ORİJİNAL ARAŞTIRMA Ankilozan Spondilitte Vücut Kitle İndeksi ve Sigara Kullanımının Hastalık Aktivitesi ve Spinal Mobilite Üzerine Etkisi Nilgün ÜSTÜN, a Abdullah Erman YAĞIZ, a Hacer PAKSOY KARATEKE, a Hayal GÜLER, a Ayşe Dicle TURHANOĞLU a a Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD, Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Hatay Ge liş Ta ri hi/re ce i ved: 24.03.2014 Ka bul Ta ri hi/ac cep ted: 19.08.2014 Ya zış ma Ad re si/cor res pon den ce: Nilgün ÜSTÜN Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD, Hatay, TÜRKİYE/TURKEY drnustun@yahoo.com.tr ÖZET Amaç: Çalışmanın amacı ankilozan spondilit (AS) hastalarında vücut kitle indeksi (VKİ) ve sigara kullanımının hastalık aktivitesi ve spinal mobilite üzerine etkilerini araştırmaktı. Gereç ve Yöntemler: Çalışmaya 114 AS hastası alındı. Hastaların VKİ si, sigara içme durumu ve hastalık indeksleri dosyalarından kaydedildi. Hastalık aktivitesi, Bath Ankilozan Spondilit Hastalık Aktivite İndeksi (BASDAİ) ve spinal mobilite, Bath Ankilozan Spondilit Metroloji İndeksi (BASMİ) ile değerlendirildi. Bulgular: Hastaların (79 erkek, 35 kadın, ortalama yaş 39,9±10,7) ortalama hastalık süresi 11,5±7,7 yıl idi. Hastaların ortalama VKİ si 27,2±5,5 kg/cm 2 (kilolu) idi. Kırk sekiz hasta (%42,1) sigara içmekte idi. Hastaların VKİ alt gruplarına göre BASDAİ skorları arasında anlamlı farklılık yoktu (p=0,257). Obez hastaların BASDAİ skoru obez olmayanlara göre daha fazla olmakla birlikte aradaki fark istatistiksel anlamlılığa ulaşmadı (3,9±2,3 ve 3,0±2,1; p=0,071). Hastaların VKİ alt gruplarına göre BASMİ skorları arasında anlamlı fark yoktu (3,9±2,9 ve 3,3±2,7 ve 3,1±2,4; p=0,520). Obez hastaların BASMİ skoru obez olmayanlara göre daha fazla olmakla birlikte aradaki fark istatistiksel anlamlılığa ulaşmadı (3,6±2,8 ve 3,0±2,3; p=0,342). Sigara içen ve içmeyen hastaların BAS- DAİ skorları arasında anlamlı fark yoktu (p=0,670). Sigara içen hastaların BASMİ skorları daha yüksek olmakla birlikte aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı düzeye ulaşmadı (4,0±2,8 ve 3,1±2,6; p=0,099). Sonuç: Ankilozan spondilit hastalarında vücut kitle indeksinin ve sigara kullanımının hastalık aktivitesi ve spinal mobilite üzerine etkisi yok gibi görünmektedir. Daha doğru sonuçlara ulaşmak için daha fazla hasta sayısı ile yapılan çalışmalara ihtiyaç vardır. Anah tar Ke li me ler: Ankilozan spondilit; vücut kitle indeksi; sigara içme ABS TRACT Objective: Aim of the study was to investigate effects of body mass index (BMI) and smoking on disease activity and spinal mobility in the patients with ankylosing spondylitis (AS). Material and Methods: One hundred-fourteen AS patients were included in the study. Body mass index, smoking status and disease indices were recorded from the patient files. Disease activity was evaluated by Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) and spinal mobility by Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index (BASMI). Results: Mean disease duration of the patients (79 male, 35 female, mean age 39.9±10.7) was 11.5±7.7 years. Mean BMI was 27.2±5.5 kg/cm2 (overweight). Forty-eight patients (42.1%) were smokers. There were no