Pulmoner Amibiazis: Bir Olgu Sunumu # Selma FIRAT GÜVEN*, Levent GÜVEN**, A. Berna DURSUN*, Nurhan SARIOĞLU*, Hatice DÖRTOK*** * Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği, ANKARA ** Nevşehir Özel Çağrı Hastanesi, Radyoloji Bölümü, *** Nevşehir Özel Çağrı Hastanesi, Biyokimya ve Mikrobiyoloji Bölümü, NEVŞEHİR # Toraks Derneği Ulusal Akciğer Sağlığı Kongresi nde poster olarak sunulmuştur (9-13 Nisan 2000, ANTALYA). ÖZET Pulmoner amibiazis, Entamoeba histolytica nın neden olduğu nadir bir hastalıktır. Plevral efüzyon, ampiyem, apse, konsolidasyon veya hepatobronşiyal fistül gibi farklı şekillerde görülebilmektedir. Kesin tanı, balgam, plevral mayi veya akciğer dokusunda E. histolytica kist ve trofozoitlerinin görülmesi ile konulmakta ve tedavisi metronidazolle yapılmaktadır. Kırkyedi yaşında bayan hasta, üç gün önce başlayan öksürük, balgam ve ateş yakınmaları ile başvurdu. Fizik muayenesinde, ateş 38.5 C idi. Sağ akciğer alt kesiminde solunum seslerinde azalma mevcuttu. Beyaz küre: 12300/mm 3, sedimentasyon: 48 mm/saat idi. PA akciğer grafisinde; sağ akciğer alt zonda, nonhomojen dansite artışı mevcuttu. Bu bulgularla, toplum kökenli pnömoni ön tanısı ile nonspesifik antibiyotik tedavisi başlanan hasta, tedavinin ikinci gününde yakınmalarında artış ve kliniğinde kötüleşme olması üzerine hospitalize edildi. Genel durumu bozuk, dispneik olan hastanın PA akciğer grafisinde progresyon mevcuttu. Toraks BT sinde, sağ hemitoraksta plevral mayi ve sağ akciğer alt lobda konsolide alan izleniyordu. Abdomen ultrasonografisi normaldi. Balgam mikroskobisinde, E. histolytica kist ve trofozoidleri görülerek pulmoner amibiazis tanısı ile metronidazol başlanan hastada hızla klinik ve radyolojik düzelme sağlandı. Olgumuz, amibiaziste, karaciğer tutulumu olmaksızın, pulmoner tutulumun nadir görülmesi nedeni ile ve intestinal amibiazisin yaygın olduğu toplumlarda, ayırıcı tanıda akla gelmesinin önemli olduğunu vurgulamak amacı ile literatür bilgisi eşliğinde sunulmaktadır. ANAHTAR KELİMELER: Amibiazis, plöropulmoner tutulum SUMMARY PULMONARY AMEBIASIS: A CASE REPORT Pulmonary amebiasis is a rare condition arising from Entamoeba histolytica. Pleural effusion, empyema, abscess, consolidation or hepatobronchial fistula may occur. Demonstration of Entamoeba histolytica cysts and/or trofozoids in sputum, pleural effusion or lung tissue is diagnostic. Therapy of amoebic pleuropulmonary disease is with metronidazole. 47 years old woman suffering from cough, sputum and fever for three days was admitted to hospital. On clinical examination fever was 38.5 C and breath sounds were diminished on the lower part of right hemithorax. Leucocyte count was 12300/mm 3 and erythrocyte sedimentation rate was 48 mm/h. Nonhomogen dansity on the lower zone of the right hemithorax was seen on chest X-ray. Nonspesific antibiotic therapy for community acquired pneumonia was given. But, after two days, she was hospitalized due to clinical and radiological progression. Right pleural effusion and consolidation on the right lower lobe were seen on thorax computed tomography. Abdominal ultrasonography was normal. Entamoeba hystolitica cysts and trofozoids were isolated in sputum. After being given metronidazole, significant clinical and radiological improvement was seen. 410
