BÖLÜM 8 İNTERSTİSYEL AKCİĞER HASTALIKLARI
İnterstisyel Akciğer Hastalıkları 25 İnterstisyel Akciğer Hastalıkları Prof. Dr. Özlem Özdemir Kumbasar Giriş İnterstisyel akciğer hastalıkları (İAH) terimi, idyopatik veya bazı nedenlere ikincil olarak ortaya çıkan, akciğer parankimini yaygın olarak etkile- yen, değişik derecelerde inflamasyon ve fibrozis ile seyreden farklı hastalıkları ifade eder. Difüz parankimal akciğer hastalıkları diye de adlandırılabilen bu grupta farklı özelliklerde yüzlerce hastalık yer almaktadır (Tablo 1). Tablo 1. İnterstisyel Akciğer Hastalıkları İdyopatik interstisyel pnömoniler Majör idyopatik interstisyel pnömoniler - İdyopatik pulmoner fibrozis(ipf)/olağan (usual) interstisyel pnömoni (UIP) - Nonspesifik interstisyel pnömoni (NSIP) - Respiratuar bronşiyolitle ilişkili interstisyel akciğer hastalığı (RB-ILD) - Desquamatif interstisyel pnömoni (DIP) - Kriptojenik organize pnömoni (COP) - Akut interstisyel pnömoni (AIP) Nadir idyopatik interstisyel pnömoniler - İdyopatik lenfositik interstisyel pnömoni (LIP) - İdyopatik plöroparankimal fibroelastozis Sınıflanamayan idyopatik interstisyel pnömoniler Bağ doku hastalıkları ve vaskülitlerin akciğer tutulumuna bağlı İAH - Romatoid artrit - Skleroderma - Sistemik lupus eritematozus (SLE) - Sjögren sendromu - Dermatomyozit/polimyozit - Sınıflandırılamamış bağ doku hastalığı - Ankilozan spondilit - Vaskülitler: Wegener granülomatozu, mikroskopik poliangitis, Good-Pasture sendromu, Churg-Strauss sendromu Mesleksel ve çevresel etkilenmeye bağlı İAH - Organik tozlara bağlı: Hipersensitivite pnömonisi (termofilik bakteri, mantar, hayvan proteinleri vb) - İnorganik tozlara bağlı: Pnömokonyozlar (asbestozis, silikozis, berilyozis gibi) Granülomatöz İAH - Sarkoidoz - Hipersensitivite pnömonisi - Bazı meslek hastalıkları-berilyozis - Granülomatöz vaskülitler Eozinofilik pnömoniler - İdyopatik eozinofilik pnömoniler (Akut eozinofilik pnömoni-aep; Kronik eozinofilik pnömoni-kep) - Churg-Strauss sendromu - Hipereozinofilik sendrom - Belirli bir nedene bağlı eozinofilik pnömoni (parazitler, ilaçlar) İlaca bağlı-iyatrojenik İAH - İlaç toksisitesi - Radyasyon pnömonisi / fibrozisi Kalıtsal hastalıklara bağlı İAH - Tüberoskleroz - Nörofibromatozis - Ailesel interstisyel fibrozis Sınıflandırılamayan İAH - Langerhans hücreli histiyositozis - Lenfangioleiyomyomatozis - Pulmoner alveoler proteinozis 219
8 İNTERSTİSYEL AKCİĞER HASTALIKLARI İnterstisyel akciğer hastalıklarının yaygınlığı ve görülme sıklığı çok net bilinmemektedir, çünkü bu hastalıklarla ilgili epidemiyolojik çalışmalar sınırlıdır. İnterstisyel akciğer hastalıkları içinde en sık görülenler arasında idyopatik pulmoner fibrozis (IPF) ve sarkoidoz sayılabilir. İnterstisyel akciğer hastalıklarının çok geniş bir grup olmasına karşın bazı ortak özellikleri vardır. Bu grup hastalar genellikle ilerleyici efor dispnesi ve kuru öksürük ile başvurur. Akciğer grafilerinde difüz interstisyel infiltratlar (retiküler, retikülonodüler infiltratlar, difüz milimetrik nodüller gibi ) vardır (Resim 1,2). Solunum fonksiyonlarında, hastalığın ağırlığına göre değişen derecelerde difüzyon kapasitesinde düşme, restriktif defekt izlenebilir. Histopatolojik olarak akciğer parankiminde, hastalığın türüne ve ağırlığına göre değişen derecelerde inflamasyon, fibrozis ve yeniden yapılanma (remodeling) bulunur. Efor dispnesi ile başvuran bir hastanın ayırıcı tanısında düşünülmesi gereken hastalıklar arasında İAH da