ERİŞKENLERDE MİTRAL KAPAK CERRAHİSİ Dr. B.Cemi KARABAY
Mitral Kapak Anatomisi Kapak lefletleri; İki lefletten oluşur. Anterior leftet; U yapısında, geniş ve ortalama yüksekliği 1.8-2.0 cm, annüler uzunluğu ortalama 3.0cm, alanı da ortalama 4.3cm2dir.Posterior leftet, daha geniş ve kısadır. Yüksekliği 1.1-1.2 cm, annüler uzunluğu ortalama 5.2cm, alanı da ortalama 1.7 cm2 dir. Annüler dairenin 2/3 ünü posterior leftet, 1/3 ünü anterior leflet oluşturur. Anulus fibrosus: Her iki leflettin yapıştığı fibros bir halkadır. Kordalar: Papiller kaslar ile lefletler arasında uzanan bağlantıları oluşturan tendon parçalarıdır. Her bir papiller kastan ortalama 12 adet korda çıkarak lefletlere yapışır. Papiller Adele: Lefletleri ventikül duvarına bağlayan kas yapılardır. Papiller kaslar anterolateral ve posteromedial yerleşimidir.bunlardan posteromedial papiller kas posterior descending arterin tek bir dalından kanlandığı için iskemik disfonksiyonlardan çok çabuk etkilenir. Anterolateral papiller kas hem sol anterior descending hem de circumfleks arterden kanlandığı için iscemik olaylara daha dayanıklıdır. Tarihçe Cutler ve Levine (1923) mitral valvın bir kısmını eksize etmişlerdir. Souttar (1925) sol aurikuladan parmakla mitral kapaktan komissürotomiyi gerçekleştirmiştir. Bailey ve Brock (1947-1950) atrial apendiksten parmakla mitral kapak darlığını gidermişlerdir. 1960 yılında uygulamaya giren yapay kapaklar ve bioprotezler mitral kapak replasmanında büyük ilerleme kaydedilmesini sağlamıştır. Mitral Stenoz Mitral darlığı mitral kapakcıklarının anatomik bozukluğu sonucu kapağın diastolde iyi açılamaması ve orifisin daralmasıdır. Etyoloji Akut eklem romatizması kadınlarda erkeklere oranla daha fazla görülür. Mitral darlığı nadiren konjenital olabilir. YaşIılarda mitral anulüsün kaisifikasyonu mitral yetmezliğe ek olarak mitral darlığa neden olabilir. Patoloji RomatizmaI ateş: endokard, miyokard ve perikardı tutar. Sıklık sırasına göre mitral, aorta,triküspid ve pulmoner kapak tutulur. Saf mitral darlığında sol ventikül
hacmi genelde normaldir. Sol atrium genişlemiş ve duvarı kalınlaşmıştır. Pulmoner hipertansiyonlu vakalarda sağ ventikülün konsantrik hipertrofisi, sağ kalp yetmezliği gelişen vakalarda ise ventrikül ve sağ atrium dilatasyonu görülür. Normal mitral kapağın alanı 4-6 cm2 dir. Hemodinamik değişiklikler kapak alanı 2-2,5 cm2 ye ininceye kadar görülmez. Hayatla bağdaşan en küçük mitral açıklığı 0.4-0.5 cm2 dir. Bu hastalar kapak açıklığının derecesini ve hastanın fonksiyonel kapasitesine göre 4 gruba ayrılır. 1 nci grup : kapak açıklığı 2-2,5 cm2. Semptomların ortaya çıkması için ağır efor gerekir. 2 nci grup : kapak açıklığı 1-2 cm2. Daha az eforla semptomlar ortaya çıkar. 3 ncü grup : kapak açıklığı 1 cm2. Hasta bazen dinlenirken bile semptomatiktir. 4 ncü grup : açıklık 1 cm2 nin altındadır. Klinik Belirtiler: Semptomlar genellikle 20-40 yaşlarda ortaya çıkar. Dispne, hemoptizi, sistemik emboli, çarpıntı, dinlemekle 1. sesin şiddetlenmesi, diastolik rulman, mitral açılma sesi, presistolik üfürüm. P AAG : Sol atrium genişlemesine bağlı kalbin sağ kenarını teşkil eden ve sağ atriuma ait konveks kenarın üst ve arkasında çift dansite görülebilir. Sol atrial apendiks hipertrofiye uğrar, ana pulmoner arter genişler ve sol ventikül ile aortik topuz arasındaki konkavlık düzleşir. Kostofrenik bölgelerde kronik bazal interstisyel ödemi gösteren ince horizontal plevra yüzeyine dik Kerley-B çizgileri dikkat çeker. EKG: P mitrale. Pulmoner hipertansiyon gelişince sağ aks deviasyonu ve sağ ventrikül hipertrofisi belirtileri görülür. Atrial fibrilasyon %40-75 oranında görülür. Ekokardiografi: Mitral darlığın teşhisinde kesin sonuç veren bir yöntemdir. Kapak açıklığı, kalsifikasyon olup olmadığı varsa derecesi, lefletlerin hareketi ve sol atrium da pıhtı olup olmadığına bakılır. Kalp Kateterizasyonu :
