T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI TEPECİK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ KEMOTERAPİ ÜNİTESİ HEMŞİRELİK EL KİTABI

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI TEPECİK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ KEMOTERAPİ ÜNİTESİ HEMŞİRELİK EL KİTABI 2013 Derleyen: Düzenleyenler: Hem. Yeliz Garip SÜNGER Doç. Dr. Önder KALENDERER Hem. Ayşen ÖZEL Hem. Dilek TURAN Bilimsel Danışman: Dr.İlkay Tuğba ÜNEK 1

ÖNSÖZ Hemşirelik bilim ve sanattan oluşan bir sağlık disiplinidir. Ekonomik ve sosyal değişimler, hemşireliğin profesyonelleşme süreci, yeniliklerin getirdiği değişimler, bakımda kaliteyi artırma gereksinimi hemşirelerin bilgilerini güncellemeleri zorunluluğunu getirmiştir. Bu nedenlerle Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi hemşirelik hizmet içi eğitimi kapsamında hemşirelik bakım hizmetlerinin kalitesinin artırılması ve meslektaşlarımızın çalıştığı birimlerdeki uygulamalarında kaynak olabilmesi amaçlı bu rehber hazırlanmıştır. Etkinliğini ve saygınlığını bilgi birikiminden alacağına inandığımız meslektaşlarımıza bu rehberi hazırlarken, zor çalışma koşulları altında vakit ayırıp derleme yapan değerli hemşirelerimize, bilimsel danışmanlığı ile katkıda bulunan değerli hekimlerimize, hemşirelik mesleğine her konuda destek olan, özellikle bu rehberlerin hazırlanması sırasında her türlü imkanı sağlayan Başhekimimiz Prof. Dr. Orhan Gazi Yiğitbaşı ve çalışmalarımızda her zaman yanımızda olan Başhemşiremiz Gülşen İpekoğlu na teşekkürlerimizi sunarız. Hemşireler bakımın belirleyicisi ve biçimlendiricisidirler Ayşen Özel Dilek Turan Önder Kalenderer 1

İÇİNDEKİLER 1.KANSER OLUŞUMU VE KANSER HÜCRESİNİN ÖZELLİKLERİ 4 KANSER NEDİR? 4 KANSER OLUŞUMU 4 KANSER HÜCRESİNİN ÖZELLİKLERİ 8 2.KANSERDE TANI YÖNTEMLERİ 10 3.KANSERDE TEDAVİ YÖNTEMLERİ 12 3.1.CERRAHİ TEDAVİ 12 3.2. RADYOTERAPİ 13 3.3KEMOTERAPİ ALAN HASTANIN BAKIMI 17 3.4 BİYOTERAPİ 20 BİYOTERAPİ ALAN HASTADA HEMŞİRELİK BAKIMI 20 4. KEMOTERAPİNİN TEMEL İLKELERİ 22 KEMOTERAPİ HEMŞİRESİ YÖNÜNDEN KONUNUN ÖNEMİ 23 5. KEMOTERAPİ UYGULAMA İLKELERİ VE AŞAMALARI 25 6. UYGULAMA ÖNCESİ DÖNEM 28 7. KEMOTERAPÖTİK VE BİYOTERAPÖTİK İLAÇLARIN UYGULANMASI 31 EKSTRAVAZASYON 33 KEMİK İLİĞİ BASKILANMASI 40 1.NÖTROPENİ 40 TROMBOSİTOPENİ 41 HEMŞİRELİK YAKLAŞIMLARI 43 ANEMİ 44 GASTROİNTESTİNAL YAN ETKİLER 47 1-ANOREKSİ 47 2

HASTA/ HASTA YAKINLARININ EĞİTİMİ VE HEMŞİRELİK BAKIMI 48 2-TAT VE KOKU ALMA DUYUSUNDA DEĞİŞİKLİK 49 3-MUKOZİT 50 4-BULANTI VE KUSMA 54 5-KONSTİPASYON 57 6-DİYARE 59 HEMOROJİK SİSTİT 60 NEFROTOKSİSİTE 60 PULMONER TOKSİSİTE 61 KARDİYAK TOKSİTE 62 HEMŞİRELİK BAKIMI 63 HEPATOTOKSİSİTE 63 HEMŞİRELİK BAKIMI 63 PANKREATİT 64 HEMŞİRELİK BAKIMI 64 NÖROTOKSİSİTE 64 HEMŞİRELİK BAKIMI 65 ALOPESİ 66 HEMŞİRELİK BAKIMI 67 KEMOTERAPİDE CİNSEL SAĞLIK 67 ANTİNEOPLASTİK AJANLAR 68 BİYOTERAPİ 90 KEMOTERAPİ VE MONOKLONAL TEDAVİ ARASINDAKİ FARKLAR 92 BİYOLOJİK AJANLARIN HAZIRLANMASI VE SAKLANMASI 92 KAYNAKLAR 98 3

1.KANSER OLUŞUMU VE KANSER HÜCRESİNİN ÖZELLİKLERİ KANSER NEDİR? Kanser her ne kadar bilimsel olarak kötü huylu tümörlerin bir kısmına karşılık gelse de, tüm dünyada kötü huylu tümörlerin tümünü kapsayacak biçimde kullanılan bir terimdir. Kanser normal işlevlerini değişik düzeylerde de olsa kaybetmiş, çevre dokularla olan ilişkisini koparmış ve anormal biçimde büyüyen doku demektir. Karsinogez yani kanser oluşum süreci hücre düzeyinde başlayan bir olaydır. Bir insanın organizması milyarlarca hücre içerir. İnsan organizmasının bütünlüğü ve işlevi aslında ayı genetik materyali taşıyan hücrelerin düzenli bir görev dağılımı, birbirleri ile iletişim kurmaları ve kontrollü bir biçimde çoğalmaları ve ölmeleri ile sağlanır. Kanserleşme sürecinde, organizma bütünlüğü için gerekli olan bu özelliklerin kaybolması söz konusu dur. Bu yaşamsal özellikleri kaybetmiş olan hücreler, normal hücre ve dokuların işlevlerini bozan tümör kitleleri oluşturmaya başlarlar. Tümör kitleleri büyüyerek yaşamı tehdit edici boyutlara geldiğinde hasta kansere bağlı olarak kaybedilir. KANSER OLUŞUMU Kanser oluşumu yukarıda özellikleri belirtilen hücre kitleleri ile karakterizedir. Bu kitlelerin oluşması aşırı hücre çoğalması ve/ya da programlı hücre ölümünün bozulması ile meydana gelmektedir. 1.Aşırı hücre çoğalması: İnsan organizması sürekli yenilenen bir yapıya sahiptir. Canlılık için gerekli olan bu işlev normalde gereksinime yanıt verecek biçimde, bir program çerçevesinde ve hücre düzeyinde gerçekleşir. Bu süreç hücre döngüsü (siklusu) olarak tanımlanır. Kanser gelişimindeki temel patoloji, bu olayın kontrolden çıkması ve organizmanın gereksinimine göre değil tam tersine organizmaya zarar verecek biçimde, kontrolsüz çoğalmasıdır. 2.Programlı Hücre Ölümünün (Apopitozun) Bozulması: Organizmanın ve dolayısı ile hücre kitlesinin kontrolünün düğer bir yolu da hücre ölümünün düzenlenmesidir. Normal yaşam koşulu olan bu olayda apopitoz ya da programlı hücre ölümü denir. Sözcük anlamı yaprak dökümüdür ve ilk kez 1970 li yıllarda kullanılmıştır. 4

