society Standarts of Care Committee. Statement on malignant mesothelioma in the United Kingdom. Thorax 2001;56:250-65. 15. Cugell DW, Kamp DW. Asbestos and the pleura. A review. Chest 2004;125:1103-17. 16. Chahinian AP, Pajak TF, Holland JF, et al. Diffuse malignant mesothelioma. Prospective evaluation of 69 patients. Ann Intern Med 1982;96:746. 17. Bianchi C, Giarelli L, Grandi G, et al. Latency period in asbestos related mesothelioma of the pleura. Eur J Cancer Prev 1997;6:162-6. 18. Pistolesi M, Rusthoven J. Malignant pleural mesothelioma. Update, current management and newer therapeutic strategies. Chest 2004;126:1318-29. 19. Boutin C, Rey F, Gouvernet J, et al. Thorocoscopy in pleural malignant mesothelioma: A prospective study of 188 consecutive patients Part II: Prognosis and staging. Cancer 1993;72:394-404. 20. Boutin C, Rey F, Viallant JR. Prevention of malignant seeding after invasive diagnostic procedures in patients with pleural mesothelioma. Chest 1995;108:754-8. 21. Kurt B, Gülhan M, Apaydın Z ve ark. Malignant pleural mesothelioma: A retrospective analysis of 57 cases. ERJ 1997;(Suppl 25):199. 22. Tammilehto L, Maasilta P, Kostiainen S, et al. Diagnosis and prognostic factors in malignant pleural mesothelioma: A retrospective analysis of sixty-five patients. Respiration 1992;59:129-35. 23. Renshaw AA, Dean BR, Antman KH, et al. The role of cytologic evaluation of pleural fluid in the diagnosisof malignant mesothelioma. Chest 1997;111:106-9. 24. Boutin C, Rey F. Thoracoscopy in pleural malignant mesothelioma: A prospective study of 188 consecutive patients Part I: Diagnosis. Cancer 1993;72:389-93. 25. Ökten F, Kayhan MO. Malignant pleural mesothelioma: CT findings in 49 patients. ERJ 2002:(Suppl 38):271. 26. Şenyiğit A, Bayram H, Babayiğit C, et al. Malignant pleural mesothelioma caused by environmental exposure to asbestos in the southeast of Turkey: CT findings in 117 patients. Respiration 2000;67:615-22. 27. Şenyiğit A, Özateş M, Işık R ve ark. Malign plevral mezotelyomada toraks bilgisayarlı tomografi bulguları. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 1998;46:331-7. 28. Miller WT, Gefter WB. Asbestos related chest diseases. Plain radiograhic findings. Semin Roentgenol 1992;27:102-20. 29. Erzen C, Eryılmaz M, Kalyoncu F, et al. CT findings in MPM related to nonoccupational exposure to asbestos and fibrous zeolite (erionite). J Comp Assist Tomography 1991;15:256-354. 30. Yates DH, Corrin B, Stidolph PN, et al. Malignant mesothelioma in southeast England: Clinicopathological experience of 272 cases. Thorax 1997;52:507-12. 31. Whitekar D, Shilkin KB. Diagnosis of pleural malignant mesothelioma in life: A practical approach. J Pathol 1984;143:147-75. 32. Edge JR, Choudbury SL. Malignant mesothelioma of the pleura in Barrow-in furness. Thorax 1978;33:26-30. 33. Chahinian AP, Pass HI. Malignant mesothelioma In: Cancer Medicine. Holland, Frei, eds. 1 st ed. London: BC Decker Inc Hamilton, 2002;1293-312. 34. Hughes RS. Malignant pleural mesothelioma. Am J Med Sci 2005;329: 29-44. 35. Wörn H. Chances and results of surgery of malignant mesothelioma of the pleura. Thorax-Chirurgie 1974; 22:391-3. 36. Sugarbaker DJ, Heker EC, Lee TH, et al. Extrapleural pneumonectomy, chemotherapy and radiotherapy in the treatment of diffuse malignant pleural mesothelioma. J Thorac Cardiovasc Surg 1991;102:10-5. Yazışma Adresi Dilek ERNAM Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göğüs Hastalıkları Kliniği Keçiören/ANKARA e-mail: dilekdr@hotmail.com 170