EDİRNE İLİ MERKEZİNDEKİ LİSE ÖĞRENCİLERİNDE OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUĞUN EPİDEMİYOLOJİSİ

T. C. TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PSİKİYATRİ ANABİLİM DALI Tez Yöneticisi Prof.Dr. Ercan ABAY EDİRNE İLİ MERKEZİNDEKİ LİSE ÖĞRENCİLERİNDE OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUĞUN EPİDEMİYOLOJİSİ (Uzmanlık Tezi) Dr. Aykan PULULAR EDİRNE-2009

TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve becerilerimin gelişmesinde katkıları olan tez yöneticim Prof.Dr. Ercan ABAY a, diğer öğretim üyeleri Doç.Dr. Cengiz TUĞLU, Doç.Dr. Erdal VARDAR ve Doç.Dr. Okan ÇALIYURT a, tezimin kaynaklarını bulmam için elinden gelen hiçbir yardımı esirgemeyen King s College London Institute of Psychiatry at The Maudsley Yaşlılık Psikiyatrisi nden Prof.Dr. Robert HOWARD a ve bu bölümü kuran ve buradan emekli olan Prof.Dr. Raymond LEVY e, projenin yürütülmesinde katkıları olan asistan arkadaşlarıma, sosyal çalışma uzmanı Arzu BAKAN a, istatistikteki yardımlarından dolayı Doç.Dr. Necdet SÜT ve Dr. Ayşen ULUÖZ AKIN a teşekkür ederim.

İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ... 1 GENEL BİLGİLER... 3 TARİHÇE... 3 TANIM, SINIFLAMA VE KLİNİK ÖZELLİKLER... 4 EPİDEMİYOLOJİ... 9 ETİYOLOJİ... 11 EŞTANI... 16 AYIRICI TANI... 16 TEDAVİ... 18 PROGNOZ... 22 GEREÇ VE YÖNTEMLER... 24 BULGULAR... 29 TARTIŞMA... 35 SONUÇLAR... 41 ÖZET... 42 SUMMARY... 43 KAYNAKLAR... 45 EKLER

SİMGE VE KISALTMALAR BDT: CIDI: DSM IV-TR: ECA: ICD-10: MD: MOKSL: OKB: SGİ: SSG: YAB: 5-HT: Bilişsel Davranışçı Terapi Composite International Diagnostic Interview (Uluslararası Bileşik Tanı Görüşmesi) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition- Text Revision (Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, Dördüncü Baskı, Yeniden Gözden Geçirilmiş) Epidemiologic Catchment Area (Epidemiyolojik Alan Araştırması) International Clasification of Diseases-10 (Hastalıkların Uluslararası Sınıflandırılması) Majör Depresyon Maudsley Obsesif-Kompulsif Soru Listesi Obsesif-Kompulsif Bozukluk Serotonin Gerialım İnhibitörleri Seçici Serotonin Gerialım İnhibitörleri Yaygın Anksiyete Bozukluğu 5-Hidroksi Triptamin (Serotonin) 2

GİRİŞ VE AMAÇ Toplumda diğer psikiyatrik bozukluklar gibi obsesif-kompulsif bozukluk (OKB) da, neden olduğu toplumsal sorunlar, tedavisinde karşılaşılan güçlükler ve yüksek tedavi maliyetleri nedeniyle önemli bir toplum sağlığı sorunu olarak kabul edilmektedir. Uzun yıllar OKB, daha çok kliniklere tedavi için başvuran hastalardan incelenmiş ve toplumda tanı konmamış, tedavi görmemiş kişilerdeki bozukluğun başlangıcı, semptomları, doğal seyri hakkında bilgi edinilememiştir (1). Bu amaçla toplumun ruh sağlığını tanımak ve toplumsal bilinçliliği artırmak için öncelikle ruhsal bozuklukların yaygınlığının, risk gruplarının ve ruhsal bozukluklara neden olan etkenlerin epidemiyolojik çalışmalarla belirlenerek, uygun ruh sağlığı politikasının geliştirilmesi gerekmektedir. Bu bağlamda, gerçekçi yaygınlık araştırmaları için en güvenilir yol, alan çalışmalarıdır. Ancak bu amaçla yapılan epidemiyolojik çalışmaların sayısı özellikle ülkemizde oldukça kısıtlıdır. Bunun nedeni epidemiyolojik araştırmaların fazla zaman alması ve önemli yöntemsel sorunlar taşıyor olmasıdır. Eskiden nadir görülen bir hastalık olarak bilinen OKB nin yapılan bu alan çalışmaları sayesinde, toplumda sanıldığından daha yaygın olduğu belirlenmiştir. Epidemiyolojik çalışmalardan elde edilen OKB oranlarının beklenen oranlardan yüksek bulunması nedeniyle OKB saklı salgın olarak adlandırılmıştır (1). OKB genellikle ergenlikte ya da genç erişkin dönemde başlamaktadır. İlk epizodun %31 oranında 10-15 yaş arasında, %75 oranında da 30 yaşına kadar başladığı görülmüştür (1-3). Çocuk ve ergenler genellikle OKB semptomlarından duydukları utanç ve korku nedeniyle yakınmalarını yıllarca saklama eğilimindedirler ve çoğu zaman arkadaş ilişkileri sorunlu ve 1

ders başarıları düşüktür (4). Çok az çocuğun profesyonel bir tedavi aldığı, çoğunun tedavisiz yaşadıkları ve genellikle düşük sosyoekonomik sınıftan geldikleri görülmektedir (5). Bu nedenle ailelerin, öğretmenlerin, birinci basamak sağlık hizmetleri hekimleriyle çocuk sağlığı hekimlerinin OKB hakkında bilgilendirilmeleri uygun olacaktır. Bütün bunlar göz önüne alınacak olursa araştırmanın amaçları; 1. Edirne il merkezindeki lise öğrencileri arasında OKB sıklığını araştırmak, 2. Obsesif-kompulsif bozukluk ile bazı sosyodemografik özellikler arasında ilişki olup olmadığını saptamak ve OKB de risk gruplarını belirlemek, 3. Ruh sağlığı hizmetlerinin genel planlaması ve örgütlenmesine veri sunmak. 2

GENEL BİLGİLER TARİHÇE Obsesif-kompulsif bozukluğun tarihi insanlık tarihi kadar eskidir. Eski din kitaplarında obsesyon ve kompulsiyonlara işaret eden davranış örnekleri bulunmaktadır (6). OKB tarih boyunca pek çok eserde yer almıştır. Onbeşinci yüzyılda, Heinrich Kramer ve James Springer yazdıkları Malleus Maleficarum adlı eserde, bir kilisenin önünden her geçtiğinde dilini çıkardığı ve kendisini bundan alıkoyamadığı için şeytan tarafından ele geçirildiğine karar verilip, kiliseden atılan bir rahipten söz ederler (7). Yine 17. yüzyılda Shakespeare nin Lady Macbeth adlı eserinde suçluluk duygusunun yarattığı obsesyonlar ve el yıkama kompulsiyonlarının örneklerini görürüz (8,9). İlk psikiyatri literatürü verilerinde İngiliz fenomenolojistler OKB nin dinle ilgili bulgularına ve melankoliyle arasındaki ilişkiye odaklanırken, Fransızlar kuşkunun önemine ve irade kaybına odaklanmışlar, Alman psikiyatrlar ise düşüncelerin gerçek dışı doğasına ve bulguların psikozla olan ilişkisine odaklanmışlardır (10). Obsesif-kompulsif bozukluk bir sendrom olarak psikiyatri literatüründe 300 yıldan beri yer almakta ve tartışılmaktadır. Taylor 1660 ta baskın semptomların günahkarlık olduğu elem halini tanımlamak için şüphe anlamında scruples terimini kullanmıştır (10). İlk kez OKB 1838 de Esquirol tarafından literatürde tanımlanmıştır ve 19. yüzyıl sonlarına kadar melankoli ya da depresyon bulgusu olarak kabul edilmiştir (8,11). Falret 1869 da şüphe hastalığı anlamında La Maladie du Doute ile Delire du Toucher arasındaki farkın tanımını yapmıştır (11,12). Obsesyon terimini ilk kez 1866 da Morel kullanmıştır. Karl Westphal 1872 de obsesyonları parazitik fikirler olarak hastanın 3