Mitral darlığında en önemli kateterizasyon bulgusu mitral kapağında diastolik basınç gradientinin varlığıdır. Sol ventikül kontraktilitesinin saptanması içinde kullanılır. Mitral Yetmezlik: Mitral kapağın tam kapanmayıp sistolde bir kısım kanın sol ventikülden sol atriuma geri kaçırılmasıdır. Etyoloji : Romatizmal ateş, konjenital kalp hastalıkları, papiller adele disfonksiyonu, mitral anulüsün genişlemesi, mitral anulüsün kalsifıkasyonu, korda yırtılması, bakterial endokardit, travma, ameliyat nedenler arasındadır. Klinik Belirtiler Mitral kapak tam kapanmadığı için sistolde sol ventikül kanının bir kısmı sol atriuma kaçar. Sol ventikül sol atriuma kaçan kan miktarına göre artan diastolik kan hacminin hepsini sistolde boşaltmaya çalışır. Sol atriumdan sol ventiküle dönen fazla miktardaki kan nedeni ile sol ventikül genişler.. Pulmoner hipertansiyon mitral darlığındaki kadar şiddetli olmaz. Kr. mitral yetmezliğinde akciğer ödemine seyrek rastlanır. Kr. mitral yetmezliği birden ağırlaşırsa bakteriel endokardit veya korda ruptürü gibi bir komplikasyonunun araya girdiği düşünülür. Çarpıntı, halsizlik, yorgunluk, zayıflama, düşük kalp debisine bağlı sol ventikül hipertrofisine bağlı olarak kalp tepesi sola kaymıştır. Dinlemekle apekste pansistolik üfürüm duyulur. Üfürümün şiddeti ile mitral yetz. derecesi arasında ilişki yoktur. PAAG: Kardiomegali: Sol atrium ve sol ventrikül genişlemesi ve de dev atriumada rastlanır. Kerley-B çizgileri nadir görülür. EKG: Hafif mitral yetmezlikte EKG normaldir. İleri yetmezliklerde sol atrium genişlemesine bağlı P mitrale ve sol ventrikül hipertrofisi bulguları tespit edilir. %30 atrial fibrilasyon görülür. Ekokardiografi: Mitral kapakçıkların kalınlaşması ve kalsifikasyonu, septum hareketleri ve kalp boşluklarının hacmi tesbit edilir. Kalp Kateterizasyonu :
Mitral darlığının aksine sol atrium ve sol ventrikül diastoi sonu basınçları eşit bulunur. SistoIde sol atriuma kaçan kan miktarı kantitatif olarak ölçülür. Atrial insizyonlar Klasik sol atrial giriş interatrial olukdandır. Buradan sağ pulmoner venlerin hemen önünde sol ventrikule giriş sağlanmış olur. Bu girişte mitral valve alt ve derinde kalır, ekartmanda biraz zorlanılır, özellikle büyük atriumlarda bu zorluk vardır, küçük atriumlarda ise rnanüplasyon zorluğu vardır. İnteratrial oluktaki yağ dokusundan girilerek,diseksiyonu künt diseksiyon ile interatrial mesafenin 6 mm derinlerine kadar ilerletmek mümkündür.bu seviyelerden yapılan ensizyon ile mitral valve daha yakın ve daha geniş varış sağlanmış olunur. Oblik transeptal (transatrial) sol atriotomide varış doğrudan MV üzerine olur.mükemmel bir görüş sahası sağlar, ensizyon,sağ süperior venden sağ atrium boyunca oblik olarak yapılır.transeptal iç ensizyonlar ise iletim yollarını zedelememek için fossa ovalıs limbusuna kaudal yapılmamalıdır, fossa ovalıs limbusuna kaudal yapılan ensizyonlarda koroner sinus ve iletim sistemini zedeleme tehlikesi vardır. Bilateral transeptal giriş 1966 da Dubost tarafından kullanılmıştır.bu giriş: 1) Perikardial yapışıklıkların tam açılamadığı mitral redo operasyonunda 2) Akut ve subakut mıtral yetmezlikliklerindeki küçük atriumlarda tercih edilir. Bu teknikle sağ atriuma oblik girilir.fossa ovalis perpendikuler açılır ve septal ensizyon sağ üst pulmoner vene uzatılır, septal ensizyonun 2. kolu ise transvers olarak koroner sinüsün 2 cm arkasına kadar uzatılır. Septal superior varış, bu teknik kardiektomi yapılan transplantlar içinde kullanılır. Septal superior varış ; 1) Küçük sol atriumlarda 2) Kesif yapışıklık geçirmiş perikarditli myokardlılarda 3) Sert aortik protezli redo operasyona alınacaklarda 4) Kalp ve toraksta, beraber konjenital anomalileri olanlar 5) Atrial kalsifikasyonlular 6) Geniş organize trombüslülerde tercih edilir.atrial ensizyon sağ appendiksi kavrayacak şekilde olmalıdır, ensizyon üstte sol atrium üst cidarında yukarı doğru, altta ise atrial septum boyunca foramen ovaleye doğru uzatılır ve böylece sol atrium ve MV üstüne düşülür. Bu tekniklerde vena kavalann kanulasyonu vena kavaların üzerinden yapılırsa ensizyonda rahat hareket edilir Uzatılmış transeptal (atriotomi) yaklaşım,redooperasyonlarda,sağ kalp
