SEPSİS VE SEPTİK ŞOK Prof.Dr.Figen ESEN Anesteziyoloji Anabilim Dalı Yoğun Bakım Bilim Dalı
1513 Hummalı ateşi başlangıcında fark etmek zordur ama tedavi etmek kolaydır; eğer ilgilenilmezse fark edilmesi kolaylaşır ancak tedavisi zorlaşır. NICCOLO MACHIAVELLI IN THE PRINCE
Sepsis: Karmaşık Bir Hastalık Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55. Opal SM et al. Crit Care Med. 2000;28:S81-2.
SIRS / SEPSİS Sistemik cevap AĞIR SEPSİS hipotansiyon-hipoperfüzyon organ disfonksiyonu SEPTİK ŞOK yeterli sıvı tedavisine cevapsız hipotansiyon hipoperfüzyon organ disfonksiyonu
ACCP/SCCM Konsensus Tanımları Enfeksiyon SIRS Sepsis Ağır Sepsis SIRS: Aşağıdakilerden 2 nın bulunmasıyla tariflenen klinik cevap: Ateş 38 C veya 36 C Kalp Hızı 90 atım/dk Solunum Hızı 20/dk Lökosit sayısı 12,000/µL veya 4,000/µL veya >10% immatur nötrofiller Sepsis: Bilinen ya da şüphelenilen enfeksiyon varlığı + İki veya daha fazla SIRS kriteri tespiti SIRS = sistemik enflamatuar yanıt sendromu. Bone et al. Chest. 1992;101:1644
ACCP/SCCM Konsensus Tanımları Enfeksiyon SIRS Sepsis Ağır Sepsis Bone et al. Chest. 1992;101:1644; Wheeler and Bernard. N Engl J Med. 1999;340:207. Ağır Sepsis: Sepsisle birlikte aşağıdaki sistemlerden 1 inde görülen organ fonksiyon bozukluğu. Kardiovasküler (Dirençli Hipotansiyon) Renal Respiratuar Hepatik Hematolojik MSS Açıklanamayan metabolik asidoz Septik Şok
Risk taşıyan hasta grubu (Altta yatan hastalık ÖNEMLİ) Komorbiditesi olan hastalar diyabet, kalp yetersizliği, serebrovasküler hst., immobil vs, Ağır cerrahi girişim geçiren hastalar Ağır travma hastaları Onkolojik hastalar Ağır enfeksiyonlar (Pnömoni, üriner sistem inf., menenjit,vs...) İmmünsupresyon tedavisi alan hastalar Herhangi bir nedenden dolayı uzun süre yoğun bakımda kalış
Endotelyal Disfonksiyon ve Mikrovasküler Trombozis Mikrosirkülatuar disfonksiyon Hipoperfüzyon/İskemi Akut Organ Disfonksiyonu (Ağır Sepsis) Klinik Sonuç
MODS - Multiorgan disfonksiyon sendromu Şuur bulanıklığı Konfüzyon Deliryum Taşikardi Hipotansiyon CVP PAOP Takipnö PaO 2 <70 mm Hg SaO 2 <90% PaO 2 /FiO 2 300 Oliguri Anuri Kreatinin sarılık Albumin PT Platelets PT/APTT Protein C D-dimer
Sepsis Genel parametreler Ateş (>38.3 0 C) hipotermi (< 36 0 C) Kalp hızı > 90/dak Taşipne Şuur durumunda değişiklik Ciddi ödem veya pozitif sıvı dengesi (> 20 ml/ kg 24 saatte) DM tanısı olmadan KŞ > 140 mg/dl
Sepsis İnflamatuar parametreler Lökositoz (WBC> 12000 ) Lökopeni (WBC < 4000) Periferik yaymada immatür form > %10 CRP normal değerin 2 SD üstü Prokalsitonin normal değerin 2 SD üstü
Organ disfonksiyon parametreleri Arterial hipoksemi (PaO2/ FiO2 < 300) Akut oligüri (< 0.5 ml/kg en az 2 saat) Kreatinin artışı > 0.5 mg/dl Koagülasyon anomalileri (INR >1.5 veya PTT > 60 s) İleus Trombositopeni (< 100000) Hiperbilirubinemi (TB > 4 mg/dl)
Doku perfüzyon paramatreleri Hiperlaktatemi (>1 mmol /L) Kapiller dolumun azalması
Başlangıç resüsitasyonu CVP 8-12 mmhg MAP 65 mmhg İdrar miktarı 0.5 ml/kg/saat ScvO2 > %70
Tanı En az iki kan kültürü Odak olabilecek diğer alanlardan kültür Görüntüleme yöntemleri
Antibiyotik tedavisi İlk bir saatte IV antibiotik başlanmalıdır Başlangıç ampirik tedavi potansiyel mikroorganizmaların tümünü kapsamalıdır Antibiyotik tedavi günlük değerlendirilmeli de-eskalasyon tedavisi Kombinasyon tedavisi özel durumlarda düşünülmelidir Ampirik kombinasyon tedavi 3-5 günden fazla uzatılmamalıdır Tedavi süresi genellikle 7-10 gün ancak
Odak kontrolü Tanı konduktan sonra 12 saat içinde girişim düşünülmeli Lokalizasyona göre perkütan girişimler cerrahi drenaja tercih edilebilir Hastada mevcut kateterler odak olabilir, değiştirilmelidir (farklı girişim yeri)
Hemodinamik destek Sıvı tedavisi Sıvı resüsitasyonunda kristalloid HES içeren solusyonlarda kaçınılması Albumin yeterli miktarda kristalloidden sonra
Hemodinamik Destek Vasopressör tedavi Norepinefrin (NE) ilk seçenek Epinefrin NE e eklenebilir Dopamin seçilmiş vakalarda ilk seçenek olabilir Böbrek koruma amaçlı düşük doz dopamin kullanılmamalıdır
Hemodinamik destek İnotropik tedavi Dobutamin 20 µg/kg/dak Kortikosteroidler Hidrokortizon 200 mg/gün
Destekleyici tedavi Kan ürünleri: 7-9 g/dl Miyokard iskemisi TDP Ciddi hipoksemi Akut hemoraji İskemik koroner arter hastalığı Trombosit Kanama problemleri olmadıkça anormal lab değerlerini düzeltmek için TDP verilmez Kanama olmadıkça 10 000 Kanama riski varsa 20 000 Aktif kanama, cerrahi, invazif girişim 50 000
Destekleyici Tedavi Mekanik Ventilasyon 6 ml/kg Tidal volüm Plato basınç < 30 cmh2o Yeterli düzeyde PEEP Recruitment manevrası, prone poz. Baş yukarı pozisyon Erken spontan solunum denemeleri
Destekleyici tedavi Sedasyon-analjezi Sürekli ya da aralıklı sedasyon hastaya göre Sedasyon hedefi belirlenmeli Günlük sedasyon kesilmeleri Kan şekeri kontrolü Kan glukoz düzeyi 180 mg/dl İnsülin infüzyonu ile stabil olana kadar 1-2 saatte bir KŞ kontrolü
Destekleyici tedavi Renal destek tedavisi Sürekli renal replasman tedavisi Aralıklı hemodiyaliz
Destekleyici tedavi Derin ven trombozu profilaksisi Farmakolojik profilaksi Mekanik profilaksi Stres ülser profilaksi Beslenme H2 antagonistleri, proton pompa inhibitörleri Kontrolsüz şok döneminde bekle İlk hafta düşük kalori beslenme İmmünonutrisyonu ağır sepsis ve septik şokta kullanma