significant differences in BASDAI scores according to BMI subgroups (p=0.257). Obese patients had higher BASDAI score than non-obese patients, although the difference did not reach statistical significance (3.9±2.3 ve 3.0±2.1; p=0.071). There were no significance differences in BASMI scores according to BMI subgroups (3.9±2.9 ve 3.3±2.7 ve 3.1±2.4; p=0.520). Obese patients had lower BASDAI score than nonobese patients, although the difference did not reach statistical significance (3.0±2.3 and 3.6±2.8; p=0.342). There were no significance differences in BASDAI scores of the smokers or not smokers (p=0.670). Smokers had higher BASMI scores than non-smokers, although the difference did not reach statistical significance (4.0±2.8 ve 3.1±2.6; p=0.099). Conclusion: Body mass index and smoking does seem to have no effect on disease activity and spinal mobility in the patients with AS. The studies with more patients are needed to achieve more accurate results. Key Words: Ankylosing spondylitis; body mass index; smoking Copyright 2014 by Türk Tıbbi Rehabilitasyon Kurumu Derneği Ro ma tol Tıp Re hab 2014;25(2):37-41 Romatol Tıp Rehab 2014;25(2) 37
Nilgün ÜSTÜN ve ark. ANKİLOZAN SPONDİLİTTE VÜCUT KİTLE İNDEKSİ VE SİGARA KULLANIMININ... Ankilozan spondilit (AS) aksiyel iskelet tutulumu ile karakterize inflamatuar eklem hastalığıdır. AS de inflamasyon dışında, inflamasyonu takip eden, yeni kemik oluşumları görülmektedir. Tümör nekroze edici faktör-alfa (TNF-α) gibi proinflamatuar sitokinlerin AS deki inflamasyonda majör role sahip olduğu iyi bilinmektedir. Son yıllarda obez bireylerdeki yağ dokusundan aşırı salgılanan TNF-α, interlökin-1 ve interlökin-6 gibi inflamatuar sitokinlerin romatoid artrit (RA) gibi immünite ve inflamasyonun yer aldığı çeşitli hastalıkların patogenezinde etkili olduğu bulunmuştur. 1 Artmış vücut kitle indeksinin (VKİ) RA daki hastalık aktivitesi üzerine etkisi çelişkili olmakla beraber, 2-4 RA da VKİ arttıkça eklem hasarının azaldığını gösteren çalışmalar mevcuttur. 5 Sigaranın da, C-reaktif protein (CRP) gibi inflamatuar belirteçler üzerine etkisi nedeniyle, RA patogenezinde tetiği çeken önemli mekanizmalardan biri olduğu bilinmektedir. 6 Fakat sigaranın RA da uzun dönem hastalık progresyonu üzerine etkisi olmadığı bildirilmektedir. 7 AS de, VKİ nin hastalık aktivitesi üzerine etkisini, indirek gösteren çalışmalar olmakla beraber, direk araştıran çalışma yoktur. 8,9 Ayrıca AS de VKİ nin yapısal hasar üzerine etkisini araştıran çalışma bulunmamaktadır. Sigaranın ise AS de hastalık aktivitesi ve radyolojik progresyon üzerine etkili olduğunu gösteren çalışmalar vardır. 10,11 Bu çalışmanın amacı AS de VKİ ve sigara kullanımının hastalık aktivitesi ve spinal mobilite indeksleri üzerine etkisini araştırmaktır. GEREÇ VE YÖNTEMLER Fiziksel tıp ve rehabilitasyon polikliniğimizce 2012-2013 tarihleri arasında takip edilen 114 AS hastası retrospektif olarak çalışmaya dahil edildi. Hastaların demografik ve klinik bilgileri hastaların takip dosyalarından elde edildi. VKİ kilo/boy 2 olarak elde edildi. Hastalar Dünya Sağlık Örgütü kriterleri eşliğinde VKİ lerine göre 3 gruba ayrıldı: 1) Normal kilolu (VKİ<25), 2) Kilolu (VKİ 25-30), 3) Obez hastalar (VKİ>30). Motive edici durum olmaksızın günde birden fazla sigara içmekte olan hastalar sigara içen hastalar olarak kabul edildi. Hastalık aktivitesi Bath Ankilozan Spondilit Hastalık Aktivite İndeksi (BASDAİ) ile değerlendirildi. 