triküsbid valv operasyonları ile birlikte sol kalp MVR operasyonlarında kullanılabilinir.ensizyon sol appendiksin iç tarafından vertikal olarak yapılır ve sağ atriuma girilir, sağ atriumun septumu aynı şekilde foramen ovaleden vertikal açılarak sol atriuma düşülür. Biatrial inferior transeptal yaklaşımda, ensizyon interatrial suikustan yapılan standart ensizyon gibidir, bu ensizyon distalde sağ atrium üstünden VCI ağzına yakın yukarı doğru uzatılır, içeriden de septum ensizyonu koroner sinüs ağzına doğru uzatılır. MV operasyonlarında genelde 3 çeşit atrial insizyon kullanılmış olmaktadır. Bunlar sağ lateral, superior- septal ve transeptal girişimlerdir.bu ensizyonlar içinde MV üstüne en iyi görüntüyü veren sup-septal giriştir. Reoperasyonlarda,küçük atriumlarda,göğsü derin olanlarda bu ensizyon tercih edilmektedir. Bu tür girişte aşırı ekartmana bağlı brakial pleksus yaralanması,postoperatuar ağrı ve enfeksiyon tehlikesi daha azdır, minimal retraksiyonla operasyon gerçekleştirilir. MV Onarımları MV de fonksiyonel yetmezlik yapan, hastalıklar romatizma,dejeneratif bozulma sebepleri olan Barlow hastalığı, fibroelastik yetmezlik, marfan hastalığı, bakteriel endokarditis ve myokart iskemisidir.bu hastalıkların meydana getirdiği fonksiyonel yetmezlikler 3 tiptir. TİP1)Leflet hareketleri normaldir. TİP2)Artan leflet hareketi ve leflet prolapsusu vardır.tip3)kısıtlı leflet hareketleri vardır. MV in fonksiyonel onarımında esas, lefletlerin onarımı ile birlikte anuler protez ring ile anülüsü normal büyüklüğüne indirgeyip onarılan valvelerin yüz yüze çakışıp kapanmalarını sağlamaktır. Protez Ring Anüloplasti Valve rekontrüksiyonlarının esas aşamalarından biri ring anüloplastilerdir Anüloplastiler bütün valve rekontrüksüyonlarında büyük destek sağlar,orifis alanını düzeltmek için valve aparatusun kesin ölçümü gerekir,protez halka ring orifisin büyüklüğünden başka şeklini de düzeltir, böylece stenoz, leflet plikasyonu ve bundan oluşan fonksiyon bozukluğundan kaçınılmış olunur.ring seçimi anterior lefletin yüzeyini ölçen obturatorlar ile yapılır, Bundan sonra ring halka protezin yerleştirilmesine geçilir.2-0 tevdek veya poliester dikişler leflet- anullus birleşme
yerinin 1-2 mm dışından olarak fibröz anulustan ve aynı hizadaki ringden geçirilir.dikişlere önce ringin anterior letlete ait kısmından başlanır, sonrada posterior leflet anulusunun ringin posterior kısmına uyum sağlayacak şekilde karşılıklı gelmesi için dikişler bu kısımda anulustan geniş, protez ringden dar alınarak tamamlanır, suturlar çekilerek ring anulusa oturtulur. Mitral Leflet Prolapsus Onarımı Prolapsusda, lefletin kordası kopan veya uzayan kısmı eşkenar dörtgen şeklinde kesilir ve o kısma 5-0 prolen sütür ile plikasyon yapılır, ilerki anuler dilatasyondan kaçınmak için protez ring yerleştirilir. Diğer bir teknikte ise kordası kopan bölgeye sadece plikasyon yapılır. Kordası kopan lefletin ucu bitişikteki sekonder kordalara dikilerek kapanmadaki prolaps durumu ortadan kaldırılmış olunur. Kopan korda yerine aynı hizadaki mural leflet kordası proksimaldeki leflet parçası ile birlikte çıkartılıp anterior leflet kısmına 5-0 prolenle dikilir. Ön leflet e nakil edilen kordanın rahat hareket etmesi için tutunduğu papiller adele mobilize edilir.anterior lefletin korda uzunluğuna bağlı mitral leflette yetmezlik yapma olasılığı %40 civarındadır, bunun kısaltılması için papiller adele yarılıp içine 5-0, 2 adet dikiş ile çekilerek gömülür. Anterior leflet prolapsından kopan korda bölgesinde lefletten bir band çıkartılıp döndürülerek ait olduğu papillaya dikilir. Anterior leflet prolapsusunda kopan korda yerine 3-0 PTFE dikişle papilla ile prolabe olan leflet arasına suni korda yapılır. Anterior mitral valve prolapsusunda triküsbid anterior veya posterior lefletden papiller adelesi ve kordaları ile birlikte çıkarılan valve parçasının anterior lefletin prolabe