SEZARYEN ORANI Kısa Adı Sezaryen oranı Kısa Tanımı Toplam canlı doğumda sezaryen sayısının yüzde olarak ifade edilmiş halidir. Toplam sezaryen sayısından yüksek riskli gebelikler (Ek B) hariç tutulmuştur. Gerekçe Sezaryen oranı neden izlenilmeli? Gerekçe: 1) Sezaryen, gelişmiş birçok ülkede en yaygın ameliyat prosedürüdür. 2002 yılında Avrupa da sezaryen oranı %19 luk bir ortalama ile %6.2 den %36 ya yükselmiştir. Bu oranlar Avrupa Bölgesi ndeki birçok ülkede gittikçe artmaya devam etmektedir. Bu rakamlar, sezaryen oranlarının %10-15 ten fazla olmamasını sağlama konusundaki DSÖ tavsiyelerinin ise çok üzerindedir. Sezaryenin optimal oranı tartışılmaya devam edilse de, %15 oranına sahip gelişmiş ülkelerde, yüksek sezaryen oranlarının maternal riskleri artırabileceği, ilerideki gebelikler için olumsuz etkileri olduğu ve sağlık hizmetleri açısından da ek maliyetlere neden olduğu konusundaki düşüncelerden dolayı bu oranı azaltmak için bazı stratejilere odaklanılmaktadır. 2) Veri toplama yükü düşüktür. Bu indikatör birçok ülkede idari veritabanlarında (taburcu özeti) bulunan verilere dayanmaktadır ve düzenli olarak izlenmektedir. Kullanım konusunda fikir birliği bulunmaktadır. 3) Veri analizinden elde edilen kalite iyileştirme girişimleri; sezaryen oranında azalmayı desteklemektedir. Hesaplama Yöntemi Pay: Ek A da yer alan prosedür kodlarından Ek B de yer alan prosedür kodları çıkarıldıktan sonra kalan toplam sezaryen sayısı Payda: toplam doğum sayısı PATH Tecrübeleri Bu indikatör hakkındaki uluslararası sonuçlar ve tartışma PATH Bülteni 4 de bulunabilir.( www.pathqualityproject.eu) Sezaryen indikatörü PATH-pilot, PATH-II ve PATH 09 için aynı tanımlanmıştır. PATH-II de, hastaneler çok nadir %10 altında sezaryen oranı göstermektedir. 2, 3, ve 5. ülkeler (şekil 1, kırmızı), 1 ve 4. ülkeler ile karşılaştırıldığında (Şekil 1, mavi) daha yüksek oran ve daha geniş dağılım (çeyrekler arası ve standart sapma) gösterme eğilimindedir. Bu durum, daha kabul edilir bir ortalama oranında homojeniteye sahip olan 1 ve 4 nolu ülkelerde daha iyi uygulamaları işaret edebilir. Sosyo ekonomik kültürel faktörler (klinik olmayan nedenlerden dolayı annenin sezaryen ameliyatını istemesi) bazı ülkelerde oranların artmasına neden oluyorsa da, aynı ülkelerdeki geniş varyasyonları açıklamaz. Bununla birlikte, 1. ve 4. ülkelerde daha iyi olduğu görülen sonuçlar ülkelerdeki homojen hasta
nüfusları ile açıklanabilir. 2, 3 ve 5. ülkelerdeki idari veri tabanlarından alınan verilerin ve kodlama uygulamalarının güvenilirliği hakkında bir takım şüpheler mevcuttur. PATH-II de, annenin talebi üzerine sezaryen ile doğum birçok ülkede, özellikle de birinci doğumlarda yüksek sezaryen oranlarının ana sebebi olarak görülmektedir. Bu gözlem, hasta talebinin, uluslararası alanda, sezaryenin artarak devam etmesine neden olduğunu belirten tıp literatüründeki sayısız yorumu doğrular niteliktedir. Yapılan çalışmalarda herhangi bir klinik sebep olmadan kadınların sezaryen tercihinin %0.3 ve %14 arasında değişmekte