Çeviri Editörlerinin Önsözü

Önsöz Hibrid PET/ BT taray c lar n n kullan ma girdi i 2001 y l ndan beri fonksiyonel metabolik görüntüleme ile anatomik veriler kombine edilebilmektedir. Bu teknoloji kardiyoloji ve nöroloji gibi birçok t bbi branflta önemli etkiler yaratm fl; ancak flüphesiz ki en büyük etkiyi onkolojik görüntüleme alan nda oluflturmufltur. PET/BT anormal metabolik aktivitenin do ru anatomik lokalizasyonunun saptanmas na olanak sa layarak birçok kanserin tan ve evrelemesinde ç r açm flt r. Bu el kitab bu noktadan yola ç k larak yap lm flt r. Özellikle PET/BT nin akci er, özefagus, kolon ve bafl-boyun kanserlerindeki rolü üzerine odaklan lm flt r. Kitap ayn zamanda PET/BT nin lenfoma, malign melanom ve üreme sistemi kanserleri ile ilgili etkilerine de de inmektedir. Her bölüm ilgili kanser türünün evreleme sistemini özetlemekte, PET/BT nin tümör de erlendirilmesinde en iyi nas l kullan labilece ini göstermektedir. Her tümör tipi ile ilgili çok say da aç klay c PET ve PET/BT görüntülerine ö retici noktalar ile beraber yer verilmifltir. Kitab n bölümleri her kanser tipi ile ilgili ö retici görüntüleri de içeren temel bilgiler vermekte olup normal PET/BT bulgular n ve s k görülen varyantlar içeren ayr nt l bir derleme de içermektedir (Bölüm 9). Bölüm 1 hücre biyolojisine genel bir girifl yapmakta ve Bölüm 10 da PET/BT fizi i k saca özetlenmektedir. Bu kitapta mevcut pozitron yayan radyofarmasötiklerden sadece F-18 florodeoksiglukoz (FDG) üzerine odaklan lm flt r. Bu kitab n kolay okunan, mevcut bilgilere kolay ulafl labilen ve PET/BT ile ilgilenen herkes için girifl kitab olmas amaçlanm flt r. Yazar, kitab n t bbi görüntülemenin bu h zla geliflen ve etkileyici alan nda yararl bir tan flma ve girifl sa lamas n umut etmektedir. Bu kitab n haz rlanmas nda gösterdikleri katk dan ötürü baflta Melisa Morton ve Eva Senior olmak üzere Springer çal flanlar na teflekkür etmek istiyorum. Ayr ca Barbara Chernow un gösterdi i

vi ÖNSÖZ yorucu çabalar n fark nda oldu umu, meslektafllar m n sa lad klar yaz ve görüntüler ile ödülü hak ettiklerini söylemeliyim. Son söz olarak, bu kitab Gloria, Hugh ve Rosemary nin an s na ithaf etmek istiyorum. T.B. Lynch Kuzey rlanda Kanser Merkezi Belfast fiehir Hastanesi

Çeviri Editörlerinin Önsözü Günümüzde nükleer t p prati i aç s ndan en heyecan verici geliflme hiç kuflkusuz positron emisyon tomografisi (PET) ve bu tekni- in bilgisayarl tomografi (BT) ile efl zamanl uyguland PET/BT nin günlük kullan ma girmifl olmas d r. 2001 y l nda ilk kurulumu gerçekleflen PET/BT o y lda Amerika Birleflik Devletleri nde yaklafl k 350.000 hastaya uygulan rken 2008 y l nda uygulama say s 1.520.000 e ç km flt r. Ülkemizde ilk kurulum 2004 y - l nda gerçekleflmifl ve izleyen befl y l içerisinde yetmifle yak n PET/BT cihaz hizmet vermeye bafllam flt r. Kullan m endikasyonlar bilimsel verilerle desteklenerek her geçen gün genifllemektedir. PET/BT nin t bbi onkoloji prati inde bilinen, kolay ulafl labilir, kolay uygulanabilir, sonuçlar etkin ve bedel-etkin bir yöntem olarak yeni bir standart oluflturdu u söylenebilir. PET/BT nin bu h zl geliflimi kuflkusuz bu konudaki e itim aç - n n da h zla giderilmesini gerekli k lmaktad r. T.B. Lynch in bu kitab özellikle PET/BT uygulamalar na yeni bafllayan uzmanl k ö rencileri, klinisyenler ve konuya ilgi duyan her hekim için ideal bir rehber niteli i tafl maktad r. Klinikte en s k karfl lafl lan kanser tiplerinde PET/BT nin yeri sistematik olarak ele al n rken konuyla ilgili ak lda kalmas gereken püf noktalar vurgulanmaktad r. Görsellerle desteklenen çok say daki olgu örne i ve oldukça kapsaml ele al nan normal varyasyonlar kitab n e itici niteli ini art rmaktad r. Ayr ca her bölümde temel klinik onkoloji bilgilerine de yer verilmektedir. Eserin, hekimlerin her an yan nda bulundurabilecekleri bir cep kitab niteli i tafl mas nedeniyle günlük pratikte önemli bir yeri olaca kan s nday z. Kitab n bölüm çevirilerinde büyük katk sa layan Dr. Nalan Can, Dr. Volkan Beylergil ve Dr. Murat Fani Bozkurt a teflekkür ederiz. Prof. Dr. Mustafa Ünlü Prof. Dr. Ömer U ur

çindekiler Önsöz.............................. Çeviri Editörlerinin Önsözü............. v vii 1 Girifl........................... 1 2 Akci er Kanseri.................. 16 3 Lenfoma........................ 48 4 Özefagus ve Mide Kanseri.......... 72 5 Kolorektal Kanser................. 93 6 Bafl ve Boyun Kanserleri............ 116 7 Malign Melanom.................. 136 8 Erkek ve Kad n Üreme Sistemlerinin Kanserleri............ 157 9 Normal FDG Tutulumu ve Normal Varyasyonlar.............. 171 10 Temel Fizik...................... 204 Kaynakça............................ 215 ndeks.............................. 231