vardır. Akciğer grafisi de interstisyel hastalığı desteklerse interstisyel hastalığın türünü, hastadaki etkilenmenin derecesini belirlemek gerekir. İnterstisyel akciğer hastalığı olan bir olguda klinik, radyolojik ve laboratuar ipuçlarına göre olası ayırıcı tanılar belirlenir, bunlara göre ileri incelemeler planlanır. İnterstisyel akciğer hastalıklarında tedavi planı ve prognoz hastalığa göre değişir. Bu grup hastalıkların bir kısmı tedaviye iyi yanıt verirken bir kısmının prognozu kötüdür. İNTERSTİSYEL AKCİĞER HASTALIĞI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM Klinik tablo ve akciğer grafisi ile İAH düşünülen bir olgunun değerlendirilmesinde ilk aşama ayrıntılı bir öykü alınmasıdır. Öykü Öyküde olgunun hastalığının ortaya çıkış şekli ve gelişme hızı önemlidir. Tablo akut (<3 hafta), aralıklı (düzelip tekrarlayan) veya kronik olabilir. Hastanın yaşı, cinsiyeti, aile öyküsü bazı hastalıklar açısından fikir verir. Hastanın önceden aldığı tanılar çok önemlidir. Örneğin daha önceden kollagen doku hastalığı tanısı almış bir olguda interstisyel hastalık saptanırsa, öncelikle bu hastalığın akciğerleri tuttuğu düşünülür. Öte yandan daha önce tanı konmuş herhangi bir hastalığın tedavisinde kullanılan ilaçlar İAH nedeni olabilir; bu nedenle önceden aldığı tanıların yanı sıra o güne kadar kullandığı ilaç ve tedavilerin (örneğin radyoterapi) ayrıntılı olarak sorgulanması gerekir. Çevresel ve mesleksel etkilenmelere bağlı İAH açısından çok ayrıntılı çevre ve meslek öyküsü sorulmalıdır. Çevresel veya mesleksel etkilenme ile hastalığın ortaya çıkışı arasında uzun zaman olabilir, bu nedenle geçmişteki maruziyetler de sorgulanmalıdır. Hastanın hobileri, uğraşları, hayvan besleyip beslemediği bilgileri de çok önemlidir; örneğin hipersensitivite pnömonilerinden biri olan güvercin besleyenlerin akciğeri hastalığının tanısında hastanın güvercin besleme veya güvercinle temas öyküsü çok önemlidir. Sigara öyküsü öğrenilmelidir. Bazı interstisyel hastalıklar (langerhans hücreli histiyositoz, respiratuar bronşiyolitle ilişkili İAH, desquamatif interstisyel pnömoni gibi) sigara ilişkili olarak kabul edilmektedir. Semptomlar İnterstisyel akciğer hastalıklarında en sık görülen belirti nefes darlığıdır, genellikle eforla ortaya çıkar. Hastanın nefes darlığını şiddeti, efor kapasitesi sorgulanmalıdır. Nefes darlığının şiddeti 220 Resim 1. Akciğer grafisinde yaygın retiküler, retikülonodüler infiltratlar. Resim 2. İnterstisyel akciğer hastalığına bağlı yaygın lineer, retiküler infiltratlar
Laboratuar İAH düşünülen ve İAH nın nedeni araştırılan bir hastaya mutlaka yapılması gereken tetkikler içinde tam idrar tetkiki, tam kan tetkiki, üre, kreatinin, elektrolitler, karaciğer fonksiyon testleri, CPK, antinükleer antikor (ANA), romatoid faktör (RF) sayılabilir. Vaskülit düşünülen olgularda bu listeye antinötrofil sitoplazmik antikor (ANCA), antiglomerül bazal membran antikor, kollagen doku hastalığının ön planda düşünüldüğü olgularda da diğer immünolojik belirteçler eklenmelidir. Churg-Strauss sendromu, kronik eozinofilik pnömoni ve hipersensitivite pnömonisinde periinterstisyel hastalığın türüne göre değişir. Hastalarda kuru, irritatif bir öksürük olabilir. Balgamlı öksürük ilerlemiş fibrozise bağlı traksiyon bronşektazilerini düşündürür. Hemoptizi alveoler hemorajilerde (vaskülitler, SLE, idyopatik pulmoner hemosiderozis gibi) görülebilir. Langerhans hücreli histiyositoz, tüberoskleroz ve lenfangioleiyomyomatozda pnömotoraks