İnfeksiyon, çeşitli kimyasal ve fiziksel ajanlar ve yaşlanma gibi etkiler sonucunda oluşan serbest oksijen radikalleri ve iskemi, hücreye zarar verir. Hücrenin bu durumlara yanıtı bazen onarım (adaptasyon) biçiminde, ancak çoğunlukla ölüm yani apopitoz biçimindedir. Apopitoz organizmada pek çok fizyolojik ve patolojik süreçte yer alır. Apopitozun meydana gelmemesi tümör gelişiminin temel mekanizmalarından birini oluşturur. Bazı kanser tedavi yöntemleri, bozulmuş apopitozun yeniden aktivasyonunu sağlayarak etki eder. Apopitoz bazı fizyolojik ya da patolojik etkenlerin uyarısıyla değişken gen ifadeleri (ekspresyonları) biçimde başlar ardından kalsiyuma bağımlı bir enzim olan endonükleaz enzimi aktive olur. Bu enzim etkisi ile genetik materyal olan kromatin parçalanır. Aynı anda aktive olan proteazlar, hücre çekirdeğindeki değişkenliklere katkıda bulunarak, hücrenin sitoplazmik organellerin de yıkıma neden olurlar. Sonuçta hücrenin kromatin yapısı ve yüzey özellikleri değişir, fagositler tarafından algılanır ve fagosite edilir. Karsinogenezis/Onkogenezis Karsinogenezin ilk aşaması olan başlangıç aşaması, gen düzeyinde gerçekleşir. Başlangıç aşamasında, DNA nın karsinogene doğrudan maruz kalmasına bağlı geri dönüşsüz değişiklikler ve malingleşme yer alır. Bir ölçüde anormal görülebilen ve normal işlevini sürdürebilen bu ilk hücrelere displazi (gelişim bozukluğu ) ya da malign öncesi (premalign) de denebilir. Karsinogenik maruziyetin başlangıç aşamasını başlatabilmesi için birkaç olayın olması gerekir. Bu maruz kalma DNA zincirinde bir ya da birden fazla kopmalar (mutasyon) genetik parçanın dışlanmasına, yanlış onarımına yol açacak ya da DNA sarmalına yeni bir genetik bilgi eklenecek biçimde DNA yapısı değiştirilmelidir. Bu değişiklik, kalıcı ve tamir edilemez olmalıdır. Gen mutasyonları (karsinogenlere maruz kalma ya da DNA replikasyonunda (eşlenmek) kendiliğinden oluşan hata ile), proto-onkogenleri etkin hale ve tümör baskılayıcı genleri de etkisiz hale getirebilir. Bir hücre, çekirdeğinin içine girebilen ve DNA ya hasar veren herhangi bir ajan onkogenlere ve tümör baskılayıcı genlerin etkinliklerinde geri dönüşsüz değişiklik yaratan maddelere karsinogen denir. Kimsayal, fiziksel ajanlar ya da virüsler karsinogen olabilirler. 5

Hücre bir kez başlangıç aşamasına girdiğinde, eğer bölünme yeteneğini sürdürürse ve bu aşamada oluşan hücresel değişiklikler gelişme aşaması ile desteklenirse, kanser hücresi haline gelebilir. Eğer gen mutasyonları hücre bölünmesini engellerse, tümör oluşmaz. Bununla birlikte mutasyona uğrayarak malingleşmiş tek bir hücrenin yaygın bir metastatik yol açması olasıdır. Gelişme Normal bir hücre başlangıç aşamasında kanser hücresine dönüşürse, büyümesinin desteklenebilmesi ile tümör haline gelir. Hücrenin başlangıç aşaması belirgin bir tümör haline gelmesi arasında geçen süre aylar ile yıllar alabilir ve bu döneme latent dönemi denir. Başlangıç aşamasında kanser hücrelerin büyümesini kolaylaştıran ajana geliştirici (promoter) denir. Kimyasal maddeler, ilaç ve hormonlar tümörün büyümesine yardımcı ajanlardır. Bir tümörün oluşması için, başlangıç aşamasından sonra ilerleme aşaması yer almalıdır. Eğer birey önce geliştiriciye ve daha sonra bir karsinogene maruz kalırsa, başlangıç aşamasındaki hücrelerden tümör oluşmaz. Başlangıç aşamasını tetikleyenlerden farklı olarak, maruz kalınan dönemler arası uzamışsa, geliştiricilerin etkisi geri dönüşlü olabilir. Geliştiricilerin etkili olabilmeleri için belli bir eşik değer ya da geliştiriciye ve minimum düzeyde dozuna maruz kalmaya gerek vardır. İlerleme Kanser hücreleri fark edile bilir bir tümör büyüklüğüne geldikten sonra, kanserin gelişmesi için başka olayların olması gerekir. Bu noktada, yaşayabilmesi için tümörün kendi kan desteğini bulması gereklidir. Büyümenin erken dönemlerinde tümör yalnız difüzyon (geçiş) ile beslenir. Tümörün 1-2 mm lik bir çapa ulaşması durumunda diffuzyon ile beslenme yetersiz kalır. Bu aşamada tümör, çevre kan damarlarını uyararak kendisine yeni kapiller oluşturma üzere tümör anjiogenezis faktörünü yapar. Asıl tümör ya da birinci (primer) tümör, meme kanseri ya da akciğer kanseri gibi köken aldığı doku ile tanımlanır. Yaşamsal önemi olan organlardaki primer tümörler bu organa ciddi hasar vererek ya da sağlıklı organ dokusunu sıkıştırarak, organın yaşamsal işlevlerini azaltarak öldürücü olabilir. Yaşamsal önemi olmayan dokularda gelişen birincil tümörler, başka alanlara yayılarak yaşamsal önemli süreçleri bozabilirler. 6