Bölüm 1 Girifl Çeviri: Dr. Nalan Can Bu girifl bölümü bu kitab n ne hakk nda oldu unu ve daha önemlisi ne hakk nda olmad n özetlemektedir. Gerçek flu ki e er t pta güncel bilgileri yakalamak istiyorsan z PET/BT den kaçamazs - n z. Tüm A.B.D de ve Avrupa da her geçen gün birçok hastaneye kurulan yeni PET/BT cihazlar ile bu disiplin popülerlefliyor. Özellikle onkoloji alan nda olmak üzere di er birçok t p disiplininde önemli kullan m alan bulan bu yeni teknolojiyi göz ard etmek mümkün de ildir. Bu el kitab PET/BT yi ö renmek isteyen herkes için iyi bir bafllang ç noktas sunmaktad r. Yaz lar sade bir dil ile yaz lm fl olup her bölüm ilginç örnek görüntüler ile doludur. Bu kitab haz rlarken okuyucu kitlesinin konu hakk nda hiç bilgisi olmad n düflünerek, en temel bilgileri içeren kolay okunur ve sürekliyici bir kitap haz rlad k. Bu kitap PET/BT 1.1 dir, ne daha az ne daha fazlas. E er PET/BT ile ilgili daha önceden bilgi birikiminiz ve çal flma prati iniz varsa size Jadvar ve Parker n mükemmel kitab Clinical PET and PET/CT yi (ISBN: 1-85233-838-5) alman z öneririm. Onlar n küçük el kitab daha önceden temel bilgileri edinmifl olanlar için mükemmel bir basamak atlay c kitap olup yazarlar kitaplar nda klinik PET bilimine benim bu kitapta verebilece imden daha fazla yönelmifllerdir. Sally Barrington un mükemmel ve ödüllü PET/CT Atlas da her klinikte mutlaka bulundurulmal d r. Üzerinde konuflmaya de er daha birçok kitap olmas na ra men sadece birkaç daha önce hiç veya çok az PET/BT deneyimi olanlara hitap edebilmektedir. PET/BT ile hiç deneyimi olmayan veya çok az deneyimi olan radyolog ya da nükleer t p uzman m s n z? Multidisipliner toplant larda PET/BT görüntüleri ile daha fazla m karfl lafl yorsunuz? Akci er, lenfoma, gastroözefajial, kolorektal, bafl-boyun, melanom veya genitoüriner kanserler ile ilgilenen dahiliye uzman veya cerrah m s n z? Hastanenize PET/BT taray c s m kurulmak üzere? Son teknolojiyi ö renmek isteyen asistan veya t p fakültesi ö rencisi misiniz?

2 KL N K UYGULAMADA PET/BT Bu sorulardan herhangi birine cevab n z evet ise, bu kitap sizin için yararl bir bafllang ç kitab d r. Amac m z en s k görülen 6 kanserde, akci er- lenfoma- özefagus- kolorektal-bafl/boyun- melanom, PET/BT nin rolü hakk nda okuyucuyu bilgilendirmek, jinekolojik kanserler ve testis kanseri ile ilgili k sa bir özet yapmakt r. PET/BT fizi i Bölüm 10 da özetlenmifl, normal tutulum alanlar ve s k karfl lafl lan normal varyantlara ise Bölüm 9 da yer verilmifltir. Her bölümde ilgili kanserin evreleme flemas özetlenmifltir. Birçok okuyucunun aflina oldu u, en s k kullan lan evreleme sistemi TNM (tümör, nod, metastaz) kullan lm flt r. Baz tümör tiplerinde di er evreleme flemalar kullan ld ndan, ilgili bölümde bu flemalara yer verilmifltir. Ben size bu kitapta PET/BT nin evreleme iflleminde çok yararl oldu u alanlar ve daha da önemlisi kullan lmamas gereken alanlar da gösterebilmeyi umut ediyorum. Bu kitap PET/BT nin kullan m alanlar n aç klayan önemli say da görüntü ve olgu senaryosu içermektedir. Bu kitapta PET/BT derken asl nda radyofarmasötik olarak 18 F- florodeoksiglukoz (FDG) kullan larak yap lan PET/BT kastedilmektedir. FDG mevcut radyoaktif ajanlardan sadece biri ancak ayn zamanda onkolojik görüntülemede en yayg n kullan lan d r. Bu kitapta sadece FDG den bahsedilmektedir, bu yüzden PET/BT yaz lan her yerde kasdedilen FDG-PET/BT dir. PET VE PET/BT NED R? PET (Pozitron Emisyon Tomografisi) FDG ad verilen radyoaktif maddenin enjeksiyonu sonras nda vücutta metabolik olarak aktif tümörün varl n tespit eden bir görüntüleme yöntemidir. FDG vücutta lokalize olduktan sonra yayd fl nlar görüntülenir, bu fonksiyonel görüntüleme olarak adland r lmaktad r. BT (Bilgisayarl Tomografi) X- fl nlar n kullanarak hastan n anatomik görüntülemesini yapar. PET/BT cihaz hem PET hem de BT görüntülerini elde edebilen tek bir cihazd r böylece PET görüntüsünden metabolik fonksiyonel bilgi, BT verisinden anatomik bilgi elde edilir. Elde edilen görüntüler üst üste çak flt r larak füzyon fleklinde gösterilir: PET/BT görüntüsü. Püf Noktas PET + BT = PET/BT Metabolik fonksiyon + Anatomi = Füzyon görüntü