olduğu gösterilmiştir. Şekil 1: Ülke içinde ortalama sezaryen oranı ile uluslararası karşılaştırmalar 100 80 60 55 68 40 20 0 33 30 33 28 23 21 20 22 17 11 15 12 18 12 17 11 10 8 country 1 country 2 country 3 country 4 country 5 Veri kaynakları İdari veri tabanında geriye dönük veri toplama (taburcu özetleri). Bu indikatör mevcut son 3 yıl için hesaplanmıştır (2006, 2007, 2008). Veriler veri tabanlarından manüel olarak alınmışsa da, indikatör, bir örnekleme dayalı olarak hesaplanabilir (Ekim ve Şubat 2006, 2007, 2008 ayları için belirtilen endikasyonlar hariç tüm sezaryenler). Türkiye için 2007, 2008 ve 2009 yılı Ocak aylarını alarak hesaplama yapılır. Boyut Bu indikatör çok boyutlu özelik sergilemektedir: - Klinik etkililik: Tıbbi bakım için uygunluk - Hasta güvenliği: sezaryenin uygunsuz kullanımına ilişkin anne ve bebek açısından risklerin ortaya konulması - Etkililik: Sezaryen için normal doğumdan daha fazla kaynak kullanılması. - Sorumlu yönetişim: Erişim, hazır bulunma - Hasta merkezlilik: hastanın aydınlatılmış onamı, dengeli bilgi sağlamada hekimin sorumluluğu
Etki alanı Klinik etkililik ve güvenlik. Gösterge türü Süreç ölçümü Ayarlama/gruplandırma Toplam doğum sayısıyla paydada hariç tutulan doğumların yüzdesinin karşılaştırılması önerilmektedir. Bu ölçüm, vaka karmasında farklılıklar veya hariç tutma kriterlerinin taburcu özetleri veya diğer kaynaklardan belirlenmesi ve kodlanması konusunda farklılıkları yansıtabilir. Bundan dolayı, bu ölçümün farklı bakım seviyeleri (örneğin, neonatal yoğun bakım bulunan üniversite hastanesi ve devlet hastanesi) ile karşılaştırılması tavsiye edilir. Daha sonra katılımcı hastaneler arasında bu farklılıkların gerçekten de vaka karmasının farklılıklarını gösterip göstermediği tartışılmalıdır (karmaşık doğumların daha yüksek bakım seviyesine yöneltilmesi). Alt-indikatörler - Annenin yaş kategorilerine göre (20 yaş altı, 20-35, 35 yaş üstü) - Annenin sigorta durumuna göre - İsteğe bağlı, acil sezaryen veya proksi olup olmadığına göre: haftanın hangi günü, günün hangi saati - Annenin Vücut Kitle İndeksi kategorisine göre - Yeni doğanın kilo kategorisine göre - Pariteye (kadının doğurduğu çocuk sayısı) göre (birincil/değil) İlgili indikatörler -Kalış günü -Derin Ven Trombozu Aşağıdaki indikatörler PATH 09 çerçevesinde hesaplanmaz ancak hastanede izlenmişse, sezaryen ameliyat oranı ile ilişkilendirmek uygun olabilir - Doğumda APGAR skoru - İsteğe bağlı sezaryen ameliyatından önce antibiyotik profilaksisi Yorum ve ilerleme için yapılması gerekenler Sınırlar: Sezaryen oranını etkileyen sayısız faktörden dolayı ve optimal sezaryen hakkında altın standart olmamasından dolayı, bu indikatörü yorumlamak zordur. Hem düşük oranlar hem de çok yüksek oranlar değişimlerin sebeplerini anlamak için dikkatle incelenmelidir. Yukarıda gösterildiği üzere, sezaryen ameliyatını etkileyen çeşitli faktörler (hem klinik faktörler hem de kültürel ve sosyo-ekonomik faktörler) yüzünden ve optimal sezaryen ameliyatı hakkında çok az bir konsensüs olduğu için göstergenin yorumlanması oldukça zordur. Bu gösterge, iki yönlüdür. Yani hem yüksek hem de düşük oranlar incelenmelidir. Seçim yanılgısı
