UZM. Dr. BĠRSEL ÜNAL BĠYOKĠMYA VE KLĠNĠK BĠYOKĠMYA UZMANI

UZM. Dr. BĠRSEL ÜNAL BĠYOKĠMYA VE KLĠNĠK BĠYOKĠMYA UZMANI

Hastalıkların yanı sıra vücut sıvılarının bileģimini etkileyen çok sayıda faktör vardır. Analiz öncesi değiģkenler de (preanalitik) bunlardan biridir. Kontrol edilebilen ve kontrol edilemeyen değiģkenler olarak iki baģlıkta toplanır. Bu değiģkenlerin test değerleri test değerleri üzerine etkileri bilinmeli ve laboratuvar verilerinin değerlendirilmesinde dikkate alınmalıdır. Kontrol edilebilen değiģkenlerin çoğu örnek alınmasıyla iliģkilidir.

Örnek Alma: Kan alınırken genellikle ven kanı tercih edilir ve venöz kan alma yöntemi kullanılır. Venden kan alma iģlemi flebotomi olarak adlandırılır. Flebotomist örnek almadan önce hastalardan adlarını söylemelerini isteyerek kimliklerini doğrulamalıdır.

Mastektomi geçirmiģ kadınlarda memenin alındığı taraftaki koldan kan alınmamalıdır, çünkü söz konusu ameliyat, kanın bileģimini etkileyen lenf yolunun tıkanmalarına yol açmıģ olabilir.

Eğer bir kol veya bacağa iv sıvı veriliyorsa, örnek alınmadan önce 3 dakikalığına sıvının verilmesi durdurulmalıdır. Diğer koldan veya aynı kolun infüzyon bölgesinin aģağı kısmından kan alınabilir. Fakat glukoz ve elektrolitler gibi infüzyon sıvısında bulunan analitler için infüzyon yapılan koldan kan alınmaz.

Turnikenin 1 dk süreyle tutulması hafif derecede de olsa kanın bileģimini etkilemektedir. Turnike 3 dk tutulduğu zaman belirgin değiģiklikler olmaya baģlar.

Venöz oklüzyon değiģiklikler 1 dk dan 3 dk ya çıkarıldığında serum bileģenlerinde görülen Analit Artma % Total Protein 4.9 Demir 6.7 Total Lipit 4.7 Kolesterol 5.1 Aspartat aminotransferaz 9.3 Bilirubin 8.4 Potasyum 6.2

Vene girilmeden önce yumruk açılıp kapatılmamalıdır. Bu hareket plazma K, fosfat ve laktat konsantrasyonlarını artırır. Deri temizlendikten sonra iğne kan alınacak venle hizalanmalı ve deriyle 15 derecelik açı yapacak Ģekilde venin içine itilmelidir.

Jelli Tüpler; her tüpün içinde inert tiksotropik (sallandığı veya çalkalandığı zaman sıvı hale gelen) polimer jel maddesi bulunur. Bu maddenin özgül ağırlığı yaklaģık 1.04 tür ve buda veya serumla kanın hücresel elemanları arasında kalmasını sağlar. Dolu tüp santrifüj edildiği zaman jel tüpün tabanından yükselir ve örneğin sıvısıyla hücresel elemanları arasında bir tabaka oluģturur.

Analiz Öncesi DeğiĢkenler Kontrol edilebilen değiģkenler; örnek alma, Fizyolojik değiģkenler (postür, uzun süreli yatak istirahati, egzersiz, sirkadyen değiģkenler), beslenme, yaģam tarzı, uyarıcılar ve ilaçlarla iliģkilidir.

Postür Bir yetiģkinde yatar pozisyondan dik pozisyona geçiģte kan hacmi yaklaģık %10 azalır (600-700 ml). Kapillerden dokulara yalnızca proteinsiz sıvı geçtiğinden duruģtaki bu değiģiklik kanın plazma hacminde birdüģüģe ve plazma protein konsantrasyonunda ( yaklaģık %8-10) bir artıģa neden olur. Yatar konumdan dik konuma geçildiğinde ortaya çıkan azalma normalde 10 dk içinde tamamlanır. Ancak birey ayakta durma pozisyonundan yatar pozisyona geçtiğinde böyle bir değiģim için geçen süre 30 d dır.

