Akılcı İlaç Kullanımı Dr. Ramazan ÇAKMAK
AKILCI İLAÇ KULLANIMI Akılcı İlaç Kullanımı tanımı ilk defa 1985 yılında Dünya Sağlık Örgütü tarafından yapılmıştır. Kişilerin klinik bulgularına ve bireysel özelliklerine göre; - uygun ilacı - uygun süre ve dozda - en düşük fiyata ve kolayca sağlayabilmeleri olarak tanımlanmaktadır. Conference of Experts on the Rational Use of Drugs, World Health Organization, Nairobi, Kenya, WHO/CONRAD/WP/RI, (25-29.12.1985).
Diyabet tedavisinin hedefleri Diyabetik semptom ve bulgularını düzeltmek Pre ve postprandial hiperglisemi kontrolü Hastalık progresyonunu yavaşlatmak Akut metabolik komplikasyonların (NKHK, hipoglisemi vb.) riskini azaltmak Mikro-Makrovasküler komplikasyonların önlenmesi ve tedavisi Yan etkilerin minimalize edilmesi Yaşam süresini uzatmak Diyabete eşlik eden diğer sorunları (obezite, hipertansiyon, dislipidemi vb) tedavi etmek Hastanın yaşam kalitesini yükseltmek
DM de akılcı ilaç kullanım ilkeleri Doğru tanı Tedavi hedeflerininin belirlenmesi (hastalık yok hasta var) Hedefe ulaştıracak kişisel tedavinin seçilmesi Sonuçların izlenmesi Olumsuz sonuçlarda basamakların gözden geçirilmesi
DİYABETTE UYGUN OLMAYAN İLAÇ KULLANIMI ŞEKİLLERİ İlaçların gereksiz ve aşırı kullanımı Yan etkilerin gözardı edilmesi Klinik rehberlere uyumsuz tedavi seçimi Kontrendikasyonların dikkate alınmaması Piyasaya yeni çıkan ilaçların uygunsuz tercihi İlaç kullanımında özensiz davranılması (uygulama yolu, süre, doz..) Uygunsuz kişisel tedavilere başvurulması
Glisemik Hedefler -HbA1c < 7.0% (ortalama PG 150-160 mg/dl) -Pre-prandiyal kapiller PG 80-130 mg/dl -Post-prandiyal kapiller PG<180 mg/dl Daha sıkı hedefler (HbA1c < 6.5% ) -Genç, sağlıklı, yaşam beklentisi uzun, hastalık süresi kısa, KVH yok Daha gevşek hedefler (HbA1c > 7.5% ) -Yaşlı, hastalık süresi uzun, yaşam beklentisi sınırlı, ilerlemiş mikromakrovasküler komplikasyon, komorbiditesi olan, hipoglisemiye yatkın Hipoglisemiden kaçınılması (ADA 2015 )
Tip 2 diyabet progresif bir hastalıktır Glukoz (mg/dl) Relatif beta-hücre fonksiyonu (%) 350 300 250 200 150 100 50 250 200 150 100 50 0 Klinik Bulgular TANI Postprandiyal Glukoz Beta-hücre Yetersizliği Obezite IGT Diyabet insülin Direnci insülin Düzeyi Önleme OAD insülin Makrovasküler Değişiklikler Açlık Glukozu Kontrolsüz hiperglisemi Mikrovasküler Değişiklikler Yıllar -10-5 0 5 10 15 20 25 30 D Kendall, R Bergenstal, International Diabetes Center
Devamlı glikoz monitörizasyonu ile Tip 2 DM lu olguların güniçi glisemi seyri diyabet süresi uzadıkça bozulmaktadır. Diyabet süresi Diabetes Care 30:263 269, 2007
Genel hiperglisemiye PPG ve APG nin rölatif katkıları Düşük düzeydeki HbA1c nin esas belirleyicisi postprandiyal hiperglisemi Yüksek düzeydeki HbA1c nin esas belirleyicisi açlık plasma glukozudur
Genel hiperglisemiye PPG ve APG nin rölatif katkıları PPG ve APG nin hiperglisemiye rölatif katkısı (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 % 30 % 50 % 58 % 60 % 70 <7.3 7.3-8.4 8.5-9.2 9.3-10.2 >10.2 Postprandiyal glukoz (PPG) Açlık plazma glukozu (APG) % HbA1c Monnier D. Care 2003;26(3):881-5.