12 BASDAİ 4 orta yüksek hastalık aktivitesi ve BASDAİ< 4 hafif hastalık aktivitesi olarak kabul edildi. Spinal mobilite, Bath Ankilozan Spondilit Metroloji İndeksi (BASMİ) ile değerlendirildi. 13 İSTATİSTİKSEL ANALİZ İstatistiksel analizler için SPSS 13.0 kullanıldı. Data devamlı değişkenler için mean±sd olarak ve kategorik değişkenler için sayı (%) olarak tanımlandı. Normalite için Kolmogorov-Smirnov kullanıldı. Gruplar arasındaki istatistiksel farklar için Mann-Whitney U, Kruskal-Wallis, Anova (post hoc Bonferoni test) ve Ki-kare testleri kullanıldı. Korrelasyon analizlerinde Spearman korelasyon katsayıları kullanıldı. p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. BULGULAR Çalışmaya alınan 114 AS (79 erkek, 35 kadın, ortalama yaş 39,9±10,7) hastasının demografik ve klinik özellikleri Tablo 1 de görülmektedir. Hastaların ortalama hastalık süresi 11,5±7,7 yıl idi. Hastaların TABLO 1: Hastaların demografik ve klinik özellikleri. AS (n=114) Yaş, yıl 39,9±10,7 Cinsiyet (erkek) 79 (69,3) Hastalık süresi, yıl 11,5±7,7 Boy, cm 168,1±9,2 Kilo, kg 76,4±13,9 VKİ, kg/cm 2 27,2±5,5 Sigara kullanımı 48(42,1) CRP (N:0-5 mg/l) 13,1±15,2 BASDAİ (0-10) 3,3±2,2 Anti-TNF-α kullanımı 53 (46,5) BASMİ (0-10) 3,5±2,7 Devamlı değişkenler mean±sd, kategorik değişkenler s.(%) olarak verilmiştir. VKİ: Vücut kitle indeksi; AS: Ankilozan spondilit; CRP: C-reaktif protein; BASDAİ: Bath ankilozan spondilit hastalık aktivite indeksi; BASMİ: Bath ankilozan spondilit metroloji indeksi; TNF: Tümör nekrotize edici faktör. 38 Romatol Tıp Rehab 2014;25(2)
ANKİLOZAN SPONDİLİTTE VÜCUT KİTLE İNDEKSİ VE SİGARA KULLANIMININ... Nilgün ÜSTÜN ve ark. ortalama VKİ si 27,2±5,5 kg/cm 2 (kilolu) idi. Hastaların %42,1 i (n=48) sigara içmekte idi. Hastaların ortalama BASDAİ si 3,3±2,2 (düşük hastalık aktivitesi) ve ortalama BASMİ si 3,5±2,7 idi. Hastaların BASDAİ alt gruplarına göre demografik ve klinik özellikleri Tablo 2 de görülmektedir. Hastaların %42,1 i orta-yüksek hastalık aktivitesine sahipti (n=48). BASDAİ 4 olan kadın hastaların oranı BASDAİ 4 olan erkek hastalara göre daha fazla idi (p<0,05). Hastaların cinsiyete göre demografik ve klinik özellikleri Tablo 3 de görülmektedir. Kadın hastaların ortalama VKİ değerleri ve BASDAİ skorları; erkek hastaların ise sigara kullanma oranları ve BASMİ skorları daha yüksekti (p< 0.05). Hastaların VKİ alt gruplarına göre BASDAİ skorları arasında anlamlı farklılık yoktu (p=0,257, TABLO 2: Hastaların BASDAİ skoru alt gruplarına göre demografik ve klinik özellikleri. BASDAİ< 4 BASDAİ 4 (n= 66) (n= 48) p-değeri Yaş, yıl 40,3±10,9 39,3±10,5 0,612 Cinsiyet (erkek) 51 (77,3) 28 (58,3) 0,030 Hastalık süresi, yıl 12,2±8,0 10,6±7,4 0,307 VKİ, kg/cm 2 26,8±4,9 27,7±6,2 0,506 Sigara kullanımı 30 (45,5) 18 (37,5) 0,398 Devamlı değişkenler mean±sd, katagorik değişkenler s.