isteğinin tersine ortaya çıkan fikir ve düşünceler şeklinde tanımlamıştır. Westphal in bu tanımı hala geçerliliğini korumaktadır. Dugas 1898 de OKB nin bugünkü modern isminin babası olmuştur. Fransız klinisyen Janet, 1903 yılında bilişsel işlevlerin bozulmasıyla ortaya çıkan anksiyete ve obsesif-kompulsif semptomların bir arada görüldüğü bir kavram olarak psikasteni tanımıyla OKB nin klinik bulgularının en kapsamlı ilk tanımını yapmıştır (13). Ona göre OKB de gerçeklik korunmuş ancak sorgulanmaya başlamış ve gerçeklik düzeyi zayıflamıştır. Krapelin 1898 de obsesyon ve kompulsiyonlardan neurasteni semptomları olarak söz etmiştir. Kurt Schneider 1946 da obsesyonları, kontrol kabiliyeti bozulmamış mental zeminlerde meydana gelebilen mental ve fiziksel sürümlerle ilişkili düşünceler olarak tanımlamıştır (1,14-16). Alman psikiyatr Leo Kanner 1935 te çocuk psikiyatrisi literatüründe aşırı düzeyde parental perfeksiyonizm in çocukta yarattığı OKB den söz etmektedir. Berman 1942 de erişkinde görülen sayma, kuşkuculuk, ailesinin öldürülebileceği korkusu ve cinsel takıntılı düşünceler gibi OKB bulgularının görüldüğü 4 çocuk OKB vakası tanımlamaktadır. 1955 te Louise Despert 401 vakalık bir çalışmayla çocukta şizofreni ve obsesif-kompulsif nöroz arasında ayırıcı tanı yapmıştır (17). Freud ise, pregenital cinsel yapılanma kuramı ile OKB ye etiyolojik bir yaklaşım yaparken obsesyonel nöroz semptomları ile inatçılık, cimrilik, dakiklik ve düzenlilik gibi kişisel özellikler arasındaki ilişkiye dikkati çekmiştir. Ayrıca dini ritüeller ile OKB semptomları arasındaki benzerliğe ilk dikkati çeken kişi de Freud olmuştur (1,16,18). TANIM, SINIFLAMA VE KLİNİK ÖZELLİKLER Obsesif-kompulsif bozukluk, obsesyon ve kompulsiyonlardan birinin ya da her ikisinin de bulunduğu, nöropsikiyatrik ve kronik bir anksiyete bozukluğudur (19). Obsesyon (saplantı) istenmeden gelen ve uygunsuz olarak yaşanan ve belirgin anksiyete ve sıkıntıya neden olan, yineleyeci ve sürekli düşünceler, dürtüler ya da düşlemlerdir. Kompulsiyon (zorlantı) ise, obsesyonlara tepki olarak gelişen ya da katı bir biçimde uygulanması gereken kurallara göre yapmaktan kendini alıkoyamadığı yineleyici davranışlar (el yıkama, sıraya koyma, kontrol etme gibi) ya da zihinsel eylemlerdir (7). En sık karşılaşılan obsesyon bulaşma (%40), kuşku (%40), somatik (%30), simetri (%30) ve agresif (%30), cinsel (%25) ve dinsel (%10) iken en sık kompulsiyonlar ise kontrol etme (%60), yıkama (%50), sayma (%35), sorma-anlatma ya da dua etme (%35), simetri ve düzen (%30) ve biriktirme (%20) dir. Çoğu vakada (%70-91) obsesyon ve kompulsiyonlar bir aradadır (1,20). Hastaların %8.5-25 kadarında sadece obsesyonlar ya da obsesyonel 4

deneyimlerin ağırlıklı olduğu, %0.5 gibi çok az bir kısmında kompulsiyonların öncelikli olduğu görülmüştür (16,21). Çocuk ve ergenlerde kirlilik obsesyonları %40, kötü bir şeyler olacak korkusu %24, simetri %17 ve dini obsesyonlar %13 görülürken; kompulsiyon bulgusu olarak yıkanma %85, inip çıkma, sandalyeye oturup kalkma gibi ritüel davranışlar %51, kontrol etme %46 ve kirli eşyayla teması önleme ritüelleri %23 oranında görülmektedir (20). Obsesif-kompulsif bozukluk temelinde sunulan birkaç semptom kümesi vardır. Birinci grupta kirlenme ile ilgili obsesyonlar ve kirlilik düşüncesine dayalı yıkama ve kirli objelerden sakınma kompulsiyonları yer alır. İkinci grupta patolojik sayma ve kompulsif kontrol etme vardır. Üçüncü grupta ise hiç kompulsif bulgusu olmayan saf obsesyonu olan hastalar bulunur. Baskın semptomu yavaşlık olan son grup diğerlerinden ayrılır. Hastalar her gün yıkanmak, giyinmek, yemek yemek için saatler harcayabilirler ve yaşamları olağanüstü düzeyde yavaş seyreder. Bazı OKB vakalarında istifçilik olarak bilinen bir gün işe yarayabilir düşüncesiyle hiçbir şeyi atamama ve biriktirme kompulsiyonları vardır (16). Obsesyonel düşünceler hemen her zaman huzursuzluk verir. Kişi, genellikle bunlara karşı direnmeye çalışır fakat bunu başaramaz. Bu düşünceler, hastaya istem dışı ve tiksindirici gelse de bunları yine kendi düşünceleri olarak algılar. Kişi obsesyonlarının kendi aklının bir ürünü olduğunu ve başkası tarafından aklına sokulmadığını bilir (22). Kompulsiyon ise, obsesyonlara tepki olarak kişinin kendini yapmaktan alıkoyamadığı yineleyeci davranışlar ya da zihinsel eylemlerdir ve rahatsız edici, korkutucu olay ya da durumları önlemek ya da etkisizleştirmek için geliştirilir (22). Kompulsif hareket ve törenler, tekrar tekrar yapılan kalıplaşmış davranışlardır. Kişi, obsesyonları yadsımaya, baskılamaya, kompulsif düşünce ya da aktivitelerle etkisizleştirmeye çalışır (22). Bu nedenle obsesyonlar ego-distonik yani benliğe yabancı olarak yaşantılanır. Eğer epizod sırasında kişi çoğu zaman obsesyon ve kompulsiyonlarının aşırı ya da anlamsız olduğunu kabul etmiyorsa, ego-sintonik yani benlikle uyumlu yaşantılıyorsa içgörüsü az olan OKB tanımı alır. Günümüzde OKB, Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, Üçüncü Baskı [Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition (DSM-III)] ve Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, Dördüncü Baskı, Yeniden Gözden Geçirilmiş [Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revised (DSM- IV-TR)] de Anksiyete Bozuklukları arasında ve Dünya Sağlık Örgütü nün hastalıkların uluslararası sınıflandırılmasında (ICD-10) ise Nevrotik, Strese Bağlı ve Somatoform 5

