1 GENEL ANESTEZİDE FARMAKOLOJİK İLKELER GENEL ANESTEZİ YAPAN DROGLAR Genel anestezi bir drogun neden olduğu tüm duyuların geriye dönüşümlü algılanması kaybı (duyumsama yokluğu) durumudur. Bilinçsizlik, ağrı duyumsamama (analjezi), hareketsizlik, amnezi içerir, duysal ve otonom reflekslerde baskılanma ve iskelet kaslarında derin bir gevşeme ortaya çıkar. TARİH İnsan vücudunda ağrısız işlem yapabilmek için kafaya sert bir cisimle vurarak veya boynu sıkarak bilincin kaldırılmasına çalışılmış, daha sonraları alkol, afyon ve esrardan yarar umulmuştur. Modern anestezi (1845), azot protoksid (hastanın bağırması ile başarısız gösteri) ve eterin (1846, halk gösterisi) keşfi ile başlamıştır (ilk keşfedenler ve kullananlar diş hekimleri). Tiyopental (1930 larda), halotan (1956) ve diğerlerinin sentezi, kürar gibi anesteziye yardımcı kas gevşeticilerin (1940 lar) ve yeni aletlerin eklenmesi ile 20. yüzyılda önemli gelişmeler olmuştur. AMAÇ 1. Bilinç kaybı (narkoz hali, hipnoz): Hastanın olayın farkında olmaması için 2. Analjezi: Cerrahi girişim ağrılı olduğundan hastanın ağrı duyusunu hissetmemesi, hatırlamaması ve ağrılı uyaranlara karşı otonom ve motor yanıt (bronkospazm, terleme, göz bebeğinin ışığa yanıtı, hareket vb.) vermemesi için 3. Amnezi: Hastanın cerrahi girişime hazırlık, cerrahi girişim ve ayılma (toparlanma) döneminde uğradığı ruhsal ve bedensel travmayı sonradan hatırlamaması için 4. Çizgili kaslarda gevşeme: Başta karın olmak üzere (özellikle organlara yapılan girişimlerde) somatomotor reflekslere neden olmaksızın insizyon yapabilme kolaylığı için 5. Duysal ve otonom reflekslerin ortadan kalkması veya azalması: Cilt ve derin dokuların kesilme, sıkılma, zedelenme veya ellenmesine bağlı çizgili kaslardaki somatik reflekslerin, kalp, solunum yolları ve damarlar gibi yapılardaki otonomik reflekslerin uyarılması gibi sakıncalı durumların engellenmesi için İDEAL GENEL ANESTEZİK Yukarıdaki amaçları sağlamalı, güvenlik aralığı geniş olmalı, organlara toksik olmamalı (karaciğer, böbrek vb.), hızlı ve yumuşak bilinç kaybı ve ayılma döneminde çabuk ve olaysız toparlanma sağlamalı. Tek başına bu özelliklerin tümüne sahip bir anestezik olmadığından, birinin üstün özelliklerden yararlanmak, diğerinin daha az istenmeyen etki göstermesini sağlamak için günümüzde intravenöz ve inhalasyon anestezikleri birlikte kullanılır (dengeli anestezi) ve anestezi öncesi yardımcı droglar ile preanestezik medikasyon yapılır.
2 TEŞHİS, TEDAVİ ve CERRAHİ GİRİŞİM PROTOKOLLARI (anestezi tekniği seçimi): 1. Küçük işlemlerde ağızdan sakinleştirici verilir, bölgesel yerel anestezi yapılır. Bilinçli sakinleşmede i.v. diazepam, midazolam, propofol veya opioidler (meperidin, fentanil) ile hastanın havayollarının açıklığını sürdürme yeteneği ve sözlü emirlere uyumu, analjezi ve sakinleşme sağlanır. Yoğun bakım birimlerinde uzun süreli mekanik ventilasyon yapılırken de bu sakinleştiriciler veya deksmedetomidin kullanılır. 2. Büyük girişimlerde ameliyat öncesi sakinleştirici verilir, damar yolu ile tiyopental veya benzeri ile indüksiyon, ardından tek başına veya intravenöz anestezikler ile birlikte inhale anestezikler ile derin anestezi sağlanır. Gerekirse uygulamaya bir çizgili kas gevşeticisi eklenir. GENEL ANESTEZİ DÖNEMLERİ Santral sinir sistemine (SSS ne) ulaşan drog konsantrasyonuna bağlı depresyonun yer ve derecesine göre farklı özellikte dönemlerden oluşur. Eter gibi kanda çözünürlüğü çok fazla olan ve etkisi yavaş başlayan droglar ile bu dönemler belirgin şekilde oluşur ve kolay ayırt edilir (ilk gözleyen Guedel adlı anestezist). Halotan ve benzerleri ve intravenöz anestezikler ile dönemlerin ayırt edilmesi olanaksızdır. 1. Analjezi Dönemi: Drogun verilmesi ile başlar ve bilinç yitirilmesine kadar sürer. Bilinç açıktır, ancak hasta sonra bu dönemi hatırlamayabilir. Analjezi kısmi olup, ağrılı uyaranlara yanıt azalmıştır. Trakeaya kanül koyma, sistoskopi gibi ağrılı işlemler ve doğumun son evresi gibi ağrılı dönemler için uygundur. Solunum mukozasının tahrişine bağlı olarak mukus salgılanmasında artış ve bilinçli apneler ortaya çıkabilir. 2. Deliryum-Eksitasyon Dönemi: Bilinç kaybı ile başlar, spinal (cerrahi anestezi) dönemin başlamasına (göz kapağı refleksinin kaybolması, ritmik solunumun başlaması) kadar sürer. Belirtilerin bir kısmı SSS ndeki inhibitör mekanizmaların inhibisyonuna bağlıdır. Hastanın idaresi sıklıkla zordur, hezeyanlı, çılgın, gerçekte amnezik hasta mantıklı veya mantıksız bağırabilir, sertleşebilir, fırlayıp kaçabilir. Sessizlik sağlanarak, becerikli, yumuşak ve hızlı indüksiyon ile önlenir. Bulbusta inhibisyon kalktığından hasta uyarıldığında kusmalar, yutkunma ve öğürmeler görülebilir. Hastanın anesteziden önce aç bırakılması uygundur. Mide içeriğinin akciğere aspirasyonu ile pnömoni, ölüm olabilir. Solunum hacmi ve hızı düzensizdir, arada apne meydana gelebilir, bunu izleyen birkaç derin inspirasyon sırasında fazla miktarda drogun emilmesi, ani toksik belirtilere neden olabilir. Aşırı sempatik aktivite ile taşikardi ve bazen aritmiler, olasılıkla kalbe vagal inhibisyona veya eksojen veya endojen adrenalinin yol açtığı ventriküler fibrilasyona bağlı ani ölüm ortaya çıkabilir. Göz bebekleri genişlemiştir. 1. ve 2. dönemlerin ikisine anestezinin İndüksiyon Dönemi adı verilir. İyi bir genel anestezik ile indüksiyon dönemi kısa ve olaysız seyretmelidir.