(%) olarak verilmiştir. Koyu yazılmış p değeri istatistiksel anlamlılığı gösterir. BASDAİ: Bath ankilozan spondilit hastalık aktivite indeksi; VKİ: Vücut kitle indeksi. TABLO 3: Hastaların cinsiyete göre demografik ve klinik özellikleri. Erkekler Kadınlar (n=79) (n=35) p-değeri Yaş, yıl 38,6±11,1 42,8±9,5 0,059 Hastalık süresi, yıl 12,5±8,4 9,2±5,6 0,057 VKİ, kg/cm 2 26,0±4,3 29,8±6,9 0,002 Sigara kullanımı 44 (55,7) 4 (11,4) 0,000 BASDAİ (0-10) 3,0±2,2 4,0±2,1 0,022 BASMİ (0-10) 3,9±2,8 2,4±2,0 0,003 Devamlı değişkenler mean±sd, katagorik değişkenler s.(%) olarak verilmiştir. Koyu yazılmış p değeri istatistiksel anlamlılığı gösterir. VKİ: Vücut kitle indeksi; BASDAİ: Bath ankilozan spondilit hastalık aktivite indeksi; BASMİ: Bath ankilozan spondilit metroloji indeksi. ŞEKİL 1: VKİ alt gruplarına göre BASDAİ skorları. Şekil 1). Obez hastaların BASDAİ skoru obez olmayanlara göre daha fazla olmakla birlikte istatistiksel anlamlılığa ulaşmadı (3,9±2,3 ve 3,0±2,1; p=0,071; Şekil 2). Hastaların VKİ alt gruplarına göre BASMİ skorları arasında anlamlı fark yoktu (3,9±2,9 ve 3,3±2,7 ve 3,1±2,4; p=0,520). Obez hastaların BASMİ skoru obez olmayanlara göre daha az olmakla birlikte aradaki fark istatistiksel anlamlılığa ulaşmadı (3,0±2,3 ve 3,6±2,8; p=0,342; Şekil 3). Sigara içen ve içmeyen hastaların BASDAİ skorları arasında anlamlı fark yoktu (p=0,670). Sigara içen hastaların BASMİ skorları daha yüksek olmakla birlikte aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı düzeye ulaşmadı (4,0±2,8 ve 3,1±2,6; p=0,099). BASDAİ skorları ile VKİ değerleri arasında anlamlı ilişki yoktu (p>0,05). BASDAİ skorları ile cinsiyet arasında anlamlı ilişki vardı (p=0,021). BASDAİ skorları ile sigara kullanma oranları arasında anlamlı ilişki yoktu (p=0,672). Cinsiyet ile VKİ (p=0,002), cinsiyet ile sigara kullanma (p=0,000) ve VKİ ile sigara kullanma (p=0,010) arasında anlamlı ilişki vardı. VKİ ile hastalık süresi arasında anlamlı ilişki yoktu (p>0,05). BASMİ skorları ile cinsiyet arasında anlamlı ilişki vardı (p=0,003). Sigara içme ile BASMİ skorları arasında anlamlı ilişki yoktu (p>0,05). Romatol Tıp Rehab 2014;25(2) 39
Nilgün ÜSTÜN ve ark. ANKİLOZAN SPONDİLİTTE VÜCUT KİTLE İNDEKSİ VE SİGARA KULLANIMININ... ŞEKİL 2: Obez olan ve olmayan hastaların BASDAİ skorları. ŞEKİL 3: Sigara içen ve içmeyen hastaların BASMİ skorları. TARTIŞMA Artmış yağ dokusu ve sigara kullanımı inflamatuar artritlerin patogenezinde ve/veya hastalık seyrinde immünomodülatör etkilere sahip olabilmektedirler. 1,6 Bu çalışmada AS hastalarında VKİ nin ve sigara kullanımının hastalık aktivitesi ve spinal mobilite üzerine etkisi olup olmadığını araştırdık. Obez hastaların BASDAİ skoru, olmayanlara göre daha yüksek olmakla birlikte aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı düzeyde değildi. Obez hastaların BASMİ skoru obez olmayanlara göre daha az olmakla birlikte aradaki fark istatistiksel anlamlı düzeyde değildi. Sigara içen ve içmeyen hastaların BASDAİ skorları arasında anlamlı fark yoktu. Sigara içen hastaların BASMİ skoru içmeyenlere göre daha fazla olmakla birlikte aradaki fark istatistiksel anlamlı düzeyde değildi. Çalışmaya alınan AS hastalarının ortalama VKİ si 27 idi (kilolu). Durcan ve ark. AS hastalarında VKİ ni 27 ve Toussirot ve arkadaşları yaklaşık 26 (kilolu) olarak buldu. 