RİTİM BOZUKLUKLARI
ÖĞRENĠM HEDEFLERĠ; Kalbin ritim bozukluklarını klinik önem derecesine göre sayabilmek. Saptanan ritim bozukluklarına uygun acil tedavi yaklaģımlarını sayabilmek. Bradiaritmi, taģiaritmi ve kollaps ritimlerini tanıyabilmek ve tedavi basamaklarını sayabilmek. 2
NORMAL ELEKTROKARDĠYOGRAFĠ (EKG) EKG, miyokardiyal depolarizasyon ve repolarizasyonun kaydı ile elde edilir ve kalbin elektriksel aktivitesi hakkında bilgi verir Kalbin elektriksel depolarizasyonu sinoatriyal düğümden baģlayarak atrioventriküler düğüm, his ve purkinje liflerini izler 3
KALBĠN ĠLETĠ YOLLARI 4
NORMAL EKG P dalgası QRS kompleksi T dalgasından oluģur 5
NORMAL SĠNÜS RĠTMĠ Ritim bozukluklarına geçmeden önce normal sinüs ritmini bilmek gerekir: Her QRS öncesinde P dalgası vardır. PR süreleri eşittir. P şekilleri aynıdır. 6
RĠTĠM BOZUKLUKLARINDA NEDEN ġok GELĠġĠR? Kalp debisi: Kalp hızı x atım hacmi dir. YavaĢ ritimlerde kalp debisi düģer, Hızlı ritimlerde diyastol süresi kısalacağından ventriküllere dolan kan hacmi, dolayısıyla kalp debisi azalır. Ayrıca kalp kasının oksijen gereksinimi artar ve kalbi besleyen koroner arter dolaģımı bozulur. SONUÇ : KARDİYOJENİK ŞOK 7
NORMAL KALP HIZLARI Yaş Kalp hızı (atım/dk) Yenidoğan 3 ay 80-180 3 ay-2 yaģ 80-160 2 yaģ-10 yaģ 60-140 10 yaģ-eriģkin 60-100 8
KALP DURMASINA NEDEN OLABĠLECEK DURUMLAR (HAPIYEDĠK) Hipoksemi Asidoz Pnömotoraks Isı kaybı (hipotermi) Yabancı cisim Emboli/tromboz DüĢük kan hacmi İlaçlar/toksinler Kalp tamponadı 9
RĠTĠM BOZUKLUKLARININ SINIFLANDIRILMASI Nabız hızı göz önüne alınarak üç baģlık altında toplanabilir: YavaĢ ritimler: Hızlı ritimler: Kollaps ritimleri: Bradiaritmi Taşiaritmi Nabızsız arrest 10
YAVAġ RĠTĠMLER (BRADĠARĠTMĠ) Çocuklarda yavaģ ritimlerin en sık nedeni hipoksidir. Semptomatik bradikardisi olan hastalarda öncelikle havayolu açılmalı ve yeterli oksijenlenme sağlanmalıdır. Yeterli oksijenlenmeye rağmen yavaģ ritim devam ediyorsa ilaç tedavisi düģünülmelidir Sempatomimetikler: Kalp hızını artırır Antikolinerjikler: Vagal uyarıyı inhibe ederler. Sinüs nodu iģlev bozukluğu veya kalp bloklarına bağlı bradikardilerde kalp pili takılmalıdır. 11
BRADĠKARDĠ NEDENLERĠ Hipoksemi Hipotermi Kafa travması Kalp blokları Ġlaçlar/Zehirlenmeler AĢırı vagal uyarı 12
ÇOCUKLUK ÇAĞI BRADĠKARDĠLERĠNE YAKLAġIM Hastayı değerlendir Gerekiyorsa ABC yi uygula Oksijen ver Defibrilatöre bağla Dolaşım bozukluğu, solunum güçlüğü, bilinç bozukluğu veya hipotansiyon var mı? Hayır Evet Gözlem ABC desteği Uygun merkeze sevk Destek tedavisi sürerken bradikardi nedeni araştırılır (HAPIYEDİK) Yeterli oksijenlenme ve ventilasyona rağmen kalp hızı <60/dk ise kalp masajı yap Bradikardi devam ediyorsa Adrenalin İV/Kİ: 0.01 mg/kg (1/10.000 solüsyon, 0.1 ml/kg) İntratrakeal: 0.1mg/kg (1/1.000 solüsyon 0.1 ml/kg) 3-5 dakikada bir tekrar Vagal uyarı varsa Atropin 0.02 mg/kg (En az 0.1 mg) Bir kez daha tekrar edilebilir 13