3 3. Cerrahi Anestezi Dönemi: Solunumun düzenli duruma geçmesi ile başlar, bulbusun felç olduğu (spontan solunumun kesildiği, apne) döneme kadar sürer. Omurilik üzerine depresan eylemin ortaya çıktığı dönemdir. Ritmik solunumun başlaması, cerrahi uyarıya motor ve otonom yanıtların kaybı 3. dönemin en güvenilir belirtileridir. Her birinin daha sonrakinin içinde kaybolduğu 4 basamağa ayrılır. Dönemler, anestezinin derinliğinin artışı belirtileri olarak nitelendirilebilecek göz hareketleri, göz refleksleri ve göz bebeği çapı değişiklikleri ile tanımlanır. Cerrahi girişime göre anestezi derinliği değişir. 4. Bulbusta Felç (Paralizi) Dönemi: Drogun aşırı dozuna bağlı olarak depresif etkinin bulbusa ulaşması ile solunum ve vazomotor merkez tamamı ile felç olur. Solunum, kalbin durmasından bir kaç dakika önce durduğundan, yapay solunum veya analeptikler ile hasta kurtarılabilir. Anesteziye son verdikten sonra yukarıdaki sıranın tersi yönünde dönemlerden geçilir. Önce solunum ve kan basıncı yükselir, refleksler ard arda geri gelir. Kısa bir eksitasyondan sonra bilinç açılır. Günümüzde modern anestezik ajanlar ve teknikler kullanıldığından, anestezi derinliğine kirpik refleksinin (kirpiklere dokunulduğunda göz kapaklarının kırpıştırılması), yutkunmanın ve ritmik solunumun olup olmaması, cerrahi uyarıya (insizyon) kalp hızı ve kan basıncı yanıtı ile karar verilir. İndüksiyon sırasında anesteziyi hızlandırmak için hastanın ventilasyonu genellikle kontrol edildiğinden solunum değişiklikleri izlenmemektedir. Belirli cerrahi girişimlerde anestezi derinliğinin yeterliliği, bu değişiklikler yanı sıra EEG değişikliklerinin monitorize edilmesi ile değerlendirilmektedir. Genel anestezi sırasında kullanılan droglar dönemlere özgü belirtileri maskeleyebilir (çizgili kas gevşeticileri cerrahi uyarıya somatik yanıtı ve solunum hareketlerinin özelliklerini bozar, atropin ve morfin göz bebeği çapını değiştirir). PREANESTEZİK MEDİKASYON Hastayı genel anesteziye ve ameliyata hazırlamak amacı ile girişimden 1 saat önce, ameliyat sırasında veya sonrasında genel anestezik etkiyi güçlendirerek daha az drog kullanmak, genel anestezi süresince ve sonrası oluşan olayları azaltmak ve genel anestezinin hoş olmayan yanlarını hastaya göstermemek için çeşitli droglar uygulanır. 1. Sakinleştirme ve amnezi: Hastanın sakinleştirilip, ameliyat korkusunu ve kaygısını azaltmak ve kaygının eşlik ettiği adrenalin boşalımını önlemek için çeşitli sakinleştiriciler verilir. Böylece eksitasyon dönemi kısa sürer, adrenalin boşalımı ve yaratacağı genel anestezi dışı olaylar azalır. Morfin (8-12 mg i.m., özellikle ağrı var ise 4-6 saat etki), meperidin (petidin, 50-100 mg i.m./s.c., 2-4 saat etki) gibi opioidler; pentobarbital (100-200 mg ağızdan, i.m.) gibi barbitüratlar; haloperidol gibi nöroleptikler (1.25-5 mg i.m.); diazepam (5-10 mg ağızdan, i.m., i.v.), lorazepam (1-4 mg i.m.) ve midazolam (0.07 mg/kg i.m.) gibi benzodiazepinler ve hidroksizin gibi H1 histamin reseptör antagonistleri kullanılır. Diazepamın kas içine uygulanmasında emilim değişken olduğu için güvenilir olmayabilir, ven içine uygulandığında da çözücüsü nedeni ile ağrı ve flebite neden olabilir.
4 Benzodiazepinler ameliyat öncesi (preoperatif) amnezi de sağlarlar. Genel anestezik dozunun %10-20 azaltılmasına olanak sağlayan morfin ve meperidinin bulantı, kusma ve hipotansif etkileri sorun olabilir, ancak hastada ağrı varsa ağrıyı kesmeleri bir üstünlük sağlar. Özellikle morfin solunum merkezi depresyonu, histamin salıverici etkisi ile astımlı kişilerde bronkospazm, konstipasyon ve idrar tutma (düz kasa stimulan etki, sfinkter/detrusor kası büzme) yapar, etkisi uzun sürdüğünden geç uyanmaya neden olur. Kalp atış hızını düşürür, fakat kan basıncında yaptığı düşme hasta yatar durumda olduğu sürece belirgin değildir. Barbitüratlar ve diazepam bulantı ve kusma yapmadıklarından ve solunumu daha az deprese ettiklerinden morfine üstünlük gösterirler. Ancak ameliyat öncesi ağrıyı kesmezler ve ameliyat sonrası daha sık eksitasyon (disorientasyon) ve ağrıya neden olurlar. Solunum depresyonu CO2 retansiyonu yaparak, serebral damarların genişlemesine ve kafa içi basıncının artmasına neden olur. 2. İndüksiyonu kolaylaştırmak ve kısaltmak: Uyarılabilirlik azaldığından daha az genel anestezik kullanılır. Başta morfin olmak üzere tüm sedatif-anksiyolitikler bu amacı sağlar. 3. Solunum yollarında aşırı salgı birikmesini önlemek: Eter ve ketamin dışındaki yeni droglar daha az tahrişe neden olur. Tahrişe bağlı bronşial sekresyon ve bronkospazmı önlemek, vagal refleksleri azaltmak, vagal blokaj yapmak üzere antikolinerjik atropin sülfat (0.3-0.5 mg s.c./i.m.) ve skopolamin (0.4-0.6 mg i.m.) genellikle indüksiyon sırasında verilir. Skopolaminin salya azaltıcı etkisi daha fazla, refleks bradikardiyi önleyici etkisi daha azdır, sakinleşme yapması tercih nedeni olabilir, ayrıca bulantı ve kusmayı azaltır. Endotrakeal entübasyonun refleks bradikardi yapıcı etkisini azaltmak için de kullanılırlar. Yaşlılarda ameliyat sonrası konfüzyon, huzursuzluk ve disorientasyon olabilir, iskemide taşikardi sorun oluşturur. 4. Mide asid salgısını azaltmak: Regürjitasyona, mide içeriğinin özofagus ve boğaza geçmesine ve içeriğin akciğer havayoluna aspirasyonuna bağlı hasarı azaltmak için histamin H2 blokerleri (ameliyat öncesi gece başlanır), tek doz sodyum sitrat gibi antasidler veya proton pompa inhibitörleri kullanılır. Gastrokinetik etkili dopamin antagonisti metoklopramid mide hareketlerini artırarak ve pilorda gevşeme yaparak mide boşalmasını hızlandırır. Rutin olarak endotrakeal intübasyon yapıldığından aspirasyona bağlı sorunlar azalmıştır. 5. Çizgili kas gevşemesi yapmak: Genel anestezi sırasında indüksiyonun ardından nöromüsküler bloke edici bir drog kullanılarak sağlanır. Larinksin çizgili kaslarını gevşetip laringoskopiyi ve endotrakeal intübasyonu kolaylaştırmak için anesteziye başlamadan önce depolarizasyon ile blok yapan, en kısa etkili süksinilkolin (süksametonyum, 0.5-1 mg/kg; başlama 1 dak., süre 5-10 dak.) verilir. Ameliyat sırasında, özellikle karın ve ortopedi ameliyatlarında, i.v. injeksiyon veya infüzyon ile atrakuryum, vekuronyüm gibi depolarizasyonsuz blok yapanlar verilir, süksinilkolin de verilebilir. Süksinilkolin ameliyat sonrası pektoral kasta ve boyun kaslarında yaygın ağrılara neden olur, istirahat ve analjezikler azaltır.