kısmına 5-0 prolen dikişle naklide yapılmıştır. Deneysel olarak dacron plejit ile takviyeli PTFE sütürlerle kopan korda yerine kalp dışından matres dikiş ile takviye üstünde de çalışmalar vardır. Lefletlerin septal komponentleri kordaları ile birlikte tamamen hasara uğramış ise lefletler karşılıklı tespit edilir ve posteromedial kommisüre bir destek dikiş ile anüloplasti yapılır. Şayet lefletlerin septal komponentlerinin kordaları harap olmuş fakat dikiş atılacak yeterli leflet parçaları kalmış ise posterior mitral lefletin santral kısmı dörtgen şeklinde çıkarılarak prolapslı leflet küçültülür ve lefletlerin septal segmentleri arkadaki öndekinin üstüne gelecek şekilde bindirilip çift sıra dikilir. Mitral anterior lefletin septal kısmının korda kopmaları ile birlikte olduğu
yetmezlik durumlarında ensizyonla anterior kapağın ön kısmı çıkartılır, çıkartılan ara parça yerine anterior ve posterior lefletlerdeki uçlar karşılıklı getirilerek dikilir ve iç kommisürde anulus takviyesi yapılır. Parsial anüler plikasyonlar ile mitral valvede de küçültmeler yapılıp regürjitasyon önlenebilmektedir. Mitral valve dokusunun genişletilmesi Perikard dokusu tercih edilir, olguların %80 de valve yetmezliği kaybolur veya çok azalır. Valve dokusunun büzülmesine bağlı yetersizliğinde etyolojik faktörler: 1) romatizma(%65), 2)bakteriel endokardit(% 17),3)konjenital(%8),4)ventriküler fibrozis(%45),5)travma(% 1,5) dir. Valve dokusunun arttırılması yetmezlikli hastalarda iyi netice verir, teknik olarak; aralık olan leflet serbest kenarları matres sütürlerle asılarak kapatılır,daralma o leflette gerilmenin olduğu bölgeye yarım ay şeklinde ensizyon yapılarak leflet serbest kenarlarının karşılıklı rahat kapatılması sağlanır. Ön veya arka lefletdeki aralık kısım patch ile ve 5-0 prolenle dikilerek kapatılır. Bu uygulamanın uzun süreli neticeleri 5 yıl %90,10 yıl %69 olarak bildirilmiştir. Kısıtlı leflet hareketlerinin düzeltilmesi. Leflet hareketlerini kısan patolojik durumlar: 1) Komisural yapışma 2) Leflet kalınlaşma 3) Kordal kalınlaşma 4) Kordal yapışmalardır. Komisürotomi:komisür genelde leflet dokusuna değişik kontrastı veya çukur izi ile belli olur,bazen bu işaretler bulunmayabilir o zaman komisüre konan nerve-hook ile komisür aksi tarafa çekilir ve komisür bölgesinde anterior ve posterior lefletler ile kordaların birleştiği yerde bir çöküklük ortaya çıkar bu hat boyunca anulüse 3mm kalana kadar komisürotomi yapılarak medialde lefletler serbestleştirilir,komisürotomi ile 2.2cm lik bir orifis açıklığı yeterlidir. Kordal kalınlaşması, lefletin kaidesini ventriküler duvara bağlayan basal kordanın kalınlaşması ve yapışmasıdır. Bu korda kesilerek mural leflet mobilize edilir bazı durumlarda 10 adete yakın korda kesildiği olabilir geriye birkaç marginal korda kalır. Marginal korda, fenestrasyonu,kordal yapışmalarda yapılır.yapışan kısımdan kama şeklinde parça çıkartılır ve papillada kısmi ayırma yapılır. Ameliyat sırasında veya bittikten sonra özafagus 2-D-E Doppler kardiografi. ile çalışan kalpte regürjiasyon
kontrolü yapılır. İntraoperatif olarak valve yeterliliğini kontrol etmek için şu kontrol tekniği uygulanır: Kardiopleji Y setinde; birinci kol kardiopleji vermek için aort root kanülüne, ikinci kol ise yine transluminal olarak aoftadan aort valvar bölge altına ve oradan ventrikül içine indirilen foley sondasına gider, kontrolde foiey sondası şişirildikten sonra kardiopleji basınçlı olarak ventriküi içine verilerek MV yeterlilik ve kaçak kontrolü yapılır sonra foley sondası söndürülüp verilen sıvı foley sondanın kanalından dışarı alınır. MV Replasmanları Önce mitral ön lefleti, anülüsten 2mm mesafede kesilerek ayrılır sonra ön leflet kordaları papiller adeleden kesilerek çıkartılır aynı işlem posterior leflet içinde yapılır.posterior leflette kesip çıkarma,basal sekonder kordalar ventrikül serbest duvarının korunması için yerinde bırakılacak şekilde yapılabilinir. Sonra MV anülüsü kalibre edilerek uygun valve protez