14,15 AS deki VKİ sindeki bu artış, RA dakinin tersine olarak, artmış yağ dokusuna bağlı değil, artmış yağsız vücut kitlesine bağlıdır. 15 AS hastalarında sigara kullanımı sıklığı sağlıklı kontrollerle karşılaştırıldığında benzer olarak bulunmuştur. 16 RA lı hastalarda VKİ ile hastalık aktivitesi arasındaki ilişkiyi araştıran çalışmalar mevcuttur. VKİ fazla olan kadın romatoid artrit hastaların dahil edildiği bir çalışmada, VKİ nin hastalık aktivitesi ile pozitif ilişkili olduğu bulunmuştur. 2 Fakat diğer çalışmalarda ise RA lı hastalarda VKİ ile hastalık aktivitesi arasında ilişki bulunmamıştır. 3,4 Ayrıca obez RA lı hastalarda anti-tnf ye yanıtın azaldığını gösteren çalışmalar mevcuttur. 17 Bilgimiz dahilinde Ankilozan spondilitteki inflamasyonla yağ dokusu arasındaki ilişki, birkaç indirek sonuçlar dışında, geniş olarak incelenmemiştir. Bunlardan biri anti-tümör nekroz faktör alfa tedavisi almakta olan hastalarda vücut kitle indeksinde anlamlı bir artışın saptanmasıdır. 8 Diğer bir çalışmaya göre AS li hastalarda VKİ arttıkça anti-tnf alfa tedavisine yanıt azalmaktadır. 9 Bu çalışmada obez olan hastaların BASDAİ si daha yüksek olmakla birlikte aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı düzeye ulaşmamıştı. RA lı hastalarda VKİ arttıkça eklem hasarının azaldığını gösteren çalışmalar mevcuttur. 5 AS de ise böyle bir çalışmaya rastlamadık. Bu çalışmada, obez hastaların BASMİ skoru obez olmayanlara göre daha az olmakla birlikte aradaki fark istatistiksel anlamlı düzeyde değildi. Romatoid artritte sigara kullanımının hastalık oluşumunda tetiği çeken en önemli mekanizmalardan biri olduğu bilinmektedir. 6 Fakat sigaranın RA da radyolojik eklem hasarına neden olmadığı ileri sürülmektedir. 7 Son yıllarda sigara kullanımı- 40 Romatol Tıp Rehab 2014;25(2)
ANKİLOZAN SPONDİLİTTE VÜCUT KİTLE İNDEKSİ VE SİGARA KULLANIMININ... Nilgün ÜSTÜN ve ark. nın spondiloartritlerle ilişkili gösterilmiş olup, spondiloartritlerde, doza bağımlı olarak, daha ciddi hastalık aktivitesi ve radyolojik hasar ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. 10,11 Bu çalışmada sigara kullanımı ile BASDAİ skorları arasında anlamlı bir ilişki saptanmamış. Sigara içenlerin BASMİ skorları içmeyenlere göre daha yüksek olmakla birlikte aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı düzeye ulaşmadı. Çalışmanın bazı limitasyonları bulunmaktadır. Birinci hasta sayısının azlığıdır. İkincisi hastaların çoğunluğunun ilaç ile kontrol altında olup düşük hastalık aktivitesi ve düşük spinal mobilite kısıtlılığına sahip olmasıdır. Üçüncüsü hastaların çoğunluğunun erkek olmasıdır. SONUÇ Ankilozan spondilit hastalarında vücut kitle indeksinin ve sigara kullanımının hastalık aktivitesi ve spinal mobilite üzerine etkisi yok gibi görünmektedir. Daha doğru sonuçlara ulaşmak için daha fazla hasta sayısı ile yapılan çalışmalara ihtiyaç vardır. 1. Muller-Ladner U, Neumann E. Rheumatoid arthritis: the multifaceted role of adiponectin in inflammatory joint disease. Nat Rev Rheumatol 2009;5(12):659-60. 2. Jawaheer D, Olsen J, Lahiff M, Forsberg S, Lähteenmäki J, da Silveira IG, et al; QUEST- RA.Gender, body mass index and rheumatoid arthritis disease activity: results from the QUEST-RA Study. Clin Exp Rheumatol 2010;28(4):454-61. 