Bozukluklar grubu içinde anksiyete bozukluklarından bağımsız bir tanı olarak yer almaktadır. Obsesif-Kompulsif Bozukluk İçin Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, Dördüncü Baskı, Yeniden Gözden Geçirilmiş Tanı Ölçütleri A. Obsesyonlar ya da kompulsiyonlar vardır. Obsesyonlar aşağıdakilerden (1), (2), (3) ve (4) ile tanımlanır: (1) Bu bozukluk sırasında kimi zaman istenmeden gelen ve uygunsuz olarak yaşanan ve belirgin anksiyete ya da sıkıntıya neden olan, yineleyici ve sürekli düşünceler, dürtüler ya da düşlemler. (2) Düşünceler, dürtüler ya da düşlemler sadece gerçek yaşam sorunları hakkında duyulan aşırı üzüntüler değildir. (3) Kişi, bu düşünceleri, dürtüleri ya da düşlemlerine önem vermemeye ya da baskılamaya çalışır ya da başka bir düşünce ya da eylemle bunları etkisizleştirmeye çalışır. (4) Kişi, obsesyonel düşüncelerini, dürtülerini ya da düşlemlerini kendi zihninin bir ürünü olarak görür (düşünce sokulmasında olduğu gibi değildir). Kompulsiyonlar aşağıdakilerden (1) ve (2) ile tanımlanır: (1) Kişi obsesyona bir tepki olarak ya da katı bir biçimde uygulanması gereken kurallarına göre yapmaktan kendini alıkoyamadığı yineleyici davranışlar (örn. el yıkama, düzene koyma, kontrol etme) ya da zihinsel eylemler (örn. dua etme, sayı sayma, birtakım sözcükleri sessiz bir biçimde söyleyip durma). (2) Davranışlar ya da zihinsel eylemler, sıkıntıdan kurtulmaya ya da var olan sıkıntıya azaltmaya ya da korku yaratan olay ya da durumdan korunmaya yöneliktir; ancak bu davranışlar ya da zihinsel eylemler ya etkisizleştirilmesi ya da korunulması tasarlanan şeylerle gerçekçi bir biçimde ilişkili değildir ya da açıkça çok aşırı bir düzeydedir. B. Bu bozukluğun gidişi sırasında bir zaman kişi obsesyon ya da kompulsiyonlarını aşırı ya da anlamsız olduğunu kabul eder. Not: Bu çocuklar için geçerli değildir. C. Obsesyon ya da kompulsiyonlar belirgin bir sıkıntıya neden olur, zamanın boşa harcanmasına yol açar (günde 1 saatten daha uzun zaman alırlar) ya da kişinin olağan günlük işlerini, mesleki (ya da eğitimle ilgili) işlevselliğini ya da olağan toplumsal etkinliklerini ya da ilişkilerini önemli ölçüde bozar. D. Başka bir eksen I bozukluğu varsa, obsesyon ya da kompulsiyonların içeriği 6

bununla sınırlı değildir [örn. bir Yeme Bozukluğunun olması durumunda yemek konusu üzerinde düşünüp durma; Trikotillomaninin olması durumunda saç çekme üzerinde durma; Vücut Dismorfik Bozukluğunun olması durumunda dış görünümle aşırı ilgilenme; bir madde kullanım bozukluğunun olması durumunda ilaçlar üzerinde düşünüp durma; Hipokondriazisin olması durumunda ciddi bir hastalığı olduğu biçiminde düşünüp durma; bir parafilinin olması durumunda cinsel dürtüler ya da fanteziler üzerinde düşünüp durma ya da Majör Depresif Bozukluk olması durumunda suçluluk üzerine geviş getirircesine düşünme (ruminasyon)]. E. Bu bozukluk bir maddenin (örn. kötüye kullanılabilen bir ilaç ya da tedavi için kullanılan bir ilaç) ya da genel tıbbi bir durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir. Varsa belirtiniz: İçgörüsü az olan: O sıradaki epizodda çoğu zaman kişi obsesyon ya da kompulsiyonlarının aşırı ya da anlamsız olduğunu kabul etmiyorsa (11). Obsesif-Kompulsif Bozukluk İçin Hastalıkların Uluslararası Sınıflandırılması-10 Tanı Ölçütleri Kesin tanı koyabilmek için, obsesyonel belirtiler ya da kompulsif hareketler, en az iki hafta (üst üste iki hafta) süre ile çoğu günler bulunmalı, sıkıntı verici ve gündelik etkinlikleri önleyici nitelikte olmalıdır. Obsesyonel belirtiler aşağıda belirtilen niteliklere sahip olmalıdır. A. Bunlar kişinin kendi düşünceleri ya da dürtüleri olarak algılanırlar. B. Bu düşünceler veya hareketlerden en az birine karşı kişi direnç gösteriyor olmalıdır. Hastanın artık karşı koyamadığı başka düşünceler ve hareketler bulunabilir. C. Bu hareketi yerine getirme düşüncesi haz verici olmamalıdır (yalnızca gerginlik ya da bunaltının giderilmesi söz konusudur). D. Düşünceler, imgeler ve dürtüler rahatsızlık verici biçimde yineleyici olmalıdır. Bu bozukluğun temel özelliği, yineleyici obsesyonel düşünceler veya kompulsif hareketlerin bulunmasıdır. Obsesyonel düşünceler, zihine yineleyici ve kalıplaşmış bir biçimde giren düşünce, imge ve dürtülerdir. Hemen her zaman huzursuzluk verirler. Hasta sıklıkla bunlara karşı direnmeye çalışır fakat bunu başaramaz. Bu düşünceler, hastaya istem dışı ve tiksindirici gelse de hasta bunları yine kendi düşünceleri olarak algılar. Kompulsif hareket ve törenler, tekrar tekrar yapılan kalıplaşmış davranışlardır. Bu hareketleri yapmak hastaya haz vermez ve bunlar bir amaca yönelik değildir. Hastada, kendisine bir zarar geleceği ya da kendisi yüzünden başkalarına bir zarar geleceği korkusu vardır. Kompulsif hareketlerin, nesnel olarak gerçekleşme olasılığı bulunmayan bu tip olayları önleyebileceğine 7

inanılır. Her zaman olmamakla birlikte, genellikle bu davranış kişi tarafından anlamsız ve etkisiz bulunur ve bunlara karşı direnme çabası gösterilir; hastalık, çok uzun bir süredir sürmekte ise bu direnç çok zayıftır. Otonomik bunaltı belirtileri sıklıkla bulunur, fakat belirgin otonomik uyarılma belirtileri bulunmaksızın ruhsal gerginlik ve sıkıntının bulunması da sık rastlanan bir durumdur. Tanı Klavuzu Kesin tanı koyabilmek için, obsesyonel belirtiler veya kompulsif hareketler, en az üst üste 2 hafta süre ile çoğu günler bulunmalı ve sıkıntı verici ve gündelik etkinlikleri önleyici nitelikte olmalıdır. Obsesyonel belirtiler aşağıda belirtilen niteliklere sahip olmalıdır: (a) Bunlar kişinin kendi düşünceleri veya dürtüleri olarak algılanırlar. (b) Bu düşünceler veya hareketlerden en az birine karşı kişi direnç gösteriyor olmalıdır; hastanın artık karşı koyamadığı başka düşünceler veya hareketler bulunabilir. (c) Bu hareketi yerine getirme düşüncesi haz verici olmamalıdır (yalnızca gerginlik ya da bunaltının giderilmesi söz konusudur). (d) Düşünceler, imgeler ve dürtüler rahatsızlık verici biçimde yineleyici olmalıdır. Obsesyonel düşünceler ve kompulsif hareketler genellikle birlikte bulunurlar. Fakat, farklı tedavilere yanıt verebilecekleri göz önünde tutularak, baskın olan belirti kümesinin (obsesyonlar ya da kompulsiyonlar) belirlenmesi yararlıdır. Bunlar; 1. Obsesyonel düşünceler veya kurmaların (ruminasyonların) baskın olduğu tip, 2. Kompulsif hareketlerin (obsesyonel törenlerin) baskın olduğu tip, 3. Obsesyonel düşüncelerin ve hareketlerin birlikte bulunduğu karışık tip, 4. Başka obsesif-kompulsif bozukluklar, 5. Obsesif-kompulsif bozukluk, belirlenmemiş. Obsesif-kompulsif bozukluk tanı ölçütleri açısından ICD-10 ve DSM-IV tanı ve sınıflandırma sistemleri arasında, genelde bir uyumluluk olmasına karşın, bazı farklılıklar da bulunmaktadır. DSM-IV sınıflandırılmasında OKB anksiyete bozuklukları arasında yer alırken ICD-10 sınıflandırılmasında stresle ilişkili, nörotik, somatoform bozuklar arasında tek başına ele alınmıştır. Her iki sistemde obsesyon ya da kompulsiyonların varlığı gerektiği konusunda fikir birliğindeyken ICD-10 en az 2 haftalık bir süreyi şart koşmuş, DSM-IV ise süre belirtmemiştir. DSM-IV o anki epizotta içgörü aramaz ancak hastalığın öyküsünde içgörüyü sorgulamaktadır. ICD-10 ise, en az bir obsesyon ya da kompulsiyonun makul kabul edilemez ya da aşırı düzeyde olduğunun belirtilmesi gerektiğini şart koşmaktadır. Her iki 8