seçimi yapılır. İnterupted sütürler ya matres şekli olarak veya tek tek atılarak yerleştirilir,dikiş sayısı 12-16 dır.ventrikül anulus birleşme yerinden, arkada ise anulusden anulus-atrium birleşme yerinden geçilir, anulus dış arka bölümündeki dikişleri dikkatli atmak gerekir çünkü buradaki interatrial oluktan sirkümfleks arter geçer,kapak yerine oturtulur ve önce arka dış kadran dikişleri düğümlenerek valvar replasman bitirilir. Devamlı sütür tekniğinde, sütüre posterior anülüsün orta kısmından başlanır ve sütürün 2 ucu halka boyunca ilerletilerek öne doğru gerilir ve 2 uç birleştikleri yerde düğümlenir. MVR de büyük bir problem de kalsifikasyonların varlığıdır bu kalsifikasyonlar kapakların kalınlaşmış fibrotik yüzlerinde olduğu gibi komisürlerde, kordalarda, leflet tabanlarında anuluse yakın ve anuluste olabilirler hatta atrium duvarına doğru yayılabilirler. MV kalsifikasyonlarında cerrahi MV anulus kalsifikasyonlan MVR uygulamalarında teknik olarak büyük zorluk çıkaran patolojik gelişmelerdir. Anulus kalsifikasyonlarının arkada olanları atrium a ve ventrikül serbest duvarına doğru yayılabilirler. Arka leflet anulus kalsifikasyonları ön lefletdeki kalsifikasyonlarından daha kesif ve yaygındır. Bu yayılımlar MVR esnası ve sonrasında kardiak rüptür sebebi olabilirler Yaygın kalsifikasyonlarda özellikle mural leflet kordalarının ve papiller adelenin kaldırılması MVR sonrası
ventrikül fonksiyonunu etkiler rüptür sebebi olabilir. Bu gibi durumlarda leflet dokusu ve subvalvar apparatusun bırakılması faydalı olur ve rüptür tehlikesi azalır. Teknik;önce anulusdaki kalsifiye fibröz valve halkanın, atrium kenarı çepe çevre kesilir sonra mitral posterior leflet bu halkadan çepe çevre kesilerek ayrılır böylece bütünüyle ortaya çıkan kalsifiye anülüs blok halinde çıkartılır. Anülüsün kireçten soyunmasından sonra anulus bölgesinde üstte atrium altta ventrikül cidarı ile çevreli A.V. yağ noktasının görülmesi, koroner sirkümfleks ve arter ve veninin diseksiyon esnasında yaralanmasını önleyecek bir göstergedir. MV de kalsiyumun birikme olayını yaygınlığına göre anulusu yeniden onarırken iki farklı teknik uygulanır. 1 nci teknikte anulusun dekalsifikasyonu yapıldıktan sonra anulusun atrial ve ventriküler kenarlarından geçirilen 2-0 sütürler ile ventrikül kenarı atrial kenar üstüne gelecek şekilde kapaklanarak dekalsifiye bölge çepeçevre kapatılır. Dikişler ventriküler kenarda ventrikülün 1/3 kalınlığınca ve fibröz dokudan genişçe alınır. Miyokardiuma baskı yapıp iskemi yapmaması içinde pilejitsiz teflon dikişler kullanılır. Dikişle kapatma tekniğinde ise sirkumfleks arter ve ven dikiş hattının A-V birleşme yerinin dışına atılmış olur. Papila kalsifikasyonları varsa, genelde tutulum, basal ve kalsifiye papilalara bağlı intermediet kordalardada olur. Marginal kordalar ve onların başları tutulmamıştır. Bu marginal kordalar ile onların papiller adale başları elverişli durumda ve sağlam oldukları zaman kalsifiye ve kordalar kesilip diğer sağlam korda ve papila başları ise transfer edilirler. Fakat papilar adalelerin kalsifikasyonunda genelde MVR gerekebilir. Kalsifiye mitral valv anülüslerde debridman ve onarım tekniği oldukça tehlikeli olabilir. Bu durumlarda kalsifiye arka anülüsda dekalsifikasyona gitmeden MVR yapılmasıda gündeme getirilmiştir. Bu teknikde kalsifiye arka anuluse dokunulmaz buradan sütürde geçirilmez. Şayet, lefletler kalınlaşmakla birlikte kalsifiye değilse subvalvar oparatus da korunarak MVR yapılır. Operasyonda protez-valvin plegitli 2-0 ring tesbit sütürleri kalsifiye arka anulusden geçirilmez, bunun yerine arka lefletdeki plikasyon hattından geçirilir. Anulus ön kısmında ise anulusden ve plegitsiz olarak alınır. Diğer işlemler tipik MVR dekilerin aynıdır. Bu teknikde korunan valv ve kordaların protez valv çalışmasını engellememesi için ST jude Medikal bileflet protezler gibi low profil protezler seçilir. MVR de valv ve subvalvar aparatusun korunması Bu korunma atrio-ventriküler miyokard fonksiyonunda önemlidir. MVR nın sol