Pulmoner Amibiazis: Bir Olgu Sunumu Although pulmonary amebiasis without hepatic disease or by noncontigous pulmonary and hepatic disease is unusual, it should be kept in mind especially in population where intestinal amebiasis is commonly seen. KEY WORDS: Amebiasis, pleuropulmonary involvement GİRİŞ Amibiazis, tüm dünyada, özellikle tropikal bölgelerde ve gelişmekte olan ülkelerde sık bulunan bir ajan olan, Entamoeba histolytica tarafından meydana getirilen bir hastalıktır. İntestinal ambiazisli hastaların %0.1 inde plöropulmoner komplikasyonlar meydana gelirken, karaciğer tutulumu olan olgularda bu oran %15-20 ye çıkabilmektedir. Plöropulmoner tutulum, plevral reaksiyon, ampiyem, hepatobronşiyal fistül, apse, konsolidasyon şeklinde patolojilerle görülmektedir (1-3). Olgumuz, amibiaziste, karaciğer tutulumu olmaksızın, pulmoner tutulumun nadir görülmesi nedeni ile ve ülkemiz gibi, intestinal amibiazisin yaygın olduğu toplumlarda, ayırıcı tanıda akla gelmesinin önemli olduğunu vurgulamak amacı ile literatür bilgisi eşliğinde sunulmaktadır. Tedavinin ikinci gününde hasta, yakınmalarında artma ve klinik durumunda kötüleşme ile başvurduğunda, hospitalize edildi. Fizik muayenesinde; KB: 100/70 mmhg, N: 110/dk, A: 39.5 C ve Sol: 28/dk, genel durumu orta, bilinci açık, koopere ve dispneikti. Solunum sistemi muayenesinde, sağ akciğer orta ve alt kesiminde perküsyonla matite ve solunum seslerinde azalma mevcuttu. PA akciğer grafisinde progresyon vardı (Resim 2). Toraks BT sinde, sağ hemitoraksta plevral mayi, sağ akciğer alt lob apikal, anterior ve lateral segmentlerinde konsolidasyon ve diğer alt lob segmentlerinde infiltratif görünüm mevcuttu (Resim 3). Laboratuvar incelemesinde lökosit 13400/mm 3, eritrosit sedimentasyon hızı 60 mm/saatti. Gaytada parazit 5 kez (-) bulundu. Balgamın nonspesifik kültüründe üreme olmadı. Balgam mikroskobisinde çok sayıda E. histolytica kist ve trofozoidleri görüldü. Yapılan tüm batın ultrasonografisi normal sınırlarda idi. Bu bulgularla hastaya pulmoner amibiazis tanısı konularak 21 gün süreyle 4 x 500 mg metronidazol iv verildi. Hastanın klinik ve radyolojik bulgularında OLGU SUNUMU Kırkyedi yaşında bayan hasta, daha önce hiçbir yakınması yokken, üç gün önce başlayan öksürük, pürülan balgam, plöritik tarzda sağ yan ağrısı ve ateş yakınmaları ile başvurdu. Fizik muayenesinde; Kan basıncı (KB): 120/90 mmhg, nabız (N): 96/dk, ateş (A): 38.5 C ve solunum sayısı (Sol): 24/dk idi. Genel durumu iyi olan hastanın, bilinci açık ve koopere idi. Solunum sistemi muayenesinde, sağ akciğer orta ve alt kesiminde perküsyonla matite ve solunum seslerinde azalma mevcuttu. Diğer sistem bulguları normaldi. PA akciğer grafisinde, sağ diyafragma lateralde net olarak izlenemiyordu ve sağ akciğer alt zonda lateralde daha yoğun olmak üzere nonhomojen dansite artışı mevcuttu (Resim 1). Laboratuvar bulgularında patolojik olarak lökosit: 12300/mm 3, eritrosit sedimentasyon hızı: 48 mm/saat idi. Bu bulgularla, hastaya toplum kökenli pnömoni ön tanısı ile nonspesifik antibiyotik tedavisi başlanarak kontrol önerildi. Resim 1. Başvuru esnasındaki PA akciğer grafisi. Resim 2. Hospitalizasyon esnasındaki PA akciğer grafisi. 411