KALBĠN CĠLT YOLUYLA UYARILMASI AV tam blok, sinüs nodu iģlev bozukluğu gibi bradikardiye neden olan durumlarda kullanılır Kalp durması sonrasına, solunum yetesizliğine ve hipoksiye bağlı geliģen bradikardilerde yeri yoktur Uyarılar özefagustan, göğüsten veya venlerden verilebilir Cilt yolu ile uyarım sistemi, uyarı verebilen bir ünite ve iki elektroddan oluģur. Bu uyarı bilinci açık hastada ağrı oluģturabilir 14
HIZLI RĠTĠMLER (TAġĠARĠTMĠ) Taşiaritmiler: Dar QRS li ( 0.08 sn) taģikardi Sinüzal taģikardi SVT GeniĢ QRS li (>0.08 sn) taģikardi VT Torsades de pointes 15
TAġĠARĠTMĠLER SİNÜS TAŞİKARDİSİ Sinüs nodundan yaģa göre normalden fazla uyarı çıkmasıdır, Genellikle diğer problemlere ikincil geliģir, bu nedenle öncelikle altta yatan sebebe yönelik tedavi yapılmalıdır, En sık sinüs taģikardisi nedenleri; ateģ, hipoksemi, hipovolemi, metabolik bozukluklar, ilaçlar, zehirlenmeler, ağrı ve huzursuzluktur. 16
TAġĠARĠTMĠLER SUPRAVENTRİKÜLER TAŞİKARDİ (SVT) Genellikle ataklar halinde kendini gösterir Monitörde sıklıkla dar QRS izlenir Çoğu hastada SVT baģlangıçta iyi tolere edilir, ancak bazı hastalarda hemodinamik bozukluğa yol açabilir 17
SVT-SĠNÜS TAġĠKARDĠSĠ AYRIMI ġok geliģen bir hastadaki hızlı ritmin SVT mi, yoksa Ģoka ikincil geliģen sinüs taşikardisi mi olduğunu ayırmak gerekir. SVT Sinüs taşikardisi Öykü Özgün değil Altta yatan bir neden vardır (ateģ,ağrı, dehidratasyon) P dalgası Yok/anormal Var/normal Kalp hızı Sabit Bebeklerde>220/dk Çocuklarda>180/dk Aktivite ile değişken Bebeklerde<220/dk Çocuklarda<180/dk 18
SVT TEDAVĠSĠ Hemodinamik bozukluk varsa acil elektriksel kardiyoversion uygulanır Adenozin, SVT tedavisinde ilk seçilecek ilaçtır. ĠV ya da KĠ yolun hızlı açılabildiği durumlarda adenozin verilebilir, ancak hasta hemodinamik olarak stabil değilse kardiyoversion geciktirilmez. Kardyoversiyon hazırlığı sırasında vagal manevralar da denenebilir ve iģlemi geciktirmemek koģulu ile sedasyon uygulanır 19
SVT TEDAVĠSĠNDE YÜZE BUZ UYGULAMASI 20
EġZAMANLI KARDĠYOVERSĠON EĢzamanlı kardiyoversion; perfüzyon bozukluğu, hipotansiyon veya kalp yetersizliğinin eģlik ettiği SVT, nabzın palpe edilebildiği VT ve atriyal flatter gibi hızlı ritimlerin tedavisinde kullanılır. Cihaz R dalgası ile eģ zamanlı olarak akım gönderir. Cihazın eģzamanlama düğmesi açık olmalıdır Elektriksel kardiyoversion ağrılı bir iģlemdir ve mümkünse iģlem öncesinde hastaya sedasyon yapılmalıdır EĢzamanlı kardiyoversionda baģlangıç dozu 0.5-1 J/kg ve tekrarlama dozu 2J/kg dır. 21
ADENOZĠN UYGULAMASI Adenozin etkisini geçici AV blok oluģturarak gösterir Sürekli EKG izlemi ile, 0.1 mg/kg (en fazla 6 mg) dozunda, hızlıca ve arkasından serum fizyolojik verilerek uygulanır. Yarı ömrü çok kısa olduğundan etkisi saniyeler içerisinde geliģir ve kaybolur. Eğer ilk uygulamada baģarı sağlanamaz ise, ilaç iki kat dozda (0.2 mg/kg, maksimum 12 mg) ikinci kez verilir AV nodu ilgilendirmeyen taģikardilerde (atrial fibrilasyon, atrial flatter, atrial taģikardi, ventriküler taģikardi) etkisizdir. 22