ventrikül fonksiyonunda zararlı etkisi kısmen normal mitral halkasının sert bir protez dolayısıyla fikse oluşu, kısmende mitral halka ile sol ventrikül duvarı arasındaki kordalar ve papilaların fonksiyonunu kaybetmesine bağlıdır. Sistolde mitral halka, bulbo ve sinosprial adalelerin kasılması ile kasılır. Sert protez ise bu kasılmayı önleyecektir. Subvalvar aparatus ise sistolde cidar tansiyonunu, diastolde ise distansiyonunu ayarlar. MVR de protez (fonksiyonu kaybolan mitral leftletlerin yerini alırken korunan subvalvar aparatus da sistol ve diastolde miyokard fonksiyonuna eskisi gibi yardımcı olmaya devam edecektir. Bunu yaparken posterior lefleti bilhassa mikzomatözz vakalarda plikasyon dikişi ile aşırı daraltmamak gerekir. Aksi halde papila ruptürüne neden olunur. Teknikte: ön mitral kapak kesilip çıkarılır ve kesilen kenarlar plejitli sütürle anterior anülüse alttan asılır. Bundan sonra sütür uçları protez ringinden geçirilir. Bu teknik anterior leflet korda kopuklarında, romatizmal ve iskemik kalp hastalıklarında da kullanılır. Posterior leflet bölgesinde ise leflet ve kordalara dokunulmaz olduğu gibi bırakılır. Protezin oturtulduğu durumlarda ise posterior leflet tarafında plejitler ventrikül tarafında kalacak şekilde, dikişler posterior anulus ve protez ringinden geçirilir. Posterior leflet bol kalıyorsa plejitler atrium da kalacak şekilde, dikişler nativ anülüsden ventriküle oradan posterior lefletden geçirilip yukarıya ondan sonrada protezin anulusünden alttan yukarı geçirilir ve protez anulsu üstünde düğümlenir. Böylece posterior leflet kısaltılmış olunur. MVR de subvalvar aparatusun korunması üstüne yapılan çalışmalarda, korda ve papilaların kesilmesinin LVEF i azalttığı ve mitral geri akımın ortadan kalkmasıyla afterlodu arttırdığı gözlenmiştir. Papiller adaleler ventriküler kontraksiyonunda mitral halkayı apekse doğru çekip uzun eksenini kısalttığı gibi, ventrikülün elipsoid şeklini de küçülterek LVEF' e yardımcı olur. Lefletlerin korunma tekniğinde ön yaprak halkasına yakın kesilip ayrılır. Ortasından üçgen şeklinde bir parça çıkarılır. Ön yaprağın kalan kısımları ikiye katlanarak komisürler bölgesinde plejitli sütürler ile mitral halkaya tespit edilir. Arka leflet ise ortasından ikiye ayrılır. Bundan sonra bileflet valv bilinen teknikle mitral anuluse oturtulur. Bu gibi teknikler ile korunan anterior leflet kordaları LVOTO yapabildiği protez valvın hareketleri güçleştirdiği ve yerleştirilecek protez valvın daha küçük çapda olmasına sebep olduğu için bu sakıncaları önlemek üzere; 1. Ön leflet anterior ve posterior iki segmana ayrılır.anterior segman kordaları
antero-iateral, posterior segman kordaları, postero-medial papilalara taksim edilmiş olur.lvoto u olmaz. 2. Posterior leflet de bu sebeple ortadan ikiye ayrılır. 3. Tercihli olarak alçak profilli St jude-medical tip protezler kullanılır. Zamanla, bırakılan kordalar kalınlaşıp sertleşebilir ve protezin hareketlerine mani olabilir alçak profilli protezler ile bu olumsuzluk ortadan kaldırılmış olur. Ayrıca antero-bazal, antero-iateral, apikal diafragmatik postero-bazal duvar hareketlerinde ameliyat sonrası devrede ameliyat öncesi devreye göre belirgin düzelmeler kaydedilmiştir. Kordaların korunmasına sol ventrikül fonksiyonuna etkisinden başka ventriküler yırtılmaya karşı koruyucu etkiside vardır. MVR de homogreft uygulaması MVR de ilk homogreft girişimi 1954 yılında köpeklerde yapılmıştır.sonraki klinik tecrübeler ise başarısız olmuştur. Buna karşı aortik homogreft uygulamaları başarı ile yapılmıştır. Mitralde implante edilen papiller adalelerin sol ventikül sistolik basıncına dayanamayıp nekroze olup, ayrılması, greftin korda, uzunluklarıyla greft çevresinin iyi ayarlanamaması MVR deki homogreft uygulamalarındaki problemleri oluşturmakta idi.bu olumsuzlukları ortadan kaldırmak için alıcının tüm mitral aparatusunu yerinde bırakarak cryopreservel mitral homogreftin transvalvuler implantasyon tekniği geliştiriidi. Bu teknikte ondan sonra her iki trigon noktasına ve alıcının posterior leflet ortasına olmak üzere referans sütürleri yerleştirilip greft anulusu alıcının analusuna oturtulup tespit edilir. 