Serum bileģenleri üzerine ağır egzersizin etkisi Analit % Artış Analit %Azalma Alanin aminotransferaz 41 Total lipit 12 Aspartat aminotransferaz 31 Demir 11 Kreatinin 17 Potasyum 8 Asit fosfataz 11 Albumin 4 Fosfat 12 Bilirubin 4

Sirkadyen DeğiĢim Vücut sıvılarındaki maddelerin çoğu, döngüsel veya sirkadyen değiģiklikler gösterir. Bu değiģikliklere katkıda bulunan etkenler duruģ, aktivite, besin alımı, stres, gün ıģığı/karanlık ve uyku/uyanıklıktır. Serumdaki demirin konsantrasyonu saat 08:00 dan14:00 a %50 oranında değiģebilir.

Körlük Körlük durumunda hipotalamik hipofiz aksının normal uyarımı azalır. Sonucunda hipopitüitarizm ve hipoadrenalizm gözlenebilir. Gözleri görmeyen bazı kiģilerde kortizolün normal diurnal değiģimi sürerken bazılarında sürmez.

Seyahat Birkaç saat yolculuk normal sirkadyen ritmi etkiler. 10 saat dilimlik yolculuktan sonra yeni karalı diürnal ritm5 günde oluģur. Laboratuvar test sonuçlarındaki değiģiklikler hipofiz ve adrenal fonksiyondaki değiģikliklere bağlanır.

Beslenme Normal öğünlerden sonra, bazı plazma bileģenlerinin konsantrasyonları etkilenir. Serumda glukoz, demir, total lipit ve ALP en fazla artıģ gösteren analitlerdir. Ġçecekler Kafeinin etkisi plazma kortizolünün normal diürnal değiģimin ortadan kaldıracak kadar belirgin olabilir.

Vejetaryanlık Uzun süre vejetaryan olanlarda LDL ve VLDL konsantrasyonları düģer. Total lipit ve fosfolipit konsantrasyonları azaldığı gibi, kolesterol ve TG değerleri karıģık bir beslenme tarzı olan bireylerininkinin 2/3 ü kadardır.

Sigara Ġçme Kandaki eritrosit sayısı sigara içenlerde daha fazladır. Ağır içicilerde karboksihemoglobin miktarı total hemoglobinin %10 unu aģabilir. Artan hücre sayısı bozulmuģ eritrosit oksijen taģıma yeteneğini karģılar. Kan lökosit konsantrasyonu sigara içenlerde %30 oranında artar. Sigara içmek bağıģıklık yanıtını etkiler. Sigara içenlerde immünglobülinlerden IgG, IgA ve IgM serum konsantrasyonları içmeyenlerden daha düģüktür, fakat Ig E konsantrasyonu daha yüksektir.

Sigara içmeyenlere oranla sigara içenlerde antinükleer antikor gözlenebilir ve CEA testleri zayıf pozitiftir. Erkek tiryakilerde, sigara içmeyenlere göre sperm sayısı düģüktür. daha azdır. Serum B12 düzeyleri belirgin

Sigara içenlerde, rapor edilen serum bileģenlerindeki değiģiklikler Analit %Değişiklik Albumin 3 Fosfolipit 5 Glukoz 10 Kolesterol 4 Trigliseritler 20 Üre Azotu 10

Alkol alımı Bir hafta boyunca orta ölçüde alkol alındığında, serum trigliserit düzeyi %20 oranında artar. ArtmıĢ GGT aktivitesi, pratikte genellikle sürekli içki içmenin göstergesi olarak kabul edilir. Ġlaç alımı Ġlaçlar laboratuvar testlerini hem in vivo hem de in vitro etkilemektedir.