Bölüm 2 Akci er Kanseri Çeviri: Dr. Nalan Can G R fi Akci er kanserinin görülme s kl 1930 lu y llar n bafl ndan beri art fl göstermekte olup flu anda bat dünyas nda en s k görülen kanser türüdür. Yar m yüzy l aflk n bir süredir, erkek popülasyonunda en s k görülen kanser kaynakl ölüm sebebi akci er kanseridir. Son y llarda kad nlar aras nda sigara kullan m n n artmas yla yeni olgular n %30 dan fazlas n n kad n oldu u gözlenmektedir. Ayr ca do uda ve geliflmekte olan ülkelerde sigara tüketiminde belirgin bir art fl dikkati çekmektedir. Son 40 y ld r, akci er kanserinde mortalitenin, 5 y ll k sa kal m n %10 un alt nda olmas yla, bariz art fl gösterdi i gözlenmektedir. Histopatolojik subtip S kl k Yass hücreli kanser %35-45 Adenokarsinom %15-50 (genifl bölgesel varyasyon) Büyük hücreli karsinom %10 Mikst tipler %10-20 Di erleri: karsinoid, sarkom vs %2 Küçük hücreli karsinom %20 (tan an nda birçok olguda yayg n hastal k oldu u kabul edilir) Akci er kanseri prognoz ile korelasyon gösterdi i ispatlanan TNM sistemi ile evrelendirilmektedir. S n fland rma Tablo 2.1 de verilmifltir. Evrelemenin amac opere olabilecek tümörü olan olgular ay rd edebilmektir. Uzun süreli tam kür sadece tümörün cerrahi olarak tam rezeksiyonu ile mümkün olmakta olup olgular n sadece 5 te biri tan an nda opere edilebilir evrededir. Bununla beraber T1 tümör tan s al p opere edilen hastalar n yaklafl k %40 n n 5 y l içinde ölmesi mevcut evreleme sisteminin yenilenmesi gerekti ini de göstermektedir.

2. AKC ER KANSER 17 TABLO 2.1. TNM S n fland rmas ve Evre gruplar TNM TANIMI Primer Tümör (T) Tx Primer tümör de erlendirilememifl veya tümör varl bronfl lavaj nda ya da balgamda tespit edilen malign hücreler ile saptanm fl olup görüntüleme veya bronkospi ile gösterilememifl To Primer tümör belirtisi yok Tis Karsinoma in situ T1 Tümörün en genifl çap 3 cm veya daha az, tümör akci er veya viseral plevra ile çevrili olup bronkoskopide lob bronflundan daha proksimale invazyon yapmam fl* (ana bronflta de il) T2 Boyut ve kapsam olarak afla daki özelliklerden birini tafl yan tümör; Tümörün en uzun çap 3 cm den daha büyük Herhangi bir boyutta olan tümörün ana bronfla invaze ancak karinaya 2 cm den daha uzak olmas veya visseral plevra invazyonu ya da hiler bölgeye ulaflan ancak tüm akci eri kapsamayan atelektazi ya da obstrüktif pnömoniye neden olmas T3 Herhangi büyüklükteki tümörün, gö üs duvar (superior sulcus tümörü dahil) diyafragma, mediastinal plevra, parietal perikarda yay lmas veya tüm akci eri kapsayan atelektazi ve obstrüktif pnömoniye neden olmas veya tümörün bronkoskopik tetkikte ana bronflta ve karinaya 2 cm den daha az mesafede fakat karinaya yay lmam fl olmas T4 Herhangi büyüklükteki tümörün mediasten, kalp, büyük damarlar, trakea, özofagus, vertebra korpusu ve karina gibi yap lardan herhangi birini invaze etmesi; veya malign plevral veya perikardiyal s v saptanmas ; veya akci erde tümörle ayn lobda satellit tümör nodül/nodüllerinin bulunmas ** *Not: Ana bronflun proksimaline uzanan, bronfliyal duvara s n rl invazyon gösteren herhangi bir büyüklükteki nadir yüzeyel tümörler de T1 olarak s n fland r l r, **Not: Akci er kanseri ile birlikte olan plevral efüzyonlar n ço unun sebebi tümördür. Bununla birlikte baz hastalarda plevral s v n n yinelenen sitopatolojik incelemelerinde plevral s v tümör negatif olabilmektedir. Bu olgularda s v kanl eksuda özelli inde de ildir. Böyle hastalarda video torakoskapi (VATS) veya direkt plevral biyopsi ile ileri inceleme yap labilir. Bu tetkikler ve hastan n klini i efüzyonun tümör ile ilgili olmad na hükmederse, efüzyon varl evrelemeye dahil edilmemeli ve olgu T1, T2 veya T3 olarak evrelendirilmelidir. Bölgesel Lenf Nodu (N) Nx Bölgesel lenf nodu de erlendirilememifl N0 Bölgesel lenf nodu metastaz yok N1 Ayn taraf peribronflial ve/veya ayn taraf hiler lenf bezlerine metastaz ve primer tümörün direkt yay lmas ile intrapulmoner lenf nodlar n n tutulmas

Bölüm 3 Lenfoma Çeviri: Dr. Nalan Can G R fi Lenfoma genel olarak 2 gruba ayr l r: Hodgkin hastal (HL) ve heterojen bir grup olan non-hodgkin lenfoma (NHL). HL genellikle tek bir lenf nodu grubunda bafllar ve sabit bir patern ile lenfatik zincir boyunca yay l r. NHL ise multifokal hastal kt r ve s kl kla ilk tan s ras nda yayg n hastal k formundad r. Lenfoma genellikle hem kemoterapiye hem de radyoterapiye duyarl d r. Bölgesel hastal k radyoterapi ile etkin bir flekilde tedavi edilebilir; yayg n hastal kta ise sistemik kemoterapiye ihtiyaç duyulur. nsidans Pik yafl Erkek: Kad n Yay l m Hodgkin Hastal 10.000 de 3 Bimodal 20-30 yafl ve >70yafl 3E: 2K S ra ile lenf nodu zincirlerini takip eder Non-Hodgkin Lenfoma 10.000 de 20 Yafl ile artar Ço unlukla >40y 8E:7K Belli bir s ra yok, genellikle multifokal 5 y ll k sa kal m Tedavi %70-80 Bölgesel-radyoterapi Yayg n-kemoterapi %40-70 Bölgesel-radyoterapi Yayg n-kemoterapi Lenfomal hastada prognoz ilk tan an ndaki evre ile iliflkilidir. Uygun tedavi protokolünü belirlemek için do ru ve etkin evreleme yap lmal d r. Ann Arbor s n flamas (Tablo 3.1) lenfoma evrelemesinde yayg n olarak kullan lmaktad r. Orijinal olarak Hodgkin hastal için gelifltirilen bu evreleme flemas daha sonralar Non- Hodgkin lenfomay da kapsayacak flekilde geniflletilmifltir.