VAGAL UYARILAR Vagal uyarı sırasında sürekli EKG kaydı yapılmalıdır. Özellikle SVT de vagal uyarı AV düğümde iletimi yavaģlatarak durdurabilir. Küçük çocuk ve bebeklerde en etkili vagal uyarı yüze buz uygulanması ile yapılır. Daha büyük çocuklarda karotis masajı veya valsalva uygulaması tercih edilir. Ancak karotis masajı iki taraflı yapılmamalıdır. 23
VAGAL UYARILAR Eğer hasta stabil ise ikinci kez uygulanır ve baģarı sağlanamazsa diğer tedavilere geçilir. Hasta stabil değilse sadece kardioversiyona hazırlık aģamasında ve iģlemi geciktirmeyecek Ģekilde uygulanır. 24
TAġĠARĠTMĠLER VENTRİKÜLER TAŞİKARDİ (VT) QRS geniģtir, ventrikül hızı düzenli ve 120/dk dır, P dalgası yok ya da düzensizdir, T dalgası QRS in ters yönündedir Ventriküler taģikardi, çocukluk yaģ grubunda nadir görülür Genellikle altta yatan bir kalp hastalığı vardır Akut hipoksi, asidoz, elektrolit dengesizliği ve zehirlenmeler de VT ye neden olabilirler GeniĢ QRS li taģikardi aksi kanıtlanana kadar VT gibi kabul edilmelidir 25
TORSADES DE POĠNTES GeniĢ QRS li taģikardi sebeplerinden Torsades de Pointes de polimorfik VT dir. Torsades de pointes ve nabızsız VT nin tedavileri VT den farklıdır. Torsades de Pointes tedavisinde magnezyum uygulanır Torsades de pointes 26
TAġĠKARDĠLĠ ÇOCUĞA YAKLAġIM Hastayı değerlendir ve gerekiyorsa ABC yi uygula Defibrilatöre bağla- oksijen ver Dar QRS ( 0.08 sn) EKG Geniş QRS (>0.08 sn) TaĢikardi değerlendirilirken: ABC desteklenir Oksijen verilir Kardiyoversion hazırlanır Alttaki neden aranır (HAPIYEDĠK) Sinüs taşikardisi P dalgası ve sabit PR Hız aktivite ile değişir Bebekte <220/dk Çocukta <180/dk Öykü (+) Altta yatan sebebe yönelik tedavi uygulanır SVT P dalgası yok/anormal Hız aktivite ile değişmez Bebekte >220/dk Çocukta >180/dk Öykü nonspesifik Dolaşım yeterliyse vagal manevra VT DOLAŞIM YETERLİYSE İlaçlar Amiodaron: 5mg/kg iv (20-60 dak) Prokainamid: 15 mg/kg (30-60 dak) DOLAŞIM BOZUKSA Kardiyoversion 1. doz 0.5-1 J/kg 2. doz 2 J/kg (Sedasyon) DOLAŞIM BOZUKSA iv Adenozin Ġlk doz: 0.1 mg/kg (max 6mg) Ġkinci doz: 0.2 mg/kg (max 12mg) DOLAŞIM BOZUKSA Kardiyoversion 1. doz 0.5-1 J/kg 2. doz 2 J/kg (Sedasyon) 27
NABIZSIZ ARREST Bu grupta; Ventriküler fibrilasyon (VF), Nabızsız ventriküler taşikardi (VT), Asistoli, Nabızsız elektriksel aktivite bulunur. VF ve nabızsız VT de acil defibrilasyon, defibrilasyona yanıt yoksa ilaç tedavisi uygulanır. Defibrilasyon için hazırlıklar tamamlanana kadar YCU sürdürülmelidir 28
NABIZSIZ ARREST Nabzsız arrest durumunda çocukta dolaģım bulgusu saptanmaz Hipoksinin eģlik ettiği durumlarda sıklıkla geniģ QRS li bradikardi ve asistoli geliģir Kalp durması ani geliģmiģse asistoliden çok VF ve nabızsız VT düģünülmelidir 29
NABIZSIZ ARREST Asistoli Asistolide hiç elektriksel aktivite yoktur. EKG de düz bir çizgi mevcuttur. Çocukta nabız, kendiliğinden solunum ve uyarılara cevap yoktur. Tedavide YCU yapılır, ilaç olarak adrenalin kullanılır. Altta yatan neden (HAPIYEDĠK) tespit edilirse hızla tedavi edilmelidir. Defibrilasyon etkili olmadığından önerilmemektedir. 30