Kontrol edilemeyen değiģkenler; Biyolojik, Çevresel ve uzun süreli döngüsel etkilerle iliģkili durumlar, Tıbbi durumlar

Biyolojik etkiler Hastanın yaģı ve cinsiyeti laboratuvar sonuçlarını etkiler. YaĢ Bireyler yaģ açısından genelde dört grupta değerlendirilir 1.Yenidoğan 2.Çocukluk ergenlik arası 3.YetiĢkin 4.YaĢlı bireyler

Yenidoğan Matür bebeklerde hemoglobinin çoğu yetiģkin hemoglobini olan hemoglobin a iken, hemoglobin F dir. matür olmayanlarda fetal hemoglobin formunda Bilirubin konsantrasyonu doğumdan sonra artar ve yaģamın 3-5. gününde en üst düzeye ulaģır. Yenidoğanda gözlenen fizyolojik sarılıkta serum bilirubin düzeyi nadiren 5 mg/dl nin üzerinde gözlenmektedir.

Yenidoğanların glikojen rezervleri az olduğundan kan glukoz konsantrasyonları düģüktür, fakat düģük glukozun nedeni adrenal inmatürite de olabilir. Kan lipit konsantrasyonları azdır ancak 2 hafta sonra yetiģkinlerdekinin yaklaģık %80 inine eriģir. Sağlıklı yenidoğanda serum tiroksin (T4) konsantrasyonu önemli ölçüde yüksektir. Doğumdan sonra bebekte tiroid uyarıcı hormon salgılanır ve bu, serum tiroksin konsantrasyonunu daha da yükseltir. YaĢamın ilk yılında gözlenen fizyolojik hipertroidizm derece derece azalır.

Çocukluk ergenlik arası Plazma protein konsantrasyonu bebeklikten sonra yükseli,r ve yetiģkin konsantrasyon değerlerine 10. yaģtan sonra ulaģır. Serum ALP düzeyi bebeklikte yüksek, ancak çocukluk sırasında düģüktür ve puberteden önce büyümeyle birlikte tekrar yükselir. Bu enzimin aktivitesi kronolojik yaģtan çok, iskeletin büyümesi ve cinsel olgunlukla daha çok iliģkilidir. Kemik büyümesi sırasında maksimum osteoblastik aktivite nedeniyle en yüksek değer gözlenir. Aktivite özellikle kadınlarda olmak üzere, puberteden sonra hızla azalır.

Serum kreatinin konsantrasyonu, iskelet kasının geliģimine paralel olarak bebeklikten ergenliğe düzenli olarak artar; ergenliğe kadar kadınla erkek arasındaki konsantrasyon farkı çok azdır. Serum ürik asit konsantrasyonu 7-10 yaģlarına kadar düģüģ gösterir. 7-10 yaģtan sonra yükselmeye baģlar, artıģ özellikle erkek çocuklarda 16 yaģına kadar olmak üzere artmaya devam eder.

YetiĢkin Serum ALP kadınlarda menopozda yükselmeye baģlar, yaģlı kadınlarda ALP erkeklerden daha yüksektir. Serum ürik asit düzeyleri erkeklerde 20 li yaģlarda kadınlarda da orta yaģlarda tepe noktasına ulaģır. Serum total kolesterol ve TG düzeyleri yılda 2 mg/dl oranında artarak 50-60 yaģlarında en yüksek düzeyine ulaģır.

YaĢlı YetiĢkinler Menopozun baģlamasından sonra kadınlarda plazma bileģenlerinin çoğunun konsantrasyonunda anlamlı artıģlar olur. Erkeklerde testosteron salınımı 50 yaģından sonra düģer.

Cinsiyet Ergenlik çağına kadar kızlarla erkekler arasında laboratuvar verileri bakımından birkaç farklılık vardır. Ergenlikten sonra ALP, aminotransferaz, CK ve aldolaz serum aktiviteleri, erkeklerde kadınlarınkinden daha yüksektir. Erkeklerde iskelet kası kaynaklı enzim aktivitelerinin dah yüksek gözlenmesi, kas kütlesinin daha fazla olmasına bağlıdır. Kadınlarda fertil yıllarda serum demiri düģüktür ve plazma ferritin düzeyleri de erkeklerin değerlerinin üçte biri kadar olabilir. Irk Siyah ırkta serum protein konsantrasyonu daha yüksektir. CK ve LDH da siyah ırkda daha yüksektir.