Diyabet Tedavisi Özen Gerektirir Bireye Özgü OAD ve İnsülin Tedavisi
OAD lerin monoterapide etkinliği ilaçlar Açlık kan şekerinde azalma (mg/dl) Sülfonilüreler 60-70 1-2 Meglitinidler 40-70 1-1.5 Metformin 60-70 1.5 Glitazonlar 35-60 0.5-1.4 DPP-4 inhibitörleri 20-40 0.5-1.0 GLP-1 analogları 60-80 1-2 Alfa-glukozidaz inhibitörleri 15-25 0.5-0.8 SGLT-2 inhibitörleri 0,5-1 HbA1c de azalma(%)
Metformine eklenen farklı OAD lerle HbA1c düşüşü Monami, Diab Res Clin Pract 2008.
İLK TEDAVİYİ DEĞİŞTİRME NEDENİ Glisemi hedeflerinin sağlanamaması%86,9 Kilo alımı %14,8 Yan etkiler %6,1 Hipoglisemi %3,5 Diğer sebepler %11,7 Cardiovascular Diabetology 2010, 9:53
Diyabet tedavisi başlarken göz önünde tutulması gerekenler Etkinlik Klinik etkinliğin sürdürebilir olması Uzun dönemde komplikasyonlar üzerine etkileri KV hastalıklar üzerine etkileri Hipoglisemiye yol açma Vücut ağırlığı üzerine etkileri Diğer yan etkiler Maliyet
Stratton IM et al. BMJ 2000; 321: 405 412. HbA1c nin %1 Düşmesi Komplikasyonlarda Önemli Azalmaya Yol Açar %37 Mikrovasküler komplikasyonlar* HbA 1c %1 %43 %21 Amputasyon veya fatal periferik damar hastalığı* Diyabetle ilişkili ölüm* %14 MI* * p<0.0001 ** p=0.035 %12 İnme**
Kardiyovasküler komplikasyonlar Kardiyovasküler hastalığa bağlı ölümler ~ % 65 (% 50-% 80) Koroner kalp hastalığına bağlı ölüm 2-4 kat Tip 2 DM un kardiyovasküler komplikasyonları İnme riski 2-4 kat Kalp yetmezliği 2-5 kat Bell DSH. Diabetes Care. 2003;26:2433-41. Centers for Disease Control (CDC). www.cdc.gov.
Girişimsel takipli çalışmaların özeti TEDAVİ İLE RİSK AZALMASI Yüksek Kan basıncı tedavisi Mikrovasküler olaylar Makrovasküler olaylar %20-40 %20-50 Hiperlipidemi - %25-55 tedavisi Glisemi tedavisi %12-35* %10-20* *Her %1 HbA1c azalması için
UYGUN OLMAYAN İLAÇ KULLANIMI ŞEKİLLERİ Gereksiz yere enjeksiyon önerilmesi Bilinçsiz gıda takviyesi ve bitkisel ürünlerin kullanımı İlaç-ilaç etkileşimleri ve besin-ilaç etkileşimlerinin ihmal edilmesi
Tedavi ajanlarının seçimi Glikometabolik durum Postprandiyal hiperglisemi Açlık hiperglisemisi İnsulin direnci İnsulin yetmezliği Tedavi Alfa glikozidaz inhibitörleri, Kısa etkili sulfonilüreler, Glinidler, Kısa etkili insulin veya insulin analogları GLP-1 analogları DPP4 inhibitörleri Biguanidler, Uzun etkilli sulfonilüreler, Glitazonlar, Uzun etkili insulin veya insulin analogları GLP-1 analogları DPP4 inhibitörleri Biguanidler, Glitazonlar, Alfa glikozidaz inhibitörleri İnsulin
AKILCI OLMAYAN İLAÇ KULLANIMI Akılcı ilaç kullanımı tanımında yer alan maddelerden herhangi birinin veya birkaçının karşılanamaması durumu, Hastaların tedaviye uyumunun azalmasına, İlaç etkileşimlerine, Bazı ilaçlara karşı direnç gelişmesine, Hastalıkların tekrarlamasına ya da uzamasına, Advers olay görülme sıklığının artmasına, Tedavi maliyetlerinin artmasına neden olur.