NABIZSIZ ARREST Nabızsız elektriksel aktivite Elektriksel aktivite olmasına rağmen nabzın alınamamasıdır. Kalp kasılmaları çok zayıftır. Erken tanınması hayat kurtarıcı olabilir. Tedavide YCU yapılır, ilaç olarak adrenalin kullanılır. Altta yatan neden (HAPIYEDĠK) tespit edilirse hızla tedavi edilmelidir. 31
NABIZSIZ ARREST Ventriküler Fibrilasyon Ventriküllerin düzensiz kasılmaları sonucu yeterli atım hacmi oluģamaz Ventriküler fibrilasyon ve nabızsız VT de defibrilasyon uygulanır Defibrilasyon için hazırlıklar tamamlanana kadar YCU sürdürülmelidir 32
NABIZSIZ ARREST DURUMUNDA TEDAVĠ Nabızsız VT ve VF tedavisinde YCU ve acil defibrilasyon uygulanır. Antiaritmiklerden amiodaron ilk olarak tercih edilmelidir. Ġkinci olarak lidokain kullanılabilir. Prokainamid yavaģ uygulanması gerektiği için nabızsız VT ve VF tedavisinde genellikle kullanılmaz. 33
DEFİBRİLASYON VF veya nabızsız VT de uygulanır. Defibrilasyon üç Ģekilde sonuçlanabilir: VF/VT durarak kalbin normal ritmi geri döner VF/VT durur ancak ritim geri dönmez (asistoli) VF/VT durmaz ve bu ritim asistoliye kadar ilerler 34
DEFĠBRĠLATÖR KULLANIMI Çocuk defibrilatöre bağlanır (bu sırada YCU devam etmelidir) YaĢına uygun kaģıklar takılır ve jel sürülür Defibrilatörün eģzamanlama düğmesi kapalı olmalıdır 2 J/kg olacak Ģekilde enerji dozu ayarlanır. Kimsenin hastaya dokunmadığından emin olunur ve Ģok uygulanır. Ritim tekrar değerlendirilir. VF/nabızsız VT devam ediyorsa 5 döngü (yaklaģık 2 dakika) YCU yapılır 35
DEFĠBRĠLATÖR KULLANIMI Eğer VF veya nabızsız VT devam ediyorsa enerji 4 J/kg olacak Ģekilde yeniden Ģok uygulanır. Adrenalin verilir. VF/nabızsız VT devam ediyorsa 5 döngü (yaklaģık 2 dakika) YCU yapılır Eğer VF veya nabızsız VT devam ediyorsa enerji 4 J/kg olacak Ģekilde yeniden Ģok uygulanır. Amiodaron veya lidokain verilir. VF/nabızsız VT devam ediyorsa 5 döngü (yaklaģık 2 dakika) YCU yapılır VF/nabızsız VT sürüyorsa Ģok (4J/kg) - ilaç (adrenalin, amiodaron) 2 dakika süreyle YCU Ģeklinde dögü sürdürülür. 36
EġZAMANLI KARDĠYOVERSĠON /DEFĠBRĠLASYON Eşzamanlı kardiyoversion Defibrilasyon Sedasyon Uygulanır Uygulanmaz R dalgası ile eşzamanlama Endikasyonlar Var Nabızlı ritimler (Semptomatik VT, SVT) Yok Nabızsız ritimler (VF ve nabızsız VT) Enerji dozu 1.şok: 0.5-1 J/kg 2. şok: 2 J/kg 1.şok: 2 J/kg Daha sonraki şoklar: 4 J/kg 37
NABIZSIZ ARREST DURUMUNDA YAKLAġIM Hastayı değerlendir ve gerekiyorsa ABC yi uygula Defibrilatöre bağla- oksijen ver Nabızsız VT / VF Asistoli/Nabızsız aktivite Defibrilasyon 2J/kg YCU VF/VT devam ediyorsa Defibrilasyon 4J/kg Adrenalin Her 3-5 dakikada bir tekrar VF/VT devam ediyorsa Defibrilasyon 4J/kg İlaçlar Amiodaron: 5mg/kg İV/Kİ Lidokain: 1mg/kg İV/Kİ 5 döngü-2 dak YCU 5 döngü-2 dak YCU EKG Yeniden canlandırma sırasında Damar yolu açılır Ventilasyon sağlanır Defibrilatör kontrol edilir Alttaki neden aranır (HAPIYEDİK) 1 döngü = 15/2 EKG YCU Adrenalin ĠV/KĠ: 0.01 mg/kg (1/10.000 sol. 0.1 ml/kg) Ġntratrakeal: 0.1mg/kg (1/1000 sol 0.1 ml/kg) Her 3-5 dakikada bir tekrar 38