3-0 prolen çevre sütürü ilede anulusler karşılıklı dikilir, kordalı papilalar korunan alıcının papilalarına 3-0 plejitli sütürlerle dikilir. Yukandaki teknikteki güçlükleri aşmak için homogreft uygulamasında esas alınan ölçü komisürler arası mesafeden çok trigonlar arası mesafenin belirlenmesidir.korda uzun ölçümünde ise alıcının kordası esas alınmalıdır.. Homogreft replasman tekniğinde hasta olan valv dokusu papiller adaleleri korunarak kordaları ile birlikte kaldırılır. Önce homogreftin papillası alıcının papillasında yan yana ve biraz daha aşağısında olmak üzere dikilir. Böylece homogreft papillası alıcının ventikül duvarı ile papillasının arasına yerleştirilmiş olur. Dikişler 2 sıra konur, birinci sıra dikiş papillanın kaidesinde olup matres sütürdür. İkinci sıra sütür greftin kenarına yerleştirilir. Böylece apeks alıcının papillalarına tamamen bağlanır. Sütürler kordaların fonksiyonunu bozmayacak şekilde oturtulmalıdır. Kordaların çıktış
hizasındaki matreks dikişler vertikal atılmalıdır. Düğümler alıcının papillalarında olmalı ve plejit kullanılmamalıdır. Papillların tesbitinden sonra leflet dokusu alıcının analusuna 5-0 prolen dikiş ile çepeçevre tesbit edilir. Kr. Atrial fibrilasyonda cerrahi tedavi AF tromboembolizm komplikasyon ile beraber olabilir. MV operasyonları sonrasında genellikle AF kısa bir süre sonra yeniden ortaya çıkar ve bu nedenle MV operasyonları sonrasında antikoagülan tedavi gerektirir. AF tedavisini AV operasyonlarından ayrı düşünmemeli ve birlikte yapılmalıdır. MV hastalıklarında AF'nin ortaya çıkmasının nedeni olan faktörler ileri yaş, kardiomagali, büyük atrium, romatizma inflamasyonu ve doku fibrozudur. Deneysel olarak sol atrium arka duvarının cryoablation AF siklusunu her iki atriumdada uzattığı gibi sinüs ritmine dönüştede % 82 başarı sağlar. Teknik:Sol vertikal atriotomi ile girilir. İnsizyon sol pulmoner venierin arkasına kadar uzatılır. Sol atrial appendiks kesilir. Sol atrium arka duvarında sol üst ve alt pulmoner venler arasındaki insizyonlar üstüne ve sol atrial insizyon kenarından mitral valv analusuna kadar ve sol alt atrial insizyon kenarından mitral valv arka analus ortasına kadar cryoablation gibi uygulanır. MV Ameliyat Komplikasyonları Endokardit sıklığı % 1-%0.1 arasında değişir. Aritmilaer en büyük ölüm sebeplerindendir. Sol atrial fibrilasyon,mitral regurjitasyon düzelse bile devam edebilir ve ani ölüm sebebi olurlar. Tromboembolizm mekanik kapaklarda daha sık rastlanır. Protezin fonksiyon bozukluğu biolojik protezlerde kalsifikasyon yırtılma neticesi oluşur. Bu protezlerde 5 yıllık kalabilirlik %95, 10 yıllık %80, 15 yıllık %50 dır. Geç oluşan kalp yetmezliğinin 4 sebebi vardır; 1 ) Paravalvüler kaçak, 2) Protezin bozulması, 3) Buna ek olarak başka bir kalp hastalığı, 4) LV yetmezlik, Romatizma kalp kapak hastalıklarında bazı olgularda endotelin artmaktadır. Bu artış CPB esnasında oluşan renal disfonksiyonun sebebi olarak gösterilmiştir. Sol atrial basınç ve total bilirubinin yüksek olduğu mitral hastalığı dahil diğer kalp hastalıklarında da ameliyat sonrası hiperbilirubinemi gelişebilir. Ameliyat sonrası
mediastinal tüplerin uzun zaman kalması hem tüpten akıntıyı arttırır hem de enfeksiyon olasılığını çoğaltır. Bu gibi göğüs tüpü komplikasyonlarını önlemek için normal seyir gösteren ameliyat sonrası ilk 24 saat içinde tüpü almadan önceki 4 saatlik drenaj 50 ml veya daha az ise göğüs tüpü çekilmelidir. MV Operasyon Neticeleri Açık komisürotomide mortalite % 1, MVR veya rekonstrüksiyon sonrası erken mortalite ise %7 civarındadır. Bu ölümler aritmi, organ yetmezliği, renal yetmezlik, GİS kanama veya enfeksiyon ile sonlanan düşük debili kalp sendromundan kaynaklanır. M. Stenoz ameliyat neticeleri M.yetmezlik ameliyat neticelerinden daha