UZM.FZT.NAZMİ ŞEKERCİ
Sinirsel kontrolden yoksun kaslarda, yararlı fonksiyonel hareket oluşturmak amcıyla elektrik stimülasyonu uygulanmasıdır.
Tıpta elektrik stimülasyonu son derece geniş bir kullanım alanına sahiptir. Kullanım amaçları başlıca 3 başlıkta toplanabilir: Diagnostik Terapötik Fonksiyonel FES MSS bozukluğu sonucu kaybolan bir motor fonksiyonun yerine konması amacını taşır. FES in iki ana hedefi vardır: Ayakta durma ve yürümeyi sağlamak Üst ekstremitede fonksiyonel kontrolü sağlamak Son yıllarda FES in klinik kullanımları FES in klinik kullanımları artmış; solunum, mesane, barsak ve seksüel fonksiyonların restorasyonunda da kullanıma girmiştir.
FES lokomotor sistemdeki bozukluğu gidermeye yönelik ortotik bir metoddur. Ancak bildiğimiz konvansiyonel ortezlerden daha üstün aktif bir ortotik sistem olarak nitelendirilebilir. Çoğu hastada yürüme fonksiyonunu sağlamak için kullanılan FES in duyu-motor organizasyon mekanizmalarını entegre etme fonksiyonu nedeniyle terapötik etkisi de söz konusudur. Diğer bir deyişle FES sadece sağlam bir alt motor nöron, nöromüsküler kavşak ve kontraktil bir kastan oluşan motor ünitte kontraksiyon oluşturmakla kalmaz, duyu yollarını da etkileyerek temel refleks motor aktivitelerin normale dönmesine de katkıda bulunur. Ayrıca komplet olarak nitelendirilen çoğu paraplejik hastada birtakım inen yollar intakt kalmış olup klinik olarak saptanamayabilir. FES ile bu rezidüel supraspinal kontrol mekanizmalrına normal aktivitelerini kazandırmak söz konusu olabilir. Buna göre FES in nörofizyolojik olarak iki etki mekanizmasından bahsedilmektedir.
Efferent FES: Motor sinirlerin direk olarak uyarılması ile kasta motor yanıt oluşması. Genellikle birkaç msn latanslı yanıtlardır. Afferent FES: Duyu sinirlerinin uyarılması ile spinal refleks mekanizmalarının harekete geçmesi ile oluşan indirekt kas yanıtları. Geç latanslı ve zayıf yanıtlardır.
MSS harabiyetini takip eden erken safhada spontan nörolojik iyileşmeye yardımcı olmak, MSS deki bozukluk sonucu yitirmiş olan motor fonksiyonu yerine koymak, Spinal kord düzeyinde organize olan, yürüme gibi ritmik hareketleri oluşturan refleks mekanizmaları yeniden oluşturmak, CP li çocuklarda nöromotor gelişmeyi hızlandırmak, Lökomotor sistemde oluşan deformiteleri düzeltmek ve oluşmasını önlemek.