sıktır; hasta ilk olarak pnömotoraks ile başvurabilir. İnterstisyel akciğer hastalıklarında hışıltı (wheezing) nadirdir; Churg-Strauss sendromu, kronik eozinofilik pnömoni olgularında bulunabilir. Ateş varlığı ayırıcı tanı konusunda yardımcıdır. Kriptojenik organize pnömoni olguları ateş, öksürük, halsizlik gibi enfeksiyon benzeri tablo ile başvurabilir. Kollagen doku hastalıkları, granülomatöz vaskülitler ve ilaca bağlı interstisyel hastalıklarda ateş bulunabilir. Toraks dışı belirti ve bulgular ayırıcı tanı konusunda ipuçları sağlar. Örneğin eklem yakınmaları, deri bulguları sistemik bir hastalığa bağlı akciğer tutulumunu düşündürür. Fizik İnceleme Fizik inceleme genellikle özgül değildir. Takipne ve göğüs ekspansiyonunda azalma olabilir. Dinlemekle raller duyulabilir. IPF li olguların %80 inde tabanlarda, genellikle inspiryum sonunda en belirgin olan, velcro raller duyulur, hastalık ilerledikçe raller daha yukarı bölgelere çıkar. Radyolojik bulguların fark edilmediği dönemde bile raller saptanabilir. Granülomatöz akciğer hastalıklarında, özellikle sarkoidozda ral duyulması nadirdir. Ronküs, inspiratuar squeak varlığı kısmen de olsa hava yolu tutulumu ile giden süreçleri düşündürmelidir. Plevra sıvısı ile uyumlu bulgular kollagen doku hastalıkları, asbestozis ve maligniteyi akla getirir. Çomak parmak İPF li hastaların %25-50 sinde görülür. Asbestozis ve romatoid artrite bağlı İAH da çomak parmak izlenebilir, diğer kollagen doku hastalıklarında nadirdir. Sistemik hastalıklarda toraks dışı muayene bulguları saptanabilir. Toraks dışı belirti ve bulgular ayırıcı tanı için ipuçları sağlar (Tablo 2). 25 İnterstisyel Akciğer Hastalıkları Tablo 2. Sistemik belirti ve bulgulara göre ayırıcı tanı Belirti ve bulgular Ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken hastalıklar Ateş Enfeksiyonlar, KDH, vaskülitler, HP, ilaçlar, EP, COP Sistemik hipertansiyon KDH, vaskülitler Eritema nodosum Sarkoidoz, Behçet hastalığı, KDH Makülopapüler raş KDH, ilaçlar, amiloidoz Heliotropik raş Dermatomyozit-polimyozit Cafe-au-lait, nörofibrom Nörofibromatoz Raynaud fenomeni Skleroderma, İPF Keratokonjonktivitis sikka Sjögren sendromu Hepatosplenomegali Sarkoidoz, histiositoz X, KDH, Amiloidoz Glomerulonefrit KDH, Wegener, Goodpasture, sarkoidoz, vaskülitler Diyabetes insipitus Histiyositoz X, sarkoidoz Üveit Sarkoidoz, Behçet Lenfadenopati Sarkoidoz, lenfoma, lenfanjitis karsinomatoza Renal kitle Lenfangioleiomyomatozis, tüberoskleroz Artrit Sarkoidoz, KDH, vaskülitler Myozit KDH Kemik tutulumu Histiyositoz X, sarkoidoz, lenfanjitis karsinomatoza Tükrük bezi tutulumu Sarkoidoz, Sjögren Nefrotik sendrom Amiloidoz, ilaç, SLE KDH: Kollagen doku hastalığı, HP: Hipersensitivite pnömonisi, EP: Eozinofilik pnömoni, COP: Kriptojenik organize pnömoni, IPF: İdyopatik pulmoner fibroz, SLE: Sistemik lupus eritematozus 221
8 İNTERSTİSYEL AKCİĞER HASTALIKLARI ferik eozinofili bulunabilir. Tam idrar tetkikinin anormal olması, böbrek fonksiyon testlerinde bozukluklar pulmoner-renal sendromları akla getirmelidir. Hipersensitivite pnömonisinin tanısında spesifik antijenlere karşı presipitan antikorların saptanması değerlidir. İAH olgularına mutlaka solunum fonksiyon testleri (SFT) yapılmalıdır. SFT hastalığın şiddetinin belirlenmesine yardımcıdır, ayrıca takipte hastalığın seyrini gösterir. Solunum fonksiyon testlerinde tipik restriktif ventilatuar defekt saptanır. Vital kapasite (VC) ve total akciğer kapasitesi (TLC) azalır; rezidüel