5 6. Ameliyat sonrası ağrı, bulantı ve kusmayı önlemek: Droperidol, hidroksizin veya 5-HT3 antagonisti ondansetron verilir. Preanestezik medikasyonda kullanılan drog sayısı ile orantılı olarak hastanın klinik tablosunun karmaşık bir durum alması sakınca oluşturabilir. ETKİ MEKANİZMALARI SSS nde seçici olmayan genel bir depresyon yaparlar. Belirli nöronların ve belirli nöron yolaklarının etkilerine duyarlılıkları farklıdır. Omurilikte substantia gelatinosada ağrı impulslarının aşırımı ile ilgili nöronlar fazlaca duyarlı olduklarından anesteziden önce sadece analjezi oluşur. Beyin sapında bilinçlilik durumunun sürdürülmesinden sorumlu retiküler aktive edici sistem nöronları ile bu sistemin beyin korteksine kadar uzanan yolu üzerindeki nöronların ve bunların yaptığı sinapsların da duyarlılıkları yüksektir, analjezinin ardından bilinç kaybı olur. Solunum ve vazomotor merkezdeki nöronlar ve sinapslar en az duyarlı yapılardır. Etki mekanizmaları henüz yeterince aydınlatılmamıştır. Etki yerleri nöronların lipid membranıdır. Çoğu yağda fazla çözündüğünden iki tabakalı lipid moleküllerinden oluşan nöron membranında birikerek, membranın lipid yapısını bozdukları, hacim ve lateral genişleme yaptıkları, böylece bazı bölgelerde akışkanlığı artırarak voltaja duyarlı Na + kanalı gibi iyon kanallarının kapalı durumdan açık duruma geçmesini zorlaştırdıkları ileri sürülmüştür. İnhalasyon anestezikleri membranda potasyum kanallarını uyararak hiperpolarizasyon yapar, voltaja bağımlı L tipi ve T tipi kalsiyum kanallarını ve nikotik reseptörler ile kenetli voltaja bağımlı Ca ++ kanallarını inhibe ederler. Azot protoksid ve ketamin glutamaterjik NMDA reseptörlerini inhibe ederken, tiopental, benzodiazepinler ve etomidat GABA reseptörü ile etkileşerek reseptöre kenetli klorür kanallarından klorür geçişini artırıp nöronlarda hiperpolarizasyona, uyarılma eşiğinin yükselmesine neden olur. İnhalasyon anestezikleri ve propofol GABA nın etkinliğini artırır. KULLANIM YOLLARI İnhalasyon (solunum) veya damar yolu ile verilirler. İnhalasyon anestezikleri (uçucu sıvı anestezikler) gaz (azot protoksid) veya oda sıcaklığında buharlaşabilen sıvı maddelerdir (halotan, enfluran, izofluran, sevofluran, desfluran). Diğerleri intravenöz yol ile çözeltileri veya emülsiyonları şeklinde verilen katı maddelerdir (tiopental, midazolam, ketamin, propofol, etomidat). Kısa, sınırlı cerrahi girişimlerde intravenöz anestezikler tek başlarına, diğer girişimlerde inhalasyon anestezikleri ile birlikte verilirler. İNHALASYON ANESTEZİKLERİ (UÇUCU GENEL ANESTEZİKLER) Tahriş edici etkileri çok zayıf ve yanıcı özellikte olmayan azot protoksid ile halotan ve diğer halojenli (klor, brom flor içeren) hidrokarbon genel anesteziklerdir. İndüksiyon hızı, anestezik etki gücü, analjezi yapma derecesi ve çizgili kasları gevşetip gevşetmeme özellikleri farklıdır. Etki
6 güçleri minimum alveoler konsantrasyon (MAK) ile değerlendirilir. MAK, cilt insizyonu gibi ağrılı bir uyarana karşı deneklerin %50 sinde refleks kımıldama oluşmasını engellemek için gereken minimum alveoler drog konsantrasyonu, alveollerdeki toplam gaz karışımının % sidir. Bireysel fark (1 MAK %50, 1.3 MAK %99) nedeni ile 0.5-1.5 MAK kullanılır (preanestezik medikasyon var ise 1 MAK dan az). FARMAKOKİNETİK ÖZELLİKLERİ Emilim: Basit difüzyon ile alveol membranından alveol çevresindeki kapilerlere geçerek etki yerleri olan SSS ne ulaşırlar. Kandaki dolayısı ile dokulardaki konsantrasyon artış hızları aşağıdaki etkenlere bağlıdır; a) İnspirasyon havasındaki konsantrasyon: Başlangıçta, ilk inspirasyonlarda alveoler konsantrasyon alveollerde var olan hava ile seyrelir. Daha sonra yükselerek kararlı duruma erişir. Anestezik gazın alveol havasındaki konsantrasyonu (gerimi, parsiyel basıncı) ne kadar yüksek ise sıvı fazına (kana) geçişi de o kadar yüksek olur. Etkisi yavaş başlayanlarda indüksiyonu hızlandırmak için başlangıçta gazın konsantrasyonu artırılır, sürdürme sırasında düşük tutulur. b) Kandaki çözünürlük derecesi: Ne kadar fazla (kan/gaz dağılım katsayısı ne kadar yüksek) ise alveollerden emilme hızı o kadar fazladır. Çözünürlük ile parsiyel basınç ters orantılıdır. Anestezik kanda ne kadar çok çözünür ise parsiyel (gerim) basıncını artırmak için o kadar fazlası çözünmelidir. Çok çözünen maddelerin kan parsiyel basınçları yavaş yükselir (yani inspirasyon havasının % sine ulaşma geç olur), az çözünenlerin hızlı yükselir. Çözünme doygunluğa erişince akciğerler ile kan arasındaki parsiyel basınçlar dengelenir. Çok çözünen maddeler için dengeye erişmek geç olur, etkilerinin başlaması (indüksiyon) görece geç olur. Ayrıca, kandaki depoları fazla olduğundan verilmeleri kesilince beyinden ve kandan kaybolmaları uzun sürer ve ayılma gecikir. Kan/gaz dağılım katsayıları düşük, kanda çözünürlükleri az olan desfluran (0.42), azot protoksid (0.47) ve sevofluran (0.69) ile indüksiyon kısa (azot protoksidin 20 saniye içinde arter parsiyel basıncı alveol havasındakinin % 80 ni olur), ayılma çabuktur. İnhalasyon başlangıcında konsantrasyonu artırarak veya hastaya hiperventilasyon yaptırılarak indüksiyon kısaltılabilir. c) Akciğerden geçen kan akım hızı ve solunumun hız ve derinliği: Akciğerden dakikada geçen kan hacmi sadece çözünürlüğü düşük olan anestezik gazların alveollerden emilim hızını etkileyebilir. Çözünürlüğü yüksek olanların alveollerden kana geçiş hızı büyük ölçüde solunumun dakika hacmine bağlıdır (gazın alveollere sunulma hızına bağlı). Kalb debisi fazla ise alveollerden kana geçiş o kadar fazla olacağından alveoldeki başlangıç gaz gerimi hızı (parsiyel basıncı) daha yavaş yükselir. Başlangıçta anestezik gaz yükleme dozunda verilebilir. Arzu edilen alveoler gerim elde edildiğinde sürdürme dozuna geçilir.
7 d) Anestezik gaz karışımının dansitesi: Dansitesi düşük olan madde veya karışım alveollerden daha hızla emilir. Düşük dansiteli bir gaz olan helyum ile birlikte inhale ettirilen genel anestezikleri emilimi hızlanır. Dağılım: Genel olarak yağ/su dağılım katsayıları büyük olan droglar önce dokudan geçen kan akımı hızının yüksek olduğu lipidden zengin organlarda toplanırlar (kalp debisinin %16 sını alan beyin ilk dağılım organı). Adipoz doku gibi lipidden zengin ancak kanlanması düşük olan yapılarda ise başlangıçta az dağılım gösterirler, bir süre sonra yüksek değerlere ulaşırlar. Kan ile beyin arasındaki denge oluşumu, kan ile yağ dokusu arasındaki denge oluşumuna göre erken gelişir. Biyotransformasyon ve atılım: Uygulama kesildiğinde inspirasyon havasındaki gaz konsantrasyonu sıfıra düşer, kandan alveollere geçiş artar. Kandaki konsantrasyon düşünce önce beyinde daha sonra kas, cilt ve yağ dokusu gibi yapılardaki drogun kana geçişi ve bu yerlerden atılması artar. Çözünürlüğü yüksek olan drogların kandan alveollere geçişi düşük olanlara göre daha yavaş olduğundan, çözünürlüğü fazla olan droglar ile indüksiyonun uzun sürmesi yanı sıra ayılma da geç olur. Kas ve yağ dokudan salıverilme 4-5 gün sürebilir. Mukoz membranlardan ve ciltten de difüzyon ile bir miktar atılım olabilir. Azot protoksid anestezisinden sonra uygulama kesildiğinde difüzyon hipoksisi denilen durum ortaya çıkabilir. Anestezi sırasında kanda yüksek konsantrasyonda bulunan drog ayılma sırasında kandan alveollere kısa zamanda fazla miktarda geçer (ekspirasyon hacminin %10 una kadar ulaşabilir). İnspirasyon ile alınan oksijenin alveol havasındaki parsiyel basıncı azalır ve hafif bir klinik anoksi (hipoksi) gelişebilir. Çoğu kişi için zararsız olmasına karşın, pulmoner ve kardiyak rezervleri düşük hastalarda kalp durmasına yol açabileceğinden, anestezi sonrası erken dönemde saf oksijen verilir. Büyük bölümleri değişmeksizin akciğerlerden atılır. Değişen derecelerde karaciğerde biyotransformasyona uğrarlar. Oluşan bazı reaktif ara ürünler (serbest radikaller) proteinlere, membran lipidlerine (lipid peroksidasyonu) ve diğer makromoleküllere kovalan bağla bağlanarak çekirdekte DNA yapısını etkileyerek, antijen oluşturarak ve aşırı duyarlık yaparak hücrede zedelenmeye neden olur, mutajenik, karsinojenik veya teratojenik etki gösterebilirler. Bu etkiler hastadan çok ameliyathanede çalışan personel için tehlike yaratır. Anestezi bittikten sonra metabolitlerin atılımı günlerce sürebilir. Uçucu olmayan metabolitler böbreklerden itrah edilir. Genel anestezik drogun kalp-damar, endokrin ve sempatik sistemlerdeki etkilerine bağlı olarak böbrek işlevi yavaşlar.