FES esas itibariyle alt motor nöron, nöromüsküler kavşak ve kas üçlüsünün bütünlüğünü koruduğu ÜMN lezyonlarında uygulanmaktadır. Pratikte primer olarak şu hastalıklar FES için endikasyon oluşturmaktadır: Hemipleji Parapleji-tetrapleji CP MSS hastalıkları (MS, TBY gibi)
Unilateral İpsilateral kontrol Kontrlateral kontrol Bilateral tek kanallı stimülasyon İpsilat kontrol Kontrlateral kontrol Kontrlateral kontrollü alternan FES İki tek kanallı FES kanallı stimülasyon Unilateral Bilateral Çok kanallı stimülasyon
Unilateral tek kanallı FES e örnek peroneal FES tir. Yürüme sırasında düşük ayağı önlemek amacıyla uygulanır. İpsilat kontrol topuğun yerden temasının kesilmesi ile düğme devreyi kapatarak stimülatörü salınım fazı boyunca, topuk fazına kadar çalıştırır. Kontrlat kontrode ise stimülasyon diğer ayağın stans fazında başlar ve hasta bacağın salınım fazı boyunca devam eder. Bilateral tek kanallı FES de iki ayrı tek kanallı stimülatör vardır. İki kanallı FES Unilateral tipinde bir eklemin antagonistik kaslarının, yada iki veya daha fazla eklemin sinerjistik kaslarını uyarılması söz konusudur. Bilateral tipinde ise her iki bacakta antagonistik kasları innerve eden iki sinir resiprokal olarak uyarılır. Çok kanallı FES torakal düzeyde yaralnması olan spastik paraplejiklerde önce ayakta durmayı, sonrada yürümeyi sağlayan resiprokal hareketleri oluşturmak amacıyla kullanılır. Üst ekstremitede FES uygulaması çok sayıda kasın birbiri üzerine yerleşik olması nedeniyle, bir kas grubunun selektif olarak uyarımı mümkün olamayacağından ve elin fonksiyonel hareketlerinin son derece komplike olması nedeniyle daha sınırlıdır. Ayrıca skapulotorasik ve glenohumeral eklemlerin stabilizasyonu ve kontrol edilemesi
Psikososyal uygunluk İletişim kurulabilirlik Motivasyon Hospitalizasyon Ambulasyonun mümkün olması Eklem kontraktürü olmaması Spastisitenin aşırı olmaması AMN lezyonu olmaması Diyabet ve alkolizm olmaması Cilt ve periferik dolaşım sorunu olmaması Stimülatörün tolere edilebilmesi
Periferik lezyonlar Osteoporoz Heterotopik ossifikasyon Kontraktür İleri kas atrofisi
FES in direkt sonuçlarının yanısıra, Sürekli kullanımı ile istemli fonksiyonlarda uzamış değişiklikler, Elektriksel olarak desteklenen hareket sırasında fonksiyonel kazançlar ve Yumuşak doku kondüsyonunda düzelme bildirilmiştir. FES in direkt fonksiyonel motor etkilerinin ötesinde, stimüle edilen dokularda yapısal değişiklikler ortaya çıkardığı gözlenmiştir. Bunlar: Kas atrofisinin geri dönmesi, kas yapısının özelliklerinin değişmesi, spastisite ve rijiditenin modifikasyonu, yara iyileşmesinin hızlanması ve periferik sinir rejenerasyonunun hızlanmasıdır.
Üriner inkontinans Ejakulatuar yetmezlik Spastisite tedavisi Hemiplejik üst ekstremite Frenik sinir stimülasyonu Basınç yarası
Skolyoz Hemiplejik yürüyüş
SKY lı hastalarda mesane fonksiyonu restorasyonu için yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu amaçla implante elektrodlar mesane duvarına, pelvik sinirlere, konus medüllarise, miks sakral sinirlere ve sakral anterior köklere uygulanır. Dikkat edilmesi gereken nokta, sakral anterior köklerin stimülasyonudur.
SKY li hastaların %95 inde ejakulatuar yetmezlik vardır. Elektrostimülasyon ile ejakülasyon, SKY lı hastaların fertilitesini arttıran, iyi tolere edilen ve güvenli bir yöntem olarak görülmektedir.
Sinir veya kasa 15 dk süreyle yapılan periferik ES spastisite ve klonusu azaltır. Şu yöntemlerle uygulanabilir: Resiprokal inhibisyon sağlamak amacıyla antagonistlere düşük yoğunluklu akımla uyarı yapabilir. Spastik kası yormak suretiyle de spastisite çözülebilir. Resiprokal stimülasyon için hem agonistler hemde antagonistler uyarılır. FES antagonist kasta spastisitenin azalmasını, agonist kasta kuvvetlenmeyi sağlar. Kesikli galvanik akım ve tetanik faradik akım kullanılır.