Metastaz Metastaz, kanser hücrelerinin birincil yerleşim alanından hareket ederek ve uzak bir bölgede ikincil (sekonder) tümör oluşturmasıdır. Metastatik tümör hücrelerini artık farklı bir organda yerleşmiş olmalarına karşın, hala birincil kanser tipleriyle tanınırlar. Böylece, akciğer kanseri beyine ve karaciğere metastaz yaptığında, ikincil tümörler halen beyindeki ve karaciğerdeki akciğer kanser hücreleridir. Metastaz, metastatik aşama olarak bilenen belli adım ve süreçlerden oluşur. 1.Vaskularizasyon (damarlanım, damarlaşım ) ya da angiogenez (damarlanma): Tümör boyutu genişler ve iç damarlaşma oluşur. Tümör angiogenez etmeni tümörün içindeki yeni kan damarların büyüme ve gelişmelerini uyarır; ancak bu yeni oluşan damarlar genellikle hasarlıdırlar ve tümör hücrelerince kolayca saldırıya uğrarlar. 2.İnvazyon (yayılım, yayılma): Malign yapı, normal hücreleri bir arada tutan maddeler eriten enzimler üreterek çevre dokulara uzanırlar. Tümör, aynı zamanda tümör hücrelerinin normal doku içine girmesine yardım eden ajanlar da üretir. 3.Intravazyon: Tümör, vücut boşlukları ve kan damarları içine girer. Malign hücreler, ürettikler enzimlerle, kapiller endotelinde delikler oluşturarak kanser hücrelerin kaçmasını sağlarlar. 4.Embolizasyon ve taşınma: Tümör hücreleri vücudun diğer kısımlarına taşınırlar. Tümör hücreleri bir biçimde, trombosit, lenfosit, fibrinojen ve konakçı koruyucu diğer etkilerle etkileşime girerler. Bu aşamaya gelen tümör hücrelerinin yalnız %1 nin 24 saat yaşayabildiği, %0.01 den azının ise metastatik koloniler oluşturduğu düşünülmektedir. 5.Dinlenme: Tümör hücreleri son olarak hedef organın kapiller (kılcal damarlar) yatağında tutulurlar. Hücre ya da hücre grupları, damar duvarına yapışarak pıhtılaşma sürecini uyarırlar. Malign hücre ya da hücre grupları çevresinde oluşan fibrin ağı (pıhtı) ile konakçının immun sistemi tarafından tanınmasını önlerler. 6.Ekstravazasyon(damar dışına sızma): Tümör hücreleri, damar zarını eriten enzimler salgılayarak hücrelerin çevre dokuya yayılmasına yol açar. 7

7.Kurul: Malign hücreler metastatik kolonilerin büyüme ve gelişmesi için yeni çevreler oluşmaya çalışır. Yeni koloni bu yeni yerleşim yerinde kendi damar desteğini sağlayamazsa ölür. KANSER HÜCRESİNİN ÖZELLİKLERİ Kanser hücresi kazandığı bazı özelliklerle normal hücrelerden ayrılır. Bu özellikler kanser hücresinin organizmanın bütünlüğüne yararlı olmanın tam tersine organizmaya zararlı bir özellik gösterir. Bu özellikleri şu şekilde sıralayabiliriz: Klonite: Kanser sürecinin hücre düzeyinde yani tek bir hücre ile başladığını ifade eder. Bu hücrenin kontrolsüz büyümesi tümör kitlesini oluşturur. Kitleyi oluşturan hücreler önemli ölçüde köken aldıkları hücrenin özelliklerini taşırlar. Uyaranlardan bağımsız ve kontrolsüz çoğalma: Kanserli hücrenin en önemli özelliklerinden biridir. Bu çoğalma hızı çoğu kez malign olayın gelişme süresini, hastanın semptomlarını ve uygulanan tedaviye yanıtını belirler. Ölümsüzlük (immortalite): Normalde hücre ölümüne neden olan uyarılara karşı kanser hücresinin dirençli olmasını ifade eder. Genetik materyalinin etkilere karşı hassas olması: Normal hücrelerde genetik materyalde oluşan hasarlar hemen onarılır. Onarılmadıklarında apopitoz (hücre ölümü) süreci başlar ve hücre ölümü ile hasarlı hücre yok edilir. Kanserli hücrede bu koruma mekanizması yeterince işlemez ve kanser hücresi hasarlı genetik materyali ile yaşamaya ve çoğalmaya devam eder. Yaşadığı süre içinde genetik materyalinde oluşan ek hasarlar, tümörün kendi içinde de farklılaşmasına (tümör hetorojenitesine) neden olur. Yüzey inhibisyonunun (baskılama, engelleme) kaybolması: Normal çoğalmada, hücrelerin yeri geldiğinde durmasını sağlayan mekanizmalarda biride kapladıkları yüzeyin dolması ile devreye giren inhibisyon sistemidir. Hücre kültür ortamlarındaki gözlemlerde normal hücrelerde bu sağlanırken, malign hücrelerde bu olmamakta yüzey kaplanmasına rağmen malign hücre çoğalması devam etmektedir. Metastaz: Malign hücreleri normal hücrelerden ve benign hücrelerden ayıran en önemli özelliklerden biridir. Hücrenin bulunduğu bölgeden başka bir bölgeye göç edip yerleşmesi ve çoğalmaya devam etmesi demektir. Kansere bağlı ölümlerin büyük kısmı kanser hücresinin bu özelliğinin neden olduğu komplikasyonlar sonucu gerçekleşir. 8

Sınıflandırılması Tümörler genellikle köken aldığı dokuya göre isimlendirilirler (Tablo 1). Tablo 1. Doku tipine göre tümörlerin sınıflandırılması Doku Kaynağı Benign Malign Epitelyum Yüzey epiteli Glandular epitel Epidermisin bazal yüzeyi Plesental villi trofoblastları Bağ dokusu Fibröz doku Kıkırdak Kemik Düz kas Çizgili kas Yağ Endotelyal doku ve türevler Kan damarları Lenf kanalları Kemik iliği- Granülositle Eritrositler Lenfositler Plazma hücreleri Monositler Endotelyal Lenfoid doku Timus Papilloma Adenoma Mol Hidatiform Fibroma Kondrom Osteom Leimyom Rabdomyom Lipom Hemanjiom Lenfanjiom Polisitemia vera İnfeksiyoz mononükleozis Karsinoma (squamoz hücre, epidermoid) Adenokarsinom Bazal hücreli karsinoma Koryokarsinoma Fibrosarkom Kondrosarkom Osteosarkom Leimiyosarkom Rabdomyosarkom Liposarkom Hemanjiosarkom Lenfanjiosarkom Myelositik lösemi Eritrositik lösemi Lenfositik lösemi Multiple myelom Monositik lösemi Ewing s sarkoma Non-Hodgkin Malign Lenfoma Lenfositik tip Histiostik tip Undifferensiye, polimorfik tip Undifferensiye, burkitt tip Timoma 9

Sinir dokusu ve türevleri Glial doku Meningsler Nöron hücreleri Sinir kılıfı Melanositler Adrenal medulla Retina Özelleşmiş sinir uçları Bir hücre tipinden daha fazla miks tümörler Embriyonik böbrek Gonadal doku Gonadal doku Bening gliomlar (bazı epandimom ve oligodendiriogliomlar nonmaling düşünülebilir) Menengioma Ganglionöroma Nörofibroma Pigmente nevüs Feokriositoma Karsinoid tümörler Teratoma Glioblastoma multiforme, medulloblastoma, astrositoma, epandimoma, oligodendrioma Meningeal sarkoma Nöroblastoma Nörofibrosarkoma Malign Melanom Malign feokromasitom Retinoblastom Karsinoid tümörler Nefroblastoma Teratokorsinoma Koryokarsinoma ile birlikte 2.KANSERDE TANI YÖNTEMLERİ Tanı süreci hastanın doktora başvurmasıyla başlar. Tanı ve evrelemenin tedavi amaçları ve stratejilerinin belirlenmesi yönünden önemi büyüktür. Kanser alanında özelleşmiş disiplinler arası bir ekip tarafından klinik, patolojik, laboratuar ve tanısal veriler incelenerek tedavi ile ilgili kararlar alınır. ÖYKÜ Aile kanser öyküsü alınmalıdır. Sosyal öykü dikkate alınmalıdır. Bireysel alışkanlıklar gözden geçirilmelidir. Evlilik ve cinsel yaşam araştırılmalıdır. Meslek ve çalışma ortama değerlendirilmelidir. Özgeçmişte kanserojen ajanlara maruz kalma olup olmadığı araştırılmalıdır. FİZİK MUAYENE Dikkatli ve uygun şekilde tüm sistemler incelenmelidir. İncelenmesi gereken özel fizik muayene bulguları şunlardır: 10