8 AZOT PROTOKSİD (NİTROZ OKSİD, NO2) Renksiz, kokusuz, tahriş yapmayan, yanıcı ve patlayıcı olmayan bir gazdır. İndüksiyon sırasında gülme ve kahkaha nöbetleri yapabildiğinden güldürücü gaz olarak da adlandırılmıştır. Elli atmosferlik basınç altında sıvılaştırılmış şekilde çelik silindirler içinde satışa sunulur. Pahalı ve taşınması zordur. Normal oksijen gerimi sağlanmak koşulu ile solunum ve vazomotor merkezi önemli ölçüde baskılamaksızın hafif anestezi oluşturur. Analjezik etkisi güçlüdür, %20-35 oranındaki karışımı ile bilinç kaybı olmadan analjezi sağlanabilir. Genel anestezik etkisi zayıftır. MAK değeri %105 dir, %20 de analjezi, %30 da bazı hastalarda, %80 de çoğu hastada bilinç kaybı yapar. Yeterli bir anestezi için %85 oranındaki karışımının kullanılması gerekir. Alveol havasındaki miktarı %80 olduğunda hipoksi yapar. En az %20 oksijen içeren bir karışım halinde indüksiyon yapmak için kullanılabilir (diş çekme ve doğumun ikinci döneminde analjezi). İndüksiyon yaparken mutlaka bir opioid veya hipnosedatif ile premedikasyon yapmak gerekir. Ardından %70 azot protoksid %30 oksijen karışımı ile cerrahi anestezi sağlanabilir. Diğer bir uçucu sıvı anestezik ile birlikte kullanıldığında inhalasyon havasında %50 bulunması durumunda diğer drogun MAK ı %50 azaltılır (%70 NO2 + 1 MAK Halotan). Kanda çok az çözündüğünden ve alveol havası ile kan dengelenmesi çok çabuk olduğundan indüksiyonu hızlıdır (2-3 dakika). Hafif bir eksitasyon gelişebilirse de sorun yaratmaz. İndüksiyon sırasında canlı ve hoş rüyalar görülebilir. Uzun süreli bir uygulama sonrasında bile ayılma nadiren 1-4 dakikayı geçebilir. Ayılma dönemi olaysız geçer. Çizgili kas gevşemesi yapmaz, kürarizan bir drog ile birlikte kullanılması gerekebilir. Anestezi süresinin uzunluğu ile orantılı olarak bulantı ve kusma sıklığı artar (%15). Uzun süreli ve tekrarlayan uygulamada B12 vitaminindeki kobalt atomunu oksidleyerek etkisizleştirir. Geriye dönüşümlü kemik iliği depresyonu yapabilir. Analjezik olarak uzun süre kullanılması sakıncalıdır. Teratojenik etki gösterebilir, hamilelerde kullanımı düşüğe neden olabilir. Kandan gaz (hava) ile dolu boşluklara kolaylıkla geçebilir. Kemik ile çevrili boşluklarda basıncı yükseltir, yumuşak çeperli boşlukların hacmini artırır. Plevra, perikard veya periton boşluklarında büyük ölçüde hava toplanmış hastalarda, barsak ve orta kulak tıkanıklığı, arteryel hava embolisi, dekompresyon hastalığı, kronik obstruktif akciğer hastalığı veya amfizemi olan hastalarda sakıncalıdır. Serebral kan akımını artırır, kafa içi basıncını yükseltir. Büyük bölümü değişmeksizin akciğerlerden atılır. Uzun süren anesteziden sonra difüzyon hipoksisi gelişebilir. Hareket edemeyen ve iletişim kuramayan felçli hastalarda, hasta daha sonra hatırlamasa da bilinç açık olabilir. Anestezi sürdürülmesinde en az %30 oksijen içeren karışımı halinde kullanılmalıdır. Obstetrikte, incinmelerde acil müdahalelerde, ameliyat sonrası fizyoterapide ve terminal hastalıkta analjezik olarak %50 oksijen içeren karışımı genellikle yeterlidir.
9 HALOTAN Renksiz, uçucu, tahriş edici, patlayıcı ve yanıcı olmayan tatlımsı kokulu bir sıvıdır. Kimyasal olarak 2-bromo-2 kloro-1,1,1-trifluorethandır. Tecrübeli ellerde değerli olup yakın zamana kadar en fazla kullanılan drog olma özelliğine sahiptir. Farmakokinetik özellikleri daha iyi, karaciğere zararlı etkileri olmayan ancak görece daha pahalı desfluran ve sevofluran güvenilirlikleri nedeni ile yerini almışlardır. Ucuz olduğu için gelişmekte olan ülkelerde, kateter yerleştirmenin zor olduğu çocuklarda fazla kullanılır. Güçlü bir genel anestezik (MAK=%0.75) olmasına karşın analjezik etkisi azot protoksid den daha azdır. Güvenlik indeksi düşüktür. Solunum havasındaki konsantrasyonu indüksiyon için %3, cerrahi anestezi sürdürülmesi için %0.5-2 dir. Kandaki çözünürlüğü diğerlerine göre daha yüksek olduğundan onlara göre biraz daha yavaş indüksiyon yapar. İndüksiyon dönemi yumuşaktır, oldukça hızlı bilinç kaybı yapar. Yine de tiopental ile indüksiyon tercih edilir. Bazen indüksiyon sırasında deliryum yapabilir. Benzodiazepin gibi hipnosedatifler ile preanestezik sedasyon gerekebilir. İki-beş dakika içinde cerrahi anestezi dönemine geçilir. Ayılma süresi görece kısadır (bir saat içinde). Ameliyat sonrası bulantı ve kusma sıklığı düşüktür. Tahriş edici etkisi olmadığından tükrük ve bronş salgısını artırmaz, bronkospazm yapmaz. Farinks ve larinks reflekslerini erken baskılar, trakea intübasyonunu kolaylaştırır. Solunum merkezine etki ile solunumu baskılar. Solunum dakika hacmini düşürür, hızını artırır. Mekanik-manuel solunum gerekebilir. Miyokardı ve damar düz kaslarını hem doğrudan hem de santral etkisi ile inhibe eder, bradikardi ve kalp debisini azaltarak hipotansiyon yapar. Enfluran ve izofluranın aksine belirgin vazodilatasyon yapmaz. Refleks sempatik aktiviteyi, normal baroreseptör aracılı taşikardiyi baskılar. Kalbte impuls iletimini bozarak aritmi eğilimini artırır. Böylece kalbi katekolaminlerin aritmi yapıcı etkilerine duyarlı kılar. Anestezi sırasında vücutta aşırı katekolamin salgılanması veya bradikardiyi düzeltmek için betamimetik etkinliği olan drogların injeksiyonu ventriküler aritmi ve fibrilasyon olasılığını artırır. Feokromositomalı hastalarda, kalb hastalarında ve ağır anksiyeteli hastalarda halotan kullanılmaz. Düşen kan basıncı betamimetik etkisi olmayan fenilefrin, metoksamin ve anjiotensin ile yükseltilir. Anestezi sırasında hastalarda kan basıncı ve nabızın devamlı olarak kontrol altında tutulması gerekir. Atropin ile premedikasyon yapılması bradikardi ve hipotansiyon riskini azaltır. Hipotansiyon yapması nedeni ile beyin cerrahisi ve plastik cerrahi gibi kanamanın azaltılmasının özellikle önemli olduğu ameliyatlarda tercih edilir. Beyin kan akımını artırıp, kafaiçi basıncını yükseltebilir. Beyin tümörü, kafa travması gibi nedenlerle kafaiçi veya serebrospinal sıvı basıncının arttığı durumlarda kullanılmaz (en az artıran azot protoksid). Analjezik etkisinin yetersizliği nedeni ile tek başına kullanılmaz, azot protoksid ile birlikte kullanıldığında güçlü analjezi görülür. Çizgili kaslarda yeterli gevşeme yapmadığından, tam kas gevşemesi gerektiğinde nöromüsküler blok yapıcı drog