beklenebilir (yüksek riskli hamilelikler bazı tesislerde bir araya toplanabilir, anne sezaryen ameliyatı veya vajinal doğum açısından seçimine uygun olarak hekim seçebilir). Bu yüzden en iyi referans noktası kişinin kendisidir. Zaman içindeki gelişmeye bakmak ve eğilimleri etkileyen faktörlerin ne olduğuna bakmak çok büyük önem arz etmektedir. Aynı ülkedeki hastaneler arasında kıyaslama yapılması, bazı en iyi uygulamaların tespit edilmesini sağlar; genel trend olarak sezaryen ameliyatında (keskin) bir artış görülürken bazı hastanelerde sezaryen ameliyatı oranının neden stabil olduğunun anlaşılması gibi. Sonucu etkileyebilen ve yaptıkları katkıyı izole etmek veya belirgin hale getirmek çok zor olan çeşitli dış faktörler (kültürel, sosyo-ekonomik) yüzünden uluslararası kıyaslamalar daha az değerlidir. Nöbet türü, pediatri servisi düzeyi ve doğumhanenin mimarisi gibi organizasyonsal bir dizi faktör de sezaryen ameliyatı oranı üzerinde güçlü bir etkisi olmaktadır. Denetim ve geribildirim, kalite iyileştirme ve çok-aşamalı stratejiler gibi sezaryen ameliyatı oranlarının azaltılması üzerinde etkisi olduğu görülen bazı stratejiler vardır; buna karşın kalite iyileştirme işgücünün aktif yönetimine dayalı kalite iyileştirmesi bir meta-analizde karma etkiler göstermiştir. Ayrıca, müdahalenin daha iyi adapte edilmesi ve klinik uygulama kılavuzları uygulamasını iyileştirmek amacıyla verimli stratejilerin ve değişim engellerinin ileriye dönük olarak belirlenmesinin gerekli olduğu görülmüştür. Hasta uyumu açısından, sezaryen ameliyatını kıyaslarken, elde edilen prosedürü içerik ve sezaryen ameliyatının riskleri ve faydaları konusunda hamile annelere verilen bilgi kalitesinin kıyaslanması da tavsiye edilmektedir. Aydınlatılmış onam formunun içeriğinin kıyaslanması amaca uygundur (bakınız örneğin, İngiltere Kraliyet Kadın Doğum Uzmanları Okulu nun sezaryen ameliyatı için aydınlatılmış onam taslağı ). Anne veya bebekle ilgili korkuların ve ayrıca sezaryen ameliyatının bebek için en güvenlisi olduğu inancının, bir annenin sezaryen ameliyatı istemesinin temel sebepleri olduğu görülmektedir. Bu yüzden anneye danışmanlık edilmesi, bir yandan en uygun bakımı sağlarken bir yandan da kadınların tercihlerini kabul etme konusunda kilit unsurdur. Daha fazla araştırma için tamamlayıcı önlemler Aykırılıkları araştırmak için: Aykırılıkların nedenini araştırmak için kilit spesifik önlemler/veriler: - Alt-grup (Robson) analizi - Acil durum kategorisine göre oran (anne ve bebeğin hayatının tehlikede olması) - Hayati tehlikesi olmayan maternal veya fetal risk bulunması, - Annenin erken doğum yapmak zorunda olması ancak maternal veya fetal risk bulunmaması, Doğum zamanının anne ve personel için uygun olması) (Ameliyat sırasındaki ölümlere ulusal gizli soruşturmasına göre sınıflandırma NCEPOD) - Sezaryen ameliyatının zamanı dağılımı (örn. Hafta içi/ hafta sonu) - Cerrah/doğum uzmanına özgü oranlar - Epidural kullanım hızı - Sezaryen ameliyatı sonrası başarısız normal doğum oranı - Doğumun başlaması - Sezaryen ameliyat endikasyonuna yönelik rehberlerin bulunması - Aydınlatılmış onamda kadınları destekleyen materyalin varlığı