Fırat Güven S, Güven L, Dursun AB, Sarıoğlu N, Dörtok H. Amibiazis, Entamoeba histolytica nın neden olduğu bir hastalıktır. Parazit vücuda, hemen her zaman, dış etkenlere dayanıklı kistlerle infekte olan gıda veya suların alınması yoluyla girer. Bağırsakta hareketli trofozoid forma dönen parazit, bağırsak mukozasını ülsere ederek diğer organlara ulaşmaktadır. Portal dolaşımla karaciğere ulaşan parazitin litik aktivitesi ile, karaciğer apsesi oluşmaktadır. Karaciğer apsesinin progresyonu ile karaciğer yüzeyi ile diyafragma arasında ve ardından da diyafragma ile akciğerin bazal bölgeleri arasında adhezyonlar meydana gelmektedir. Karaciğer apsesinin diyafragmatik irritasyonu ile plevral reaksiyon oluşabileceği gibi, apsenin plevral boşluğa rüptürü ile ampiyem, akciğere rüptürü ile konsolidasyon, apse, hepatobronşiyal fistül, perikarda rüptürü yoluyla da kardiyak tutulum meydana gelebilmektedir. Akciğere geçiş en çok bu yolla olmaktadır. Daha nadir olarak trofozoidler, hematojen yolla diğer organlara ulaşabilmektedirler. Bu da portal sistem ve hepatik venler ya da inferior hemoroidal venler ve inferior vena kava yoluyla olmaktadır. Nadiren lokal lenfatik tutulum buradan inferior vena kavaya geçiş ya da duktus torasikusdan vena kava superior yoluyla da akciğerler ve diğer organlara geçiş olabilmektedir. Parazitin, inhalasyon yoluyla alınmış olabileceğini düşündüren çok az sayıda olgu sunumu yayınlanmıştır (1-5). Resim 3. Olgunun toraks bilgisayarlı filmi. Resim 4. Kontrol PA akciğer grafisi. hızla düzelme ve sonunda tam şifa sağlandı. Altı ay sonra çekilen PA akciğer grafisinde sekel saptanmadı (Resim 4). TARTIŞMA Tüm dünya nüfusunun yaklaşık % 10 u E. histolytica ile infektedir. Her yıl dünyada 35-50 milyon semptomatik olgu bildirilmektedir. Amibiazisten ölümler her yıl 40000-50000 arasında olmakta ve parazitozdan meydana gelen ölümlerde, malarya ve şistozomiazisten sonra üçüncü sırayı almaktadır. Hastalık, Meksika, Güney Amerika, Güney Afrika, Mısır, Orta Doğu, Hindistan ve Güneydoğu Asya da endemiktir. Gelişmekte olan ülkelerde, tropikal bölgelerde, kötü hijyen ve bozuk sosyoekonomik koşulları olan toplumlarda daha sık görülmektedir (2,3). Türkiye de, değişik bölgelerde yapılan çalışmalarda, amibiazisin prevalansı %0.3-17 arasında, insidansı ise %0.4-8.4 arasında değişen oranlarda bildirilmiştir (7). Plöropulmoner hastalık, erkeklerde daha sık görülmekte olup erkek/kadın oranı 9/1-15/1 arasında değişmektedir. Yaş, belirleyici bir faktör olmasa da 20-50 yaşları arasında daha sık görülmektedir. Malnütrisyon ve alkolizm genellikle hastalığa eşlik etmektedir (2,3,5). Plöropulmoner amibiazis, rüptüre olmamış karaciğer amip apselerinin irritasyon yoluyla neden olduğu plevral reaksiyon, karaciğer apsesinin rüptürü ile transdiyafragmatik geçişle ampiyem, konsolidasyon, hepatobronşiyal fistül ya da daha nadir olarak karaciğer tutulumu olmaksızın metastatik akciğer hastalığı olmak üzere üç majör şekilde ortaya çıkmaktadır. Diğer torasik komplikasyonlar ise perikardiyal tutulum ve buna bağlı olarak gelişen kalp tamponatı, konjestif kalp yetmezliğidir (2,3). İntestinal amibiazisli hastaların %0.1 inde plöropulmoner komplikasyonlar meydana gelirken karaciğer tutulumu olduğunda bu oran %15-20 ye çı- 412