10 kullanılır. Uterus düz kasında belirgin depresyon yaptığından doğum sırasında tonus ve kasılmayı etkiler. Versiyon yapılması gereken durumlar dışında obstetrikte tercih edilmez. Hipoksi metabolizmasını artırır. Enzim indüksiyonu yapar. Anestezistler diğer kimselere göre daha hızlı metabolize ederler. Halotan ve diğer inhalasyon anestezikleri doğrudan etkilerine bağlı olarak karaciğer enzimlerinin yükseldiği hafif karaciğer yetersizliğine yol açabilirler. Anesteziden 2-3 gün sonra iştahsızlık, bulantı ve kusmanın eşlik ettiği tipik bir ateş gelişir. Daha ciddi vakalarda bu durumu geçici sarılık veya çok seyrek olarak öldürücü hepatik nekroz izler (1:35000-50000). Genetik bir yatkınlığa bağlı olabilir. Oksidatif metabolizma ile düşük oksijen gerimi koşullarında ve membran komponentleri ile reaksiyona girme kapasitesindeki klorotrifluoroetil serbest radikali oluşur, bromür ve klorür iyonları serbestler. Hepatik bozukluk, metabolitinin karaciğer hücresi proteinlerinden birine bağlanarak hapten özelliği kazanması ve hücrede sitotoksik nitelikte immün reaksiyon oluşturmasına bağlıdır. En az 3 ay ara ile halotan kullanımı, hastanın şişman olması, hipoksi gelişmesi, enzim indüksiyonu ve ileri yaş hepatotoksisite riskini artırır. Çizgili kas sarkoplazmik retikulumundan Ca ++ salıverilmesini sağlayan kanalları uyarması maliny hipertermi yapıcı etkisinde rol oynayabilir. ENFLURAN Klor ve flor içeren eter türevi, halotana benzer özellikte güçlü (MAK=1.68) bir genel anesteziktir. Özel bir buharlaştırıcı ile verilir. Çabuk indüksiyon yapar, 4-6 dakika içinde cerrahi anestezi dönemine sokar. Solunumu ve kalp-damar sistemini baskılar, hipotansiyon ve bradikardi yapar. Halotana göre kalbi katekolaminlerin aritmi yapıcı etkilerine daha az duyarlı kıldığından, feokromositoma ameliyatlarında kullanılabilir. Halotana göre daha az metabolize olduğundan karaciğere daha az toksiktir. Ancak nefrotoksik olabileceğinden böbrek hastalarında kullanılmaması gerekir. Anestezi derinliği arttığında SSS nde uyarılmaya bağlı olarak tonik kas kasılmaları (çene, burun, yüz, ekstremite kaslarında seğirme) yapabilir. Ameliyat sonrası bulantı ve kusmaya neden olabilir. Genellikle azot protoksid ile birlikte kullanılır. Kullanımı azalmıştır. İSOFLURAN Enfluranın izomeridir. Kokusu keskindir, ancak hasta için nahoş sayılmaz. Kanda çözünürlüğü düşüktür; daha çabuk indüksiyon yapar, ayılma daha çabuk olur (MAK değeri %1.15). Yeterli premedikasyonda olaysız ve eksitasyonsuz indüksiyon yapar. Üst solunum yollarında tahrişe bağlı olarak başlangıçta öksürük ve larinks spazmı yapabilir. Çizgili kasları gevşetici etkisi fazladır. Gerektiğinde azaltılmış dozda kürarizan kullanılır. Yeterli analjezi yapar. Solunumun derinliğini azaltır, sıklığını artırır. Miyokard üzerindeki depresan etkisi daha azdır. Kalbi katekolaminlere duyarlı kılmaz. Güçlü vazodilatasyon yaptığı için kan basıncını fazla düşürür. Korener damarlarda ATP ye bağımlı K + kanallarını açarak genişleme yapar, kalbi iskemiye karşı korur. Kalp-damar sistemine güvenirliği yüksektir. Kafa içi basıncını diğerlerine göre daha az artırır. Beyin
11 cerrahisinde tercih edilir. Uterusu gevşettiğinden doğumda yeğlenmez. Hepatotoksik ve nefrotoksik (metabolizması sırasında nefrotoksisite yapacak kadar florür açığa çıkmaz) etkileri daha düşüktür. Ancak cerrahi anestezi konsantrasyonlarında solunumu baskılayabilir. Yapay solunum şart olur. Pahalı olması dışında etkililiği ve toksisitesinin azlığı nedeni ile ideal genel anestezik özelliklerine sahip sayıldığından bazı ülkelerde en yaygın kullanılan inhalasyon anesteziğidir. DESFLURAN Kaynama noktası düşüktür; oda ısısında gaz (buhar) halindedir. Buhar basıncı çok yüksek olduğundan özel bir buharlaştırıcı gerektirir. Emilim ve atılımı hızlıdır. Kandaki çözünürlüğü azot protoksid dışında diğerlerinden daha düşüktür. Çok çabuk indüksiyon (2-4 dakika) yapar. Ayılma 5-10 dakika içinde olur (halotanın yarısı). Poliklinik hastalarında tercih edilir. Metabolizması önemsizdir. İndüksiyon için %4-11 (MAK değer= %6-8) konsantrasyonunda solutulur, sürdürme için azot protoksid ile birlikte solunum havasında %2-6 konsantrasyonunda kullanılır. Diğer anesteziklere göre görece daha yüksek konsantrasyonda solutma öksürük, soluk tutma, laringospazm, apne ve salgı artışına yol açar. Nefes tutmaya neden olur. İndüksiyon sırasında sakıncalı olan bu durum nedeni ile başka bir drog ile indüksiyonun ardından sürdürmede kullanılır. Kalp üzerinde doza bağlı depresan etki gösterir. Kan basıncını esas olarak vazodilatör etkisi ile düşürür. Kalbi hızlandırır. Çizgili kasları gevşetir. Solunum hızını artırır, ventilasyon hacmini azaltır (dakika hacmi değişmez). Kafa içi ve BOS basıncını yükseltir. Bulantı, kusma yapabilir. Belirgin nefrotoksik ve hepatotoksik etkisi bulunmaz. SEVOFLURAN Kokusu hoştur. Solunum yollarını tahriş etmez, öksürük ve diğer reaksiyonlara yol açmaz. Anestezi cihazına solunan havadaki karbon dioksidi tutmak için konulan sodyum hidroksid ile reaksiyona girer ve nefrotoksik olabilen bir madde (Bileşik A) oluşturur. Kanda ve dokudaki çözünürlüğü düşük olduğundan çabuk emilir ve hızla atılır. Çok çabuk indüksiyon (%2-4) yapar, ayılma da çabuk olur. Az metabolize olur, açığa çıkan fluorür azdır. Kalp-damar sistemini baskılar. Öncelikli olarak damarlara etkisi ile kan basıncını düşürür. Desflurandan farklı olarak taşikardi yapmaz. Beyinde damarlarda genişleme yaparak kan akımını artırır. Kafa içi basıncını artırabilir. Doğrudan etki ile çizgili kasları gevşetir, daha az çizgili kas gevşeticisi kullanılır. Klinik denemelere göre nefrotoksik etkisi sorun oluşturmaz. Günübirlik girişimlerde, çocuklarda kullanılır.