1.Lenfadenomegali Boyun bölgesi lenf bezleri Subraklavikular lenf bezleri Aksiler bölge lenf bezleri İnguinal bölge lenf bezleri 2.Efüzyonlar Plörezi Asit Perikardiyal efüzyon 3.Vena Kava Süperior Sendromu 4. Karın içi Kitle 5. Hepatomegali 6. Splenomegali TANI YÖNTEMLERİ A.Görüntüleme yöntemleri 1.Direk grafiler: Röntgen Mamografi Baryum grafileri İntravenöz Pyelografi (IVP) 2.Ultrasonografi 3.Bilgisayarlı Tomografi (BT) 4.Magnetik Rezonans Görüntüleme (MRG) 5.Endoskopik incelemeler Bronkoskopi Üst gastrointestinal endoskopi Kolonoskopi/sigmoidoskopi Rektoskopi 6.Nükleer tıp uygulamaları Pozitron Emisyon Tomografi (PET) Sintigrafi B.Diğer yöntemler Biyopsi Sitoloji 11

C.Tümör Belirleyicileri CEA=GİS, akciğer, meme kanseri FP=Primer karaciğer ve testis tümörleri HCG= Koriyokarsinom, testisin embriyonel karsinomu CA 15-3=Meme kanseri CA 19-9=Pankres başı adeno kanseri CA 125= Over kanser PSA=Prostat kanseri 3.KANSERDE TEDAVİ YÖNTEMLERİ 3.1.CERRAHİ TEDAVİ Tarihsel olarak baktığımızda radyoterapi ve kemoterapi bulunmadan önce cerrahi, kanser tedavisinde kullanılan tek yöntemdir. Halen günümüzde lokalize tümörü olan hastaların 3/1 de kullanılan temel yöntemdir. I.Cerrahinin İlkeleri Yavaş büyüyen ve lokal olarak sınırlı tümörle cerrahi için en uygun tümörlerdir. Tümör ile birlikte çevresindeki normal doku çıkarılırken işlevsel ve fiziksel bütünlüğün korunması göz önünde bulundurulmalıdır. En iyi tedavi edici yaklaşımı belirlemek için cerrahiye karar vermeden önce yeterli evreleme yapılmış olmalıdır. Cerrahiye bağlı olası işlev bozukluğu ve derecesi hastaya açıklanmalı ve hasta tarafından kabul edilir olmalıdır. Primer kanserin başlangıçta cerrahi olarak çıkarılmasıyla elde edilen başarı, tekrarlamış hastalığın ikincil olarak çıkarılmasına göre daha yüksektir. II. Kanserde Cerrahinin Rolü A.Doku tanısı koymak 1.İnsizyonel (kesisel) biyopsi 2.Eksizyonel (kesip çıkarma) biyopsi 3.İğne biyopsisi İnce iğne biyopsisi Core-hastalığının yaygınlığının/genişliğini ve hormon reseptör durumunu belirlemede yardımcı Sentinel nod biyopsisi: Meme kanseri cerrahi tedavisinde kullanılan yeni bir yöntem. Sentinel lenf nodu tümör hücresinin ilk kontak kurduğu lenf 12

nodudur. Bu nod özel boyalarla tespit edilip ameliyat esnasında çıkarılır ve patolojiye gönderilir eğer tümör hücresi pozitif çıkmışsa bütün koltuk altı lenf bezleri çıkarılır(tümör hücresi eğer lenf bezine sıçramışsa her tarafa yayılabilir diye). Eğer negatif çıkarsa lenf bezleri çıkarılmaz. Böylece hasta çeşitli komplikasyonlardan kurtarılmış olur. B. Hastalığın evresini belirlemek C. Hastalığı tedavi etmek Pirimer tedavi Adjuvan tedavi (ek, tamamlayıcı, artırıcı, yardımcı) o Sitoredüktif cerrahi o Proflaktik cerrahi Kurtarma Tedavisi Kombine tedavi D.Terapötik ya da destekleyici amaçlı araçların yerleştirilmesi E.Tedaviye yanıtı değerlendirmek için second look işlemleri F.Etkilenen vücut kısımlarının rekonstrüksiyonu 3.2. RADYOTERAPİ I. Temel Kavram ve İlkeler A. Radyasyon: Yayılan enerji(ısı, ışık) Radyasyonun tüm türleri doku için zararlı değildir. 1. İyonize radyasyon 2. X-ray ve gamma ışınları ve kozmik radyasyon iyonize radyasyondur. 3. İyonize radyasyon şekilleri: Partiküler Elektromanyetik B. Radyobiyoloji: İyonize radyasyonun canlı bir hücre ya da organizma tarafından alındıktan sonra meydana getirdiği olayların incelenmesidir. C. Radyasyonla kanser tedavisi ve yan etkilerini kontrol ilkeleri 1. RT kürleri, hedef bölgedeki tümörleri yok edecek ve çevresinde kanser riski olan lenf nodüllerine hasar vererek, radyasyon alanındaki normal dokuları toleransını geçmeyecek şekilde planlanır. 2. Radyoterapiye bağlı yan etkiler; radyasyonun normal dokular üzerine etkisi sonucu görülür. Normal dokuların aldıkları radyasyon miktarına karşı bir sınırları vardır ve bu sınırlar için de işlevlerini sürdürebilirler. 13

Erken yan etkiler; RT süresince ya da RT bitiminden sonra birkaç hafta içinde görülür ve genellikle radyoterapi tamamlandıktan sonra iyileşir. Bölünme/ çoğalma hızı yüksek olan dokularda (gastrointestinal mukoza, kemik iliği gibi) görülür. Bu dokular akut yanıt veren dokular olarak adlandırılır. Subakut yanıt veren dokularda erken etkiler çok az görülür, ancak bu etkiler RT tamamlandıktan sonraki birkaç haftadan aylara kadar olan süre içinde ortaya çıkar. Geç etkiler RT den sonra aylar-yıllar içinde görülür ve kalıcıdır. Yavaş çoğalan hücreleri içiren dokularda hasar yavaş meydana gelir (merkezi ve periferal sinir sistemi, böbrek, derinin dermis tabakası, kıkırdak, kemik gibi). Geç yanıt veren dokular (spinal kord, periferal sinirler, böbrek, dermis, kıkırdak, kemik gibi) erken yan etkilere ilişkin çok az bulgu verir ve geç etkileri R den aylar-yıllar sonra görülür. Radyasyon sonrası sekonder malignensi riski azalır. Radyasyona bağlı en yaygın görülen primer malignesi sarkomudur. II. Radyoterapinin Esasları A.Kanser tedavisi alan bireylerin yaklaşık %50 si hastalıklarının bir döneminde radyoterapi almaktadır. B.Radyoterapide hedef dokuya istenen dozda iyonize radyasyonu verirken normal dokuların daha az miktarda etkilenmesini amaçlamaktadır. C. RT nin amaçları: Kür elde etmek Kontrol Palyasyon (hafifletme, azaltma) D. RT nin uygumla/verme yöntemleri 1. Lokal Tedavi Telepati Radyoaktif kaynak tedavisi: brakiterapi 2. Sistematik tedavi RT Alan Hastanın Bakımı Tanılama 14