iyidir. MS de operatuvar mortalite 80 yaş altında %1.6 dır. MY de ise 60 yaş altındakilerde mortalite %4.7 dir. MVR de postoperatuvar 12 yıllık total mortalite % 18.5 dir. İskemik kalp hastalığına bağlı MY regurjitasyonlularda MVR sonrası erken mortalite % 32 dir. Açık komisürotomide, ameliyat sonrası 5 yıllık yaşam % 87 dir. Romatizmalılarda kommisürotomi sonrası 10 veya 20 sene içinde mitral hastalık tekrarlamaktadır. MVR sonrası 5 yıllık yaşam mekanik kapaklarda % 94 tür. Mekanik protezlerde yapısal bozulma nispeten düşüktür. Bjork Shiley de 22 yıl, Medthronic Hall valvlerde 7,5 yıl, ST Jude Medikal valv de 5-7 yıldır. Bilyalı kapaklarda 5 yıllık yaşam % 73, 10 yıllık %54,15 yıllık %36 bulunmuştur. Bioprotezler domuz kapağı (Hancock-porcine) ve sığır perikardından (lonescu- Shiley)dir. Bioprotezlerde kalıcılık mekanik olanlara göre sınırlıdır. Bu protezlerde bozulma kollagen birikmesi protezin ayrılması ve kalsifikasyon ile ilgilidir. Protezlerin kalıcılığı 5-15 yıl arasında değişebilir. Kapalı Mitral Komissürotomi Bütün hastalarda sol antero-iateral meme altından geçen bir insizyonla 4.ncü veya 5.nci interkostal aralıktan torakotomi yapılır. Atrial apendiks incelenir. Organize pıhtı ihtiva eden apendiks kauçuk gibidir ve nispeten serttir. Pıhtı olmadığına karar verildikten sonra apendiksin kaidesine 2-0 Ti-cron 'la kese ağzı dikişi konur ve gerektiğinde kanamayı kontrol altına alabilmek için bu dikişin serbest uçlarına turnike geçirilir. Apendikse satinsky klempi yerleştirildikten sonra transvers insizyonla apendiks açılır. Klemp kaldırılırken hasta bir miktar kanatılır, böylece pıhtı varsa kan jeti ile temizlenir. Sağ işaret parmağı artriuma sokulur. Mitral kapak iyice incelenir. Darlığın derecesi, yetmezlik ve kalsifikasyon olup olmadığı araştırılır. Komisürotomi
her iki komissüre parmakla bastırılarak yapılır. Komissürler açılır ve her manüplasyondan sonra yetmezlik olup olmadığı araştırılır. Parmakla açılamayan vakalarda sol ventikül apeksine teflon takviyeli dikiş konulduktan sonra buradan sokulan Tubbs veya Gerbode dilatatörü ile komissürotomi yapılır. Dilatatörle yapılan komissürotomide yetmezlik oluşturma oranı parmakla yapılanlara oranla daha fazladır. Hastalığın ağırlığına bakılarak kapak 3,5-4,5 cm ye kadar açılır. Açık Mitral Komissürotomi Yaklaşım median sternotomi iledir. CPB ye geçildikten sonra aorta klemplenir ve interatrial groove un posterior kısmına yapılan bir insizyonla sol atrium açılır. Atrium kavitesi özellikle pıhtı yönünden atrial apendiks incelenir. Bazı cerrahlar ameliyat sonrası pıhtı oluşmasının azalacağı düşüncesiyle sol atrial apendiksi devre dışı bırakmak için apendiksi ya dıştan bağlarlar veya atrium içinden dikerek kapatırlar. Bu yapılırken circumfleks arteri ve atrioventiküler groove u zedelememek için derin dikişler alınmamalıdır. Mitral kapağı iyice hakim olmak için her iki leflete atravmatik askı dikişi yerleştirilir veya Allis klempleri ile lefletler hafifçe tutulur, horizontal istikamete çekilir. Horizontal traksiyon lefletleri komissürden uzaklaştırır böylece füzyon noktaları açık bir biçimde ortaya çıkar. Füzyona uğramış komissür palpasyonla lefletin diğer kısımlarına nazaran sert olarak kesilir. Daha sonra kordaların arasına yapışık komissürün altına bir right-angle klempi yerleştirilir ve klemp hafifçe açılır. Komissüre yapılacak her 23 mm lik insizyondan sonra komissürün kenarında korda bulunmadığından emin olmak için klemp çıkarılıp yeniden yerleştirilir böylece yanlış bir bölgenin veya kordanın kesilmesi önlenir. Anulus 1-2 mm, mesafeye kadar açılabilir. Komissürotomi tamamlandıktan sonra lefletlerin mobil olup olmadığı araştırılır. Korda füzyonu sonucu hareketleri kısıtlanmış lefletler kısalmış kordanın altında papiller adaieye yapılan bir insizyonla serbestleştirilir. By-pass a son verildikten sonra sol atrial dikiş hattında sokuian parmakla mitral yetmezlik olup olmadığı araştırılır bu esnada sistemik basınçın en az 90 mm Hg. Olması gerekir.