Pulmoner Amibiazis: Bir Olgu Sunumu kabilmektedir. Bazı yayınlarda %45-60 a kadar oranlar bildirilmiştir (1,3,8,9). Akciğerde en çok tutulum sağ alt lobda olmaktadır. Bunun nedeni, çoğunlukla (%80) hastalığın kaynağı olan, karaciğerdeki lezyonun, karaciğerin sağ lobunda yerleşmesidir. Sol pulmoner tutulum nadir görülmekte, bu durumda perikardiyal tutulum riski artmaktadır (4,10). Torasik amibiazisli hastaların, yarıya yakın kısmında, hepatobronşiyal fistül mevcuttur, %30 unda ise plevral effüzyon ve ampiyem oluşmaktadır. Olguların %14 ünde akciğer apsesi, %10 unda ise gerçek pulmoner konsolidasyon bulunmaktadır (1,2,4,9). Hastalığın başlangıcı akut ya da kronik olabilmektedir. Olguların yarısından çoğunda diare veya dizanteri hikayesi yoktur. Ateş, öksürük, göğüs ağrısı, hemoptizi, kilo kaybı, nefes darlığı gibi yakınmalar mevcuttur. Karaciğer apsesi olanlarda sağ üst kadran ağrısı bulunabilir. Hepatobronşiyal fistül olan hastalarda nekrotik karaciğer materyalinin ekspektorasyonu ile ançuez veya çikolata renkli balgam görülmektedir (1,2,5). Fizik muayenede altta yatan hastalığın bulguları saptanır. Bunlar sıklıkla, sağ diyafragma yüksekliği, konsolidasyon ve plevral effüzyona ait bulgulardır. Karaciğerde apsesi olanlarda, karaciğer palpable ve ağrılı olabilir (1,3,4). Radyolojik olarak, diyafragma yüksekliği, plevral mayi, tabanı diyafragmada tepesi hilusa uzanan üçgen tarzında, sağ akciğer alt lob konsolidasyonu, lineer atelektazi, apse veya fistül formasyonu, perikard tutulumu bulguları gibi nonspesifik görünümler mevcuttur. Hepatobronşiyal fistül varlığında diyafragma altında hava-sıvı seviyesi içeren kavite izlenebilir (1,4,5,9). Hastalarda lökositoz, anemi ve sedimentasyon yüksekliği, karaciğer fonksiyon testlerinde bozukluk saptanabilir (1-3). Amibik karaciğer apsesinin diyafragmatik irritasyonu ile oluşan plevral sıvı, genellikle seröfibrinözdür. Olguların bir kısmında sekonder olarak ampiyem gelişir. Karaciğer apsesinin transdiyafragmatik rüptürü ile oluşan amibik ampiyemde ise torasentezle ançuez ezmesi ya da çikolata sosu görünümünde sıvı alınır. Plevral effüzyon genellikle masiftir ve olguların %10 undan azında plevral sıvıda amip trofozoidleri gösterilebilir (4). Gaitanın mikroskopik incelenmesi endikedir fakat olguların sadece %10-30 unda intestinal infeksiyon mevcuttur (2-4). Hastalığın endemik olmadığı bölgelerde serolojik testler tanıya yardımcıdır (2-4,9). Karaciğer amip apselilerin %85-98 inde, antiamip antikorları gösterilmiş olup amipli dizanteride bu oran % 50-80 dir. Asemptomatik olgularda ise genellikle negatif sonuçlar alınmaktadır. Akut infeksiyonun erken evresinde negatif sonuç alınabileceği için, negatif çıktığı durumlarda, testin 5-7 gün sonra tekrarlanması uygundur. Hastalığın endemik olduğu bölgelerde serolojik testler aktif infeksiyonla geçirilmiş hastalığın ayırımında kullanılamaz, çünkü, infeksiyon sonrası pozitif cevap 2-11 yıl sürmektedir. Mevcut serolojik testler, kompleman fiksasyon, immünodiffüzyon, indirekt florasan antikor, indirekt hemaglütinasyon, counter immünoelektroforez ve ELİSA testleridir. Özellikle indirekt hemaglütinasyon testinin sensitivitesi yüksektir ve 1/512 lik serolojik titre invaziv hastalığı kuvvetle desteklemektedir (2,3,6,7). Kesin tanı için balgam ya da tutulan dokuların aspirasyon veya rezeksiyon materyallerinde parazitin görülmesi gereklidir. Balgamda amip vakaların sadece az bir kısmında mevcuttur. Literatürde değişik serilerde %2-17 lik oranlar bildirilmiştir (2,5). Olguların çoğunda tanı, klinik ve radyolojik bulgulara dayanmakta ve bazen de tedaviden tanıya gidilmektedir. Ayırıcı tanıda tüberküloz, pnömoni, bakteriyal apseler ve karsinomalar akla gelmelidir. Plöropulmoner amibiazisin tedavisi medikaldir. En az 10 gün süreyle 3 x 750 mg oral ya da iv yolla