I. Etkin iletişim A. Öğrenme engelleri B. Kültürel konular C: Gelişim evresi II. Öykü ve fizik muayene A. Kanser öyküsü B. Önceki ve şimdiki kanser tedavileri C. Gerekli laboratuar testleri D. Var olan semptomlar ve diğer tıbbi durumlar E. Kilo F. Kullanmakta olduğu ilaçlar III. Psikososyal değerlendirme A. Baş etme yolları B. Destek sistemleri tedavi süresince ulaşım ve bakım gereksinimlerini karşılama yeteneği C. Tedaviye ilişkin bilgi ve beklentisi IV. RT nin yan etkilerine etki eden etmenler A. Radyasyon alanı B.Zaman-doz-hacim ilişkisi (tedavinin uzunluğu, fraksinasyonu, ışınlanan hacim) C.Tedavi hacmindeki dokunun radyasyon duyarlılığı ve erken ve geç yan etkileri potansiyeli D.Önerilen tedavi derinliği, radyasyon türü ve enerji E.Beslenme durumu F.Bireyin RT süresince önerilere uyumu G. Bireysel farklılıklar Yaygın kullanılan hemşirelik tanıları 1. Korku 2. RT nin olası yan etkileri konusunda bilgi eksikliği 3. Beslenmede değişim, vücut gereksiniminden daha az besin alımı 4. Yorgunluk 5. Ağrı (akut) 6. Rol performansında değişme 7. Büyüme ve gelişmede değişme 15

Hedeflenen çıktının tanımlanması 1. Bireyin ve ailenin hastalık durumu, tedavi ve RT nin potansiyel yan etkilerinin tanımlanması, 2. Bireyin RT ye bağlı yan etkilerinin oluşumu, şiddetini ve komplikasyonlarını azaltıcı öz- bakım gelişmelerine katması, 3. Birey ve ailesi bakım palanı ve günlük aktive planlanmasına ilişkin kararlara katılması, 4. Birey ve ailesinin tedavi ile ilişkili korku anksiyetesini azaltıcı gelişmelere katması, 5. Birey ve ailesin gereksinimi olan tedavi rehabilitasyon için potansiyel toplumsal kaynakları bilmesi, 6. Birey ve ailesinin RT nin erken ve geç yan etkilerini sağlık ekibine iletmesi, 7. Birey ve ailesinin rutin kontrol ve izlem için gerekli işlemleri ve şemayı tanımlaması. Plan ve Uygulama 1. Birey ve ailesinin bakıma katılmasını sağlayıcı girişimler ve hasta eğitimi 2. Radyoterapinin yan etkilerini azaltıcı girişimler 3. Kapalı ve kapalı olmayan RT kaynakları ile koruma ve güvenliği arttırıcı girişimler Maruziyet maruziyeti sınırlamak için zaman, mesafe ve koruma ilkelerine uymak. Uzaktan kumandalı sonradan yüklemeli tedavi cihazları (remote afterloading) güvenlidir. Kapalı olmayan kaynaklar-kan ve vücut sıvıları radyoaktif hale gelebilir. Servis odaları özel hazırlanmalıdır. Birey, her tuvaleti kullanmadan önce sifonu üç kez çekerek radyoaktif idrar, dışkı ya da kusmuğu dilüe etmelidir. Tek kullanımlık tabak kullanılmalı, tüm atıklar özel atık kabına koyulmalı, personel özel gömlek ve eldiven giyerek odaya girmelidir. Kapalı kaynaklar- tüm kaynaklar için sorumluluk tüm personelindir. Özel korumalı kaplar odada kaza durumu için bulundurulmalı, düşen kaynak uzun forseps ile tutularak koruma kabına yerleştirilmelidir. İmplant bölgesindeki pansumanlar yalnız doktor tarafından değiştirilmelidir. Koruma-brakiterapi ve radyoaktif ilaç tedavileri için odanın özelliği kullanılan radyoaktif maddeye göre olmalıdır. Portable koruma-hasta yatağının kenarında radyasyon güvenliği için bulundurulmalıdır. Radyoaktif kaynak tedavisi alan hastaya bakım veren personel bu korumanın arkasında durmaya dikkat etmelidir. 16

Radyasyon işareti ve bilgileri uygun yerlere koyulmalıdır. Zaman- tüm personel hasta odasında bulunma zamanını sınırlamaya çalışmalıdır. Ziyaretçilerin odada olma süresi kısıtlanmalıdır. Mesafe- ziyaretçiler ve personel hastadan 2 m. uzaklıkta ve koruma arkasında durmalıdır. 18 yaşından küçük çocuklar ve gebelerin odaya girişi engellenmelidir. Taburculuk-hasta ve ailesine gerekli bilgiler sağlanmalıdır. 4. RT ye bağlı geç etkilerin izlenimi. 5. Yapılan girişimlerin ve hasta yanıtının kaydı. Değerlendirme Onkoloji hemşiresi sistematik olarak birey ve/veya ailesinin girişimlere yanıtı ve hedeflenen sonuca ulaşıp ulaşmadığını değerlendirir. Uygun verileri toplar ve gerçek bulguları karşılaştırılır. Hemşirelik tanıları, sonuç ve bakım planı incelenir ve gerekli düzenlemeler yapılır. 3.3KEMOTERAPİ ALAN HASTANIN BAKIMI Tanılama I. Birey ve aile öyküsü 1. Kanserin türü ve evresi 2. Önceki kanser tedavileri ve en son aldığı tedaviden sonra geçen süre 3. Diyet alımı 4. Tedavinin amacı, verilme gerekçesi, verilen ajanlar, potansiyel yan etki ve tedavinin riski gibi konulara ilişkin birey bilgisi II. Fizik Muayene 1. Böbrek: İdrar rengi ve miktarı 2. Gastro intestinal sistem Ağız boşluğu; hijyen, nem, dudak, diş, diş eti, ağız mukozası ve dil bütünlüğü, Barsak: barsak sesleri, dışkı rengi, şekli ve miktarı, dışkılama düzeni, Rektum: perirektal dokunun bütünlüğü, hemaroid, hassasiyet ya da ağrı 3.Hematolojik sistem Cilt ve mukozaların rengi morarma ya da peteşi (ciltte nokta biçiminde kanamalar) Aktiviteyi tolere edememe İnfeksiyon belirti ve bulgusu 4.Performans durumu 17