sistemde içgörüyle ilgili farklılıklar olsa da her ikisi de içgörüsü olmayan hastalara da OKB tanısı koymakta fikir birliğindedir. ICD-10 a göre, en az bir obsesyon ya da kompulsiyona başarısızlıkla sonuçlanan direnmenin varlığı aranmaktadır. DSM-IV böyle bir şart aramasa da, obsesyonların zorlayıcı olduğunu ve kişinin inkar etmeye ya da bastırmaya çalıştığına vurgu yapmaktadır. ICD-10 haz veren deneyimlerin obsesyon ya da kompulsiyon olarak kabul edilemeyeceğinden söz ederken, DSM-IV cinsel sapkınlıklarla bağımlılıkların dışlanması ölçütünü karşılamış olmaktadır. ICD-10 da mental kompulsiyonlara yer ayrılmamıştır. DSM- IV de obsesyon ve kompulsiyonlar tek tek ele alınmış, kompulsiyonlar ise mental ya da davranışsal olarak ayrı ayrı incelenmiştir. DSM-IV de içgörüsü az olan tip olmak üzere sadece bir alt grup bulunurken ICD-10 da OKB 5 alt grupta toplanmıştır (21). EPİDEMİYOLOJİ Obsesif-kompulsif bozukluk, ilk literatür çalışmalarında görece nadir görülen bir bozukluk olarak anılmakta ve toplumda %0.05 gibi düşük oranlarda olduğu kabul edilmekteydi (23). Bunun sebebi olarak kişilerin genelde yakınmalarından utanma, ayıplanma korkusu ve saklama eğiliminin yanı sıra yetersiz alan çalışmaları gösterilebilir. Yapılan çalışmalarda ülkelere göre değişik sonuçlar elde edilmiş olup, veriler %1-4 arasında değişmektedir (1). Örneğin, ABD de epidemiyolojik alan araştırması (Epidemiologic Catchment Area, ECA) çalışmalarında erişkinlerde bir aylık yaygınlığı %1.3, 6 aylık yaygınlığı %1.5 ve yaşamboyu yaygınlığı ise %2.5 olarak bulunmuştur (16,23-25). Kanada da yıllık yaygınlığı %2.9 bulunurken, en düşük oran %0.5-0.9 ile Tayvan da bulunmuştur. Türkiye de yapılan çalışma bir yıllık yaygınlığı %1.5 ve yaşam boyu yaygınlığı %3 olarak bildirilmiştir (11). Genel olarak, OKB yaşam boyu yaygınlığı %2-3 kabul edilmektedir (8,26-28). Çocukluk ve ergenlik döneminde bu oran sırasıyla %0.1-1.9 ve %4.1 olarak bulunmuştur (1,8,20,29,30). Beş bin lise öğrencisiyle yapılan bir çalışmada çocukların sadece %0.35 inin OKB ölçütlerini karşıladığı bulunmuştur (31). Çocuklar ve ergenler genellikle semptomlarını saklama eğilimindedir. Bu nedenle ailelerden alınan bilgiler gerçek OKB tanısını ve şiddetini anlamada yetersiz kalmaktadır (29). Erişkin OKB vakalarının 1/3-1/2 kadarının çocukluk ve ergenlik çağında başladığı düşünülmektedir. Ancak, bir çalışmaya göre, bu OKB vakalarının %41 i sürmekte ve ileri yıllarda OKB tanısı devamlılık göstermektedir (30,32). 9

Aslında, obsesif-kompulsif deneyim ve semptomlar özellikle çocukluk dönemi olmak üzere normal sağlıklı erişkinlerin büyük çoğunluğunda görülmektedir. Ancak, bu deneyimler işlevselliği bozmayan ve OKB tanı ölçütlerini karşılamayan düzeyde ve anormal obsesyonlar olarak açıklanmaktadır (33). Öte yandan, bazı çalışmalarda kadında erişkin başlangıçlı OKB vakalarının %39-50 kadarının gebelik ve postpartum dönemde başladığı ve bunun oksitosinle ilişkisi olabileceği iddia edilmektedir (28,34-36) Tüm pskiyatrik bozukluklar arasında sırasıyla fobik bozukluklar, madde kullanımı ile ilgili bozukluklar ve majör depresif bozukluktan sonra dördüncü sırayı almaktadır. OKB psikiyatri kliniklerine başvuran hastaların %10 unu oluşturmaktadır. Epidemiyolojik alan araştırmalarına göre OKB kadınlarda erkeklerden biraz daha fazla görülmektedir. Kadın/erkek oranları 1.2-1.6 bulunmuştur. Ortalama başlangıç yaşı, 21.9-35.5 gibi oldukça geniş bir aralıkta seyretmektedir. Ancak, vakaların çoğu (%65) 25 yaşından önce başlarken küçük bir oranı (%5-15) 35-40 yaşından sonra başlamaktadır (1,37). Elli yaşından sonra OKB başlangıcı ise görece alışılmadık bir durumdur ve yapısal beyin hasarıyla ilişkili organik nedenler sorumlu tutulmaktadır (38). Altmış beş yaşından sonra OKB görülmesi ise, her iki cinste de önemli oranda düşmektedir (39). Ancak, 11-17 yaş arasında erkeklerin kızlara göre OKB ye daha yatkın olduğu görülmektedir. Erkeklerde OKB başlangıç yaşı 19, kadınlarda ise 22 yaş civarındadır. Erken başlangıçlı OKB nin en sık erkeklerde (%70) olduğu ve tik, Tourette Sendromu gibi bozukluklarla daha sık komorbidite gösterdiği ve ailesel yatkınlığın olduğu düşünülmektedir (16,17,40,41). Kadın ve erkek hastalar arasındaki bu farklılıkların sebebinin altta yatan sürecin farklılığına bağlı olabileceği düşünülmektedir. Çok erken başlangıçlı OKB (6 yaş öncesi) vakalarında obsesyonlardan çok yıkama ya da kontrol etme ritüellerinin yaşantılandığı kompulsiyonlar görülmektedir (42). Çocukluk OKB vakalarının %70 inde en az bir komorbid bozukluk olduğu düşünülmektedir (29). Bir çalışma, evlilik ve eğitimle ilgisini gösterememişse de, başka bir çalışmada OKB ye evli kadınlarla bekar erkeklerin daha yatkın olduğu ve evlilerde kısmi iyileşmenin belirgin bir şekilde arttığı gösterilmiştir. Evli OKB vakalarının %23 ü çocuksuz bulunmuştur. Başka bir çalışmada, kadınların özgeçmişlerinde anoreksiya nervoza ve tedavi edilmiş bir depresyon atağının erkeklerden daha fazla olduğunu göstermiştir. Ancak, bu iki bozukluğun kadınlarda daha fazla bulunmasının bir sonucu olabilir. Birkaç çalışmada zeka düzeyine bakılmış; ancak sadece klinik izlenimden yola çıkarak OKB vakalarının ortalamaya göre daha zeki olduğu söylenmiştir. Takibeden başka bir 10

çalışma, Weschler Erişkin Zeka testine göre ölçüm yapmış ve bu sonucu desteklememiştir. Hastanede yatan OKB vakalarında yapılan bir çalışma ise, ortalamanın üstünde zeka seviyeleri olduğunu göstermiştir. Bu konuda daha fazla araştırmaya ihtiyaç olduğu söylenebilir. Bir çalışma ilk doğum ve tek çocukların OKB ye daha yatkın olduğunu ve vakaların %34 ünün ilk çocuk olduğunu gösterebilirken, diğer çalışma arada bir fark gösterememiştir. Sosyoekonomik düzeyle ilgili yapılan araştırmalar da çelişkiler taşımaktadır. Bazı araştırmalar OKB lerin üst sosyoekonomik sınıftan olduğunu gösterirken, diğer araştırmalar ise sosyoekonomik sınıfla bir ilişki gösterememiştir (1,9). ETİYOLOJİ Obsesif-kompulsif bozukluk etiyolojisi tam olarak bilinmemekle beraber, aile ve genetik çalışmaları birçok etiyolojik alt gruplar olabileceğini ileri sürmektedir (8). Biyolojik Etkenler Bugüne kadar yapılan çalışmalardan elde edilen sonuçlar, OKB nin fenomenolojisiyle nörobiyolojisinin birbirleriyle çok bağlantılı olduğunu göstermiştir. Serotonin dopamin varsayımı: Önceleri bozukluk tedaviye dirençli kabul edilirken serotonerjik etkili bir trisiklik olan klomipramine yanıt verdiği görüldükten sonra, OKB etiyolojisinde reseptör etkileşimlerine ağırlık verilmiştir (43). Serebrospinal sıvıda serotonerjik agonistlerle yapılan araştırma sonuçları, her zaman tutarlılık göstermese de, klomipraminin noradrenerjik etkili trisiklik olan desipraminden çok daha etkili olduğu anlaşılmıştır. OKB de postsinaptik reseptör uyarılmasında artış görülmüştür. Serotonin gerialım inhibitörleri (SGİ) tedavisiyle hücre içi serotonin (5-HT) konsantrasyonu artarak inhibitör etkili 5-HT otoreseptörlerini desensitize ettiği düşünülmektedir. SGİ ile serotonerjik transmisyon azaltılarak OKB tedavisi sağlanabileceği savunulmaktadır (44). Ayrıca, OKB ile ilgili olduğu düşünülen serotonerjik reseptör genlerinden 5-HT2A reseptör gen polimorfizmi bulunmuş ancak böyle bir ilişki 5-HT1Dβ reseptör geniyle bulunamamıştır (45). Bütün çalışmalar serotoninin OKB de rol oynayan tek etken olmadığını kabul etmektedir. OKB hastalarının seçici serotonin gerialım inhibitörlerine (SSGİ) kısmi yanıt verdiği ya da vermediği görülmüştür. Bu noktada, çalışmalar diğer nörotransmiterlere yönelmiştir. Hayvan modellerinde dopaminerjik sistemin OKB deki stereotipik davranışlarda 11