12 İNTRAVENÖZ ANESTEZİKLER (KATI GENEL ANESTEZİKLER) İndüksiyon amacı ile sık, cerrahi anestezi yapmak amacı ile seyrek kullanılırlar. İnhalasyon anesteziklerinden üstün yanları veriliş kolaylığı ve kan konsantrasyonlarının hızla yükselebilmesi sonucu indüksiyonun çok kısa sürmesi, genel anesteziye girişin kısalmasıdır. Sakıncalı tarafları ise bir kezde verilmeye bağlı olarak istenildiği anda anesteziye son verilememesi ve anestezi dönemlerinin izlenmesinin çok zor olmasıdır. İnhalasyon anesteziklerinin hızla emilmeleri ve akciğerlerden hızla atılmaları pulmoner hastalık varlığında bile anestezinin tam kontrolüne olanak sağlar, hiperventilasyon yaptırılarak eliminasyon daha da hızlandırılabilir. Etkileri metabolik değişim veya yeniden dağılım ile sonlanan intravenöz anestezikler için etkinliği çabuk sonlandırabilmek kesinlikle olası değildir. İnhalasyon anesteziklerine bağlı hava kirliliğinin azaltılması gereksinimi ve azot protoksid anestezisindeki felçli hastalarda artan bilinçlilik intravenöz anesteziklerin üstünlüğü ve tek seçim olabilecekleri görüşünü oluşturmuştur. TİOPENTAL-TİOPENTON En fazla kullanılan ve deneyim kazanılmış intravenöz anesteziktir. Çok kısa etkili bir barbitürattır. On beş dakika ve daha kısa süreli cerrahi girişimlerde tek başına, daha uzun süreli anestezilerde indüksiyon yapmak için kullanılır. Ayrıca dengeli anestezide, hipnoz hali oluşturmak için acil konvülsiyon tedavisinde, psikiyatrik hastalarda narkoanaliz vb. yapılmasında kullanılır. Plazma albüminine büyük oranda bağlanır ve başlangıçta fazla kanlanan beyin (ilk dakikada en yüksek düzeyde) ve diğer organlara dağılım gösterir. Ardından farmakolojik olarak etkisiz olduğu yağ dokuya ve çizgili kas dokusuna geçer, bu olay sonucu etkisi sonlanır. Uzamış kullanımında vücutta depolanmasının giderek artması nedeni ile ayılma geç olabilir. Tekrarlayan kullanımında, yağ, kas gibi depo yerlerinin kitlesi ve içlerinden geçen kan akımı, metabolizma ve atılım hızı ayılma süresini etkiler. Karaciğerde yavaş ama tamamen metabolize olur. Sodyum tuzu şeklinde kullanılır. Bozunma sorunu nedeni ile sudaki çözeltisi kullanılacağı zaman hazırlanır. Bu çözeltiden (%2.5) erişkinlere ve çocuklara 2-5 ml (150 mg, 3-5 mg /kg) yavaş intravenöz injeksiyon ile verilir (10-15 saniye; yarım veya bir dakika içinde), doz gerekir ise 20-30 saniye sonra tekrarlanır. Erişkinlerde ortalama doz 500 mg dır. Yaşlılarda, hipovolemik hastalarda ve SSS depresanı drogların yüksek dozları ile premedikasyon yapılan hastalarda doz azaltılır. Analjezi oluşturmaksızın hızla hipnoz ve anestezi yapar. İndüksiyon süresi çok kısadır, 30-40 saniye içinde (tek bir dolaşım süresinde) hipnoz oluşur, eksitasyon yapmaz. Tek dozun yaptığı genel anestezi yarım saatten daha kısa (20-30 dakika) sürer. İndüksiyon sırasında nedeni bilinmeyen laringospazm (sekresyon, tükrük, intübasyon tetikler), öksürük yapabilir. İnjeksiyonu ardından kısa süren bir apne gelişebilir. Analjezik etkisi yoktur; başlangıçta hiperaljezik olabilir. Analjezi istenilen durumlarda azot protoksid ile birlikte kullanılır. Ayılma döneminde bazen ağrıya bağlı huzursuzluk, deliryum gelişebilir. Çizgili kaslarda yeterli gevşeme yapmadığından ek olarak çizgili
13 kas gevşetici verilmesi gerekebilir. Solunum merkezi üzerine güçlü baskılayıcı etki gösterir. Bu merkezin hipoksiye yanıtını, CO2 in uyarıcı etkisine duyarlılığını azaltır, ventilasyon hacmi azalmış, yüzeyel solunuma neden olur. Yüksek dozda kullanımında solunum baskılanması fazla olur, geçici apneler oluşur. Vazomotor merkezi baskılar, arter kan basıncını düşürür, miyokard depresyonu ile kalp atış hacmini azaltır, dolaşım şokuna giden hipotansiyona yol açar. Hastaya oksijen vermek ve ameliyat masasının baş kısmını aşağıya eğmek gerekir, plazma hacmini genişletici çözeltiler veya kan basıncını yükselten droglar gerekebilir. Isı düzenleme merkezini baskılar, cilt damarları genişler. Ameliyat sonrası titreme yapar. Beyinde metabolizma hızını (oksijen tüketimini) düşürür ve beyin kan akımını azaltır. Bu etkiye bağlı olarak kafa içi basıncı azalır. Nöroşirürjide, kafa travması ve beyin tümörlerinde diğer inhalasyon anesteziklerine yeğlenir. Barbitürat allerjisi olanlarda, status astmatikusta, latent veya belirgin porfirili hastalarda ve uygun ven bulunamayan hastalarda kesinlikle kullanılmaz. Ağır kalp-damar hastalığı, hipotansiyon veya şok, karaciğer veya böbrek bozukluğu, üremi, miksödem, astım, myastenia gravis, ağır anemi, Addison hastalığı ve gebelikte kullanılması kısmen sakıncalıdır. İnjekte edilirken çözeltinin cilt altına kaçmasından veya yanlışlıkla arter içine verilmesinden sakınılmalıdır. Alkali özelliği nedeni ile doku hasarına (dökülme) yol açar, arterit, tromboz, solukluk, siyanoz ve gangren yapabilir. Ekstremite distalinde çok şiddetli ağrı (hemen veya daha sonraki saatlerde) ortaya çıkar, nadiren ağrı olmayabilir. Ağrı ile birlikte nabız kaybolur. Anında saptanır ise hemen vazospazmın çözülmesi için papaverin, trombus oluşmasının engellenmesi için heparin, hem ağrıyı azaltmak hem de alkaliliği nötralize etmek için yerel anestezik intraarteryel olarak verilir. Yanlışlıkla sinire (daha çok median sinire) injeksiyon halinde de tedavi aynıdır. Venöz tromboz nadirdir. Ancak venöz tahrişi önlemek için el dışı büyük venlere uygulanır. KETAMİN Halüsinojen bir madde olan fensiklidin türevidir. Özellikle modern tekniklerin ve deneyimli ekibin olmadığı durumlarda genel anestezi yapmada yararlıdır. Dissosiyatif anestezi adı verilen katalepsiye benzeyen bir çevreden kopma (trans) durumu oluşturur. Hasta uyanık gibi görünmekle (gözler açık olabilir) birlikte bilinç kapalı ve hareketsizdir, analjezi nedeni ile ağrılı uyaranlara yanıt vermez ve amnezi içindedir (hafif hipnoz ve analjezi hali). Diazepam veya barbitürat ile premedikasyon yapılmış ise kolayca uyku oluşur. Yüksek dozda anestezi indüksiyonunda ayılma dönemi olaylıdır; halüsinasyonlar, kabuslu rüyalar, dezoriyantasyon, deliryum ve eksitasyon gibi belirtilerin olduğu geçici psikoz hali oluşur. Çocuklarda seyrek, erişkinlerde sık görülür. İndüksiyondan önce i.v. droperidol veya anesteziden sonra 150 mg i.v. tiopental veya 5-10 mg i.v. diazepam verilmesi belirtileri önleyebilir. Ayılma döneminde hastanın eksite edilmemesi gerekir.