III. Psiko sosyal değerlendirme Önceki stresörlere yanıtı ve kullandığı baş etme mekanizmalarının etkisi Öz bakım yeteneği, isteği, sorumlulukları ve bağımsızlık düzeyi Destek sistemleri ve tedavi süresince ulaşım ve bakım gereksinimlerinin karşılama yeteneği IV. Laboratuar verileri Hemoglobin, hematokrit, trombosit sayısı ve periferik yayma Karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri Elektrolit düzeyi Hemşirelik Tanıları Bilgi eksikliği Beslenme düzeninde değişme; vücut gereksiniminden daha az besin alımı İnfeksiyon riski Oral mukozada değişme Seksüel işlev bozukluğu Aktiviteyi tolere edememe Beden imgesinden bozulma Ağrı (akut) Anksiyete Hedeflenen Çıktının Tanımlanması I. Bireyin kemoterapi protokolünü tanımlaması- ilaçların adı, verilme şekli, yolu, uygulama şeması, rutin laboratuar test ve izleme muayeneleri II. Birey ve ailesinin anti neoplastik ilaçların potansiyel erken ve geç dönem yan etkilerini tanımlaması III. Bireyin tedaviye bağlı komplikasyonların oluşumu ve şiddetini azaltıcı öz bakım girişimlerini tanımlaması IV. Birey ve ailesinin tedavi sonrası sağlık ekibine bildirmesi gerekli değişiklikleri listelemesi V. Birey ve ailesinin gereksinimi olan tedavi ve rehabilitasyon için potansiyel toplumsal kaynakları bilmesi VI. Birey ve ailesinin rutin kontrol ve izlem için gerekli işlem ve şemayı tanımlaması 18

Plan ve Uygulama I. Kemoterapinin güvenli uygulanmasını sağlayıcı bireye yönelik girişimler A. Doktor isteminin incelenmesi: standart ilaç protokolü ya da var olan ilaç rehberi ile karşılaştırma (verilme şekli, şema, hazırlama ve sulandırma şekli gibi.) B. İlaç dozunun belirlenmesi 1. Vücut yüzeyi alanının (BSA) hesaplanması 2. İlaç dozunun yeniden hesaplanması ve istemde verilen doz ile karşılaştırılması C.Uygulanacak ilacın potansiyel yan etki ve toksisitelerinin incelenmesi D.Kullanılacak diğer ilaçlar için gerekli doktor isteminin sağlanması (antiemetik vs..) E.Laboratuar test sonuçlarının kontrolü F.Gerekli durumlar için bilgilendirilmiş onam form unun alınıp alınmadığının kontrolü G. Bireyin değerlendirmesi 1. Önceki kemoterapi deneyimi 2. Tedavi planlama uyumu ve planı alınması H.Birey ve ailenin eğitimi (kemoterapi uygulama prosedürü, antiemetik şeması, potansiyel yan etkilere ilişkin öz-bakım önlemleri) İ.Gerekli güvenlik önlemleri alınarak ilaçların hazırlanması J.Kurum politikasına göre istemin iki yetkili tarafından kontrolünün sağlanması K.Gerekli durumlarda Ekstravazasyon /anafilaksi için acil malzeme ve ilaçların hazırlığı L. Periferal uygulama yapılacaksa uygun damar yolu seçimi 1. Proksimal bölgeyi kullanmadan önce distal bölgenin seçimi 2. Venlerin durumunun değerlendirilmesi 3. Daha önce kullanılmış ya da hasarlı damarlar ve eklem bölgelerinde kaçınmak (el bileği, dirsek, sklerozan ven ya da lenf nodülünün çıkarılmış olduğu ekstremite) M. Periferal IV: ya da santral venöz kateter uygulamalarının izlemi (infüzyon hızı ve İnfiltrasyon bulguları yönünden) N.Kemoterapi öncesi hidrasyon antiemetik ya da istemde belirtilen diğer premedikasyonların uygulanması O.Kemoterapi ilaçlarının kurum politikalarına ve 5 doğru kuralına ( ilaç, zaman, yol, doz ve hasta) göre uygulanması P.Her bir ilaç infüzyonundan önce 3-10ml serum fizyolojik (SF) ile damar yolunun yıkanması 19

Q.İnfüzyon tamamlandıktan sonra iğnenin çıkartılması ya da santral kateter varsa uygun miktarda heparinli SF ile yıkandıktan sonra iğnenin çıkartılması R.İlaç uygulaması ve bireyin yanıtının kurum politikalarına göre kaydının yapılması II. Ekstravazasyon riskinin azaltıcı girişimler III. Kemoterapi komplikasyonlarının oluşma sıklık ve derecesini azaltıcı girişimler Değerlendirme Onkoloji hemşiresi sistematik olarak birey ve/ya ailesinin girişimlere yanıtını ve hedeflenen sonuca ulaşıp ulaşılamadığını değerlendirir. Uygun verileri toplar ve gerçek bulgular ile beklenen bulguları karşılaştır. Hemşirelik tanıları sonuçlar ve bakım planı incelenir ve gerekli düzenlemeler yapılar. 3.4 BİYOTERAPİ Biyolojik kaynaklardan elde edilen ve veya biyolojik yanıtı etkileme özelliğine sahip ajanları kullanarak yapılan tedavi şeklidir. Biyoterapi Alan Hastada Hemşirelik Bakımı Tanımlama I. Öykü A. Hastanın kullandığı ilaçlar ( özellikler biyolojik alanlarla kullanımı kontrendike olanlar) 1. Aspirin 2. Steroidler(uyarıcı) (interlökin-2 ile kullanımı kontrendikedir) 3. Nonsteroid anti-inflamatuar ilaçlar 4. Düşünce ya da pıhtılaşma sürecinin değiştirebilen ilaçlar 5. İmmünsüpresanlar (bağışıklık baskılayıcı) B. Hastalık durumu kanser türü ve evresi C. Biyoterapi nin yan etkileri ile kötüleşebilen kronik hastalıklar (kalp hastalıkları, diyabet, nörolojik ya da psikiyatrik bozukluklar, pulmoner hastalıklar, hipertansiyon, psöriyazis) D. Önceki kanser tedavilerine yanıtı E. Allerjileri II. Fizik Muayene A.Tedaviye başlamadan önce (karşılaştırma için temel bilgi sağlar) ve tedavi süresince belli aralıklarla tedaviye uyumu ve toleransı değerlendirilir. 20