özellikle rol oynadığı görülmüş ve bundan sonra serotonin-dopamin arasındaki ilişki çalışılmıştır. Bu nedenle, dirençli OKB de SSGİ lere dopaminerjik güçlendirici eklenmesi giderek daha fazla kabul görmeye başlamıştır. Komorbid tik vakalarında haloperidolün eklenmesinin faydalı olduğu gösterilmiş ve bundan sonra da Tourette sendromuyla OKB arasındaki bağlantı tartışılmaya başlamıştır. Başka bir gen çalışmasında, 5-HT reseptör genlerinin yanı sıra dopamin transport (DAT) geni ve dopamin reseptör tip 4 (DRD4) geni çalışılmış, ancak hiçbir ilişki olmadığı sonucuna varılmıştır (46). Bazı çalışmalar, tedavi almamış OKB vakalarında serebrospinal sıvıda kortikotropin serbestleştirici hormon, vazopresin ve somatostatin seviyelerinde artış göstermiştir (44). Nöroanatomi: Yirminci yüzyılın başlarında, influenza epidemisinden sonra ensefalitis letarjika görülen hastalarda hem istemsiz hareketler hem de obsesif-kompulsif semptomların görüldüğü bazal ganglia patolojilerine rastlanmıştır. Son yıllarda beyin görüntüleme teknikleriyle prefrontal-bazal ganglia-talamik-prefrontal yolakta işlev bozukluğunun OKB de önemli olduğu anlaşılmaktadır (43).Yapısal beyin görüntüleme çalışmalarında bazal ganglia ile frontal patoloji hakkında her zaman tutarlı bulgular elde edilememiş, ancak korku uyarısıyla yapılan işlevsel görüntüleme çalışmalarında, bu bölgelerde aktivite değişimleri gösterilmiştir. Orbitofrontal korteks, singulat korteks ve kaudatla ilişkili bir işlev bozukluğunun OKB ile sonuçlandığı halen kabul gören bir kuram olarak devam etmektedir (8). Beyin Görüntüleme Çalışmaları Obsesif-kompulsif bozukluğun kuramsal modellerine göre, semptomlar ve bilişsel bozukluk özellikle limbik ya da affektif kortiko-striato-talamik yolakla ilişkili orbitofrontal korteksi içine alan yapının nörobilişsel işlevlerinin bozukluğundan kaynaklanmaktadır (47,48). Magnetik rezonans görüntüleme (MRG) ölçümlerinde seçilmiş bölgelerle ilgili en tutarlı bulgu OKB vakalarında orbitofrontal korteks gri maddedeki volüm azalması gösterilirken en az tutarlı bulgu olarak kaudat nükleus, mediyal temporal lop yapıları ve anterior singulat korteksteki volüm değişimleri ve anterior singulat beyaz maddede mikroyapısal anormallikler gösterilmiştir (48-52). Diğer iki MRG çalışmasında ise, orbitofrontal bölge ile amigdala, putamen ve kaudat nükleus volümlerinde sağlıklı kontrollere 12

kıyasla hiçbir fark bulunamamıştır (50,53). İşlevsel çalışmalar, OKB vakalarında ipsilateral orbitofrontal korteksle bazal ganglionlarda aktivite artışı göstermiştir (52). Pozitron emisyon tomografi (PET) çalışmalarında, anterolateral orbitofrontal korteksin posteromediyale göre daha fazla etkilendiği görülmüştür. Ancak, bu bulgu MRG ile yapılan araştırmalarda gösterilememiştir (51). PET ile yapılan araştırmalarda, OKB semptomları uyarıldığı sırada, orbitofrontal korteksle subkortikal yapılardan putamen ya da kaudat nükleusta metabolizma artışı gösterilmiştir (42,54). Bu bulgu, MRG ile yapılan işlevsel çalışmaların volümetrik bulgularının tersinedir. Szeszko (1999) orbitofrontal korteks volümünde, Robinson (1995) ve Rosenberg (1997) ise kaudat nukleus volumünde sağlıklı kontrollere göre azalma olduğunu gösterirken, Jenike (1996) ve Bartha (1998) volümlerde hiçbir fark olmadığını hatta biraz artış olabileceğini göstermişlerdir (55). Başka çalışmalar ise talamus, hipotalamus ve orbitofrontal korteks gri maddede bölgesel dansite artışının, bu bölgelerde aşırı işlevin bir sonucu olduğu gösterilmiştir (53,55,56). Tek foton emisyon kompüterize tomografide (SPECT), semptom uyarılmasını takiben frontal korteks kan akımında artış görülmüştür (45). P300 amplitüdlü EEG çalışmasında ise OKB deki frontal korteks aktivitesini destekleyen hiçbir bulguya rastlanmamıştır (57). EEG anormallikleri görülen OKB vakalarında ise, temporal epilepsi gibi komorbid nörolojik bozukluk varlığı gösterilmiştir (42). OKB semptomlarının şiddeti, orbitofrontal bölgenin hem kortikal kan akımı hem de glukoz metabolizmasıyla pozitif korelasyon içinde olduğu, kan akımı ve metabolizma azaldıkça semptomların iyileştiği düşünülmektedir. M-chlorophenyl-piperazine verildikten sonra global perfüzyonda artış ve beraberinde OKB semptomlarında alevlenme, bu sonucu destekler görünmektedir (58). Nöroimmünoloji Streptokokal enfeksiyonların otoimmün bir hastalık olan romatizmal ateş ve beyinde Sydenham Koresi olarak bilinen psikiyatrik semptomlarla seyreden bir bozukluğa yol açtığı bilinmektedir. OKB nin Sydenham Koresi ile bağlantısı anlaşıldıktan sonra OKB de otoimmünite üzerine odaklanılmış ve OKB semptomlarının gelişmesi antinükleer antikorların etiyolojide rol alabileceğini düşündürmüştür. Bu konuda, romatizmal ateşle ilişkili bir lenfosit markeri olan D8/17 bulunmuştur. Bu nedenle, bu grup hastalara PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders with Strepteccocal infections) grubu hastalar tanımı 13