volüm (RV) normal veya hafif düşük bulunur. Birinci saniye zorlu ekspirasyon volümü (FEV1) VC deki azalma ile uyumlu olarak azalır, FEV1/FVC normal ya da hafif yüksek bulunur. Tek soluk difüzyon testi IPF li hastalar başta olmak üzere İAH lı hastaların çoğunda düşer; bu hastalarda solunum fonksiyonunu değerlendirmede en duyarlı testtir. Bazı interstisyel patolojilerde (langerhans hücreli histiyositoz, lenfangioleiomyomatoz, subakut hipersenstivite pnömonisi gibi) hava yolu obstrüksiyonu da bulunabilir. Sarkoidozda bronş mukoza tutulumu ile hava yolu obstrüksiyonu gelişebilir. Ayrıca sigara içen, eşlik eden KOAH ı olan olgularda da hava yolu obstrüksiyonu saptanabilir. Hastanın fonksiyonel durumunu değerlendirmede SFT nin yanı sıra 6 dakika yürüme testi gibi egzersiz testleri de kullanılmaktadır. Görüntüleme yöntemleri Bu hasta grubunda kullanılacak ilk radyolojik inceleme akciğer grafisi ise de hastalığın yorumlanmasında en değerli görüntüleme yöntemi yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografidir (YÇBT) (Resim 3). Radyolojik patern (konsolidasyon, lineer veya retiküler opasiteler, nodüler patern, kistik lezyonlar, buzlu cam opasiteler, interlobuler septal kalınlaşma) ve radyolojik patolojinin lokalizasyonu (üst zon, alt zon, santral, periferal) ayırıcı tanıda yardımcıdır. Klinik, laboratuar bulguları ile birlikte YÇBT nin iyi yorumlanması doğru tanıya ulaşmak için çok değerlidir. Akciğer grafisinde interstisyel paterne eşlik eden diğer bulgular da ayırıcı tanıda yol göstericidir. Örneğin plevra sıvısı ya da plevrada kalınlaşma akciğer ödemi, kollagen doku hastalığı, asbestozis, lenfangitis karsinomatoza, lenfoma, lenfangioleiyomyomatoz ve ilaca bağlı akciğer hastalıklarını düşündürür. Lenfadenopati enfeksiyonlar, sarkoidoz, silikoz, berilyoz, lenfangitis karsinomatoza, lenfoma ve lenfositik interstisyel pnömonide görülür. Bronkoalveoler lavaj Bronkoalveoler lavaj (BAL), inorganik toz hastalıkları, malignite kuşkusu, lenfangitis karsinomatoza, fırsatçı enfeksiyonlar, bazı hematolojik hastalıklar, difüz alveoler hemoraji, ilaca bağlı akciğer hastalıkları, langerhans hücreli granülomatoz (pulmoner histiyositoz X) için tanısal olabilir. Bazı İAH da hastalık aktivitesinin değerlendirilmesinde, prognozun belirlenmesi ve tedavinin yönlendirilmesinde işe yarar. Akciğer biyopsisi Doku tanısı için bronkoskopi sırasında transbronşiyal biyopsi alınabilir. Sarkoidoz düşünülen hastalarda bronkoskopi sırasında BAL, transbronşiyal biyopsi, transbronşiyal iğne aspirasyonu yapılabilir; bronş mukoza tutulumu olan hastalarda bronş mukoza biyopsisi tanı koydurabilir. Doku tanısı gereken olgularda torakoskopik akciğer biyopsisi veya açık akciğer biyopsisi yapılabilir. Klinik, laboratuar ve radyolojik ipuçları ile birlikte BAL ve bronkoskopik biyopsi sonuçları bizi bir tanıya yönlendiriyorsa daha ileri incelemelere gerek olmaz. Ayrıca klinik ve bilgisayarlı tomografi bulguları ile IPF düşünülen olgularda doku tanısı koşulu aranmaz. 222 Resim 3. İnterstisyel akciğer hastalığı olan bir olgunun BT kesiti; retiküler infiltratlar, periferde belirgin bal peteği alanları izleniyor. Tedavi Bu hastalar bu İAH konusunda deneyimli merkezlerde izlenmelidir. Hastanın hastalığı ile ilgili olarak ayrıntılı bir şekilde bilgilendirilmesi gerekir. Sigara içen hastalara sigara bıraktırılmalıdır. Gereken olgular pulmoner rehabilitasyon programına alınmalıdır. Kronik olgularda depresyon gelişebileceği unutulmamalıdır.