metronidazol verilir. Ayrıca chloroquine 500 mg/gün 20 gün süreyle, emetin 1 mg/kg/gün, dihidroemetin 1.25 mg/kg/gün im veya sc 10 gün süreyle, iodoquinol 3 x 650 mg oral yolla 20 gün süreyle ya da paromomycin 4 x 500 mg oral yolla 7 gün verilmesi alternatif medikal tedavilerdir (2,3). Hastadaki amebik apse, ampiyem, perikard ya da pulmoner hastalık medikal tedaviye yanıt vermiyorsa, dekortikasyon gerektirecek plevral veya perikardiyal patoloji varsa cerrahi tedavi endikedir (3-5). Pulmoner fibrozis, bronşektazi, plevral ve perikardiyal fibrozis ve ölüm nadir görülen komplikasyonlardır (1). Olgumuz altta yatan hastalığı olmayan, 47 yaşında, kadın hastaydı. Öksürük, pürülan balgam, yan 413
Fırat Güven S, Güven L, Dursun AB, Sarıoğlu N, Dörtok H. ağrısı ve ateş yakınmaları ile başvurmuştu. Karaciğerde patoloji olmamasına rağmen, literatürle uyumlu olarak sağ akciğer alt lobda, konsolidasyon ve buna eşlik eden plevral effüzyon şeklinde pulmoner tutulum mevcuttu. Laboratuvar incelemesinde, karaciğer fonksiyon testleri normal sınırlarda iken lökositoz ve sedimentasyon yüksekliği dışında patoloji saptanmadı. Balgam mikroskobisinde bol miktarda E. histolytica kist ve trofozoidleri görülerek tanıya gidildi. Plevral sıvı incelemesi, genel durum bozukluğu ve yapılan balgam incelemesinde bol amip kist ve trofozoidlerinin görülmesinin tanı için yeterli olması sebebiyle yapılmadı. Hastanın, diyare öyküsü olmayıp 5 kez bakılan gayta mikroskobisinde parazit kist ya da yumurtasına rastlanmadı. Olgumuzda, cerrahi tedaviye gerek olmadan 21 gün süreyle 4 x 500 mg olarak iv yolla verilen metronidazole hızla yanıt alındı ve herhangi bir komplikasyon gelişmeden tam şifa sağlandı. Plöropulmoner amibiazis, hayatı tehdit edici, ancak erken tanı ve tedavi ile iyi sonuçlanan bir hastalıktır. Nonspesifik antibiyotik tedavisine cevap vermeyen plöropulmoner hastalıklarda, özellikle de intestinal amibiazisin yaygın olduğu bölgelerde yaşayanlarda, amibiazisin akciğer tutulumu mutlaka akla getirilmelidir. KAYNAKLAR 1. Adams EB, MacLeod IN. Invasive amebiasis: II. Amebic liver abscess and its complications. Medicine 1977;56: 325-34. 2. Sharma OP, Maheshwari A. Lung diseases in tropics. Part 2: Common tropical lung diseases: Diagnosis and management. Tubercle and Lung Disease 1993;74:359-70. 3. Griffiths JK, Wyler DJ. Protozoan infections of the thorax. In: Fishman AP, Elias JA, Fishman JA, et al (eds). Pulmonary Diseases and Disorders. 3 th ed. New York: McGraw-Hill, 1998;2379-99. 4. Barret-Connor E. Parasitic pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1982;126:558-63. 5. Rohde FC, Prieto O, Riveros O. Thoracic complications of amoebic liver abscess. Br J Dis Chest 1979;73:302-4. 6. Thorsen S, Ronne-Ramussen J, Petersen E, et al. Extra-intestinal amebiasis: Clinical presentation in a nonendemic setting. Scand J Infect Dis 1993;25:747-50. 7. Tanyüksel M, Canberk EA, Ardıç N. Entamoeba histolytica infeksiyonu (amebiasis). Prospect 1999;3:107-13. 8. Lyche KD, Jensen WA, Kirsch CM, et al. Pleuropulmonary manifestations of hepatic amebiasis. West J Med 1990;153:275-8. 9. Furst SR, Weinger MB, Simons SM. Pleuropulmonary amebiasis. Chest 1990;100:293. 10. Mbaye PS, Koffi N, Camara P, et al. Pleuropulmonary manifestations of amebiasis. Rev Pneumol Clin 1998; 54:346-52. Yazışma Adresi Selma FIRAT GÜVEN Birlik Mah. 8. Cadde No:26/2 06610 Çankaya/ANKARA 414