Çevresel Etkenler Yükseklik, hava sıcaklığı ve yerleģim yeri laboratuvar sonuçlarını etkileyen çevresel etkenlerdir. Yükseklik; yüksek yerlerde yaģayanların kan hemoglobinleri, atmosferdeki po2 nin düģük olması nedeniyle belirgin derecede yüksektir. Yüksek eritrosit konsantrasyonu daha hızlı nükleoprotein dönüģümüne ve ürik asit atılımına neden olur. Hava sıcaklığı; çevre sıcaklığı vücut sıvılarının bileģimini etkilemektedir (hemodilüsyon, hemokonsantrasyon).

Ġkamet yeri;bireyin yaģadığı coğrafi bölge, vücut sıvılarının bileģimini etkileyebilir. Örneğin suyu sert olan bölgelerde yaģayan bireylerde serum kolesterol, TG ve Mg konsantrasyonlarında bir artıģ gözlenmektedir. Eser elementlerin konsantrasyonları da yaģanan yerden etkilenir. Araba trafiği yoğun olan bölgelerde, kırsal bölgelere oranla daha yüksek karboksihemoglobin düzeyleri görülür.

Uzun Dönem Döngüsel DeğiĢiklikler Mevsimsel etkiler;vücut sıvılarının bileģiminde ortaya çıkan günlük değiģmeler yaz aylarında kıģa oranla daha fazladır. Menstürasyon döngüsü

Tıbbi Durumlar Yüksek ateģ,ģok ve travma, transfüzyon laboratuvar sonuçlarını etkiler. Yüksek ateģ hormonların çoğunun yanıtını tetikler. Yüksek ateģin baģlamasından sonra hiperglisemi ortaya çıkar ve insülin salınımını artırır, bu da glukoz toleransını artırır. ġok ve travma, belirli karakteristik biyokimyasal değiģikliklere neden olur. Stres katekolaminlerin atılımını artırır. Ameliyat stresi tiroid hastalığı olmayan bireylerde serumda serumdaki triiyodotironin konsantrasyonunu %50 artırmaktadır. ġoka genel metabolik yanıt, plazma glukoz konsantrasyonunun artıp, glukoz toleransındaki azalmadır.

Yaralanmadan hemen sonra, ekstravasküler dokulara doğru sıvı kaybı olur ve sonucunda plazma hacmi azalır. Eğer bu düģüģ dolaģımı bozacak derecedeyse, glomerüler filtrasyon bozulur. Renal fonksiyondaki bozukluk sonucunda, üre ve protein metabolizmasınındiğer son ürünleri birikir. Plazma fibrinojen konsantrasyonu travmaya dikkate değer bir yanıt verir ve ameliyattan sonraki 2-8 gün içinde 2 katına çıkabilir.

Transfüzyon Tam kan veya plazma transfüzyonu plazma protein konsantrasyonunu artırır, artıģın miktarı verilen kanın miktarına bağlıdır. Transfüzyon yapılan eritrositlerin parçalanması serum LDH, özellikle LDH1 ve LDH2 aktivitelerini artırır. Serum demir ve transferrin konsantrasyonları yaralanmadan hemen sonraani olarak azalır. Ancak aģırı kan transfüzyonu siderozise ve serum demir konsantrasyonunun yükselmesine neden olabilir. SaklanmıĢ kanın transfüzyonu sonucu serum potasyumu artabilir.

KRĠTĠK DEĞERLER

REFERANS DEĞERLERĠN BELĠRLENMESĠ Tıbbi anamnezlerden, klinik muayenelerden ve destek incelemelerden elde edilen veriler referans bilgilere göre değerlendirilir. Bir hastanın durumu tipik bir hastalık durumuna benziyorsa, klinisyen gözlemlerine dayanarak tanı konabilir (pozitif tanı). Gözlenen semptom ve bulgular öngörülen hastalığa uymuyorsa, o zaman bu bilgilere göre öngörülen hastalığın ekarte edilmesi yoluyla da tanı konabilir.