3. LENFOMA 49 TABLO 3.1. Lenfoma Evrelemesi: Ann Arbor S n flamas Evre I Hastal k tek bir lenf nodu bölgesinde (I) veya tek bir ekstralenfatik organ veya bölgede (IE) Evre II Hastal k diyafram n ayn taraf nda 2 veya daha fazla lenf nodu bölgesinde (II) veya ekstralenfatik organ veya bölgede lokalize ve diyafram n ayn taraf nda bir veya daha fazla lenf nodu grubunda (IIE) Evre III Hastal k diyafram n her iki taraf nda lenf nodlar nda (III); diyafram n her iki taraf nda lenf nodlar nda ve ekstralenfatik organ veya bölgede (IIIE); diyafram n her iki taraf nda lenf nodlar nda ve dalakta (IIIS); diyafram n her iki taraf nda lenf nodlar nda ve ekstralenfatik organ veya bölgede ve dalakta (IIISE) Evre IV Hastal k efllik eden lenfoadenopati varl ndan ba ms z olarak, difüz veya yayg n bir veya daha fazla ekstralenfatik organ veya dokuda Kaynak: Lister TA, crowther D, Sutcliffe, et al. Report of a commitee convened to discuss the evaluation and staging of patients with Hodgkin s disease. J Clin Oncol 1989; 7:1630-1636. Son 10-15 y ld r, PET görüntüleme hem Hodgkin hastal nda hem de Non-Hodgkin lenfomada güçlü bir görüntüleme modalitesi olarak hizmet etmektedir. PET/BT hem evreleme, yeniden evreleme, uygun biyopsi alan n belirleme, tedavi yan t n ölçmede hem de tedavi sonras rezidü hastal saptamada kullan lan etkin bir yöntemdir. PET/BT tüm vücut görüntülemeyi sa lad için hastada mevcut olan hastal n do ru anatomik da l m n saptanmas na ve böylece uygun tedavi yönteminin seçilmesine imkan sa lar. PET/BT nin Lenfomadaki Rolü Tedavi yan t n n/rezidü hastal n de erlendirilmesi Rekürensin saptanmas lk tan ve evreleme Uygun biyopsi alan n belirleme ve muhtelemen Prognoz bilgisi Radyoterapi planlama

Bölüm 4 Özefagus ve Mide Kanseri Çeviri: Dr. Volkan Beylergil G R fi Özefagus kanseri, dünyadaki en s k dokuzuncu kanser olup, insidans özellikle geliflmekte olan ülkelerde h zla artmaktad r. Bu kanser tipi ile pek çok etiyolojik faktörün iliflkili oldu u gösterilmifltir. Hastal k genifl bir jeografik, sosyoekonomik ve rksal grupta görülse de, sigara ve afl r alkol tüketiminin pek çok olguya do rudan katk da bulundu u düflünülmektedir. ki esas histolojik tipi bulunmaktad r: Esas olarak özefagusun üst 2/3 ünü tutan yass hücreli kanser ve normalde alt üçte birlik kesimde görülen adenokanser. Bundan 40 y ldan az bir süre önce, özefagus kanserlerinin yaln zca %10 u adenokanser iken, bugün baz bölgelerde yeni olgular n %50 sinden fazlas n oluflturmaktad r. Bunun sebepleri tam olarak anlafl lamamakla birlikte, Barret özefagusu, gastroözefajial reflü ve daha önce mediastinal radyoterapi öyküsü gibi predispozan faktörler ile ilgili oldu u düflünülmektedir. Yass hücreli kanserin de insidans artmakta olup, alkol ve tütün tüketimi ile yak ndan ilintilidir. Yass hücreli karsinom Tüm olgular n %70 i Özefagus üst 2/3 ü Alkol ve tütün ile ilintili Yeni olgular n %50 den az Adenokanser Tüm olgular n %25 i Özefagus un alt 1/3 ü Barrett özefagusu ile ilintili Yeni olgular n %50 den fazlas Özefajial kanserin evrelemesi Tablo 4.1 de verilen TNM evreleme flemas na göre yap l r. S n rl evre hastal kta 5 y ll k sa kal m %50 ye kadar ç karken, ne yaz k ki hastalar n çok az bir k sm böyle erken yakalanabilir. Hastalar n %80 inden fazlas Evre III ya da IV hastal k (ço u IV) ile gelir ve bunlar n 5 y ll k sa kal m %5 den azd r. Toplam 5 y ll k sa kal m sadece %10 dur.

4. ÖZEFAGUS VE M DE KANSER 73 TABLO 4.1. Özefagus Kanserinin TNM S n fland rmas ve Evrelemesi TNM EVRE TANIMLARI Primer Tümör (T) TX Primer tümör de erlendirilememekte T0 Primer tümör lehine kan t yok Tis Karsinoma in situ T1 Tümör lamina propria veya submukozay invaze ediyor T2 Tümör muskülaris propriyay invaze ediyor T3 Tümör adventisiyay invaze ediyor T4 Tümör komflu yap lar invaze ediyor Bölgesel Lenf Nodlar (N) NX Bölgesel lenf nodlar de erlendirilememekte N0 Bölgesel lenf nodlar nda metastaz yok N1 Bölgesel lenf nodlar nda metastaz mevcut Uzak Metastaz (M) MX Uzak metastaz de erlendirilememekte M0 Uzak metastaz yok M1 Uzak metastaz Alt özefagusun tümörleri M1a Çölyak lenf nodlar nda metastaz M1b Di er uzak metastazlar Orta özefagus tümörleri M1a Kullan lm yor M1b Bölgesel olmayan lenf nodlar ve/veya di er uzak metastazlar Üst özefagus tümörleri M1a Servikal lenf nodlar nda metastaz M1b Di er uzak metastazlar EVRE VE GRUPLANDIRMASI Evre 0 Tis N0 M0 Evre I T1 N0 M0 Evre IIA T2 N0 M0 T3 N0 M0 Evre IIB T1 N1 M0 T2 N1 M0 Evre III T3 N1 M0 T4 Herhangi bir N M0 Evre IV Herhangi bir T Herhangi bir N M1 Evre IVA Herhangi bir T Herhangi bir N M1a Evre IVB Herhangi bir T Herhangi bir N M1b Kaynak: Amerika Birleflik Kanser Komitesi (AJCC) Chicago, Illinois in izni ile kullan lm flt r. Bu materyalin as l kayna Springer-New York taraf ndan yay nlanan Kanser Evreleme K lavuzu (2002) d r.