ES nun hemiplejik üst ekstremitede en yaygın kullanımı, omuz subluksasyonunun önlenmesi ve tedavisidir. SS ve deltoid kaslarının stimülasyonu ile yapılan bir çalışmada, elektrik stimülasyonu ile, kol kas tonusu ve fonksiyonunda artma, omuz subluksasyonunda azalma olduğu, ancak omuz ağrısına etkisi olmadığı bildirilmiştir. ES ödemi de azaltmada etkili bulunmuştur.
Respiratuar paralizi ve santral hipoventilasyon sendromlarının eşlik ettiği yüksek seviye kuadriplejiklerde yararlıdır. Amaç mekanik ventilasyonun önüne geçmektir.
ES bası yarası iyileşmesinde başarılı sonuçlar vermektedir. Doku hasarı sonrası, yaralanmaya bağlı bir yüzeyel akım oluşurki bunun iyileşme potansiyelini başlattığı düşünülmektedir. Egzojen olarak düşük frekanslı ES uygulaması ile benzer etki oluşturulduğu düşünülmektedir. Ayrıca stimülasyon ile yara çevresi dokuda muskuler kontraksiyon oluşması nedeniyle lokal ve genel dolaşım düzelmekte, mekanik bası azaltılmakta, hücre metabolizması hızlandırılmaktadır.
Teknik, eğrinin konveks kısmı boyunca, apeksin üstüne ve altına elektrodlar yerleştirilmesi şeklindedir. Bazı araştırmacılar, elektrik stimülasyonunun hafif eğriliği (20-40 derece) olan adölesanların tedavisinde korse uygulaması ile eşit etkinlikte olduğunu bildirmişlerdir.
Hemiplejik yürüme paternini düzeltmede FES, primer olarak ayak bileği DF nu arttırarak ve resiprokal olarak PF de spastik refleksleri azaltarak etkili olur. Ayrıca yürüyüşün; Duruş fazını düzeltmek için gluteal kaslara ve/veya kuadrisepslere; Salınım fazını düzeltmek için soleusa, Fleksiyon reflekslerini indüklemek için uyluğun posterior alt bölümüne uygulanabilir.
Ayakta durma ve yürüme Üst ekstremite fonksiyonlarının restorasyonu CP
Torakal SKY lı bir kişinin ambulasyonuna yardımcı olmak amacıyla 3 seçenek vardır: Mekanik ortezler (ARGO, uzun bacak cihazı) FES sistemi FES destekli mekanik ortezin birlikte kullanıldığı hibrid sistemlerdir. Hibrid sistemlerde, mekanik ortez veya FES ambulasyon sistemlerinden daha az enerji kullanılır. Alt ekstremitelerinde bir miktar istemli hareket yanısıra korunmuş duyu ve propriyosepsiyonun olduğu inkomplet paraplejik hastaların, FES için en uygun adaylar olduğu görülmektedir. Özellikle ayak DF ve diz ekstansörlerinde zayıflık olan hastaların FES ten daha çok yararlandıkları bildirilmiştir. İnkomplet SKY lı hastalarda iki olası FES sistemi kullanılabilir: Klinik ortamda kısa süreli terapötik stimülasyon amacı ile FES in uzun süreli ortotik kullanımı
Servikal SKY lı hastalarda üst ekstremiteye yönelik FES uygulamasının amacı, el fonksiyonlarında kayıp olan hastalarda palmar ve lateral kavramayı sağlamaktır.
Anormal hareket paternlerinin tam olarak oturmadığı, kaslarda henüz biyomekanik değişikliklerin ortaya çıkmadığı küçük yaşlardaki çocuklarda hareket paterninde yapılmak istenen değişikliklerin daha kolay elde edilebileceği belirtilmiştir. ES iş yönelimli fonksiyonel aktiviteler ile birlikte kullanıldığında faydalı bir ajandır.