Olgular ek hastalıklar, interstisyel hastalığa veya uygulanan tedaviye ait komplikasyonlar açısından değerlendirilmelidir. Tedavi ve prognoz İAH nın türüne göre değişir. Bu hastalık gruplarında en sık kullanılan tedaviler kortikosteroidler, immünsüpresifler, antifibrotik ve antioksidan ajanlardır. Tedavi başlanmış olgularda ilaç yan etkileri açısından dikkatli izlem gereklidir. Hipersensitivite pnömonilerinde sorumlu etkenden uzaklaşma, ilaca bağlı İAH da etken ilacın kesilmesi gereklidir. Gereken olgularda oksijen desteği başlanmalıdır. Son dönem fibrozis gelişen olgularda akciğer nakli gündeme gelmelidir. İDYOPATİK PULMONER FİBROZİS İdyopatik pulmoner fibroz(is) (IPF), interstisyel akciğer hastalıklarının idyopatik interstisyel pnömoniler alt grubu içinde en sık görülen türüdür. İdyopatik interstisyel pnömoniler grubunda IPF dışındakiler histopatolojik görünümleri ile adlandırılarak sınıflamaya alınmıştır (Tablo 1). IPF nin histopatolojik görünümü olağan (usual) interstsiyel pnömonidir (UIP). UIP histopatolojik görünümün adıdır; bu görünüm inorganik toza maruz kalma (asbestozis), ilaç etkisi (örn.bleomicin), kollagen doku hastalıklarının akciğer tutulumu (örn. romatoid artrit) sonucunda da oluşabilir. IPF tanısı koymak için radyolojik veya histopatolojik olarak UIP paterninin gösterilmesi ve bu görünümü oluşturan diğer nedenlerin dışlanması gerekir. IPF nedeni bilinmeyen, akciğerlerde interstisyel alanda fibrozisle seyreden, akciğer dışı organları etkilemeyen kötü prognozlu bir hastalıktır. Tanıdan sonra beklenen sağ kalım süresi ortancası 2-5 yıldır. IPF li hastalar genellikle 6 aydan uzun süreli ilerleyici nefes darlığı ve kuru öksürük ile başvu- rur. Hastaların büyük çoğunluğu 50 yaşın üzerindedir. Sigara içenlerde veya sigara içip bırakmışlarda hiç sigara içmemişlere göre daha sık görülür. Akciğerlere sınırlı bir hastalık olduğu için diğer sistemlere ait belirti ve bulgu beklenmez. Fizik muayenede dinlemekle geç inspiratuar velcro raller duyulması karakteristiktir. Olguların yaklaşık yarısında çomak parmak saptanır. Solunum fonksiyon testlerinde restriktif değişiklikler ve difüzyon kapasitesinde düşme saptanır. Solunum fonksiyon testleri hastalığın şiddetini gösterdiği gibi hastalığın ilerlemesini izlemede de yararlıdır. Akciğer grafisinde yaygın retiküler, retikülonodüler infiltratlar izlenir (Resim 4a). Akciğer grafisi özgül değildir. IPF li hastaların değerlendirilmesinde yüksek çözünürlüklü BT çok önemlidir. YÇBT de genellikle bilateral ve simetrik retiküler gölgeler ve bal peteği alanları izlenir (Resim 4b). IPF de BAL bulgularının tanısal değeri yoktur; nötrofil ve eozinofil artışı olabilir. IPF nin doku tanısı için bronkoskopik transbronşiyal akciğer biyopsisi genellikle yeterli olmaz. Doku tanısına gerek duyuluyorsa torakoskopik veya açık akciğer biyopsisi yapılmalıdır. Klinik tablo IPF düşündürüyorsa ve YÇBT bulguları UIP ile uyumlu ise doku tanısına gerek yoktur. Hasta klinik ve radyolojik verilerle IPF kabul edilir. Tedavi IPF için etkin bir tedavi yoktur. Uzun yıllar yüksek doz steroid veya steroid+azatioprin ya da steroid+siklofosfamid gibi tedaviler kullanılmıştır. Ancak bu tedavilerle olumlu bir sonuç alınamamıştır. IPF tanı ve tedavisi kılavuzunda steroid, immünsüpresif ajanlar gibi tedavilerden kaçınılması önerilmiştir. IPF için en uygun yaklaşım oksijen 25 İnterstisyel Akciğer Hastalıkları Resim 4a-b. A. IPF li bir olgunun akciğer grafisi, alt zonlarda belirginleşen retiküler infiltratlar. B-Aynı olgunun BT kesitinde yaygın bal peteği alanları izleniyor. 223