Rehber NICE rehberi : http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/cg013fullguideline.pdf Referanslar (1) Betrán AP, Merialdi M, Lauer JA, Bing-Shun W, Thomas J, Van Look P, Wagner M. Rates of caesarean section: analysis of global, regional and national estimates. Paediatric and Perinatal Epidemiology, 2007;21: 98-113. Sezaryen ameliyat hızları. Küresel, bölgesel, ve ulusal tahminlerin analizi. (2) World Health Organization. Appropriate technology for birth. Lancet 1985; 2:436-437. AHRQ Quality/Patient safety indicators http://www.qualityindicators.arhq.gov. Uygun doğum teknolojisi. Dünya Sağlık Örgütü. Kalite/hasta güvenlik endikatörleri. (4) Main EK. Reducing cesarean birth rates with data driven quality improvement activities. Pediatrics 1999;103(1supp.E):374-383. Veri ile yönlendirilen kalite iyileştirme faaliyetleri ile sezaryen doğum hızlarının azaltılması. (5) McCourt C, Weaver J, Statham H, Beake S, Gamble J, Creedy DK. Elective cesarean section and decision-making: a critical review of the literature. Birth 2007;34(3):273-274. Elektif sezaryen ameliyatı ve karar verme: eleştirel bir literatür taraması. (3) Kazandjian VA, Lied TR. Cesarean section rates: effects of participation in a performance measurement project. Joint commission Journal on Quality Improvement 1998;24(4):187-196. (6) Aaron DC, Harper DL, Shepardson LB, Rosenthal GE. Impact of risk-adjusting cesarean delivery rates when reporting hospital performance. Journal of the American Medical Association 1998;279:1968-1972. Hastane performansını bildirirken, risk ayarlayan sezaryen doğum hızlarının etkisi. (7) Pasternak DP, Pine M, Nolan K, French R. Risk-adjusted measurement of primary cesarean sections: reliable assessment of the quality of obstetrical services. Quality Management in Health Care 1999;8(1):47-54. 1999. Birincil sezaryen ameliyatlarının risk ayarlanmış ölçümü: obstetri hizmetlerinin kalitesinin güvenilir değerlendirmesi. (8) Robson MS. Classification of caesarean sections. Fetal and Maternal Medicine Review 2001; 12(1) 23-39) Sezaryen amaliyatlarının sınıflandırması. (9) McCarthy FP, Rigg L, Cady L, Cullinane F. A new way of looking at caesarean section births. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2007;47:316-320. Sezaryen doğumlara yeni bir bakış. (10) Naiditch M, Levy G, Chale JJ, Cohen H, Colladon B, Maria B, Nisand I, Papiernik E, Souteyrand P. Cesearean sections in France: impact of organizational factors on different utilization rates (French). Journal de Gynécologie, Obstétrique et Biologie de la Reproduction 1997;26(5):484-495. Fransa da sezaryen ameliyatları: farklı kullanım hızları üzerinde kurumsal faktörlerin etkisi. (11) Chaillet N, Dumont A. Evidence-based strategies for