Bölüm 5 Kolorektal Kanser Çeviri: Dr. Volkan Beylergil G R fi Kolorektal kanser (KRK), A.B.D. ve Birleflik Krall k ta kanser nedeniyle ölümlerin en s k ikinci nedenidir. S kl yafl ile artar ve yüksek ya ve düflük lif içeren diyetin bulundu u endüstrileflmifl bat ülkelerinde daha s k görülür. Ço u olguda, KRK, önceden var olan bir adenomatöz polipte y llar boyunca geliflir (adenom-karsinom, art arda). Bu yola n bilinmesi, kolonoskopi ya da baryum enema ile tarama programlar n n geliflmesine neden olmufltur. Polipin boyutu, malign de iflikli in riskini belirler; poliplerin yaln zca küçük bir yüzdesi kansere dönüflecektir. 1 cm den küçük olanlar n malign hücre içerme olas l %1 den azd r, 2 cm den büyük olanlar n ise yar dan fazlas malign dir. Teflhis an nda, KRK hastalar n n yaklafl k %3 ünde ikinci veya efl zamanl tümör bulunur. Püf Noktas nsidans: 30/100000 Pik Yafl: 60-69 Kad n = Erkek Histoloji: %95 Adenokarsinom 5 y ll k sa kal m %50 Yerleflim: Rektal %40, %60 kolon R SK FAKTÖRLER VE PROGNOZ KRK için risk faktörleri 1. Yafl 2. Diyet 3. Polipler 4. Kronik ülseratif kolit 5. Ailesel polipozis koli (APK)

94 KL N K UYGULAMADA PET/BT Tablo 5.1. TNM S n fland rmas ve Evre Gruplamas TNM TANIMI Hem klinik hem patolojik evrelemede ayn s n fland rma kullan l r. Primer Tümör (T) TX Primer tümör de erlendirilemiyor T0 Primer tümör lehine bulgu yok Tis Karsinoma in situ: intraepitelyal ya da lamina propriya invazyonu* T1 Tümör submukozay invaze etmifl T2 Tümör muskularis propriyay invaze etmifl T3 Tümör muscularis propriyadan geçerek subserozaya veya peritonsuz perikolik ve perirektal dokulara invaze olmufl T4 Tümör, di er organ ve yap lar do rudan invaze etmifl ve/veya viseral peritonu perfore etmifl**,*** *Not: Tis, glandüler bazal membran (intraepitelyal) ya da lamina propriyaya s n rl kanser hücrelerini kapsayan bir tan md r. **Not: T4 deki do rudan invazyon, serosa yoluyla di er kolon segmentlerinin invazyonunu, örne in çekal karsinom taraf ndan sigmoid invazyonunu kapsayan bir tan md r. ***Di er organ ya da yap lara yap fl k tümör, makroskopik olarak T4 olarak s n fland r l r. Ancak, adhezyonda mikroskopik olarak tümör bulunmuyorsa, s n fland rma pt3 olmal d r. Vasküler ya da lenfatik invazyon varl n n belirtmek için V ve L alt evrelemesi kullan lmal d r. Bölgesel Lenf Nodlar NX Bölgesel lenf nodlar de erlendirilemiyor N0 Bölgesel lenf nodu metastaz yok N1 1 3 bölgesel lenf nodunda metastaz var N2 4 ya da daha fazla bölgesel lenf nodunda metastaz var Not: Primer bir karsinom kaynakl olup perikolorektal ya l dokuda bulunan tümör nodülü, e er bu nodül bir lenf nodunun flekli ve düzgün kontürüne sahipse pn kategorisinde de erlendirilebilir. E er nodülün s n rlar düzensiz ise, T kategorisinde s n fland r lmal d r ve ayn zamanda V1 (mikroskopik venöz invazyon) veya V2 (gross olup belirginse) olarak da kodlanmal d r çünkü bunlar, yüksek olas l kla venöz invazyon gösterirler. Uzak Metastaz (M1) MX Uzak metastaz de erlendirilemiyor M0 Uzak metastaz yok M1 Uzak metastaz

Bölüm 6 Bafl ve Boyun Kanserleri Çeviri: Dr. Volkan Beylergil G R fi Özellikle bafl boyun bölgesinin en s k görülen epitelyal kanserleri olan orofarinjeal, nazofarinjeal ve laringeal yass hücreli kanserlerde PET/BT nin rolü giderek artmaktad r. Bafl boyun tümörleri dünyada en s k görülen alt nc kanser olup, popülasyondaki tüm kanserlerin %2-5 ini oluflturur. Yerleflimleri nedeniyle, genellikle tedavileri güç olup, tedavileri için cerrah, onkolog, hemflire, radyolog, nükleer t p uzman ve di er yard mc personelden oluflan bir ekip gereklidir. Cerrahinin, radyoterapinin ve kemoradyoterapinin bu hasta grubunun beslenmesine, konuflmas na ve sosyal iyilik haline büyük katk s vard r. Tüm bunlar n desteklenmesi gereklidir. Hastan n günlük yaflant s na olan etkisi nedeniyle, bafl boyun tümörlerinin kötü bir flöhreti olsa da, evre IV bafl boyun tümörlerinin befl y ll k sa kal - m %30 civar ndad r ki bu rakam di er epitelyal solunum ve sindirim sistemi maligniteleri ile karfl laflt r ld nda oldukça iyi say l r.* Baflvuru s ras nda pek çok bafl boyun tümörü ileri evre olup üçte birden az evre I ya da II dir. Bu kanserlerin ço unlu u (>%75), dil kökü veya tonsiller fossada görülür. Bafl boyun tümörlerinde alkol ve tütün etyolojik faktörler olup güçlü biçimde sinerjistik etki gösterirler. Yo un biçimde tütün ve alkol tüketen hastalar, takip s ras nda akci er ya da özefagusta ikinci bir primer tümör gelifltirirler. Evreleme, tedavi ve prognoz tümöre ba l olsa da di er tümörlerde oldu u gibi, erken tan ve tedavi uzun dönem sa kal m için en önemli basamakt r. Çeflitli tümör alt tipleri için T-evre tan mlar nda küçük farkl - l klar olsa da tüm bafl boyun kanserleri için N ve M belirteçleri ayn d r. Tablo 6.1 de orofarinjeal kanserler için TNM evreleme istemi özetlenmifltir. Evre belirteçleri Tablo 2 de verilmifltir.

