DOK. KODU: DY.PR.01 YAYIN TARİHİ: 01.06.2017 REVİZYON NO: 00 REVİZYON TARİHİ: 00 SAYFA 1/6 1. AMAÇ: Hastanemizde; uygulamalara ait süreçlerin planlanması ve yazılı hale getirilmesi, uygulamaların yazılı kurallara uygun olarak yerine getirilmesi, kalite çalışmalarının etkin şekilde yönetilmesini sağlamaktır. 2. KAPSAM: Hastanemizde Sağlıkta Kalite Standartları ve Kalite Yönetim Birimi çerçevesinde yayınlanan dokümantasyonu kapsamaktadır. 3. SORUMLULAR: Başhekimlik, Kalite Yönetim Direktörü, Başhemşirelik, Hastane Müdürlüğü, SKS kapsamındaki Ekipler ve tüm Birim Kalite Sorumluları. 4. KISALTMALAR SKS: Sağlıkta Kalite Standartları KYD: Kalite Yönetim Direktörü 5.TANIMLAR: Doküman: Bilginin yer aldığı yazılı belgedir. Prosedür: Faaliyetlerden oluşan bir sürecin nasıl icra edildiğini anlatan dokümandır. Talimat: Tek bir faaliyetin işlem basamaklarını içeren dokümandır. Rehber: Yapılan faaliyetlerde yol gösterme ve bilgilendirme amacıyla oluşturulan dokümandır. Form: İstenilen veri veya bilgilerin yazılması, doldurulması için hazırlanmış dokümandır. Dış Kaynaklı Doküman: Kurum tarafından hazırlanmayan ancak faaliyetlerin gerçekleştirilmesinde faydalanılan dokümandır. Plan: Hedeflenen bir amaca ulaşılmasını sağlayacak adımlardan oluşan; neyi, ne zaman, niçin ve nasıl yapacağımızı gösteren dokümandır. Rıza Belgesi: Uygulanacak tıbbi işleme ilişkin, işlemi yapacak sağlık personeli tarafından hastaya aktarılan bilgilerin yer aldığı ve hastanın rızasını almak için oluşturulmuş dokümandır. Liste: Benzer öğelerin ardışık sıralandığı dokümandır. Envanter : Bir durumu gösteren çizelge veya mal ve değerlere ait dökümdür Yardımcı Doküman: Prosedür, Talimat, Rehber, Form, Plan, Liste, Rıza Belgesi ve Dış Kaynaklı dokümanların dışında kalan veya bu dokümanları destekleyici nitelikteki dokümandır. Dokümanın Adı: Dokümanın ilişkili olduğu konuyu ifade eder. Dokümanın Kodu: Dokümanın izlenebilirliğini sağlayan, kurum ve kuruluş tarafından doküman yönetim sistemi rehberinde belirlenen kurallara uygun olarak oluşturulan tanımlama sistemini ifade eder. Yayın Tarihi: Dokümanın yürürlüğe girdiği tarihi ifade eder. Revizyon Tarihi: Dokümanın en son güncellendiği tarihi ifade eder. Revizyon Numarası: Dokümanın kaç kez güncellendiğini ifade eder. 6. FAALİYET AKIŞI 6.1. Dokümanların Hazırlanışı: Hastanemiz dokümanları Kalite Yönetim Birimi ve ilgili Birim Kalite Sorumluları tarafından hazırlanır. Kalite Yönetim Direktörü tarafından kontrol edilir ve Başhekim/Mesul Müdür tarafından onaylanır. Yazılı dokümanlarımızın öz bilgileri içermesine, net ve anlaşılır olmasına dikkat edilir. Dokümanlarımız hastane içerisindeki uygulamaları yansıtır. 