yapılmıştır. Ayrıca, D8/17 geninin çocukluk çağı başlangıçlı OKB i artırdığı kabul edilmektedir (8,17,37,42,43,59). Genetik Obsesif-kompulsif bozukluk genetiği, ilk kez 1930 yılında değerlendirilmeye başlanmış; subklinik ve klinik OKB hastalarının 1. derece akrabalarındaki genetik geçişlilik gösterilmiştir (37,60). İlk çalışmalardan birinde, İngiliz araştırmacı Aubrey Lewis Maudsley Hastanesindeki 50 vakalık obsesyonel nöroz çalışmasında, %37 belirgin ebeveyn geçişliliği ve %21 hafif ya da şiddetli kardeş geçişliliği göstermiştir (1). Aynı zamanda, monozigot ikizlerin eş hastalanmasına dikkat çekmiş ve heredite ile çevresel etkenlerin ayrımının yapılamayacağını savunmuştur (1,13). Monozigotlarda konkordans oranları %80-87 ve dizigot ikizlerde konkordans oranları %20-47 arasında gösterilmektedir (37). Çalışmalar 1. derece akrabalarda OKB ve Tourette Sendromu geçişliliğinin yüksek olduğunu göstermektedir. Yapılan bir çalışmada, OKB vakalarının 1. derece akrabalarının en az birinde %33 OKB vakası gösterilirken, %60 oranında en az bir subklinik vaka gösterilmiştir (60). Erken başlangıçlı OKB de yüksek oranda ailesel geçişliliğin olduğu ve OKB alt gruplarının yüksek oranda genetik yüklülük (kromozom 7, 8, 13 ve 24) taşıdıkları savunulmaktadır (60). Yapılan aile çalışmalarında, hastaların 1. derece akrabalarında kontrol grubuna göre 5-7 kat daha fazla OKB ye rastlandığı düşünülmektedir (48). Birinci derece akrabalarda OKB probantları oranı %0.7-4.5 olarak bulunmuştur (42). Bir kromozom araştırmasında, 14. kromozomun OKB nin bir alt grubu olan istifçilikle kuvvetli bağlantısının olduğu ve ayrıca OKB nin X, 3., 7. ve 15. kromozom ile ilişkisi olabileceği ileri sürülmektedir (61). Bugüne kadar yapılan aile çalışmaları, OKB nin genetik geçişliğini destekleyen deliller elde etmiştir. OKB nin aile probantlarının kontrol grubundan daha sık olduğu gösterilmiştir. İmpulsif-addiktif-kompulsif davranışlarla DRD2 polimorfizmi arasında bağlantı olabileceği düşünülmektedir (43). Önceki çalışmalar, OKB nin ailede vertikal geçişliliğine dikkat çekmişler ve bununla tutarlı olarak da OKB nin inkomplet penetranslı otozomal dominant aile geçişliliği olabileceğini kabul etmişlerdir (8,12,37). Psikodinamik Etkenler Psikanalitik görüşe göre obsesyonlar, bastırılmış dürtülerin türevleridir. Dürtü niteliği korunmuş ancak deforme edilmiştir. Cinsel ve saldırgan temalı obsesyonlar genellikle bu 14

özelliği taşırlar. Kompulsiyonlar ise dürtü türevi ya da dürtülere karşı süperego buyrukları da olabilir. Obsesif-kompulsif bozukluğun temel savunma mekanizması regresyondur. Regresyonu tetikleyen, anksiyete doğurucu fallik ödipal dürtülerin yarattığı tehdittir. Regresyonla gelişim dönemlerinden anal döneme dönülür. Bunu, kişinin normal gelişimi sırasında anal döneme saplanmış olması kolaylaştırır; saplanma (fiksasyon) ne kadar fazlaysa o döneme gerileme o kadar fazla olur. Anal dönemin önemli bir özelliği biseksüalitedir. Çünkü anüs hem içinden bir şey çıkaran hem içine bir şey alabilen bir organdır. Biseksüalite, ambivalansı da beraberinde getirir. Ayrıca, anal dönemde tutma-bırakma davranış biçimi de ambivalans oluşumunda önemlidir. Regresyonun yanı sıra, OKB de karşıt tepki kurma (reaksiyon formasyon), izolasyon, yapıp bozma (undoing) ve yer değiştirme (displacement) gibi başka savunma mekanizmaları da kullanılır (6,11,62). Reaksiyon formasyon, kişinin asıl dürtülerinin tam tersi davranış örüntüleri geliştirmesidir. Örneğin, içindeki kin, nefret, kabalık eğilimlerine karşı, kişi aşırı derecede kibar, nazik, pislik ve kirlilik eğilimlerine karşı anormal derecede titiz ve temizlik düşkünü olabilir. İzolasyon, bir düşüncenin, bir anının duygu yükünden arındırılmasıdır. Böylece rahatsız edici, sıkıntı doğurucu düşünce ya da anılar hasta tarafından tümüyle bastırılmayıp, yüksüz ve umursamaz şekilde düşünülebilir. OKB li hastaların ensestöz ya da adam öldürmeyle ilgili, normalde kabullenilmesi son derece güç düşünceleri obsesyon şeklinde bilinçli olabilmektedir. Hastaların çoğunda kısmi izolasyon kullanımı söz konusudur. Yapıp bozma ise, gerçekten yapılmış ya da yapıldığı varsayılmış bir eylemin doğuracağı kötü sonuçları önlemek için tam tersi eylemle ortadan kaldırılmasıdır. Bu amaçla örneğin, hasta hava gazı musluğunu açar ve kapatır. Yer değiştirme, bir dürtünün ya da duygunun asıl nesnesinden başka bir nesneye yöneltilmesidir. Örneğin, acımasız bir üst benlik yüzünden kendisini suçlu, kirli olarak algılayan bir kişi, bu ruhsal kirlilik duygusunu bedensel kirlilik duygusuna, eşyanın kirlendiği kanısına çevirerek ellerini ve eşyaları sürekli yıkar, kirlenecek korkusuyla hiçbir eşyaya el süremez (62). Klinisyenler, OKB semptomlarını psikolojik travmanın olumsuz sonuçları olarak tanımlarlar. Fakat, nörobiyolojik araştırma sonuçlarına göre, bu kavram eskisi kadar kabul görmese de, böyle bir travmanın bazı OKB vakalarında geçerli olabiliceği düşünülmektedir (42). 15

Nöropsikolojik çalışmalarda, hastalara frontal lob test bataryası uygulanmış, Kaliforniya Sözel Öğrenme Test performansları ölçülmüş ve sözlü epizodik bellek ölçümleri yapılmış, ancak OKB ile ilişkisi gösterilememiştir (12). Bilişsel ve davranışçı kuramlar: OKB önde gelen davranışçı modele göre, özünde korkutucu olmayan ve herkesin aklına gelebilecek düşünceler (örn. mikrop kapma, hastalanma gibi) koşullanma yoluyla bireyde anksiyete ile ilişkilendirilmekte ve huzursuz edici özellik kazanmaktadır. Bundan sonra birey bu düşüncelerle anksiyete yaşamakta ve kaçma-kaçınma davranışları göstermektedir (63). Böylece klasik koşullanma modeline göre basit çevresel olaylarla OKB deki anksiyete tetiklenmiştir. Kişi, anksiyeteyi azaltmak için kaçma, kaçınma yanıtı şeklinde kompulsif ritüeller geliştirir. Eğer anksiyeteyi azaltmada başarılı olursa, kompulsif davranışın ileride devam etme olasılığı yüksektir. OKB hastalarının seçici dikkat bozukluğu vardır. Belleklerine güvenmedikleri ve zorlayıcı bilişsel uyaranı yadsıma ya da onlarla baş etme becerilerinin azalmış olduğu kabul edilmektedir (16). EŞTANI Obsesif-kompulsif bozukluklu hastaların 2/3 ünde komorbid eksen I psikiyatrik bozukluğun olduğu bildirilmiştir. En sık eştanı %55 oranında majör depresyondur (64). Bunu sosyal fobi (%23), basit fobi (%21) ve yaygın anksiyete bozukluğu (%20) izler. Posttravmatik stres bozukluğu da eştanı gösterebilir. Bir çalışmada, 85 OKB hastasının %57.6 kadarında obsesif-kompulsif spektrum bozuklukları olarak bilinen vücut dismorfik bozukluğu, Tourette Sendromu ve trikotillomani görülür. Son çalışmalar, şizofreni eştanısının sanılanın çok üstünde olduğu ve vakaların %14 ünde psikotik bulgular olduğu, bir çalışmada ise vakaların %15.7 sinde bipolar bozukluk tespit edildiği bildirilmiştir (1,11,16,42). Şizofreni hastalarının %7.8-46.6 sında OKB semptomları görülmektedir. Böyle vakalarda tedaviye direnç, önemli düzeyde işlevlerde bozulma, klinik olarak kötü seyretmeyle birlikte prognoz daha kötü gelişmektedir. Bu vakaların şizoobsesif bir alt grup olarak değerlendirilmesi önerilmektedir (64). Eksen II bozukluklarından C kümesi kişilik bozuklukları (obsesif-kompulsif, bağımlı, çekingen) en sık eşlik eden bozukluklardır. Janet e göre (1903) obsesyonel hastaların hepsinin özgeçmişinde bozuklukla ilişkili bir kişilik sorunu vardır. Bir çalışma, kişilik bozukluklarının eşlik ettiği OKB vakalarında semptomların şiddetinin arttığına dikkati çekmiştir. Bir diğerine göre, OKB vakalarının ortalama %50 sinde kompulsif kişilik bozukluğu olduğu bulunmuştur 16