6. BAfi VE BOYUN KANSERLER 117 TABLO 6.1. TNM S n fland rmas Primer Tümör (T) TX Primer tümör de erlendirilememekte T0 Primer tümöre ait kan t yok Tis Karsinoma in situ T1 En büyük çap 2 cm ya da daha küçük olan tümör T2 En büyük çap 2 cm den büyük ancak 4 cm den büyük olmayan tümör T3 En büyük çap 4 cm den büyük tümör T4 (dudak) Tümör kortikal kemi i, inferior alveoler sinir, a z taban yada yüz dokular n (örne in çene, burun gibi) invaze etmifl. T4a (oral kavite) Tümör komflu yap lar (örne in kortikal kemik yoluyla dilin derin (ekstrinsik) kaslar na (genioglossus, hyoglossus, palatoglossus ve styloglossus) invaze etmifl T4b Tümör mastikatör boflluk, pterygoid laminalar ya da kafa taban n invaze etmifl ve/veya internal karotid arteri kaplam fl Not: Gingival primer tümör taraf ndan kemik ya da difl kökünün yüzeysel biçimde erode olmas T4 tümör olarak s n fland rmak için yeterli de- ildir. Bölgesel Lenf Nodlar (N) NX Bölgesel lenf nodlar de erlendirilememekte N0 N1 Bölgesel lenf nodlar nda metastaz yok En büyük çap 3 cm den küçük tek ipsilateral lenf nodunda metastaz N2 Tek ipsilateral lenf nodunda 3 cm den büyük ancak 6 cm den küçük metastaz; veya multipl ipsilateral lenf nodlar nda 6 cm den küçük metastazlar; veya bilateral ya da kontralateral lenf nodlar nda 6 cm den küçük metastazlar N2a Tek ipsilateral lenf nodunda 3 cm den büyük ancak 6 cm den küçük metastaz N2b Multipl ipsilateral lenf nodlar nda 6 cm den küçük metastazlar N2c Bilateral ya da kontralateral lenf nodlar nda 6 cm den küçük metastazlar N3 En büyük çap 6 cm den büyük lenf nodu metastaz Uzak Metastaz (M) MX Uzak metastaz de erlendirilememekte M0 Uzak metastaz yok M1 Uzak metastaz Kaynak: Amerika Birleflik Kanser Komitesi (AJCC) Chicago, Illinois in izni ile kullna lm flt r. Bu materyalin as l kayna Springer-New York taraf ndan yay nlanan Kanser Evreleme K lavuzu (2002) dur.

Bölüm 7 Malign Melanom Çeviri: Dr. Murat Fani Bozkurt G R fi Cilt kanseri flafl rt c bir flekilde dünyada en s k görülen kanserdir. Cild vücudun en büyük organ olup, günlük hayatta d flar dan patojenlere maruz kalmaktad r. Cilt kanserinin gelifliminde baflta güneflten gelen morötesi radyasyon olmak üzere pek çok etken rol oynamaktad r. Cilt Kanseri Tipleri Bazal hücreli karsinom %75 Yass hücreli karsinom %10 Malign melanom %5 Malign melanom cilt kanserlerinin sadece %5 ini oluflturmas na ra men, cilt kanserlerinden ölümlerin %28 inden sorumludur. Malign melanom için kullan lan evreleme sistemi bu bölümün ilerleyen k s mlar nda aç klanacakt r. K saca özetlemek gerekirse, küçük, ince ve bölgesel lezyonlar genifl lokal cerrahi eksizyonla kür edilebilmektedir. Cildin derin katlar na ilerleyen daha kal n lezyonlarda bölgesel nüks ve bölgesel ve uzak lenf nodlar na yay - l m daha s k olmaktad r. Uzak metastatik yay l m genellikle sistemik tedavi edilmekle beraber sa kal m oran düflüktür. Püf Noktas Tedavi seçenekleri s n rl olup, tam kür flans sadece tümörün tam olarak cerrahi eksizyonu ile mümkündür.

7. MAL GN MELANOM 137 Malign melanom, lenfatik sistem arac l yla yay lma e iliminde olup, uzak metastazlar n daha çok uzak nodlara, akci ere, karaci ere, beyine, kemik ve di er organlara yapar. Yay l m flekli son derece de iflkenlik göstermekte ve s kl kla beklenmedik uzak metastazlar saptanmaktad r. Ne yaz k ki, ço u hastada küçük metastazlar hastaya cerrahi uygulan ncaya kadar bulunamamaktad r. Baz olgularda, cerrahi genifl lokal eksizyon ve lenf nodu diseksiyonu fleklinde olmaktad r. Olgu 1 S rt n n üst kesiminde T4b histolojik tan l primer tümörü bulunan hasta. fiekil 7.1 maksimum yo unluk profilli tüm vücut görüntüsüdür. Konvansiyonel görüntüleme ile boyut kriterine göre normal olarak de erlendirilen küçük mediastinal lenf nodu saptand. PET/BT görüntülemede karaci erde yayg n yo un intensitede FDG tutulumu ve metabolik olarak aktif mediastinal nod izlenmekte. Ek olarak bilateral femurlarda kemik metastazlar görülmekte. fiekil 7.2-7.4 lezyonlar aksiyel planda göstermekte olup, karfl l k gelen BT görüntüleri normal oldu u için de erlendirmenin ne kadar zor oldu u anlafl lmaktad r. Lezyonlar k rm z oklarla belirtilmifltir. fiek L 7.1. Malign melanomda diffüz karaci er metastaz ve bilateral femoral kemik metastazlar ile mediastinal nodal yay l m.