6.2 Başlık: Tüm dokümanlarda; Dokümanın ön yüzünün üst kısmında Sağlık Bakanlığı ve hastanemizin logosu Doküman kodu, Yayın tarihi, Revizyon numarası, Revizyon tarihi, sayfa numarası gibi doküman tanımlayıcı bilgiler bulunmalıdır. Bir sayfadan fazla sayfadaki dokümanlarda başlık her sayfada bulundurulur. Kapak sayfası hazırlanan dokümanlarda, bilgiler sadece kapakta bulundurulur. Formlar da eğer en üstüne tablo şeklinde sığmıyorsa, sadece en üstte hastanemizin logosu olmak kaydı ile sayfanın en altında Doküman No, Revizyon No, Revizyon Tarihi, Yayın Tarihi kısmı bulunabilir. 6.3 Onay : Dokümanlarda Hazırlayan, Kontrol Eden ve Onaylayan bilgileri; kişi(ler)in, unvan ve imzalarını içerir. Hazırlayan- Kontrol Eden-Onaylayan bilgilerinin dokümanın tüm sayfaları üzerinde bulunmasına gerek yoktur. Bu bilgiler her orijinal doküman için hazırlanan kapak sayfasında yer alır. Özellikle hasta ve
DOK. KODU: DY.PR.01 YAYIN TARİHİ: 01.06.2017 REVİZYON NO: 00 REVİZYON TARİHİ: 00 SAYFA 2/6 hekimin de imzalayacağı alanları bulunan rıza belgesi gibi dokümanlarda, bu bilgilerin kullanım alanlarındaki formlarda yer almasına gerek yoktur. Orijinal form üzerinde (ön, arka veya kapak sayfası) bulunması yeterlidir. Örnek başlık, onay, kapak ve sayfa sonu kodlama şablonlar.. DOK. KODU: DY.PR.01 YAYIN TARİHİ: 01.06.2017 REVİZYON NO: 00 REVİZYON TARİHİ: 00 SAYFA 1/1 AS.YD.01 Y.T:01/08/2017 R.T:00 R.N:00 S.N:1/1..SORUMLUSU KALİTE YÖNETİM DİREKTÖRÜ BAŞHEKİM.. Kapak Örneği..SORUMLUSU KALİTE YÖNETİM DİREKTÖRÜ BAŞHEKİM 6.4 Kodlama Nasıl Yapılır: Bu kodlama sistemi, dokümanların SKS bölümlerinin ve doküman türlerinin kısaltmalarının belirli bir sistematik içerisinde dizilişi esasına dayanır. Doküman kodu; SKS bölüm kısaltması, doküman türü kısaltması ve bu doküman için verilen numaradan oluşur. Bölüm kısaltması, doküman türü kısaltması ve sıra numarası arasında ayıraç olarak nokta (.) işareti kullanılır. SKS standartları çerçevesinde hazırlanacak dokumanlar aşağıda belirlenen kodlamalar kullanılır. SKS standarttın karşılığı olmayan dokümanlarda ise ilgili bölümün yardımcı doküman veya destek doküman olarak kodlama sistemi kullanılır. 6.5 Dokümanların İçeriği: Yazı Karakteri: Times New Roman Yazı Büyüklüğü Gövde:10 Yazı Büyüklüğü Başlık:12 Doküman No, Revizyon No, Revizyon Tarihi, Yayın Tarihi, Sayfa yazı boyutu:8
DOK. KODU: DY.PR.01 YAYIN TARİHİ: 01.06.2017 REVİZYON NO: 00 REVİZYON TARİHİ: 00 SAYFA 3/6 6.6 SKS Bölüm ve Doküman Kısaltmaları Tablosu: Prosedür PR Faaliyetlerden oluşan bir sürecin nasıl icra edildiğini anlatan dokümandır. Talimat TL Tek bir faaliyetin işlem basamaklarını içeren dokümandır. Form FR İstenilen veri veya bilgilerin yazılması, doldurulması için hazırlanmış dokümandır. Plan PL Hedeflenen bir amaca ulaşılmasını sağlayacak adımlardan oluşan; neyi, ne zaman, niçin ve nasıl yapacağımızı gösteren dokümandır. Rehber RH Yapılan faaliyetlerde yol gösterme ve bilgilendirme amacıyla oluşturulan dokümandır Liste LS Benzer öğelerin ardışık sıralandığı dokümandır. Envanter EN Bir durumu gösteren çizelge veya mal ve değerlere ait dökümdür. Rıza Belgesi RB Uygulanacak tıbbi işleme ilişkin, işlemi yapacak sağlık