ŞİZO-OBSESİF BOZUKLUK. Prof. Dr. Baybars Veznedaroğlu Antalya

Transkript

1 ŞİZO-OBSESİF BOZUKLUK Prof. Dr. Baybars Veznedaroğlu Antalya

2 A.G. 27 y Erkek Bekar İnşaat mühendisliği bölümü mezunu Çalışmıyor YAKINMA: K.G: Annesine ya da başkalarına zarar vermekten korkma, mastürbasyon sırasında aklına yakınlarının gelmesi, Ç.G: Tuhaf davranma, cinsel konuda aşırı isteklerinin olması, arkadaşının olmaması

3 A.G. ÖYKÜ: Lisede ablasının, annesinin çamaşırlarını koklama, yüzüne sürme varmış. Bir cinayeti kendisinin işlemiş olabileceğini, ancak hatırlayamadığını düşünmüş. O dönemde duvarlarla sürekli olarak bu ölüm olayını konuşuyormuş. Olguya bir süre (?) Risperidon verilmiş. Üniversitede bir çocuk tarafından boynundan öpülme tarzı bir olay yaşadığını, bacağına dokunulmuş olabileceğini ancak emin olamadığını bildiren olgu, bunu annesinin kendisini üniversitede öğrenci yurduna gönderip yalnız bırakmasına bağlamış ve annesine hostil davranışlar sergilemeye başlamış Lise ve üniversitede arkadaşlarının kendisini öldürebileceğini bu nedenle, onları öldürmesi gerektiğini söylüyormuş. Hastanın banyoda uzun kalma ve aklına allaha küfür gelmesi yakınmaları mevcutmuş.

4 A.G. 3 ay önce evde ablasının yatakta dönme hareketinin yarattığı sesler ile kendisine mesaj gönderdiğini düşünerek ablasına saldırmış, cinsel ilişki istemiş. Tarafımıza başvurmadan 10 gün önce başvurduğu doktor tarafından Klomipramin 75 mg ve Sitalopram 20 mg başlanmış. ÖZGEÇMİŞ: Konuşmayı öğrendikten sonra harflerin yerini değiştirerek konuşma, göz teması kurmada güçlük, yemek yerken kaşık çatal yerine eliyle yemek yeme varmış 5 yaşında (sünnetten sonra) 4 yıl idrar ve dışkı kaçırma olmuş. İlkokul 3 ten bu yana sosyal ilişkisi hemen hiç yokmuş. Anne ile baba kendisi lisede iken ayrılmışlar. SOYGEÇMİŞ: Babaya paranoid şizofreni denmiş. Aşırı mastürbasyon yaparmış. Çift yumurta ikizi erkek kardeşinde sosyal fobi varmış.

5 A.G. KLİNİK GİDİŞ: Olguya ayaktan Risperidon 2 mg, Fluvoksamin 200 mg, Lorazepam 2.5 mg başlandı, izlemde Fluvoksamin 300 mg ve Lorazepam 7.5 mg a çıkıldı. Önce açık servise yatan olgu, dürtü denetim bz. riski nedeni ile kapalı servise alınmış. Klozapin başlanan olgu, kısmi remisyonda taburcu olmuş. Halen Klozapin 75 mg, Risperidon 3 mg, Amisülprid 100 mg, Lityum 600 mg, Fluvoksamin 300 mg, Propranolol 40 mg alıyor. Halihazırda annesine zarar verme, yakınlarına cinsel ilgi duyma (mastürbasyon sırasında yakınlarının aklına gelmesi) yakınmaları mevcut. İzlemde Risperidon-Amisülprid değişikliği, Klozapin dozunun azaltılması planlandı (aşırı sedasyon mevcut). Olgunun obsesyonlarını eyleme dökmeyeceğine ilişkin kesin bir kanaat elde edilemiyor.

6 Tarihçe ve Kavramsal Gelişim Psikoz ve OKB birlikteliği 19. yüzyıldan beri bilinmekte; o zaman bildirilen yaygınlık: % te DSM IV sonrası Sch + OKB çift tanısı mümkün «Şizo-obsesif» deyimi ilk kez aynı yıl kullanılmış (Hwang ve Opler) «Şizofreninin Şizo-obsesif alt tipi» (Zohar 1997)

7 OKB-Şizofreni Spektrum Bozuklukları OKB-şizofreni spektrumunda OKB den şizofreniye doğru gidildikçe psikotik belirtiler artar. OKB İçgörüsü düşük OKB OKB + Şizotipal Kişilik Şizofreni + OKS Şizofreni + OKB ŞİZOFRENİ Poyurovsky 2005

8 Şizo-obsesif Bozukluk Ölçütleri Şizofreni seyrinde OKB olmalı OKS sanrılara/varsanılara bağlı olmamalı OKS uzunca süre var olmalı Şiddetli olmalı İlaç veya maddeye bağlı olmamalı Poyurovsky 2012