Tıbbi laboratuvar verilerinin yorumlanması karģılaģtırma yaparak karar almaya tipik örnektir. Bu karar sürecinde klinik laboratuvar verilerine göre karar verebilmek için sadece sağlıklı popülasyon değerlerine değil, aynı zamanda iliģkili hastaların laboratuvar sonuçları da referans alınabilir.

Referans Değerler GeçmiĢte kullanılan normal değerler teriminin, normal sözcüğünün çeģitli anlamları olmasından dolayı karıģıklık yarattığı gözlenmiģ ve kullanılmaması gerektiği düģünülmüģtür. Uluslararası Klinik Kimya ve Laboratuvar Tıbbi Fedarasyonu (IFCC) referans değerler teriminin ve bununla iliģkili olarak referans birey, referans aralık ve gözlenen değerler terimlerini önermiģtir. Referans değerler belirli bir kantite içinde tanımlanmıģ tek bir bireyden veya gruptan elde edilen değerlerdir ve bu terimin kullanılması önerilmektedir.

Referans Aralıklar Laboratuvar sonuçları, ancak klinik çalıģmalarla sağlık ve çeģitli hastalık durumlarındaki aralık ve düzeylerin saptanması ile yararlı olur. Referans aralıklar sağlıklı olduğu net olarak belirlenmiģ popülasyondan elde edildiklerinde yararlıdırlar. Farklı yöntemler, kalibrasyon ve diğer teknik özelliklere bağlı olarak farklı referans aralıklara sahiptirler. Bundan dolayı farklı laboratuvarlardan farklı referans aralıkları ve test sonuçları elde edilebilmektedir. Yöntemler arasındaki değiģkenlik özellikle ölçümde antikor kullanan ve sonuçları göreceli olarak aktivite birimleri ile ifade edilen yöntemler için karekteristiktir

Sağlıklı popülasyon ile hasta popülasyon düzeyleri anlamlı olarak örtüģebilirler. Bundan dolayı referans aralıklar klinisyenler tarafında kullanılsa da sağlık veya hastalığın kesin göstergesi olarak alınmamalıdırlar.

Kritik Değerler Kritik değerler aynı zamanda panik değerler olarak da bilinirler ve hastanın yaģamsal tehlikede olduğunu gösteren değerlerdir. Kritik olmaları nedeniyle, iliģkili sağlık hizmeti görevlisine acil olarak bildirilmeleri gerekir.

Kritik değerler Test (serum) Birim Alt sınır Üst sınır Bilirubin(YD) mg/dl - 15 Kalsiyum mg/dl 6 13 Glukoz mg/dl 40 450 Glukoz(<1y) mg/dl 40 400 Glukoz(YD) mg/dl 30 200 Potasyum mmol/l 2.8 6.2 Potasyum YD mmol/l 2.8 6.5 Sodyum mmol/l 120 160 Sodyum<1y mmol/l 125 150 Magnezyum mg/dl 1.0 4.7

Kritik değerler Birim Alt sınır Üst sınır Hematokrit I. rapor Yetişkin % 18 60 0-1 hft % 30 65 1 ay % 25 65 3 ay-12 y % 25 65 Hemoglobin Yetişkin g/dl 6 20 0-1 hft g/dl 10 21 1 ay g/dl 8 21 3 ay-12 y g/dl 9 21

Kritik değerler Alt sınır Üst sınır Lökosit (Yetişkin) *1000 1.5 30(I.rapor) Trombositler *1000 40 1000(I.rapor) D-Dimer µg/dl 510 INR (PT) >6(poliklinik) >9(yatan)

Kritik değerler (Kan gazları) Birim Alt sınır Üst sınır Öneriler ph - 7.2 7.6 Arteryal, kapiller pco2 mmhg 20 70 Arteryal, kapiller po2 mmhg 45 Arteryal po2 mmhg 20 Kapiller HCO3 mmol/l 10 40 Arteryal, kapiller