personeli tarafından hastaya aktarılan bilgilerin yer aldığı ve hastanın rızasını almak için oluşturulmuş dokümandır. Görev Tanımı GRT Meslek bazında işleyiş ile ilgili görev tanımlar. Gösterge Kartı GK Gösterge Yönetimi ile ilgili gösterge kartlarını açıklayıcı dokümandır. Yardımcı Doküman YD Prosedür, Talimat, Rehber, Form, Plan, Liste, Rıza Belgesi ve Dış Kaynaklı dokümanların dışında kalan veya bu dokümanları destekleyici nitelikteki dokümandır. Destek Doküman DD Kurum içerisinde ihtiyaç duyulan dokümanlar. İş Akışları İAŞ İş akışı, doküman, tanımlanmış kurallar çerçevesinde belirli bir hedefe ulaşmak için bilgi ve işlerin katılımcılar arasında dolaşımını sağlayan süreç otomasyonu ile ilgilidir. Kurumsal Yapı KU İlaç Yönetimi İY Mikrobiyoloji Laboratuvarı ML Kalite Yönetimi KY Enfeksiyonların Önlenmesi EN Patoloji Laboratuvarı PL Doküman Yönetimi DY Sterilizasyon Hizmetler SH Doku Tipleme Laboratuvarı DL Risk Yönetimi RY Transfüzyon Hizmetler TH Tesis Yönetimi TY Güvenlik Raporlama Sistemi GR Radyasyon Güvenliği RG Otelcilik Hizmetleri OH Acil Durum ve Afet Yönetimi AD Acil Servis AS Bilgi Yönetimi BY Eğitim Yönetimi EY Ameliyathane AH Malzeme ve Cihaz Yönetimi MC Sosyal Sorumluluk SS Yoğun Bakım Ünitesi YB Tıbbi Kayıt ve Arşiv Hizmet TA Hasta Deneyimi HD Yeni Doğan Yoğun Bakım YD Atık Yönetimi AY Hizmete Erişim HE Doğum Hizmetler DH Dış Kaynak Kullanımı DK Yaşam Sonu Hizmetler YS Diyaliz Ünitesi Dİ Göstergelerin İzlenmesi Gİ Sağlıklı Çalışma Yaşamı SÇ Psikiyatri Hizmetleri PS Bölüm Bazlı Göstergeler GB..* Hasta Bakımı HB Biyokimya Laboratuvarı BL Klinik Göstergeler GK..* 6.7 Doküman Nasıl Hazırlanmalı,. Prosedür : Faaliyetlerden oluşan bir sürecin nasıl icra edildiğini anlatan dokümandır. Amaç: Prosedürün hangi amaçla yazıldığı yazılır. Kapsam: Prosedürün hangi faaliyetleri ve kapsadığı hizmet bölümlerini içerir. Kısaltmalar: Prosedürde kısaltılarak kullanılan kavramların açıklamasıdır. Tanımlar: Prosedürde kullanılan anlamı bilinmeyen ya da yabancı kelimelerden oluşan sözcükleri tanımlar. Sorumlular: İlgili sorumluları tanımlar. Faaliyet Akışı: İşleyişin akışı anlatılır. İlgili Dokümanlar :Prosedürle ilgili dokümanlar belirtilir. Talimat: Tek bir faaliyetin işlem basamaklarını içeren dokümandır. Amaç: Talimatın hangi amaçla yazıldığı yazılır. Kapsam: Talimatın hangi faaliyeti kapsadığını içerir. Kısaltmalar: Talimatta kısaltılarak kullanılan kavramların açıklamasıdır. Tanımlar: Talimatta kullanılan anlamı bilinmeyen ya da yabancı kelimelerden oluşan sözcükleri tanımlar. Sorumlular: İlgili sorumluları tanımlar. Faaliyet Akışı: Yapılan işlemi basamaklandırarak akışı anlatılır. İlgili Dokümanlar: Talimat ile ilgili dokümanlar belirtilir. Form: İstenilen veri veya bilgilerin yazılması, doldurulması için hazırlanmış dokümandır. Plan : Hedeflenen bir amacı adımlara bölerek neyi, ne zaman, niçin ve nasıl yapacağımızı belirlemek için oluşturulmuş dokümandır. Tablo veya yazınsal metinden oluşur.