8 İNTERSTİSYEL AKCİĞER HASTALIKLARI satürasyonunu %90 ın üzerinde tutacak şekilde oksijen desteği vermek; enfeksiyondan korunmak için influenza, pnömokok aşılarını yapmak; eşlik eden hastalıkları (uykuda solunum bozuklukları, gastroözefageal reflü, koroner arter hastalığı gibi) tedavi etmek; pulmoner rehabilitasyona almak; ve hastaları akciğer nakli için değerlendirip uygun olguları belirlemektir. Son yıllarda IPF de hastalığın ilerlemesini yavaşlatan pirfenidon, nindetanib gibi antifibrotik ajanlar gündeme gelmiştir. SARKOİDOZ Sarkoidoz başlıca akciğerler ve lenfatik sistemi tutan, nedeni bilinmeyen, sistemik granülomatöz bir hastalıktır. hücrelerce CD4+ T lenfositlere sunulur. Sarkoid inflamatuar sürecinin gelişimi boyunca çeşitli sitokinler Th1 lenfositleri yönlendirir. Bu sitokinler aracılığıyla T lenfositler ve makrofajları kapsayan inflamatuar hücrelerin ortama gelişi, ortamda yaşama süresi, aktivasyonu ve çoğalması desteklenir. İnflamatuar hücrelerin toplanmasının ardından sarkoid granülomunun oluşumu başlar. Sarkoid granülomu merkezde mononükleer fagositlerin, epiteloid ve multinükleer hücrelerin yerleştiği, çevresini başlıca CD4+ T lenfositlerden, nadir CD8+ T lenfosit ve B lenfositlerden oluşan lenfosit grubununun sardığı sıkı bir yapıdır. Granülom oluşumunun basamakları: 1-) immün hücrelerin hastalık bölgesinde toplanması, 2-) yerel antijen sunan hücreler tarafından T hücrelerin tetiklenmesi, 3-)sitokinlerin salınımı olarak özetlenebilir. 224 Epidemiyoloji Tüm dünyada, her iki cinste, tüm ırklarda ve her yaş grubunda görülebilmektedir. Ancak görülme sıklığı, tutulum şekilleri, hastalığın ağırlığı ve klinik seyri toplumlara göre değişkenlik göstermektedir. İsveç, Danimarka ve Afrika kökenli Amerikalılar dünyada en yüksek prevalansın görüldüğü toplumlardır. En sık başlangıç yaşı 20-40 yaşlar arasıdır, kadınlarda 50 yaş üzerinde ikinci bir sık görülme dönemi vardır. Ülkemizde sarkoidoz epidemiyolojisi ile ilgili olarak yürütülen 2 yıllık çok merkezli bir çalışmada sarkoidoz insidansı 100.000 de 4 olarak hesaplanmıştır. Erkeklerin yaş ortalaması 38+12; kadınların yaş ortalaması ise 48+13 bulunmuştur. Etyoloji ve patogenez Sarkoidozun neden(ler)i hala aydınlatılamamıştır. Genetik yatkınlığı olan bir bireyde henüz bilmediğimiz belirli etken(ler) ile karşılaşma sonucunda oluştuğu kabul edilmektedir. Sarkoidoz nedeni olarak birçok çevresel ajan suçlanmıştır. En sık akciğerler, gözler ve deri tutulduğu için havadaki antijenler üzerinde çok durulmuştur. Bunlar arasında çam polenleri, insektisidler, kil, talk, aluminyum, zirkonyum, çeşitli enfeksiyon etkenleri (virüsler, Borrelio burgdorferi, Propionibacterium acnes, Mycobacterium tuberculosis ve diğer mikobakteriler) sayılabilir. Ancak hala kesin neden saptanamamıştır. Sarkoidozun oluşumunda temel olay granülom gelişimidir. Sarkoid granülomunu başlatan ve devamlılığını sağlayan antijen sunan hücrelerle etkileşen CD4+ T lenfositlerdir. Bugün için ne olduğunu bilmediğimiz antijen(ler) antijen sunan Patoloji Sarkoidozun tipik histopatolojik