1. Kardiyo-vasküler sistem: Kalp hızı ve ritmi, anormal kalp sesleri, kan basıncı, hipotansiyona neden olduğu bilinen ajanları alacaksa (IL-2, monoklonal antikorlar gibi) Ortostatik(ayaktayken) kan basıncı 2. Pulmoner: Solunum hızı, solunum sesleri, nefes darlığı, siyanoz, çomak parmak 3. Gastrointestinal/ Beslenme durumu: Kilo, yeme şekli/ alışkanlığı, ağız boşluğunun temizliği ve bütünlüğü, barsak seslerinin varlığı, normal dışkılama alışkanlığı 4. Nörolojik sistem: Duygulanım, uyum, bellek, dikkat, duyusal algılama 5. Cilt: Eritem, döküntü/lezyonlar, kuruluk, turgor, alopesi 6. Genel Ateş ya da grip benzeri semptomların varlığı, yorgunluk III. Psikososyal Değerlendirme 1. Mental durum değerlendirmesi 2. Sosyal yapı, destek sistemleri, primer bakım verici, ev ve iş durumu 3. Öz-bakım girişimlerini gerçekleştirme yeteneği 4. Duygusal durum ve hastalığa tepkisi 5. Ekonomik durum 6. Birey ve ailesinin önceki baş etme stratejileri ve etkileri IV. Laboratuar verilerin değerlendirilmesi 1. Hematolojik: CBC (Tam Kan Sayımı) ve periferik yayma 2. Böbrek fonksiyonu: BUN ve kreatinin 3. Karaciğer fonksiyonları: LDL, ALT, AST ve bilirubin düzeyleri 4. Beslenme parametreleri: protein ve albümün düzeyleri 5. Tanı ve evreleme sonuçları V. Birey ve ailesinin tedaviyi algılayışı ve beklentileri 1. Tedavinin amacı (tanı, terapötik, destekleyici ve araştırma vs.) 2. Tedavi nedeniyle hastanede kalma süresi, kontrol muayeneleri, gerekli tanı ve laboratuar testleri, ekonomik zorunlulukları 3. Biyoterapi nin beklenen yan etkileri 4. Gerekli öz-bakım becerileri Hemşirelik Tanıları Yaygın kullanılan hemşirelik tanıları 1. Vücut sıcaklığında değişme riski 21

2. Yorgunluk 3. Bilgi eksikliği 4. Bellekte bozulma 5. Cilt bütünlüğünde bozulma riski 6. Beslenme düzeyinde değişme, gereksiniminden daha az besin alımı Hedeflenen Çıktının Tanımlanması Birey ve ailesinin biyoterapinin gerekçe ve tipini tanımlanması Birey ve ailesinin biyoterapinin erken ve geç komplikasyonlarını (kemik ağrısı, yorgunluk, anoreksiya (kusma), kilo kaybı, konfüzyon, psikoz, göğüs ağrısı, hipotansiyon, nefes darlığı, alerjik reaksiyonlar) listelemesi Biyolojik tedavi ile ilişkili yan etki sıklığı ve şiddetini azaltıcı öz-bakım girişimlerinin tanımlanması Biyoterapi uygulaması için gerekli öz-bakım becerililerini göstermesi Birey ve ailesinin durumundaki değişiklikleri sağlık ekibine iletmesi gerektiğini bilmesi: A. Asetominofen(ağrı kesici ateş düşürücü) ile kontrol altına alınamayan ateş B. Vücut ağırlığının %10 unkaybı C. Bir haftada vücut ağırlığında 5 kilonun üzerinde artış D. Baş dönmesi, göğüs ağrısı ya da düzensiz kalp atışı E. idrar volümünde belirgin azalma F. Aşırı yorgunluk G. Mental durumda önemli değişiklikler (depresyon, konfüzyon, psikoz); alerjik reaksiyonlar ya da enjeksiyon alanındaki inflamasyonda artış VI: Birey ve ailesinin gereksinimi olan tedavi ve iyileştirme için potansiyel toplumsal kaynakları bilmesi Değerlendirme Onkolojik hemşiresi sistematik olarak birey ve/veya ailesinin girişimlere yanıtını ve hedeflenen sonuca ulaşıp ulaşmadığını değerlendirir. Uygun verileri toplar ve gerçek bulgular ile beklenen bulguları karşılaştırır. Hemşirelik tanıları, sonuçlar ve bakım planı incelenir ve gerekli düzenlemeler yapılır. 4. KEMOTERAPİNİN TEMEL İLKELERİ Kemoterapi özellikle çoğalan hücrelere karşı seçici öldürücü etkileri olan, doğal ya da sentetik kimyasal, biyolojik ajanlar ve hormonlarla yapılan bir tedavi şeklidir. 22

Kemoterapi Hemşiresi Yönünden Konunun Önemi Klinikte çalışan, kemoterapi uygulayan hemşireler için kemoterapinin temel ilkelerinin bilinmesi gerçekten çok önemlidir. Kemoterapötik ilaçların hücre siklusunun(çevrim, döngü) hangi aşamada etkili oldukları tedavi protokolünü hazırlayan ve seçimini yapan onkologları ilgilendirmekte ise de kemoterapini hazırlanması, uygulanması ve de ortaya çıkan yan etkilerin gözlenmesi de hemşireleri yakından ilgilendirmektedir. 1-Kemoterapinin temel ilkeleri bilinirse, yapılan uygulamalar daha iyi analiz edilebilir. Hastalarda kemoterapi uygulamasında sonra kaçıncı günlerde nadir beyaz küre sayımları görülebileceği ve muhtemel toksisitelerin ortaya çıkabileceği yorumlanabilir. 2-Uygulanan ilaçların neden belli aralıklarla, bazen puşe, bazen kısa veya uzun süreli infüzyon şeklinde uyguladığının mantığı anlaşılabilir. 3-Bazı ilaçların uygulamasından sonra ağız bakımı yapılmasının ne denli önemli olduğunun bilincine varılabilir. 4-İlaçların farmakokinetikleri (ilaç yazgı bilim) bilinirse, neden yüksek doz Methoterexate tedavisi sırasında hastanın aldığı-çıkardığı izleniminin yapıldığını, hidrasyonun (su eklemek) gerektiğini, sık sık idrar dansite ölçümünü, idrarın alkalinizasyonun önemini, ilacın plazma konsantrasyonlarına göre lökoverin kurtarması (Lecouvorin rescue) adı verilen ilacın düzenli aralıklarla ve kesin verilmesinin önemi anlaşılabilir. 5-Bazı hastalarda uygulanan çok sayıda ilaca karşın neden iyi tedavi yanıtları elde edilememesinin temelinde bazı ilaçlara karşı, ilaç direnci gelişebileceği düşünülebilir. 6-Hastalarda uygulanan kemoterapi kürleri sırasında kemik iliğini destekleyerek nötropeni (akyuvar sayısının anormal derecede az olması ) yaratmamak için bazı destek tedavilerin (G-CSF; Figrastim) gerektiğini, kemoterapi alan hastalarda hemşirelik izlem ve gözleminin, semptom kontrolünün ve hastanın yaşam kalitesinin yükselmesinin ne denli önemli olduğu daha iyi anlaşılabilir. 23