DOK. KODU: DY.PR.01 YAYIN TARİHİ: 01.06.2017 REVİZYON NO: 00 REVİZYON TARİHİ: 00 SAYFA 4/6 Rehber : Yapılan faaliyetlerde yol gösterme ve bilgilendirme amacıyla oluşturulan dokümandır. Rehberlerin kapak sayfaları vardır ve istenen bilgilerin tümü, kapak sayfasında yer alır. Liste : Benzer öğelerin ardışık sıralandığı dokümandır. Tablo halinde oluşur. Envanter : Bir durumu gösteren çizelge veya mal ve değerlere ait dökümdür. Rıza Belgesi : Uygulanacak tıbbi işleme ilişkin, işlemi yapacak sağlık personeli tarafından hastaya aktarılan bilgilerin yer aldığı ve hastanın rızasını almak için oluşturulmuş dokümandır. Görev Tanımı: Meslek bazında işleyiş ile ilgili görev tanımlar. Gösterge Kartı : Gösterge Yönetimi ile ilgili gösterge kartlarını açıklayıcı dokümandır. Yardımcı Doküman: Prosedür, Talimat, Rehber, Form, Plan, Liste, Rıza Belgesi ve Dış Kaynaklı dokümanların dışında kalan veya bu dokümanları destekleyici nitelikteki dokümandır. Dış Kaynaklı Dokümanlar: Dış kaynaklı dokümanlar için format şartı aranmamaktadır. Dış kaynaklı dokümanlar orijinal formatında ve güncel haliyle kullanıcıların erişimine sunulmaktadır. 6.8 Dokümanların Yayınlanması Dağıtımı: Bölüm/Birim veya Kalite Yönetim Birimi tarafından oluşturulan dokümanlar Kalite Yönetim Direktörü tarafından kontrol edilir. Uygun görülmesi durumunda Başhekim tarafından onaylandıktan sonra yürürlüğe girer. Uygulamaya hazır hale getirilen dokümanlar, Kalite Yönetim birimi tarafından Güncel Doküman Takip listesine kaydedilir. Tüm dokümanlar bilgisayar ortamında çalışanlarla paylaşılır. Üzerine kayıt alınması gereken mahiyetteki dokümanlar haricinde birimlerde basılı kopya bulundurulmamalıdır. Birimler tarafından bilgi amaçla çıktı alınan dokümanlar kontrolsüz doküman olarak tanımlanır. (Formlar bu tanımın dışındadır). Bazı dokümanlar (Listeler, planlar) orijinalinden çoğaltılarak birimlerde bulundurulabilir. Bulunması gerek görüldüğünde Kalite Birimi tarafından ilgili dokümana Kotrollü Kopya kaşesi vurulur. Her yayınlanan dokümanın ilgililere bilgisayar intranet (ortamında)üzerinden duyurulması sağlanır. Hazırlanan dokümanın duyurulmasının yanı sıra, ilgililere mutlaka doküman ile ilgili eğitim verilmesi sağlanır. 6.9 Yeni Doküman Talebi: Tüm çalışanlar yeni doküman talebi yapabilir. Birim çalışanları tarafından hazırlanan dokümanlar sisteme dâhil edilmek üzere kalite birimine getirilmeden önce ilgili birim sorumlusunun onayından geçirilir. Birim sorumlusunun Doküman Talep Formunu onaylamasının ardından, birim çalışanı talep edilen dokümanı Doküman Talep Formu ile Kalite Birimine iletir. Kalite birimine getirilen dokümanlar ilk değerlendirmenin ardından gerek görülür ise diğer birimlerin onayını da almak üzere ilgili birimlere Kalite Yönetim Direktörü tarafından Doküman Talep Formu ile birlikte sevk edilir. Dokümanın sevk edildiği birimlerden gelen