reducing caesarean section rates: a meta-analysis. Birth 2007;34(1):53-64. Sezaryen ameliyat hızını azaltmak için kanıta dayalı stratejiler. (12) Chaillet N, Dubé E, Dugas M, Audibert F, Tourigny C, Fraser WD, Dumont A. Evidencebased strategies for implementing guidelines in obstetrics: a systematic review. Birth 2007;34(1):65-79. Obstetride rehberlerin uygulanmasına yönelik kanıta dayalı stratejiler. (13) http://www.rcog.org.uk/womens-health/consultation-documents Ek A: Pay Adı Dahil - ICD-10 kodları: Sezaryen ameliyatı DO82 Ek B: Hariç ICD-10 Kodu Adı O30.0 Multiple gestation O30.1 -
O30.2 - O30.8 - O30.9 - O31.1 Complications specific to multiple gestation O32.1 Maternal care for known or suspected malpresentation of fetus O32.2 - O32.3 - O32.5 - O36.4 Maternal care for intrauterine death O60. Preterm labour O63.2 Delayed delivery of second twin, triplet, etc. O64.5 Obstructed labour due to compound presentation O66.1 Obstructed labour due to locked twins O75.6 Delayed delivery after spontaneous or unspecified rupture of membranes O81. Single delivery by forceps and vacuum extractor P01.5 Fetus and newborn affected by multiple pregnancy Z37.1 Single stillbirth Z37.2 Twins, both liveborn Z37.3 Twins, one liveborn and one stillborn Z37.4 Twins, both stillborn Z37.5 Other multiple births, all liveborn Z37.6 Other multiple births, some liveborn Z37.7 Other multiple births, all stillborn Ek B: Hariç Adı EARLY ONSET DELIV-UNSPEC EARLY ONSET DELIVERY-DEL TWIN PREGNANCY-UNSPEC TWIN PREGNANCY-DELIVERED TWIN PREGNANCY-ANTEPART TRIPLET PREGNANCY-UNSPEC TRIPLET PREGNANCY-DELIV TRIPLET PREG-ANTEPARTUM QUADRUPLET PREG-UNSPEC QUADRUPLET PREG-DELIVER QUADRUPLET PREG-ANTEPART TWINS W FETAL LOSS-UNSP TWINS W FETAL LOSS-DEL TWINS W FETAL LOSS-ANTE TRIPLETS W FET LOSS-UNSP TRIPLETS W FET LOSS-DEL TRIPLETS W FET LOSS-ANTE QUADS W FETAL LOSS-UNSP QUADS W FETAL LOSS-DEL
QUADS W FETAL LOSS-ANTE MULT GES W FET LOSS-UNSP MULT GES W FET LOSS-DEL MULT GES W FET LOSS-ANTE MULTI GESTAT NEC-UNSPEC MULTI GESTAT NEC-DELIVER MULTI GEST NEC-ANTEPART MULTI GESTAT NOS-UNSPEC MULT GESTATION NOS-DELIV MULTI GEST NOS-ANTEPART BREECH PRESENTAT-UNSPEC BREECH PRESENTAT-DELIVER BREECH PRESENT-ANTEPART TRANSV/OBLIQ LIE-UNSPEC TRANSVER/OBLIQ LIE-DELIV TRANSV/OBLIQ LIE-ANTEPAR FACE/BROW PRESENT-UNSPEC FACE/BROW PRESENT-DELIV FACE/BROW PRES-ANTEPART MULT GEST MALPRESEN-UNSP MULT GEST MALPRES-DELIV MULT GES MALPRES-ANTEPAR INTRAUTERINE DEATH-UNSP INTRAUTER DEATH-DELIVER INTRAUTER DEATH-ANTEPART LOCKED TWINS-UNSPECIFIED LOCKED TWINS-DELIVERED LOCKED TWINS-ANTEPARTUM DELAY DEL 2ND TWIN-UNSP DELAY DEL 2ND TWIN-DELIV DELAY DEL 2 TWIN-ANTEPAR BREECH EXTR NOS-UNSPEC BREECH EXTR NOS-DELIVER MULT PREGNANCY AFF NB DELIVER-SINGLE STILLBORN DELIVER-TWINS, BOTH LIVE DEL-TWINS, 1 NB, 1 SB DELIVER-TWINS, BOTH SB DEL-MULT BIRTH, ALL LIVE DEL-MULT BRTH, SOME LIVE DEL-MULT BIRTH, ALL SB ICD-9-CM breech procedure codes PART BRCH EXTRAC W FORCP 7253 TOT BRCH EXTRAC W FORCEP PART BREECH EXTRACT NEC 7254 TOT BREECH EXTRAC NEC