3. Westhoff G, Rau R, Zink A. Radiographic joint damage in early rheumatoid arthritis is highly dependent on body mass index. Arthritis Rheum 2007;56(11):3575-82. 4. Caplan L, Davis LA, Bright CM, Kerr GS, Lazaro DM, Khan NA, et al. Body mass index and the rheumatoid arthritis swollen joint count: an observational study. Arthritis Care Res (Hoboken) 2013;65(1):101-6. 5. Van Der Helm-Van Mil AH, Van Der Kooij SM, Allaart CF, Toes RE, Huizinga TW. A high body mass index has a protective effect on the amount of joint destruction in small joints in early rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2008;67(6):769-74. 6. McInnes IB, Schett G. The pathogenesis of rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2011; 365(23):2205-19. KAYNAKLAR 7. Finckh A, Dehler S, Costenbader KH, Gabay C; Swiss Clinical Quality Management project for RA. Cigarette smoking and radiographic progression in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2007;66(8):1066-71. 8. Briot K, Gossec L, Kolta S, Dougados M, Roux C. Prospective assessment of body weight, body composition, and bone density changes in patients with spondyloarthropathy receiving anti-tumor necrosis factor-alpha treatment.j Rheumatol 2008;35(5):855-61. 9. Ottaviani S, Allanore Y, Tubach F, Forien M, Gardette A, Pasquet B, et al. Body mass index influences the response to infliximab in ankylosing spondylitis. Arthritis Res Ther 2012; 14(3):R115. 10. Wendling D, Prati C. Spondyloarthritis and smoking: towards a new insight into the disease.expert Rev Clin Immunol 2013;9(6):511-6.. 11. Ciurea A, Finckh A. Smoking and spondyloarthritis. Joint Bone Spine 2013;80(3):234-5. 12. Garrett S, Jenkinson T, Kennedy LG, Whitelock H, Gaisford P, Calin A. A new approach to defining disease status in ankylosing spondylitis: the Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index. J Rheumatol 1994; 21(12):2286-91. 13. Jenkinson TR, Mallorie PA, Whitelock HC, Kennedy LG, Garrett SL, Calin A. Defining spinal mobility in ankylosing spondylitis (AS). The Bath AS Metrology Index. J Rheumatol 1994;21(9):1694-8. 14. Durcan L, Wilson F, Conway R, Cunnane G, O'Shea FD. Increased body mass index in ankylosing spondylitis is associated with greater burden of symptoms and poor perceptions of the benefits of exercise. J Rheumatol 2012;39(12):2310-4. 15. Toussirot E, Grandclément E, Gaugler B, Michel F, Wendling D, Saas P, et al; CBT-506. Serum adipokines and adipose tissue distribution in rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis. A comparative study. Front Immunol 2013;4:453. 16. Capkin E, Kiris A, Karkucak M, Durmus I, Gokmen F, Cansu A, et al. Investigation of effects of different treatment modalities on structural and functional vessel wall properties in patients with ankylosing spondylitis. Joint Bone Spine 2011;78(4):378-82. 17. Rodrigues AM, Reis JE, Santos C, Pereira MP, Loureiro C, Martins F, et al. A1.1 Obesity is a risk factor for worse treatment response in rheumatoid arthritis patients- results from reuma.pt. Ann Rheum Dis 2014;73 Suppl 1:A1. Romatol Tıp Rehab 2014;25(2) 41