(1). Başka bir çalışma ise, OKB vakalarının %50 sinde hafif-şiddetli düzeylerde şizotipal kişilik bozukluğunu göstermiş ve komorbid şizotipal kişilikli OKB lerin zayıf içgörülü ve görece kötü prognozla seyrettiklerini savunmuştur (42). AYIRICI TANI Gerçek bir OKB olmayan durumları tanımlamak için de obsesyon ve kompulsiyon terimleri oldukça yaygın olarak kullanılmaktadır (16). Yeme bozuklukları, alkol bağımlılığı, parafilik davranışlar ve patolojik kumar oynama gibi bazı bozukluklar için de kompulsiyon terimi kullanılmıştır. Oysa bunlar keyif veren, egosintonik yaşantılardır, ancak sonuçlarının egodistonik ve can sıkıcı olması ile gerçek bir kompulsiyondan ayrılırlar. Bazı OKB vakalarının seyri, hastalığın kronikleşmesi, sosyal ve iş hayatının bozulması ile şizofreniye çok benzerdir. Obsesyon tipik olarak egodistonik, dirençli ve içsel kaynaklıdır, başkaları tarafından zihne sokulmamıştır. Oysa sanrılar dirençli değildir ve başkaları tarafından aklına sokulduğuna inanılır. OKB hastasında içögürü olmayabilir ve vakaların %12 sinde sanrılar da görülebilir. Ancak her iki bozukluk birbirinden bağımsızdır ve DSM-IV her iki bozukluğun tanısını ayrı ayrı incelemektedir (16). Obsesif-kompulsif bozukluk hastalarında depresyon sık görülür ve bu hastaların depresyondan ayrımı güç olabilir. Psikotik depresyon, ajite depresyon ya da premorbid obsesyonel bulguları olan depresyonlarda obsesyonların gelişme olasılığı yüksektir. Bu ikincil obsesyonlar daha çok saldırganlık temaları içerir. Depresyonda obsesif düşünce, dirençli veya olumsuz zihin uğraşıları şeklinde huzursuz edici olsa da, gerçek bir obsesyonda görülen mantıksız, saçma veya istem dışı, zorlayıcı obsesif düşünce uğraşılarından farklıdır (16). Fobi, anksiyete bozuklukları ve OKB arasında sıkı bir bağ vardır. Temizlik kompulsiyonu olan OKB hastası ile meni fobisi olan kişiler çok benzerlik gösterirler. Böyle bir uyarıyla hem kaçınma davranışı hem de verilen otonomik yanıt birbirine benzerlik göstermektedir. Kaçınma davranışının sınırlı ve belli koşullara bağlı olmasıyla özgül fobi ve sosyal fobi OKB den ayrılır. Fobik hastalarda sıkıntı veren uyaran daha kısıtlıdır ve hasta bu dış uyarandan başarıyla kaçınabilir. Ancak, OKB hastası obsesyonlardan tamamen kendini sakınamaz. OKB hastası için deneyimlerin yarattığı anksiyete panik bozukluğu epizodları kadar çok yüksek düzeyde tanımlanabilir. Fakat, bunlar obsesyonlara ikincil olarak gelişir ve asla kendiliğinden oluşmaz. Panik bozukluğu hastasından farklı olarak anksiyete atakları OKB de laktat infüzyonuyla tetiklenemez. Yine de, OKB nin panik bozukluğu ve sosyal fobilerle birlikte eştanı alabileceği unutulmamalıdır (16). 17

Ciddi bir hastalığa yakalanma korkusu tarzında somatik obsesyonların olduğu OKB ile hipokondriazisi ayırt etmek bazen çok güç olabilir. Hipokondriaziste sağlık kontrolleri için ritüeller geliştirilebilir. Bu gibi durumlarda, öyküde başka obsesyon ve kompulsiyonların olması OKB lehine bir bulgudur. Basit tikleri kompulsiyondan ayırt etmek kolaydır. Ancak, Tourette Sendormu gibi karmaşık tiklerin OKB den ayırt edilmesi güç olabilir. Duyumsal tikler, istemsiz disforik duyumlar olup, istemli olarak yapılan distonik ya da sıkıştırma hareketleriyle geçici olarak rahatlatılabilir. Refleksler, istemli ve amaçlı motor hareketler olup rahatlama hissi elde edilinceye kadar tekrarlanır (17). Özellikle geç başlangıçlı OKB vakalarında bazal ganglion hastalıkları gibi organik hastalıkların ayırıcı tanısı yapılmalıdır. TEDAVİ Obsesif-kompulsif bozukluk tedavisi, semptomlarının hastaya açıklanması ve gerekliyse, bunun çıldıracağı anlamına gelmediğinin vurgulanmasıyla başlamalıdır. Aynı zamanda hasta yakınları bilgilendirilmeli ve işbirliği yapmaları sağlanmalıdır. Hastaya karşı ödünsüz ama sevecen ve sempatik bir tutum sergilenmesi önerilmektedir (11). Farmakoterapi Serotonin gerialım inhibitörleri her yaş grubunda etkili tedavi seçenekleridir. 6 yaş ve üstü için sertralin, 8 yaş ve üstü için fluvoksamin ve fluoksetin, 10 yaş ve üstü klomipramin OKB tedavisinde Food and Drug Adminstration (FDA) tarafından onaylanmış ilaçlardır. Klomipramin güçlü SGİ etkisi olduğu bilinen ilk antiobsesyonel, trisiklik bir antidepresandır. Plasebo karşılaştırmalı çalışmalarda, %37 oranında OKB semptomlarının şiddetinde azalma yapabildiği gösterilmiştir. Genellikle iyi tolere edilebilirse de, antikolinerjik ve kardiyotoksik yan etkileri vardır. Son yapılan bir metaanalizde çocukluk başlangıçlı ve geç başlangıçlı OKB de klomipraminin SSGİ daha etkin olduğu gösterilmiştir (42,64-66). Klomipraminle tedaviye 25 mg/gün olarak başlanır, her 4 günde bir 25 mg artırılarak 250 mg/gün olan en üst doza çıkılır. Tedaviye dirençli vakalarda İV 250-300 mg/gün klomipramin uygulanmasının etkili olduğunu bildiren yayınlar vardır (67). Seçici serotonin reseptör inhibitörleri, düşük yan etki profillerinden dolayı, farmakoterapide ilk sıra tercih edilecek ilaçlardandır. Bir çalışmada, fluoksetinle tedavi edilen hastaların %43 ünde yan etkiler görülmezken klomipramin alan hastaların sadece %3 ünde 18