öneriler yeni doküman talebini yapan birim çalışanı ve sorumlusu ile yeniden değerlendirilir. Dokümanın sevk edildiği birimlerden gelen öneriler uygun bulunur ise talep edilen dokümana ilgili değişiklikler eklenir. Kalite Yönetim Direktörü yapılan tüm işlemlerin sonuçlarını Doküman Talep Forumu na kaydeder. Doküman ile ilgili tüm bilgilerin toplanması ile birlikte, doküman şablonu daha önce kalite birimi tarafından belirtilen kriterlere uygunluk açısından Kalite Yönetim Direktörü tarafından kontrol edilir. Gerekli düzenlemelerin yapılmasının ardından kurallara göre ilgili birimlerin imzaları toplanarak doküman sisteme dâhil edilir. 6.10 Dokümanların Revizyonu (Güncelleme): Revizyon sistemi; mevzuat, standart, yasa, genelge ve işleyiş değişikliği nedeni ile birim sorumluları ve Kalite Yönetim Birimi tarafından istenebilir. Önerilen değişiklik birim sorumluları tarafından Doküman Revizyon Talep Formuna yazılarak yapılır. Revize edilmesi gereken dokümanlar Kalite Yönetim Birimi ve ilgili birim sorumlularının ortak çalışması ile revize edilir. Kurumun herhangi bir sürecinde değişiklik söz konusu olduğunda güncelleme hemen gerçekleştirilir. Birimden gelen revizyon talepleri ve yapılan işlemler doküman Revizyon Talep Formuna kaydedilir. Dokümanın ilk revizyon numarası (0) iken bir basamak arttırılarak (01) olarak kaydedilir. Bu aynı doküman üzerinde farklı revizyon talepleri gelmesi durumunda bir basamak arttırılmaya devam eder. Revizyon numarası 03 olduğunda dokümanın bundan sonra gelen revizyon numarası 00 ile tekrar başa döner. Dokümanın yürürlük tarihi aynı kalmak suretiyle, revizyon tarihi girilir. Dokümanın Kalite Biriminde bulunan eski nüshası dosyadan çıkartılarak üzerine GEÇERSİZ kaşesi Kalite Yönetim Direktörü tarafından basılarak revizyonlar için hazırlanan dosyaya kaldırılır. Hazırlanan doküman Başhekim/Mesül Müdür onayı müteakip güncellenmiş doküman yayınlanır. İlgililere hastane intranet veya Web sayfası üzerinde duyurulur, Birim sorumluları kullandıkları formların güncelliğini intranet ve Web sayfası üzerinde takip eder. Dokümanın eski versiyonları değişimin takip edilebilmesi açısından Kalite Yönetim Birimince arşivlenir. Kurumda kullanılan tüm dokümanların güncel Doküman listesi ile takibi sağlanır 6.11 Doküman İptali Birimlerde kullanılmakta olan ve çeşitli nedenlerden ötürü kullanımdan kaldırılması düşünülen dokümanların iptal talepleri Kalite Birimine iletilir. Kalite Yönetim Direktörü iptal talebi yapılan dokümanın iptal işlemleri öncesinde talep