BOS Kritik değerler Birim Alt sınır Üst sınır Lökosit (YD) Hücre her µl - >30 >3ay Hücre her µl - >5 Kötü huylu hücreler Görüldüğü zaman

KALĠTE KONTROLDE GÖRÜLEN PROBLEMLERE YAKLAġIM Kalite kontrol sonucu görülen problemleri çözebilmek için öncelikle problemin ne olduğu bilinmelidir. Burada Westgard kurallarının önemi ortaya çıkmaktadır. Farklı kontrol kuralları farklı hata tiplerini (sistematik veya rastlantısal) gösterir. Örneğin 13S ve R4S kuralları rastlantısal hataları gösterirken; 22S, 41S, 10X kuralları ise sistematik hatayı iģaret eder. Rastlantısal ve sistematik hataların farklı nedenleri vardır.

Sistematik Hatalar 22S, 41S, 10X kuralları ile belirlenir. Daha fazla görülür fakat çözümü daha kolaydır. En fazla en son yapılan değiģiklikler ile ilgilidir-örneğin reaktif ve kalibratörlerle ilgili yeni değiģiklikler: Yeni bir reaktif-yanlıģ reaktifin konması, reaktif lotunda yanlıģlık, yeni lotun kalibre edilmemesi, reaktifin uygun hazırlanmaması Yakın zamanda kalibrasyon- kalibratör lotunda yanlıģlık, kalibratör değerlerinin yanlıģ olması

Kalibrasyonda bozulma Reaktiflerin bozulması Kalibratörün bozulması Reaktiflerin veya kalibratörlerin uygun olmayan koģullarda saklanması Numune veya reaktif hacimlerinde pipetlemeye (prob) bağlı değiģiklikler Ġnkübatör veya reaksiyon bloklarının ısılarında değiģiklikler Fotometre ıģık kaynağında veya filtrelerde bozulmalar Operatörler arasındaki iģlem farklılıkları

Eğer problem sistematik bir trendi izliyorsa akla yavaģça bozulan bir reaktif, kalibrasyonda bozulma, filtre veya lambada bozulma,cihaz ısısında değiģiklikler akla gelmelidir.

Rastlantısal hatalar 13S,R4S kuralları ile belirlenir. Problem rastlantısal olduğu için belirlenmesi daha zordur. Operasyon sırasında analitik iģlem basamaklarının tek tek fiziksel olarak gözden geçirilmesi ile bulunabilir.

Reaktif veya reaktif yollarında ( problarda, pompalarda, Ģırıngalarda) kabarcıklar Ġyi karıģmamıģ veya çözülmemiģ reaktifler Isı ve inkübasyonda dengesizlikler Elektrikte voltaj oynamaları Pipetleme hataları probda pıhtı, manüel otomatik pipetlemede pipet uçlarının tam oturmaması, otamatik pipette herhangi bir engel, kalibrasyonu bozuk pipet. Pipetleme zamanında yapılan hatalar

Rastlantısal hatalarda kontrol güzel okur ve çalıģmanın tekrarı ile düzgün sonuçlar elde edilirse bu problemin çözüldüğü anlamına gelmeyebilir. Bu aģamada yapılacak en iyi Ģey bir numune ile tekrarlanabilirliğe(ör: bir numunenin 10 defa ard arda çalıģılması) bakmaktır. Diğer bir tavsiye rastlantısal hatalar izlenirken numuneleri çift çalıģmaktır. Probleme çözüm bulunduktan sonra mümkünse tüm seviyelerde kontrol çalıģılmalıdır. Problemin olduğu dönemdeki çalıģmalar ise tekrar edilmelidir.

Otoanalizörler gibi cihazlarda, birden fazla testte görülen hatalar da ise bu testlerin ortak yönleri incelenmelidir: Testlerin hepsi: Küçük veya büyük numune hacmine gereksinim duymaktadır. Aynı filtreyi kullanmaktadır. Problem olanlarda farklı ıģık kaynağı kullanılmaktadır Test metodları aynıdır (örneğin kinetik testler, son nokta testleri vb.) Kalibre edilmemiģtir. Ortak mekanik veya optik parçaları kullanmaktadır.