14 Genel anestezi oluşturmak için ven içine (1-2 mg/kg) veya derin uygulama ile kas içine (6.5-13.5 mg/kg) uygulanır. Ven içine uygulamada analjezik etki yüksektir. Kas içine uygulandığında bile çabuk indüksiyon yapar. Damar içine injeksiyonu 60 saniye sürecek kadar yavaş yapılır. Daha hızlı bir uygulamada solunum depresyonu, apne ve kan basıncı artışı ortaya çıkabilir. Analjezik etki 40-45 dakika sürer. Doz 2 mg/kg olursa 1-2 dakika sonra 5-10 dakika kadar süren cerrahi anestezi oluşur. Kas içi uygulamasında 3-5 dakika içinde 25 dakikaya kadar sürebilen cerrahi anestezi sağlar. Yeterli derecede kas gevşetici etki oluşturmaz. Anestezisi sonrası kusma azdır, tok karnına ameliyat edilmesi gereken hastalarda tercih edilir. Solunumu baskılayıcı etkisi belirgin olmadığından opioidlere seçenek olarak düşük dozlarda diğer anesteziklere eklenir. Solunum yolları dış salgı bezlerinin salgısını artırdığından atropin ile premedikasyon gerekir. Diazepam ile premedikasyon ek ketamin verilmesi gereksinimi ve acil reaksiyon sıklığını azaltır, fakat bu durumda endotrakeal intübasyon gereklidir. Santral sempatik uyarı ile kalp atış hızını, kalp debisini, göz içi basıncını, ayrıca beyin kan akımı ile oksijen tüketimini ve kafa içi basıncını artırır. Çocuklarda, düşkün, yaşlı hastalarda ve nadir bronkospazm yapabildiğinden astımlı hastalarda özel önem taşır. Yanıklarda elbise değiştirmek, radyoterapi işlemleri, kemik iliği alınması ve küçük ortopedik girişimler gibi kısa süreli acılı girişimlerde analjezi amacı ile kas içi (2 mg/kg) uygulanabilir. Yoğun bakım birimlerinde devamlı sedasyon ve analjezi sağlamak için infüzyon ile verilebilir. İndüksiyonu kısaltıcı olarak veya çizgili kas gevşemesi gerektirmeyen diş çekimi dahil kısa süreli cerrahi girişimlerde veya teşhis işlemlerinde anestezi, indüksiyon ve sürdürmede kullanılabilir. Sık tekrarlayan anestezi gereken çocuklarda ayrı bir önem taşır. Kan basıncını düşürmediği gibi şoklu, ciddi dehidrate ve anemili hastalarda özellikle değerlidir. Beyin ameliyatlarında, kafa travması ve kafa içi kanamalarında genellikle sakıncalıdır. Hipertansiyonlu ve kanamalı hastalarda, akut veya kronik alkol intoksikasyonu, göz yaralanmaları ve göz içi basıncının arttığı durumlarda, şizofreni ve diğer akut psikozlarda ve oksitosik etkisi nedeni ile doğumdan önce kullanılmaz. Diğerlerine göre daha az fötal ve neonatal depresyon yaptığından sezaryan ameliyatları için uygundur. Bazı hastalarda nöbetlere benzeyen tonik ve klonik kas kasılmaları yaptığından eklampsili veya preeklampsili hastalara verilmez. Anestezisi sırasında farinks ve larinks refleksleri çok az etkilendiğinden solunum yolu daha az risk altındadır. MİDAZOLAM Diazepama göre yarılanma ömrü çok daha kısa (3 saat), etkisi çok daha güçlü olan suda çözünen bir benzodiazepin türevidir. Sulu çözeltileri uygulama yerinde ağrı ve tahriş yapmaz. Ampül içindeki çözeltinin ph sı 3.5-4 tür, dolaşıma girdiğinde ph tamponlanır, molekülünde halka kapanması ile lipofilik duruma geçer. Ven içi yol ile verilerek indüksiyon yapmak için (tiopentale göre hipnoz daha geç gelişir) ve ağrının olmadığı, fakat rahatsızlığın bulunduğu kardiyoversiyon, endoskopi gibi girişimlerde
15 sedatif olarak kullanılır. Analjezi yapmaz. Sedatif etki oluşturan dozunda retrograde amnezi yapıcı etki de gösterir. Genellikle hasta ameliyathaneye girmeden uygulanır. Etki karakteristiktir, hasta ile kooperasyona girmek mümkündür. Ağız yolundan kullanıldığında çabuk başlayan ve kısa süren hipnotik etkisi vardır. Genel anestezik etkisi ven içi (2.5 mg) uygulamasından 30-100 saniye içinde başlar, 3-5 dakika içinde belirginleşir ve 1-1.5 saat sürer, etki yeniden dağılım ile sonlanır. Karaciğerde hidroksillenerek metabolize edilir. Tiopentale üstünlükleri apne, laringospazm ve bronkospazm yapmamasıdır. Solunum merkezi üzerindeki baskılayıcı etkisi daha uzun sürer, apneye bağlı ölüm bildirilmiştir. Ven içi uygulaması resusitasyon olanakları bulunan yerlerde yapılmalıdır. Çizgili kas gevşemesi yapıcı etkisi de periferik kaynaklı solunum depresyonuna neden olabilir. Anestezik etkisine duyarlılık farklılık gösterdiğinden dozunun bireyselleştirilmesi gerekir. PROPOFOL Fenol türevidir. Sıvı yağ yapıda olup %1 lik emülsiyonu kullanılır. Karaciğerde metabolize edilir. Eliminasyon yarılanma ömrü tiyopentalinkinden kısadır (5-10 saat). Anestezik etkisi yeniden dağılım ile sonlanır (eliminasyon yarılanma ömrüne bağlı değildir). Yavaş ven içi infüzyon ile verilerek (2.5 mg/kg) anestezi indüksiyonunda kullanılır. Genellikle fentanil veya benzeri bir opioid ile birlikte verilir. Tiyopental gibi çok hızlı indüksiyon (40-50 saniye) yapar. Ancak, tek bir dozundan sonra uyanma çok daha kısadır (4 dakika). Hasta, daha erken ayağa kalkar ve ameliyat sonrası erken dönemde bulantı ve kusma azaldığından kendini daha iyi hisseder. İndüksiyon yapmada, 1 saate kadar süren girişimlerde hem indüksiyon hem de genel anestezinin sürdürülmesinde ve dengeli anestezide kullanılır. Ayaktan (günübirlik) girişimlerde yeğlenir. Ven içi yol ile sedasyon yapmada sık kullanılmaya başlanmıştır. Yoğun bakım birimlerinde de aynı amaç için i.v. infüzyonu kullanılır. Ancak, uzun süreli kullanımda uyanma gecikir. Solunumu görece fazla baskılar, geçici apne yapar. Periferik arter direncini azaltarak ve venlerde genişleme yaparak, kalp debisini azaltır, kan basıncını fazla düşürür. Negatif inotrop etkisi vardır, kalp atış hızında refleks artma yapar. Serebral oksijen tüketimini azaltır, kafa içi basıncını düşürür. Uzun süreli kullanımda kas hareketleri, tremor bildirilmiştir. Bolus uygulamada injeksiyon yerinde ağrı olur. Suda çözünen yeni türevi fospropofol, propofol kullanımına bağlı bazı sorunları azaltabilecektir. ETOMİDAT İndüksiyon ve dengeli anestezide kullanılır. Farmakolojik özellikleri tiopentale benzer. Etkisi çabuk başlar (1 dakika içinde) ve tek dozunun yaptığı anestezi kısa sürer (6-8 dakika), ayılma çabuk olur (3-5 dakika), ancak propofole göre daha uzundur. Yeniden dağılıma uğrar, ayrıca karaciğer ve plazmada çabuk yıkılır. Üstünlüğü kalp-damar sistemi ve solunuma etkisinin çok az olmasıdır. Kardiyovasküler rezervleri azalmış yaşlı hastalarda bile indüksiyonda minimal hipotansiyon olur. Periferik damar direncini belirgin derecede etkilemez, kalp hızını değiştirmez.