Bölüm 8 Erkek ve Kad n Üreme Sistemlerinin Kanserleri Çeviri: Dr. Murat Fani Bozkurt G R fi Pek çok kanser türünün aksine, FDG-PET ve PET/BT nin jinekolojik ve testiküler kanserlerdeki rolü tam olarak belirlenmemifltir. Ancak FDG-PET in bu kanserlerde yararl bir yöntem oldu unu bildiren güvenilir çal flmalar vard r ve PET/BT nin kullan m ile birlikte bunlar n artaca beklenmektedir. Jinekolojik tümörlerde FDG-PET deneyimi bugüne kadar büyük oranda over ve serviks kanserleri ile s n rl kalm flt r. OVER KANSER Over kanseri geç tan ald için ço unlukla kötü prognozludur. Günümüzde FDG-PET in over kanserindeki rolü ço unlukla nüks hastal k saptanmas olup, literatürde bu konuda oldukça az çal flma olmakla birlikte, sonuçlar FDG-PET kullan m n desteklemektedir. PET/BT kullan m n n yayg nlaflmas ile birlikte yalanc pozitifliklerin azalmas na ba l olarak çok daha baflar l sonuçlar n al - naca beklenmektedir. Hastal n Evrelendirilmesi PET/BT nin ilk evrelemedeki rolü tart flmal d r. Cerrahinin tümör yükü kontrolünde kilit rol oynamas ve hastalar n ço unun adjuvan kemoterapiye gereksinim duymas nedeniyle PET/BT cerrahi öncesi evrelemede yayg n olarak kullan lmamaktad r. Over kanserinin erken tan s için potansiyel rolü oldu u düflünülen tarama testleri ile ilgili çok merkezli çal flmalar halen devam etmektedir. E er over kanserinin taramas mümkün olabilirse, PET/BT nin erken evreli, düflük tümör yüklü hastalar n evrelenmesi ve cerrahiye yönlendirilmesinde önemli rol oynamas beklenmektedir. Konvansiyonel görüntüleme modaliteleri erken dönem düflük tümör yüklü hastal güvenilir düzeyde saptayamamaktad r.

158 KL N K UYGULAMADA PET/BT Hastal n Yeniden Evrelendirilmesi Nüks belirlemede ilk zamanlarda second-look cerrahisi uygulanmakla birlikte, bu yöntemin sa kal ma herhangi bir kazanc n n olmad gösterildikten sonra pek çok klinisyen BT, MRG, USG ve baflta CA125 olmak üzere tümör belirteçleri ile birlikte bekle-vegör yaklafl m n benimsemektedir. Bu modalitelerin her birinin hastal k durumunu belirlemede önemli eksiklikleri bulunmaktad r. BT, MRG ve USG nin hastal k nüksünün en çok görüldü ü periton, lenf nodlar ve karaci erdeki duyarl l k ve özgüllüklerinin araflt r ld çal flmada, nodal hastal k belirlemede her üç yöntemin duyarl l n n %50 nin üzerinde olmad, sadece USG nin karaci er metastazlar n saptamada duyarl l n n %50 nin üzerinde oldu u bildirilmifltir. BT ve MRG ile peritoneal hastal k yüksek duyarl l kla saptanabilmifltir. Boyutu 2 cm den küçük lezyonlar tüm modaliteler taraf ndan zor saptanabilmifltir. Ayr ca, yüksek CA125 düzeyleri hastalar n yaklafl k % 80 inde nüksü gösterirken, nüksü oldu u bilinen hastalar n %33 kadar nda CA125 düzeyleri normal bulunmufltur. Over kanserinde FDG-PET in günümüzde geçerli olan primer endikasyonu, klinik olarak ya da daha s kl kla CA125 düzeyleri yüksek olup da konvansiyonel yöntemlerin negatif oldu u nüks flüphesi bulunan hastalar n de erlendirilmesidir. Tedavi Yan t n n De erlendirilmesi Di er tümörlerde oldu u gibi, ikinci basamak (second-line) kemoterapi ilaçlar n n kullan m n n artmas na ba l olarak tedavi yan t de erlendirme daha da önem kazanmaktad r. Ancak bu uygulama henüz rutin haline gelmemifltir (tetkikin ne zaman yap laca- ve prognostik yarar kan tlanmam flt r). Püf Noktas PET/BT konvansiyonel görüntüleme yöntemlerine ek olarak kullan ld nda hastal k saptama baflar s n artt r r. PET/BT nin as l endikasyonu BT/MRG normal olup da CA125 düzeyi yüksek olan hastalard r. PET/BT Yorumlanmas ile lgili Konular Overde FDG tutulumu her zaman patolojik de ildir. Ovulatuar aktiviteye ba l olarak da görülebilece i için ayd nlat c hikaye mutlaka al nmal d r. Bir baflka konu da lokal ve erken hastal n saptanmas ndaki s n rl l klard r.

Bölüm 9 Normal FDG Tutulumu ve Normal Varyasyonlar Çeviri: Dr. Murat Fani Bozkurt Bu bölümde FDG-PET/BT de s kl kla karfl lafl lan normal ve normal varyasyon tutulum paternleri kapsaml ancak özet bir flekilde listelenmifltir. Konuyla ilgili görüntüsü verilen bölgeler listelerde kal n karakterde belirtilmifltir. Bunlarla ek olarak karfl laflt rma amac yla az say da patolojik görüntü de sunulmufltur. BAfi-BOYUN Beyin gri cevher (gri cevher beyaz cevhere göre daha yo- un tutulum gösterir) Göz kaslar (yüksek glikolitik h za sahip h zl seri kas lan kaslar) Spinal kord Palatin tonsiller Lingual tonsiller (simetrik tonsiller aktivite) Adenoidler Vokal kordlar (tutulum faz nda hasta konuflmas na ba l ) Vokal kordlar (sol reküren laringeal sinir felci) Prevertebral kaslar Pterigoid kaslar Masseter kaslar Dilin ucu Uyumsuz difl protezleri A z mukozas Burun ucu Kulaklar Sternokleidomastoid kaslar Trapezius kaslar Damar bifurkasyonlar Kan havuzu Kahverengi ya dokusu