DOK. KODU: DY.PR.01 YAYIN TARİHİ: 01.06.2017 REVİZYON NO: 00 REVİZYON TARİHİ: 00 SAYFA 5/6 yapan personel dışında kullanıcılarında faydalanıp faydalanmadığı konusunda bilgi toplar. Diğer birimlerden de toplanan bilgilerin olumlu olması durumunda Kalite Yönetim Direktörü şu işlem basamaklarını takip eder. Doküman iptal gerekçelerini Doküman İptal Talep Formu ile kayıt altına alır. İptal edilen dokümanı Kalite Biriminde bulunan dosyasından çıkartarak İPTAL kaşesi vurulur. Kalite Yönetim Direktörü iptal işlemlerinde Birim Kalite Sorumlusunu haberdar eder. Birim Kalite Sorumlusu iptal edilen dokümanın kullanım noktalarından toplanması için ve ilgili yerlerden geçerliliğini yitiren dokümanları toplayarak imha eder. İptal edilen doküman Kalite Yönetim Direktörü tarafından Güncel Doküman Listesinde de işaretlenir. Her çeşit doküman için 01 den başlar ve bir artarak son dokümana kadar devam eder. Eğer ara numaralarda yayınlandıktan sonra iptal edilen doküman olursa bu dokümanın sıra no su dokümanın iptalinden sonra yayınlanacak ilk dokümana verilir. İptal edilen doküman Kalite Biriminde 1(bir) yıl süre ile saklanır. Daha sonra kurum arşivine gönderilir. 6.12 Dokümanların Gözden Geçirilmesi: Hastanemizde dokümanlar yılda bir kez yönetimin onayı ile bölüm kalite sorumluları tarafından gözden geçirilir. Dokümanlarda değişiklik yapılması gerekiyorsa bölüm sorumluları tarafından yapılarak, kontrol için Kalite Yönetim Birimine gönderilir. Kontrol yapıldıktan sonra Başhekim tarafından onaylanarak güncel dokümanlar intranet ortamında veya web sitemize yayınlanır. 6.13 Dış Kaynaklı Dokümanlar Hastanemiz bünyesinde hazırlanmayan fakat işleyişte kullanılması gereken dokümanların güncelliği ilgili birimin kendisi ve Kalite Yönetim Birimi tarafından takip edilir. Güncelleme gerekliliği tespit edildiği anda ilgili birim tarafından kalite birimine bildirilir. Kalite Yönetim Birimi ne bildirilen dış kaynaklı dokümanlar (Standartlar, Mevzuat, Rehberler, Protokoller vs.) Kalite Yönetim Birimi tarafından Dış Kaynaklı Dokümanlar Listesine kaydedilir. Dış kaynaklı dokümanlar yıl da bir defa internet ortamında güncelliği sağlanır. Hastanemizin web sayfasında Dış Kaynaklı Dokümanlar sayfasında yayınlanır. 6.14 Dokümanların Muhafaza Edilmesi: Orijinal dokümanlar (Islak imzalı) Kalite Yönetim Biriminde muhafaza edilecek. Orijinal dokümanlar, sistemli bir dosyalama planı çerçevesinde kalite biriminde dosya dolabında saklanacaktır. SKS doğrultusunda yapılan çalışmaları gösterir kayıt nitelikli dokümanlar da (Düzeltici Önleyici Faaliyet Formları, Toplantı Tutanakları gibi) orijinal nitelikteki dokümanlar gibi düzenli bir şekilde muhafaza edilecektir. Dokümanlar Kalite Biriminde 2 yıl muhafaza edilir. Daha sonra kurum arşivine gönderilir. 6.15 Dokümanların Asılması: Hasta ve çalışanlara yönelik bilgilendirici dokümanların asılmasına yönelik kurallar; Dokümanların Asılması Talimatı nda belirlenen kurallara göre asılır. SKS Standartları doğrultusunda hazırlanan dokümanlar asılmamalıdır. 7. İLGİLİ DÖKÜMANLAR 7.1 Doküman Revizyon Talep Formu 7.2 Doküman İptal Talep Formu 7.3 Güncel Doküman Listesi 7.4 Dış Kaynaklı Doküman Listesine 7.5 Doküman Dağıtım Formu 7.6 Dokümanların Asılması Talimatı 7.8 Doküman Gözden Geçirme Formu KALİTE YÖNETİM BİRİMİ KALİTE YÖNETİM DİREKTÖRÜ BAŞHEKİM