9 Şizo-obsesif Bozukluk: Nedir? Varsayımlar Şizofreninin bir bileşeni (pozitif/negatif belirtiler gibi) Şizofreninin bir alt tipi Şizofreni ve OKB komorbiditesi

10 Obsesyon içsel kökenli, ego-distonik içgörü ve direnç var Sanrı dışarıdan geldiğine inanılan içgörü ve direnç yok Kompulsiyon Fenomenoloji Tekrarlayıcı eylemler obsesyonlara yanıt şeklindeyse kompulsiyon olarak değerlendirilmeli (stereotipiden farkı) Sanrı ile bağlantılı düşünce ya da imge ego-distonik de olsa obsesyon olarak değerlendirilmemeli Şizo-obsesif bozukluktaki obsesyon-kompulsiyonlar OKB dekine benzer

11 Epimediyoloji OKB: içgörü azlığı %14-31 şizofreni %2-4 Anne-babada OKB, çocukta şizofreni olasılığını arttırıyor Şizotipal Kişilik OKB birlikteliği: %5-50 Şizofrenide obssesif kompulsif belirtiler: %30-59 Şizofrenide OKB. %8-25 Haan 2009, Jacop 2014, Poyurovsky2005, Schirmbeck 2013

12 Schirmbeck 2013 Epimediyoloji

13

14 Epidemiyoloji Şizofrenide OKS ve OKB genel nüfustan ( %2) çok daha yüksek İki hastalığın birlikteliği rastlantısal değil Şizofreni ve OKB birbirlerinin ortaya çıkmasını kolaylaştırıyor gibi

15 Etyoloji Genetik: BDNF geninde Val66Met polimorfizmi artmış İKA e bağlı OKS olanlarda SLC1A1 geni tek nükleotid polimorfizmleri fazla, glutamaterjik iletiden sorumlu (Asyalılarda) SLC1A1 geni ve NMDA reseptör geninde (GRIN2B) tek nukleotid polimorfizmleri klozapine bağlı OKS geliştirenlerde fazla Hashim 2012, Kwon 2009, Cai 2013

16 Etyoloji Çevresel Faktörler Atipik Antipsikotikler Özellikle klozapin (5-HT2 antagonizması) Klozapin dozu ve tedavi süresi etkili Olanzapin? De Haan 2004

17

18 Şizo-obsesif Bozukluk: Klinik Özellikler Erken başlangıç Uzun süreli hastane yatışları Düşük işlevsellik Düşük çalışma ve evlilik oranları Başkalarına bağımlılık Yüksek özkıyım Yüksek anksiyete ve depresyon düzeyleri Kötü tedavi uyumu Pozitif/negatif belirtilerle korelasyonlar tutarsız Scotti-Muzzi 2016

19 Şizo-obsesif Bozukluk: Klinik Özellikler OKS psikozdan önce (ortalama 3 yıl) OKB spektrum bozuklukları (tik bozukluğu, beden dismorfik bozukluğu) fazla Daha fazla motor belirti (katatoni, EPS, akatizi, parkinsonizm, anormal istemsiz hareket) Daha fazla silik nörolojik belirti Daha fazla kişilik bozukluğu Faragian 2012

20 OKB ve Şizofreni: Nöroanatomi

21 Şizo-obsesif Bozukluk: Beyin Görüntüleme Çalışmaları MRI Sol hipokampus küçük Frontal lob büyüklüğü hastalık süresi ile negatif korele fmri Frontal lob işlevleri daha kötü OKS arttıkça, sol DLPFC aktivasyonu azalmakta Aoyama 2000, Berman 1995, Levine 1998

22 Nöropsikolojik Çalışmalar Çelişkili sonuçlar, çoğunluk: daha kötü performans Yürütücü işlevler, bilişsel esneklik, dikkat, görsel bellek, görsel-uzaysal yetiler, işlem hızı, sosyal biliş daha kötü OKS şiddeti ile negatif korele Orbitofrontal korteksi işaret ediyor ERP: OKB ye benzer: hedef aktivasyonunda artma Şizofreniye benzer: P 300 de azalma Lysaker 2002, Patel 2010, Schirmbeck 2013, Kim 2003

23 Endofenotipik Belirteçler Bilişsel performans ve ERP Silik nörolojik bulgu: Grafestezi (nörogelişimsel bz) Gözle izlem bozukluğu Poyurovsky 2005, Pallanti 2009, Tümkaya 2012, Docherty 2012

24 Tedavi Antipsikotik + antiobsesyonel tedavi Antidepresan olarak SSRI Essitalopram yararlı (OKS, pozitif, negatif, anksiyete, gerginlik, depresyon) Klozapin ve olanzapin, aripiprazol ve amisülpride göre daha obsesinojen Ziprasidonla OKS de hem artma hem azalma Styjer 2013, Schirmbeck 2011, 2015, Juwen-Wetzler 2014

25 Teşekkür ederim.