172 KL N K UYGULAMADA PET/BT TORAKS Damar bifurkasyonlar Aktif plaklar Kalp kas (kan glukoz düzeyine ve iskemi olup olmamas - na göre de iflken kardiyak tutulum) Akci er hiluslar Özefajial tutulum Laktasyondaki meme Meme uçlar Timus ABDOMEN VE PELV S Karaci er Dalak Böbrekler, üreter ve mesane Pelvik böbrek Mide Pilor ve proksimal duodenum Diffüz, segmental ve fokal barsak tutulumu Çekum Hepatik fleksür Splenik fleksür Düflük dereceli adrenal tutulum Aorta ve inferior vena kava (IVC) skiyal bursit Trokanterik bursit Damar bifurkasyonlar Vajinal reflü Overler Myomlar Seminal veziküller Anal sfinkter Testisler Perine KAS- SKELET Herhangi aktif kas Tedavi sonras ya da GSF kullan m na ba l reaktif kemik ili i yileflmekte olan k r k (örn:kostalar) Enjeksiyon bölgeleri (örn:fragmin, heparin, insulin) Dejeneratif ya da inflamatuar eklem hastal

Bölüm 10 Temel Fizik Çeviri: Dr. Volkan Beylergil PET NED R? Pozitron emisyon tomografisi (PET), vücuttaki metabolik aktivitenin bir haritas n temsil eden görüntüleri elde etmek amac yla, radyonüklid olarak bilinen radyoaktif maddeleri kullanan bir tekniktir. Radyonüklidler karars z bileflikler olup, çekirdeklerinden parçac k, enerji fotonlar veya her iki biçimde de radyoaktivite yaymak suretiyle daha kararl bilefliklere bozunurlar. PET taramada s kl kla kullan lan radyonüklidler, siklotron ad verilen bir cihazda üretilir. PET taray c lar ise hasta etraf na yerlefltirilmifl bir dizi özel dedektörden oluflmufltur. Tüm radyoaktif maddeler, radyonüklid tipine özgü bir h zla ve üstel bir flekilde bozunurlar. Siklotron, yüklü bir parçac k demetini çok yüksek bir h za getirir ve bu demeti hedef olarak bilinen bir madde blo una yönlendirir. Yüksek h zl yüklü parçac klar ile bombard man sayesinde hedef maddede meydana gelen de ifliklikler sonucunda istenen radyonüklid elde edilebilir. Daha sonra siklotronda üretilen radyonüklid, glukoz, amonyak ya da su gibi biyolojik bir moleküle ba lan r (iflaretlenir). flaretli kompleks genellikle intravenöz olarak enjekte edilir ve biyolojik özelliklerine göre tüm vücutta da l r. En s k kullan lan eflleflme, radyoaktif pozitron yay c flor-18 ile iflaretlenmifl 2-deoksi-2-floro-D-glukoz (FDG) dir. Bu, radyoaktif iflaretli kompleksin glukoza benzer biyolojik özellikleri olup, vücutta glukoz kullanan dokular taraf ndan yayg n olarak tutulur. Bu kavramlar afla da daha detayl olarak özetlenmifltir. PET/BT teknolojisinin tüm detaylar ve elementer fizik bu kitab n çerçevesi d fl ndad r. Buna ra men, konuyu daha detayl olarak inceleyecek kadar konuya merakl iseniz kaynakça k sm ndaki yaz - lar okuman z tavsiye ederiz.

10. TEMEL F Z K 205 TEMEL NÜKLEER F Z K Tüm maddeler atomlardan oluflur. Atomlar, bir elementin kimyasal kimli ini kaybetmeden bölünebilece i olas en küçük bileflendir. Atomlar da parçac klara ayr labilir. Atoma genellikle, herhangi bir yük tafl mayan nötronlarla s k ca paketlenmifl pozitif yüklü protonlardan oluflan küçük bir çekirdek olarak bakmaktay z. Çekirdek, yörüngede dönen da n k bir elektron bulutu taraf ndan çevrilmifltir. Elektronlar, proton ya da nötronun ikibinde birinden az bir a rl a sahip olan afl r derecede küçük negatif yüklü parçac klard r. Basit bir benzetme için, günefl, atomun çekirde i gibi düflünülürse, gezegenler de yörüngedeki elektronlar temsil edecektir. Bu nedenle, atomun ço unlu u boflluktur. En kararl durumda elektronlar, a r çekirde in çekimi sayesinde en s k biçimde ba l olduklar en içteki yörüngelerde bulunurlar. Elektronlar, daha yukar yörüngelere ç kar labilir. Ancak, elektronu s k ca ba l bulundu u yörüngeden daha yukar yörüngeye ç karmak için enerji gereklidir. E er elektrona yeterince enerji verilirse, atom iyonize olabilir yani elektron atomun yörüngesinden tamamen ç kar lm fl olur. Radyasyon temelde tan m olarak aktar lan enerjidir. E er radyasyonun enerjisi, elektronu atomdan uzaklaflt rmaya yetecek kadar ise, radyasyon iyonizan radyasyon olarak adland r l r. yonizan radyasyon iki flekilde olur. Birinci flekli, parçac k radyasyonudur. Bu tipte radyasyon, kinetik enerji fleklinde enerji tafl yan atomik veya subatomik parçac klardan oluflur. kinci flekli ise, elektromanyetik radyasyondur (x- fl nlar, gama fl nlar ) Püf Noktas yonizan radyasyon, atomlar iyonize etmeye yetecek kadar enerjiye sahiptir. Atomun çekirde i, hem proton hem de nötron say s taraf ndan belirlenir. Z harfi ile gösterilen atom numaras, çekirdekteki proton say s d r. Her bir kimyasal element, kendine özgü olan çekirdekteki proton say s ile tan mlan r. Kütle numaras ise A harfi ile gösterilir ve çekirdekteki proton ve nötronlar n toplam say s - d r. Nükleer bileflimi gösteren en s k görülen sembol afla daki gibidir A ZX