yan etki görülmemiştir (66). OKB hastalarının %40-60 kadarı ilk basamak tedavisinde SSGİ lere cevap vermediği görülmektedir. Tedaviye yanıt için en az 10 hafta devam edilmesi gerektiği, semptomların yanıt vermediği durumlarda uygun olan en üst doza çıkılması, aksi halde başka bir SSGİ seçilmesi önerilmektedir (64). Bazı çalışmalar yüksek doz SSGİ kullanılmasına karşıdırlar. Fluoksetin için 20-40 ile 60 mg/gün, sertralin için 50-100-200 mg/günlük dozların etkinlik yönünden farklı olmadığını bildiren çalışmaların yanı sıra mutlaka yüksek dozlarda kullanılmasına vurgu yapan çalışmalar da vardır. Fluoksetin 60 mg/gün, fluvoksamin 300 mg/gün, sertralin 200 mg/gün, paroksetin 60 mg/gün en üst dozlar olarak gösterilmektedir. Serotonin noradrenalin gerialım inhibitörü (SNGİ) olarak bilinen venlafaksinin 225 mg/gün dozunda etkili olduğunu, hatta SSGİ lere yanıt vermeyen vakaların bu ilaca yanıt verdiğini gösteren çalışmalar vardır. Sitolapram ve venlafaksin, henüz OKB tedavisinde FDA onayı almamış ilaçlar olsa da, tedavide etkin olduğuna yönelik çalışmalar vardır. Uygun süre ve dozda kullanılan iki ayrı SSGİ e yanıt vermeyen vakalara, farklı bir etki mekanizmasının etkin kılınması amacıyla klomipramin ya da venlafaksin denenebilir (64). Klomipramine bir SSGİ kombine edilmesinin daha etkili olduğunu savunan çalışmalar da vardır. Böylece tolerabiliteyi artırmak, düşük doz klomipramin kullanarak sinerjik etkiyle güçlü yarar sağlamak mümkün görünmektedir (66). Tekli SGİ tedavisine yanıt vermeyen hasta, ikinci bir SGİ eklenmesine yanıt verebilmektedir (11,12,42). Biri klomipramin olmak üzere ikili SGİ tedavisi uygun doz ve süre uygulandığı halde yanıt alınamayan vakalara tedaviye dirençli vaka denilmektedir. Monoaminoksidaz inhibitörlerinden fenelzin, ayrıca antidepresan olarak bilinen trazodon ve desipramin OKB de denenmiş, ancak olumlu sonuçlar alınamamıştır. Beyinde presinaptik 5-HT salınımını artırdığı düşünülen lityumla fluoksetin kombinasyonunun açık etiketli bir çalışmada yararlı olduğu bulunmuş, ancak çift kör plasebo kontrollü çalışmada klomipraminle lityum kombinasyonundan aynı sonuç alınamamıştır. Lityumla güçlendirme tedavisi OKB semptomlarını hafif düzeyde azaltmış, istatistiksel olarak anlamlığı düşük kabul edilmiştir (37,64). Benzodiazepinler arasında klonazepam 5-HT1 etkileşimi yapan tek ilaçdır (17). Klomipramine yanıt vermeyen ve klonazepam denenen vakaların %40 ında olumlu yanıt verdiği düşünülen çalışmaların yanı sıra hiç etkili olmadığını savunan çalışmalar da vardır (37,68). Yine de, anksiyetesi çok yüksek olan hastalarda anksiyolitik olarak tercih edilebilir. 19

Bir başka anksiyolitik olarak bilinen 5-HT1A agonisti buspiron ile güçlendirme tedavileri plaseboyla karşılaştırıldığında fark bulunamamıştır (64). Uygun SGİ tedavisine, vakaların %40-60 kadarının yanıt vermemesi alternatif reseptör etkileşimini ve tedavilerini düşündürmüştür (64,66). OKB etiyolojisinde 5-HT yanı sıra dopaminin de etkisi gösterildikten sonra, dopamin blokerleri ile güçlendirme tedavisinin dirençli vakalarda yararlı olduğu görülmektedir. Retrospektif vaka kontrol analizlerinde, OKB ile komorbid tik bozukluğu ya da şizotipal kişilik bozukluğu olan hastalarda sadece OKB olan hastalara göre fluvoksaminin daha az etkin olduğu, böyle vakalarda pimozid ya da haloperidolle güçlendirmenin %50 iyileşme sağladığı gösterilmiştir. Yeni kuşak antipsikotiklerden risperidonla yapılan güçlendirme tedavisinden iyi sonuçlar alınmıştır. SGİ tedavisine dirençli vakalarda 6 hafta süreyle 3 mg/gün risperidon denenmiş ve hastaların yarısında önemli iyileşme kaydedilmiştir. Takibeden çalışmalarda benzer sonuçlar elde etmiş olsa da, bazı çalışmalar klozapin gibi risperidonun da semptomlarda alevlenme yapabildiğini savunmaktadır. Bu nedenle, özellikle gençlerde psikozun eşlik ettiği OKB tedavisinde klasik antipsikotiklerin tercihinin daha uygun olabileceği söylenmektedir (29). Olanzapin denenen hastalardan yanıt alınamamış, ketiapin güçlendirilmesi yapılan iki çalışmada, %50-60 oranında olumlu yanıt alındığı, diğer iki çalışmada ise hiç yanıt alınamadığı gösterilmiştir. Aripiprazolle yapılan güçlendirme tedavisinden kısmi yanıt alınırken klozapin ile yapılan güçlendirme tedavisinde OKB nin kötüleştiği bildirilmiştir. Antipsikotik güçlendirme tedavisine alınan yanıtlar çelişkili olsa da, tedaviye dirençli vakalarda denenmesi önerilmektedir. Bu amaçla en çok haloperidol ve risperidon uygun görünmektedir. Dirençli OKB tedavisinde klomipramin-ssgi kombinasyonu en sık uygulanan tedavi yaklaşımı olup iyi tolere edildiği kabul edilmektedir. Direncin devam etmesi halinde bir antipsikotik güçlendirmesiyle tedaviye devam edilmesi önerilmektedir. Kişilik bozukluğu, özellikle şizotipal kişilik bozukluğuyla eştanılı olan OKB lerde ise, farmakoterapi ile beraber uygulanacak bilişsel davranışçı terapi (BDT) sonuçlarının bile yüz güldürücü olmadığı savunulmaktadır. Sonuçlara göre OKB ile eştanı gösteren tikler, şizofreni ve kişilik bozuklukları tedavinin prognozunu olumsuz etkilerken, duygudurum ve anksiyete bozuklukları ile eştanısı tedavi prognozunu etkilememektedir (42). 20

Bilişsel Davranışçı Terapi Obsesif-kompulsif bozuklukta davranışçı terapi oldukça etkili bir tedavi yöntemidir. Tedavinin iki elemanı vardır: 1. Obsesyonlarla ilişkili anksiyeteyi azaltmaya yönelik maruz bırakma (exposure) ve 2. Obsesyonel düşünce ya da ritüellerin sıklığını azaltmaya yönelik yanıt önleme (response prevention). Tedavide esas, önce anksiyete oluşturacak durumları uyarmak (exposure) ve daha sonra ardından gelecek yanıtı önlemektir (17). Bu amaçla, örneğin kirlilik obsesyonu olan bir hastaya önce ellerini kirletmesi (maruz bırakma) sonra gelişecek olan yıkama kompulsiyonlarını önleme şeklinde (yanıt önleme) ev ödevleri verilir. Bu sırada gelişecek anksiyeteyle baş etmesi öğretilir (69). Bilişsel terapide ise, bilişsel formülasyon yapılır ve obsesif temalardaki algılara odaklanılır. İlgili temanın tehlike algısı, yaşantıyla ilgili katastrofik tahminler, anksiyete beklentisi ve sonuçları, aşırı sorumluluk, düşünce-hareket füzyonu arasındaki ilişki ve mantık dışı çıkarımlar üzerine odaklanmış bilişsel düzeyde bir çalışma yapılır (69). Bilişsel davranışçı terapi, genellikle farmakoterapi eşliğinde önerilir ve OKB de en etkili tedavi olarak gösterilir (69,70). Bazı çalışmalar, BDT nin tek başına farmokoterapiden daha etkin olduğunu ve 1 yıllık relapsların %23 gibi düşük oranlarda olduğunu göstermektedir (37). Hastaların en az 12 saatlik bir davranışçı terapi sonunda %64 oranında semptomlarda iyileşme gösterdiği bildirilmiştir. Ayaktan tedavi alan hastalara rutin olarak uygulanabileceği önerilmektedir (71). Bazen hastanın gebe olması, OKB nin yeni başlamış olması, ilaç tedavisinin etkisiz ya da kontrendike olması gibi durumlarda tek başına BDT uygulanması önerilir. Psikodinamik Psikoterapiler Bireysel psikoterapiler, hastanın BDT ye uyumunu artırmada, eştanılı durumların tedavisinde, OKB semptomlarının yapısındaki direnci kırabilmede fayda sağlayabilirler. Ergenlerde içgörü odaklı, özgüven geliştirme amaçlı psikoterapiler uzun devre OKB takibinde önerilebilir. Ancak, çocukların henüz gelişimini tamamlamamış bilişsel işlevleri nedeniyle BDT ya da diğer psikoterapilerin yararı kısıtlı olabilir. 21