Aritmilerin elektrokardiyografik tanısı ve tedavileri Dr Erdal YILMAZ
Tanı yöntemlerinin gelişmesi Kardiyak cerrahi sonrası aritmilerin sık görülmesi Disritmi : Ritm düzensizliği Aritmi : Ritm yokluğu
Çocuklarda daha az sıklıkta Konjenital kalp hastalığı olanlarda Erişkinlerde koroner kalp hastalıklarına bağlı ventriküler taşikardi Çocuklarda sinus aritmisi ve wandering pacemacer daha sık
Normal sinüs ritmi Ritm düzenli ve yaşa göre normal hızda olmalı Her QRS kompleksinden önce bir P dalgası olmalı PR aralıkları eşit olmalı P aksı normal olmalıdır
Yaş Doğum- 1 hafta 90-160 İstirahatteki kalp hızı (dak) 1 Hafta- 1 yaş 100-170 1-2 yaş 80-150 3-7 yaş 70-135 7-10 yaş 65-130 11-15 yaş 60-120
Disritmi mekanizmaları Uyarı çıkışında yavaşlama, duraklama Sinüs bradikardisi Sinüs pause Sinüs arresti
Artmış otomatisite Sinüs taşikardisi Supraventriküler prematüre atımlar Ventriküler prematüre atımlar Ektopik atriyal taşikardi Junctional ektopik taşikardi
Re-entry Supraventriküler reentran taşikardi Atriyal flutter Atriyal fibrilasyon Ventriküler taşikardi
Uyarı iletiminde yavaşlama, kesinti Sinoatriyal blok AV blok
Vagal disritmiler Vagal tonusdaki variasyonlar sonucu sinüs ritmindeki değişiklikler olması En sık görülen inspiryumda artan, ekspiryumda azalma ritmi gösteren respiratuar disritmi
Prematür atrial vurular Sağlıklı çocukların yarısından fazlasında (Holterde) Ancak hipertiroidi Miyokardit Sempatomimetik ilaçlar
Kardiyak cerrahi sonrası Dijital toksisitesi Kompansatuvar pause inkomplet Hemodinamik önemi yok
Prematür ventriküler vurular Ventrikülün herhangi bir yerinden kaynaklanır EKG de P dalgası yok QRS geniş T dalgası negatif Sağlıklı çocukluklarda % 40 (Holterde)
Sağlıklı çocuklarda Miyokardit Miyokard zedelenmesi ve infarkt Kardiyomiyopati Kardiyak tümörler Uzun QT Sendromu Dijital toksisitesi Konjenital ve akkiz kalp hastalıkları (preoperatif ve postoperatif) MVP
Eğer, Kalp hastalığı ile birlikte Senkop hikayesi, ailede ani ölüm hikayesi Ark arkaya iki ekstrasistol geliyorsa Egzersizle sıklığı artıyorsa Paroksismal ventriküler taşikardi sıksa T dalgası ile QRS dalgası üst üste gelirse (uzun QT intervali)
Tedavi Lidokain Beta blokerler Fenitoin sodyum, mexiletin
Taşiaritmiler
Sinüzal taşikardi Supraventriküler taşikardi Atrial flatter Atrial fibrilasyon Ventriküler taşikardi Ventriküler fibrilasyon
Sinüzal Taşikardi Ateş Hipovolemi Efor Metabolik stres Ağrı Anksiyete Anemi
Supraventriküler Taşikardi Çocuklukta tedavi gerektiren disritmiler arasında en sık görüleni (1/250-25000) İlk iki ayda sık
Hastaların % 20 sinde yapısal kalp hastalığı Ebstein anomalisi, tek ventrikül, büyük arterlerin düzeltilmiş transpozisyonunda Cerrahi sonrası
Ani başlar ani sonlanır. Kalp atım kızı 180-300 /dk. Küçük bebeklerde tanı zordur
Huzursuzluk, taşipne, iştahsızlık ve solukluk SVT ile kardiak output azalabilir ve kalp yetmezliği ile sonuçlanabilir Kalp yetmezliği gelişince hasta hızla kötüleşebilir
Tedavi Vagal uyarı( Yüze soğuk uygulama, karotis sinus üzerine ve çocuklarda önerilmeyen göz kürelerine bası) Adenozin (50 mikrogram/kg, 250 mikrogram/kg) Adenozin yoksa kalp yetmezlikli infantlarda 0.5 joule/kg kardiyoversiyon Digoksin
Fenilefrin Propranolol veya verapamil Amiodaron Pacing Profilakside Digoksin Propranolol Atenolol
Atrial flatter Çocuklarda sık değil Yenidoğan ve postoperatif KKH Düzenli veya düzensiz taşikardi oluşur. Atrial hız 300-600/dk dır. Ventrikül cevabı değişir (2:1, 3:1, 4:1 blok) Atrial kas içinde uyarılmış bir odaktan başlatılan bir re-entry siklusu ile oluşur.