lezyonu kazeifikasyon nekrozu içermeyen, sıkı yapılı epiteloid hücre granülomlarıdır. Granülomlar epiteloid hücreler, dev hücreler ve lenfositler içerir. Dev hücreler asteroit cisimcikler ve Schaumann cisimcikleri gibi sitoplazmik inklüzyonlar içerebilir. Sarkoidoz seyrinde granülomlar devam edebilir, granülomlar tedavi ile veya kendiliğinden düzelip kaybolabilir veya fibrozise ilerleyebilir. Klinik Sarkoidoz hiçbir yakınması olmayan bir hastada rastlantıyla çekilen akciğer grafisinde saptanabileceği gibi, konstitüsyonel belirtiler veya tutulan organ sistemine ait belirtilerle de ortaya çıkabilir. Sarkoidozlu hastaların üçte biri ateş, halsizlik, çabuk yorulma, kilo kaybı gibi özgül olmayan belirtilerle başvurur. Ateş genellikle çok yükselmez ama bazen 39-40 o C olabilir. Kilo kaybı genellikle son 2-3 ay içinde 2-6 kg civarındadır. Halsizlik sık görülür. Seyrek olarak gece terlemesi bulunabilir. En sık tutulum bölgesi akciğerler olduğu için olguların üçte biri veya yarısında solunum sistemine ilişkin belirtiler bulunur. En sık görülen solunumsal belirtiler nefes darlığı, öksürük ve göğüs ağrısıdır. Nefes darlığı olan olguların yaklaşık yarısında kuvvetli eforla dispne oluşmaktadır. Göğüs ağrısı sık görülen bir belirtidir, genellikle sternum arkasında baskı şeklindedir. Akciğer sarkoidozunda idyopatik pulmonar fibrozisten (IPF) farklı olarak fizik muayene bulguları ya hiç yoktur ya da çok azdır. Yaygın radyolojik infiltratları olan olguların bile %20 den azında ral duyulur. Çomak parmak çok nadirdir.
Sarkoidozda akciğer radyografisine göre evreleme yapılmaktadır: 25 Evre 0: normal akciğer grafisi Evre 1: bilateral hiler lenfadenopati (Resim 5) Evre 2: bilateral hiler adenopati ve parankimal infiltratlar (Resim 6) Evre 3: sadece parankimal infiltratlar Evre 4: fibrozis (Resim 7) Olguların büyük çoğunluğunun radyolojisi evre 1 veya 2 ile uyumludur. Bilgisayarlı tomografide (BT) lezyonlar direkt grafiye göre daha ayrıntılı görülür. BT nin lezyonları gösterme konusunda direkt grafiden daha üstün olmasına karşın her olguda BT çekilmesine gerek yoktur. Sarkoidozlu hava yolu tutulumu, nadiren plevra tutulumu olabilir. Özellikle ileri evre olgularda pulmoner hipertansiyon gelişebilmektedir. Sarkoidoz sistemik bir hastalık olduğu için, hasta farklı sistemlere ait belirti ve bulgularla başvurabilir. Periferik lenf nodları, deri, göz, karaciğer, dalak, kas, eklem, tükürük bezleri, göz yaşı bezi tutulabilir. Ağız boşluğu, tonsiller, larinks, troid, böbrek, üreme organları, meme daha nadir tutulan organlardır. Anemi, lökopeni, eozinofili gibi hematolojik değişiklikler, hiperkalsemi, hiperkalsiüri görülebilir. Kardiyak ve nörolojik tutulum nadir görülen ama en ciddi tutulum şekilleridir. Resim 5. Radyolojik evre 1 sarkoidozlu bir olgunun akciğer grafisi; bilateral hiler lenfadenopati izleniyor. İnterstisyel Akciğer Hastalıkları Tanı Sarkoidoz tanısı uyumlu klinik ve/veya radyolojik tablo varlığında, histolojik olarak kazeifikasyon nekrozu içermeyen granülomların gösterilmesi ve aynı tabloya yol açabilecek diğer nedenlerin ekarte edilmesi ile konur. Sarkoidozun ilk değerlendirmesinde öykü ve fizik incelemeden sonra tüm hastalara akciğer grafisi, solunum fonksiyon testleri (spirometri, diffüzyon testi), tam kan, tam idrar tetkiki, tüm biyokimya (karaciğer, böbrek fonksiyonları, angiotensin converting enzyme-ace düzeyi), 24 saatlik idrar kalsiyumu, EKG, PPD yaptırılmalı, tüm hastalar rutin göz konsültasyonuna gönderilmeli ve fiberoptik bronkoskopi, bronş mukoza ve transbronşiyal akciğer biyopsisi, BAL incelemesi planlanmalıdır. Göz muayenesi dışındaki konsültasyonlar ve ileri incelemeler hastanın öyküsü, fizik incelemesi veya basit tetkikleri diğer sistemlere ait tutulum düşündürdüğünde gündeme gelmelidir. Sarkoidozlu hastalarda BAL da lenfositoz ve CD4+/CD8+ lenfosit oranında artış beklenir. Tedavi Sarkoidoz tedavisi tartışmalı bir konudur. Sarkoidozda spontan iyileşmenin olabilmesi, spontan Resim 6. Radyolojik evre 2 sarkoidozlu bir hastanın akciğer grafisi; bilateral hiler lenfadenopati ve parankimde yaygın retikülonodüler infiltratlar. Resim 7. Radyolojik evre 4 sarkoidozlu bir hastanın akciğer grafisinde yaygın fibrokistik değişiklikler görülüyor. 225
8 İNTERSTİSYEL AKCİĞER HASTALIKLARI iyileşen olgularda nüks görülme olasılığının düşük olması, tedaviye iyi yanıt alınmasına karşın tedavi ile düzelmiş olgularda tedavi kesildikten sonra nükslerin sık olması nedeniyle tedavi kararı verirken çok iyi düşünülmelidir. Tedavinin temeli steroidlerdir. Uygun durumlarda lokal steroidler denenmelidir (göz tutulumunda steroidli damlalar gibi). Kardiyak tutulumda, nörosarkoidozda, ciddi hiperkalsemide ve lokal tedavi ile düzelmeyen göz tutulumunda mutlaka sistemik steroid verilir. Diğer durumlarda hastanın semptomları ve tutulan organın fonksiyonlarının etkilenmesine göre karar verilir. Örneğin akciğer tutulumunda ciddi nefes darlığı, solunum fonksiyon bozukluğu olan olgulara steroid başlanmalıdır. Ama ciddi semptomu olmayan, fonksiyonel değerlendirmesi normal olan olgular ilaçsız olarak yakından izlenmelidir. Steroid tedavisi gereken olguların tedavisi en az 1 yıl sürdürülür. Bazı olgulara daha uzun tedavi gerekebilir. Sarkoidozda steroide seçenek olabilecek ilaçlar da vardır: Hidroksiklorokin, sitostatik ilaçlar, antisitokin tedaviler gibi Gereken olgulara destek tedaviler verilmelidir. Son dönem organ yetmezliği gelişen olgularda transplantasyon düşünülmelidir. Kaynaklar 1. Afshar K, Sharma O. Interstitial Lung Diseases: trials and tribulations. Curr Opin Pulm Med 2008; 14:427-433. 2. Ianuzzi MC, Rybicki BA, Teirstein AS. Sarcoidosis N Engl J Med 2007: 2153-65. 3. Judson MA. Sarcoidosis: Clinical presentation, diagnosis and approach to treatment Am J Med Sci 2008; 335:26-33. 4. Meyer KC. Diagnosis and management of Interstitial Lung Disease. Transslational Respiratory Medicine 2014:2:4 5. Raghu G, Collard H, Egan J, et al. An Official ATD/ ERS/JRS/ALAT Statement: Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Evidence-based Guidelines for Diagnosis and Management Am J Respir Crit Care Med 2011; 183:788-824. 6. Travis WD, Costabel U, Hansell DM, et al. An Official American Thoracic Society/European Repiratory Society Statement:Update of the International Classification of Idiopathic Interstitial Pneumonias Am J Respir Crit Care Med 2013;188:733-748 7. Valeyre D, Prasse A, Nunes H, et al. Sarcoidosis. Lancet 2014; 383:1155-67 8. Wells AU, Hirani N, British Thoracic Society Interstitial Lung Disease Guideline Group. Interstitila Lung Disease Guideline. Thorax 2008; 63(Suppl V):v1-v58. 226