TANI VE TEDAVİ SÜRECİNDE AKILCI İLAÇ KULLANIMI Hastanın sorununun tanımlanması, Hekim tarafından doğru tanının konulması, İlaçlı veya ilaçsız, etkili ve güvenilir tedavinin tanımlanması, Tedavinin gerçekleşebilirliğinin ve maliyetinin değerlendirilmesi, Tedavinin başarısı ve hastanın uyumunun değerlendirilmesi
Tedavi seçenekleri sırasında karşılaşacağımız olumsuzluklar Potansiyel problemler İstenmiyen kilo alımı Dikkat et gözden geçir Sulfonilüreler, glinidler, glitazonlar, insulin GIS semptomlar Hipoglisemi Renal fonksiyonlarda bozulma Karaciğer fonksiyon bozukluğu Kardiyo pulmoner fonksiyonlarda bozulma Pankreatit Çeşitli malignite potansiyeli taşıyanlar Biguanidler, alfa glikozidaz inhibitörleri Sulfonilüreler, glinidler, insulin Biguanidler, sulfonilüreler, SGLT-2 inh. Glinidler, glitazonlar, biguanidler, alfa glikozidaz inhibitörleri Biguanidler, glitazonlar GLP-1 analogları,dpp4 inhibitörleri SGLT-2 inh. Glitazonlar GLP-1 analogları,dpp4 inhibitörleri
İş Yükü ve Personel Sıkıntısı Yetersiz ve Eksik Bilgi Ekonomik Etmenler Alışkanlıklar TEDAVİ SEÇENEKLERİ İlaç Endüstrisinin Etkileri Sosyokültürel Etmenler Diğer Etmenler Yasal Etmenler
Öneriler Komplikasyonları engellemek için hiperglisemiyi düzeltmek esastır. Mümkün olduğunca hipoglisemi engellenmelidir. Tedavi seçeneği çok, rasyonal olmak gerekli. Metformin ilk seçenek olup kontrendikasyon yoksa, yaşam değişikliği ile birlikte tedaviye başlanmalı. İlaç eklerken daha dikkatli olunmalı.
ADA 1 AACE 2 IDF 3 HbA1C <% 7 <%6.5 <%6.5 Açlık kan şekeri 70-130 mg/dl <110 mg/dl <110 mg/dl Tokluk kan şekeri < 180 mg/dl <140 mg/dl <140 mg/dl Arteryel Kan Basıncı LDL Kolesterol <130/80 mmhg <130/80 mmhg <130/80 mmhg <100 mg/dl (<70 mg/dl * ) <100 mg/dl <95 mg/dl Trigliserit <150 mg/dl <150 mg/dl < 200 mg/dl HDL Kolesterol >40 mg/dl Erkek > 40 mg/dl Kadın > 50 mg/dl > 39 mg/dl 1. Standards of medical care in diabetes--2009. Diabetes Care 2009; 32 Suppl 1:S13-S61 2. AACE Diabetes Mellitus Guidelines, Endocr Pract. 2007;13(Suppl 1) 2007 3. Global Guideline for Type 2 Diabetes (Brussels: International Diabetes Federation, 2005)
Bu sonuçlara aşağıdaki hedefler gözardı edilmeden ulaşılmalıdır -HbA1c ilk hedef olmalıdır. -Hedefler aşağıdaki durumlara göre düzenlenmelidir: -Diyabetin süresi -Yaş/yaşam beklentisi -Komorbid durumlar -Bilinen kardiyovasküler hastalık veya ileri düzeyde mikrovasküler komplikasyon bulunması. -Hipoglisemi duyarsızlığı. -Olguların özel durumları (örneğin evde yalnız başına yaşama)
Bu sonuçlara aşağıdaki hedefler gözardı edilmeden ulaşılmalıdır -Bazı olgular için daha sıkı kontrolün gerekebileceği unutulmamalıdır -Açlık glisemi hedeflerine ulaşılmasına rağmen HbA1c hedeflerine ulaşılamadı ise postprandiyal glisemi değerleri hedeflenmelidir.
Problemler nerelerdedir? Glisemik hedefler tutturulamamaktadır. HbA1c ortalaması hala %8 civarındadır. Uzun dönemde tedavi yöntemleri yetersiz kalmaktadır. Tedavi hedeflerinin hepsini aynı oranda etkileyememekteyiz. Basamak şeklinde tedavi uygulamaları herzaman yol gösterici olamamaktadır. Tedavideki başarısızlıklar hastaya özgün olabilmektedir
TEMEL NOKTALAR Glisemik hedefler kişiselleştirilmeli Diyet, egzersiz ve eğitim tedavinin önemli bir parçası olmalı Kontrendike olmadıkça, metformin en uygun 1. basamak tedavi olmalı Metforminden sonra veriler sınırlıdır. 1-2 oral / enjektabl ajan ile kombinasyon tedavisi akılcıdır. Eşlik eden hiperlidemi, hipertansiyon, KVH vb gözardı edilmemeli Yan etkler en aza indirilmeli Glisemi kontrolünü sürdürmek için, en sonunda, birçok hastada tek başına/diğer ajanlarla kombinasyon halinde insülin tedavisi gerekecektir. Tüm tedavi kararları hasta ile birlikte alınmalıdır. Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012
Akılcı bir tedavinin yapılabilmesi için Hekim Eczacı Hemşire Diyetisyen ve diğer sağlık personeli Hasta/ hasta yakını Üretici Düzenleyici Otorite Diğer (Medya, Akademi vb.) uyum içinde çalışması gerekmektedir.
Teşekkür ederim