Üriner Sistem Enfeksiyonları PROF.DR.SEVİNÇ EMRE
İDRAR YOLU ENFEKSİYONU (İYE) Neden önemli? İYE çocukluk çağında görülen 2. en sık bakteriyel enfeksiyon (ateşli çocukların % 5 inde ÜSE ) Tanı koymak güç İdrar almak ve laboratuvar testlerini yorumlamak kolay değil Hipertansiyon, proteinüri, kronik böbrek yetersizliği gibi sekellere yol açabilir
Neden önemli? Kızların %8 i ve erkeklerin %2 si 7 yaşına kadar İYE geçirir Tekrarlama riski kızlarda %30, erkeklerde %15-20 VUR %30-40 Renal skar %38 KBY %20 (1960-1970) %12 (1975-1990) Renal skar + Hipertansiyon %15-30
Neden önemli? Diyaliz ve Transplantasyon programlarına alınan çocukların % 10-20 sinde primer tanı idrar yolu enfeksiyonudur. (Sıklıkla VUR ve diğer anomaliler eşliğinde) İTF, Çocuk Nefrolojisi Bilim Dalı, KBY etiyolojisi araştırması; 459 vakalık seride İYE ve VUR nefropatisi % 32.4 ile en sık nedendir ( Sirin ve ark, Pediatr Nephrol, 1995 )
üriner sistem enfeksiyonları Perinefrik fasya böbrek Böbrek Sağ ureter Sol Ureter Mesane Üretra meatusu infeksiyon ve inflamasyon
Tanımlar: İYE:İdrarda anlamlı sayıda bakteri üremesi Akut piyelonefrit: renal parankime bakteriyel invazyonun olduğu enfeksiyon Akut sistit: Mesane mukozasına sınırlı enfeksiyon Asemptomatik bakteriüri: Klinik belirti oluşturmadan idrarın enfekte olması. Rutin taramalar ya da riskli çocukların takibi sırasında alınan idrar kültürlerinde görülür.
Enfeksiyon oluşmasında /korunmada etkili faktörler Konak Direnci 1. Normal anatomik/fonksiyonel yapı 2. Mesanenin düzenli ve tam olarak boşalması 3. Mesane epitelinin bakterileri öldürme yeteneği
Neden olan bakteriler hangileri? E. Coli %60-80 Proteus Klebsiella Staf. Saprofiticus Enterokoklar Enterobakterler Diğer nadir etkenler (anatomik defekt, cerrahi girişim) -Psödomonas -Grup B streptokok -Staf aureus -Staf epidermidis
Üriner enfeksiyon ajan patojenler Tüberküloz basilleri (steril pyüri-hematüri) Mantarlar (kandida albikans) Adenoviruslar (hemorajik sistit)
Üriner enfeksiyonlar assandan olarak bulaşır. Daha seyrek olarak hematojen yolla da enfeksiyon oluşabilir.
Belirti ve bulgular 3 Ay altındaki çocuklarda -ateş -emmeme -kusma -huzursuzluk, uykuya eğilim -karın ağrısı -büyüme gelişme geriliği -hematüri -idrarda koku -uzamış sarılık 3 Ay üzerindeki süt çocuklarında -ateş -iştahsızlık -kusma -huzursuzluk, uykuya eğilim -karın ağrısı -büyüme gelişme geriliği
Belirti ve bulgular Büyük çocuklarda Pyelonefrit: -ateş -yan ağrısı -kusma -FM de kostovertebral açı hassasiyeti Sistit: -ateş (<38.5 C) -suprapubik ağrı -sık idrara gitme -idrar yaparken yanma -işeme güçlüğü -sıkışma -idrar kaçırma -FM de suprapubik hassasiyet
Üriner Sistem İnfeksiyonu Öykü aile öyküsü miksiyon öyküsü geçirilmiş ÜSE öyküsü Fizik Muayene büyüme kan basıncı glob vesikal sakrum
Üriner Sistem İnfeksiyonu Tanı Uygun koşullarda alınmış idrar kültüründe anlamlı sayıda bakterinin gösterilmesi ile konur
Üriner Enfeksiyonda Anlamlı Bakteriüri Normal koşullarda Torba ile >100000 cfu/ml Kateter ile Suprapubik asp. İle >10000 cfu/ml tek bakteri bile
İYE tanısında çubuk testi LE(+) ve nitrit (+) İYE kabul et, kültür sonrası tedavi LE(-) ve nitrit (+) LE(+) ve nitrit (-) LE(-) ve nitrit (-) Kültür sonrası klinik bulgulara göre tedavi Klinik güçlü kanıt yoksa İYE kabul etme, kültür İYE kabul etme, diğer nedenleri araştır NICE clinical guideline, 2007
Üriner Enfeksiyon Tedavisi İdrar kültürü ve antibiogram sonuçları 48-72 saat sonra gelir. Bu dönemde hastanın tedavisiz beklemesi skar riskini arttırır. Bu nedenle hasta ilaçsız bırakılamaz.