16 Beyin kan akımını ve kafa içi basıncını azalttığı için beyin cerrahisinde tercih edilir. Analjezi yapmaz; analjezik premedikasyon yapılmamış ise intübasyon veya cerrahi uyarılar taşikardi ve kan basıncında yükselme yapabilir. Öksürük, hıçkırık, istek dışı miyoklonik kasılmalara neden olabilir. Kısa süreli apne yapabilir (30 saniye). Genellikle fentanil veya benzeri bir opioid ile birlikte verilir. Böylece kısa süreli cerrahi girişim yapılabilir. Doz tekrarı ile etkisi uzatılabilir. Ayrıca uygun medikasyondan sonra anestezi indüksiyonu için kullanılabilir. Bazen yüzde, boyunda kızarma yapabilir. Bulantı, kusma tiopentale göre daha sıktır. İnjeksiyon yerinde ağrı yapar. Uzun süreli infüzyonda adrenal kortekste steroidojenezde ACTH ile düzeltilmeye dirençli, tehlikeli derecede inhibisyon (Addison-benzeri durum) yapabilir, kritik hastalarda hipotansiyon, elektrolit bozuklukları ve oligüri olabilir. FENTANİL (SUFENTANİL, ALFENTANİL, REMİFENTANİL) Meperidin türevleridir. Etki güçleri morfin ve meperidine göre çok yüksektir (morfin 1 ise yaklaşık sufentanil 1000, remifentanil 300, fentanil 100, alfentanil 15 ve meperidinin 0.1). Etkileri çabuk başlar ve kısa sürer (fentanil 30 dakika, remifentanil 10 dakika). Etkililikleri (efikasiteleri) morfine göre yüksektir. Eşit-analjezik dozları (i.v.); fentanil 2 µg/kg, sufentanil 0.2 µg/kg, alfentanil 6 µg/kg ve remifentanil 1 µg/kg. Genel anestezide fentanil 150 mikrog/kg a kadar kullanılabilir; tek bir dozun oluşturduğu analjezi 30-60 dakika sürer. Uzun süren anestezi sırasında yinelenen dozlarda verilirler. Analjezik etkinin doruğa ulaşması alfentanilde 1-3 dakika içinde başlar, diğerlerinde 10 dakikaya çıkabilir. Etkileri yeniden dağılım ile sonlanır. Karaciğerde tamamı ile metabolize edilirler. Yaşlılarda ve karaciğer yetersizliğinde dozları azaltılır. Anestezinin indüksiyonunda kullanılırlar. Dengeli anestezide diğer droglar ile birlikte genel anestezinin ve analjezinin sürdürülmesinde de kullanılırlar. Uzun etkili fentanil ile anestezi premedikasyonu yapılabilir. Dolaşım rezervleri minimal olan hastalarda, kalp ve diğer büyük cerrahi girişimlerde anestezi için yüksek dozlarda benzodiazepinler ile birlikte kullanılırlar (ameliyat sonrası mortalite artışı olabilir). Düşük dozda fentanil ve sufentanil girişim sırasında analjezi sağlamak için kullanılırlar. Alfentanil, yoğun bakım birimlerinde yardımlı (mekanik) solunum uygulananlarda spontan solunumu baskılamak için 4 güne kadar ven içi infüzyon ile verilebilir. İki önemli sakıncaları; solunum merkezi depresyonuna bağlı solunum yavaşlaması veya apne ve özellikle hızlı ven içi uygulamada genel çizgili kas tonusu artışıdır (rijidite). Hastaya anestezi sırasında genellikle yardımlı veya aletli solunum yaptırıldığından solunum yavaşlaması sorun oluşturmayabilir. Rijidite nedeni ile göğüs kafesinin uyuncu ve ventilasyon bozulur. Sempatik tonusu azaltarak hipotansiyon ve vagal uyarılmaya bağlı bradikardi yaparlar. Bulantı ve kusmaya neden olurlar, anestezi sırasında uyanıklık ve sonradan hatırlama olabilir. Dolaşıma
17 etkileri en az olduğundan, kalb debisinde genellikle azalma yapmadıklarından bir kas gevşetici drog ve azot protoksid veya diğer genel anestezik droglarla birlikte kalp cerrahisinde tercih edilirler. ÖZEL KOMBİNASYON ANESTEZİLERİ Genel anestezikleri opioidler ile birlikte kullanarak yapılan özel anestezi şekilleridir. Günümüzde ideal yaklaşım her birinin sakıncaları diğerine göre daha az olan drogları birlikte kullanmaktır. İki şekli vardır; dengeli anestezi ve nörolept anestezi. DENGELİ ANESTEZİ Azot protoksid inhalasyonuna ek olarak anestezi süresince uygun aralıklar ile analjeziye katkı ve amnezi amacı ile tiopental gibi çok kısa etki süreli bir barbitürat, fentanil veya morfin gibi bir narkotik analjezik ve duruma göre süksinilkolin gibi nöromüsküler blok yapıcı drog vererek yapılan anestezi şeklidir. Tam bilinç kaybı, güçlü analjezi, yeterli kas gevşemesi ve dolaşımda en az bozukluk olur, ayılma çabuk ve olaysız geçer ve hepatotoksisite oluşmaz. Örneğin; önce i.v. fentanil veya alfentanil verilir, ardından i.v. tiopental ile indüksiyon yapılır ve %70 azot protoksid ve %30 oksijen karışımı ile anestezi sürdürülür. Bazen düşük konsantrasyonda halotan da eklenebilir. Ağrılı uyarıya karşı yanıt (kıpırdama, nabızda ve kan basıncında artma, göz bebeğinde büyüme ve terleme) olduğunda yeniden tiyopental ve opioid uygulanır. Ameliyattan sonra solunum ve bilinç üzerindeki rezidüel etki opioid antagonisti nalokson (gerektikçe tekrarlanmak üzere 0.05-0.2 mg) verilerek kaldırılabilir. Solunum depresyonu riski fazla olan droglar kullanıldığından tecrübe gerektirir. NÖROLEPT ANALJEZİ ve NÖROLEPT ANESTEZİ Nörolept analjezi, hastanın hekim ile kooperasyonda olduğu (verilen basit emirlere uyduğu) sedasyon ve analjezi durumudur. Droperidol gibi bir nöroleptik ve fentanil veya alfentanil gibi bir opioid analjezik i.v. yoldan birlikte kullanılır. Böyle bir uygulamada motor aktivite azalır, çevreye kayıtsızlık, çevreden gelen uyarılara karşı aldırmazlık, belirgin sedasyon oluşur, bilinç ve refleksler azalır. Ufak cerrahi girişimler veya kalb kateterizasyonu gibi tanısal girişimler yapılabilir. Droperidolün antiemetik etkisi vardır, akut ekstrapiramidal yan etkiler oluşturabilir. Fentanil ve droperidol yerine morfin veya meperidin ve diazepam veya ketamin de kullanılabilir. Birlikte azot protoksid de solutularak genel anestezi oluşturulur ise bu uygulamaya nörolept anestezi adı verilir, iyi yanları dengeli anestezi için söylenenler ile aynıdır. Ancak opioidlerin göğüs kafesinin uyuncunu azaltmaları sonucu ventilasyondaki azalma azot protoksid ile belirgin hale geldiğinden, uygulamaya nöromüsküler blok yapıcı bir drog eklenmesi de gerekir. Yararlanılan Kaynaklar: 1. Tıbbi Farmakoloji. SO Kayaalp (ed.), 13. baskı, Pelikan Yayıncılık, 2012, Ankara. 2. Basic and Clinical Pharmacology. BG Katzung ve AJ Trevor (ed.), 13. baskı, McGraw Hill, New York, 2015.