Atriyumu dilate eden yapısal kalp hastalıkları Miyokardit Atriyumu ilgilendiren cerrahiler (Mustard veya Senning, Fontan, ASD tamiri) Dijital toksisitesi
EKG de düzensiz testere dişi manzarası oluşturan P dalgası tipik
Kardiyoversiyon Vagal uyarı Digoksin Amiodaron Tedavi Pace
Atrial fibrilasyon Çocuklarda sık değil Düzensiz ventriküler cevap Atriyal cerrahi sonrası Hipertiroidi Miyokardit Digoksin toksisitesi
Değişken atrial aktivite var, dar QRS ile değişken ventrikül yanıtı
Tedavi Digoksin Propranolol Kinidin, prokainamid, flecanid Amiodaron Kronik hastalarda antikoagülasyon Rekürrensler için kinidin Pace
AV Kavşak Kaynaklı Ritimler P olmayabilir veya QRS sonrası ve terstir QRS kompleksi genellikle normaldir. Erken Kavşak Vurusu Kavşak Kaçış Vurusu Hızlanmış Kavşak Ritmi Kavşak Taşikardisi
Ventriküler Taşikardi En az 3 ventriküler erken vurunun arka arkaya gelmesi Kalp atım hızı 120-200/dk Başlangıç paroksismal veya nonparoksismal Geniş QRS taşikardi Aberran iletili SVT
Miyokardit Miyokard zedelenmesi ve infarkt Kardiyomiyopati Ciddi elektrolit bozuklukları Kardiyak tümörler Uzun QT Sendromu Dijital toksisitesi Konjenital ve akkiz kalp hastalıkları (preoperatif ve postoperatif)
Tedavi Lidokain ilk ilaç (1 mg/kg intravenöz bolus, 20-50 mikrogram/kg/dak) Senkronize kardiyoversiyon (0.5-1 joule / kg) Amiodaron Mg ICD Elektrofizyolojik çalışmalar
Preeksitasyon sendromları
Bradiaritmiler
Sinus Bradikardisi Yaşa göre kalp hızının düşük olması İzole konjenital sinus bradikardisi nadir Normal çocuklar ve atletler Uyku ve istirahat Geçici sinus bradikardisi: Ciddi sistemik hastalıklarda Hipoksi Asidoz
Hipotiroidi Hiperkalemi Hipotermi İntrakranial basınç artışı Kardiyak ilaçlar (Digoksin, beta blokerler) Kalıcı sinus bradikardisi konjenital kalp hastalıklarının operasyonundan sonra
Tedavi Nedene yönelik tedavi Asemptomatik çocuklarda vagotoni araştırılmalı 0.01 mg/kg atropin Atım sayısı 20 atım /dak Baş dönmesi ve bayılma geçici pil
Sinus duraklaması Sinus nodunun ara ara aktivite göstermemesi Genellikle asemptomatik İki saniyeden fazla ise semptomatik Normal çocukta uyku sırasında Uzun sürerse kaçak atımlar Tedavi sinus bradikardisi gibi
Hasta sinus sendromu Sinus nodu yetersiz Yaşa göre düşük kalp hızı en sık Beraberinde atriyal taşikardi Çoğunlukla asemptomatik Geçici nedenler (Hipotiroidi, artmış vagal tonus, hipotermi, ilaçlar)
Çoğunlukla idiyopatik İyon kanal bozuklukları Kardiyak cerrahi sonrası Nadiren arterit ve miyokardit Kardiyomiyopati Yapısal kalp hastalıkları Malignensiler
EKG de Sinus bradikardisi Sinus aritmisi Sinus duraklaması Yavaş kaçak ritimler Bradiaritmi Taşiaritmi Sinus nod reentran taşikardi
Tedavi Semptomatik bradikardide kalp pili Semptomatik taşikardide önce antiaritmik ilaçlar
Atriyoventriküler bloklar Çocukluk yaş grubunda sık Çoğunlukla doğumsal nedenlere bağlı Kazanılmış nedenlerin sıklığı da artmakta
Birinci derece AV blok P-R aralığı uzar (1-5 yaş >0.16sn, 5-15 yaş >0.18 sn) Tüm atrial uyarılar ventriküle geçer AV düğümde hasara bağlı Klinik önemi yok Çoğunlukla semptomsuz
2.derece AV blok Mobitz I(Wenckebach) P-P aralığı sabit, P-R giderek uzar ve bir P dalgası düşer Sağlıklı çocuklarda Miyokardit, KMP, KKH, cerrahi sonrası, dijital toksisitesi Semptom yok Altta yatan nedenin tedavisi
Mobitz Tip II Blok Bir P dalgasını QRS izlerken, Daha sonraki bir P dalgasına QRS yanıtı olmaz
His huzmesinde %35 Purkinje dalcıklarında %65 Sıklıkla tam bloka ilerler Tip I in nedenleri Altta yatan nedenin tedavisi Kalp pili
AV Tam blok (3. Derece) Atriyal uyarı ventriküle geçmez
Doğumsal tam bloklarda neden SLE ve KKH (Düzeltilmiş transpozisyon) Akkiz olanlar KKH na cerrahi uygulaması sonrası Miyokardit KMP Tümörler MI
Konjenital AV tam Blok Yenidoğanda 1/20000 QRS süresi normal Ventriküler vurular His huzmesi üzerinde Ventriküler hız 50-80 atım/dak
Akkiz AV tam blok QRS süresi uzamış Ventriküler uyarı His huzmesinin altından Ventriküler hız 40-50 atım/dak
Asemptomatik Kalp yetmezliği Senkop, ani ölüm Asemptomatik konjenital tam blok Atropin veya isoproterenol Tedavide ventrikül hızı önemli Kalp pili
Ventriküler fibrilasyon