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotikler İLAÇ DOZ Sefiksim 8 mg/kg/gün (tek doz) Sefpodoksim 10 mg/kg/gün (2 dozda) Sefprozil 30 mg/kg/gün (2 dozda) Sefuroksim 20-30 mg/kg/gün (2 dozda) Sefaleksin 50-100 mg/kg/gün (4 dozda) TMP-SMX 6-12 mg/kg/g TMP, 30-60 mg/kg/g SMX (2 dozda) Sulfisoksazol 120-150 mg/kg/gün (4 dozda) Amoksisilin/klav 20-40 mg/kg/gün ( 3 dozda) Nitrofurantoin tedavi amaçlı kullanımı önerilmiyor
İYE tedavisinde kullanılan parenteral antibiyotikler İLAÇ DOZ Seftriakson 75 mg/kg/gün (tek doz) Sefotaksim 150 mg/kg/gün (2-3 dozda) Seftazidim 100-150 mg/kg/gün (3 dozda) Gentamisin 7,5 mg/kg/gün (3 dozda) Tobramisin 5 mg/kg/gün (3 dozda) Piperasilin 300 mg/kg/gün (3-4 dozda)
Üriner enfeksiyonlarda tedavi Hasta etkin antibiyotik ile 10-14 gün tedavi edilmelidir. Tedaviden 3-4 gün sonra yeni kültür alınarak steril olduğu gösterilmelidir. Anatomik ve fonksiyonel bozukluğu olanlarda ve tekrarlayan enfeksiyonu olanlarda profilaksi yapılmalıdır.
Üriner enfeksiyonlarda tedavi Bu hastalarda kabızlık önlenmeli İşeme bozukluğu olanlar eğitim almalı (antikolinerjik ilaçlar) Gereken hastalarda cerrahi ve endoskopik yoldan tedaviler yapılmalıdır. Belirli aralıklarla idrar kültürleri yapılarak izlenmelidirler.
Tedavi sonrası görüntüleme yapılana kadar proflaksi başlanmalı. (American Academy of Pediatrics. Pediatrics. 2011 Sep;128(3):595-610) VUR ya da üriner sistem obstrüksiyonu olan yüksek riskli hastalara geleneksel olarak antibiyotik proflaksisi verilir. Ancak son yıllarda bu uygulamanın yararı sorgulanıyor. Cochrane e göre proflaksi enfeksiyonları önlüyor. Etkinlik: Sefiksim>Nitrofurantoin>Co-trimaksazol Sefiksim proflaksisi sefalosporinlere karşı direnç gelişimine katkıda bulunuyor.
Proflaksi Altta yatan anatomik bozukluk (VUR) Tekrarlayan İYE Küçük çocuklarda ilk İYE den sonra proflaksi verilmeli.
Üriner enfeksiyonda görüntüleme yöntemleri ULTRASON VCSUG SİNTİGRAFİ (DMSA-DTPA) İVP MR MR-İVP DİGERLERİ
Ultrasonografi Böbreklerin Üreterlerin Varlığı Yapısı (kist, hidronefroz, v.b) Kalkül? Yeri, büyüklüğü Ekojenitesi Varlığı Genişliği Mesanenin Yapısı/Şekli Hacmi Rezidüel İdrar? Dilatasyon/Hidronefroz tanısı için çok değerli Skar göstermede yetersiz
DMSA (Renal kortikal sintigrafi) -Böbrekte skar olup olmadığı ve böbreklerin birbirine oranla fonksiyonlarını değerlendirmek için kullanılır -Piyelonefrit tanısında en duyarlı yöntem (sensitivitesi %86 ve spesifitesi %91) -Akut dönemde DMSA kullanımı İYE nin tedavisinde bir değişikliğe yol açmaz -Sadece pyelonefrit tanısının doğrulanması veya dışlanmasının klinik olarak önemli olduğu durumlarda akut dönemde çekilmesi, aksi hallerde akut dönemde çekilmesine gerek yok (National Institute for Health and Clinical Excellence.2007http//www.niceiorg.uk/CG54)
VCUG VUR varlığı Mesane konturları Üretra Postmiksiyonel rezidü Kemik yapılarda defekt değerlendirilir
Görüntüleme 6 aylıktan küçükken ateşli İYE geçirenler, tekrarlayan İYE, zayıf idrar akımı olanlar ya da palpabl böbrekleri olanlar, atipik organizmalarla İYE geçirenler, bakteriyemi/septisemi geçirenler, Böbrek fonksiyonları bozuk olanlar, antibiyotiklere 48-72 saat içinde yanıt vermeyenler, atipik klinik prezentasyon antenatal USG de anomalisi olanlara VCUG çekilmeli (National Institute for Health and Clinical Excellence.2007http//www.niceiorg.uk/CG54)
Derecelendirme InternationalStudy Classification 0 I II III IV V Dwoskin-Perlmutter 0 1 2a 2b 3 4 Birmingham 0 1 2 3 Australia- NZ Mild Moderate Severe Great britain I II III IV Voiding Filling & Voiding Dilatation AUA pediatric Vesicoureteral reflux Clinical Guidelines. Report on: The Management of Primary Vesicoureteral reflux in children1997
DMSA 1: akut piyelonefrit, sol ve sağ böbrekte uptake defektleri L: 0.26 R: 0.66 DMSA 2: (7 ay sonra), solda multifokal skarlar, sağ normal