Kemoterapötik Ajanlar Alkilleyici Ajanlar: Hücrenin çoğalmasını önleme, hücresel DNA ile kimyasal etkileşime girerek etki eden ilaçlardır. Bu sınıfta yer alan kemoterapi ajanları hücre siklusuna özel değildir. Alkilleyici ajanların kronik lösemi, lenfomalar, Hodgkin hastalığı ve bir olasılıkla meme, akciğer, prostat ve over karsinomuna karşı sitotoksik olarak etkin alabileceği kanıtlanmıştır. Nitrozürealar alkilleyici ajanlara benzer olarak DNA yenilenmesi için gerekli enzimatik değişiklikleri inhibe ederler. Bu ajanlar kan-beyin bariyerini geçerler ve beyin tümörleri lenfomalar, multiple myeloma ve malign melanoma tedavisinde kullanılır. Antimetabolitler: Gerekli metaboliklerin kimyasal yapısını taklit ederek DNR ve RNA sentezini bozan ajanlardandır. Hücre çoğalmasını engelledikleri iki yol: 1-DNA ve RNA için gerekli metabolik yollar içerisinde yalancı hücreler ile ajanı birleştirerek yalancı genetik mesaj ulaştırmak 2-DNA sentezi için gerekli enzimleri bloke edilerek, DNA sentezi önlemek. Bu ilaçlar hücre siklusu aşamalarına özeldirler ve lösemi, gastro-intestinal sistem, meme ve over tedavisinde kullanılmaktadır. Antrasiklinler (Antitümör antibiyotikleri): Mikroorganizmalarda sentez edilen sitotoksik ajanlardır ve hem antimikrobial hem de sitotoksik etkinliğine sahiptirler. Antrasiklinler en yaygın kullanılan kemoterapötik ajanlardır. Çok yüksek kümülatif (birikici; birikimsel) dozlarda kalp kası hasarı etkisi nedeniyle doz sıralaması gerektirir. Son yıllarda lipozomal (membran fosfolipitleri) formda üretilmeleri ile ilacın hedeflenen tümöre gitmesi ya da ilaç yolunu değiştirerek daha duyarlı olan kalp dibi organlara gitmesinin engellenmesi şeklinde ilacın seçiciliği arttırılmıştır. Bitki Alkoloidleri (nikotin kodein gibi azot içeren heterosiklik madde) ve Doğal Ürünler: Üç sınıf içerisinde yer alırlar: minör inhibitörler, enzimler ve enzim inhibitörleri. Vinka alkoloidleri, vinblastin ve vinkristin dâhil antineoplastik ajanlar olarak kullanılmaktadır. Diğer sınıftaki bitki alkoloidleri taxanlar, paklitaxel ve docetaxel, meme, akciğer ve over kanserleri tedavisinde önemli ajanlar olmaya başlamışlardır. 24

Platin İçeren Bileşikler: Cisplatin klinikte kullanılan anti-kanser ajanların sınıflanmasında en fazla olan ve ilk bulunan ajanlardır. Mütakiben geliştirilen analogların Corboplatin ve Oxaliplatin bileşikleridir. Hormonlar ve Hormon Antagonistleri: Tümörün köken aldığı ve büyüdüğü çevreyi değiştirerek bazı tipteki tümörlerin tedavisinde kullanılmaktadır. Önce çevre değiştirilmekte, tümör büyümesi bozulmakta ve ölümle sonuçlanmaktadır. Aslında, bu özel mekanizmaların etkisi açık değildir. Bu grup ajanlar hormonbağımlı tümörlere karşı etkilidirler, meme, over, prostat ve testiküler kanserler gibi. Biyoterapi: Biyolojik kaynaklar ya da ajanlardan elde edilen biyolojik yanıtları etkileme ve immun yanıtı stimule etmek için kullanılan ajanlardır. Onkoloji tedavi planında büyüme faktörlerinin kullanımı hasta toleransı ve kemoterapi sonuçları üzerinde anlamlı, olumlu etki yapmıştır. 5. KEMOTERAPİ UYGULAMA İLKELERİ VE AŞAMALARI 5.1 Kemoterapi ajanlarının veriliş yolları A-Oral Yol Kanserin uzun dönem kontrolünün sağlanması ile birlikte kronik bir hastalık olarak tedavi edilebilmesi ve oral formdaki yeni ilaçların geliştirilmesi sonucunda oral kemoterapi ajanlarının kullanımı yaygınlaşmaktadır. 1-Avantajları Taşınabilir ve uygulanması kolay olması Hastada bağımlılık hissini arttırır olması 2-Dezavantajları Emilimi tam değildir Kusma ile birlikte doz kaybı olasılığı mevcuttur İlaç/bitki/diyet etkileşimi olasılığı vardır İlaç şemasına uyum sorunu olabilir Maliye/ sosyal güvence ödeme sorunları olabilir. 3-Olası Komplikasyonlar İlaca özel yan etkiler Kullanılan diğer ilaçlarla etkileşime bağlı Yutma güçlüğü ile ilişkili 25

4-Hemşirelik girişimleri Yaşa özel yaklaşımlar: Çocuk hastalar için sıvı form hazırlanması gerekebilir. Yaşlı hastalar için tabletler i yutma durumu ve kendi kendine ilaç rejimini yönetebilme yeteneği değerlendirilir. Hastanın tedavi rejimine uyumunu sağlamak için hasta eğitimi çok önemlidir. İlacın adı, dozu, şeması, nasıl alacağı ve güvenliği (ilaçların uygun şekilde saklanması; kapsülü açmaması ya da tabletleri kırmaması yönünden bilgilendirme; ilaçların sindirimi sonrası kusmuk idrar ve dışkının biyozararlı maddeler olması nedeniyle maruziyet riskini ve ne yapacağını bilmesi) ile ilgili sözlü ve yazılı bilgiler verilmelidir. B-Subkutan/İntramüsküler Yol 1-Avantajları: a)uygulaması kolay b)yan etkileri daha az 2-Dezavantajları: a) Emiliminin yeterli olması b) Emilim için yeterli kas ve dokunun olması gerekir 3- Olası yan etkiler: a) Ağrı/ rahatsızlık hissi b) İnfeksiyon c) Kanama 4- Hemşirelik girişimleri: a) Trombosit sayısı değerlendirilmeli (>50.000) ve kesin nötrofil sayısı izlenmeli), b) Mümkün olan en küçük numaralı iğne kullanılmalı; bazı solüsyonlar enjektöre çekilip hazırlanmış olabilir (üretici firma önerileri okunmalıdır). c) Enjeksiyon bölgesi kurum politikasın göre antiseptik solüsyon kullanılarak hazırlanmalı, enjeksiyon bölgesinde infeksiyon ya da kanamanın belirti ve bulgularını değerlendirilmeli d) Yapılan işlemler kaydedilmeli C-İntra-arteriyel Yol İlacın doğrudan organ içine ya da tümörün içine verilmesi sağlar (beyin, karaciğer, baş-boyun, pelvis gibi) 26

1-İntra-arteriyel Araç Tipleri a)brakial ya da femoral arter içine yerleştirilen kısa dönem perkütan (sağlam deri yoluyla geçen) kateterler (genellikle girişimsel radyologlar tarafından yerleştirilir). b)uzun dönem tedavi için eksternal(dışsal) kateter yerleştirilmesi c)uzun dönem tedavi için İmplante port yerleştirilmesi 2-Avantajları: Sistemik toksik etkilerin azalmasıyla birlikte tümöre ulaşan doz artar. 3-Dezavantajları: a)kateter ya da portun yerleştirilmesinde özel radyolojik donanım ya da cerrahi işlem gerekir. b)kemoterapinin sistemik dolaşımına katılımı daha az olacağından uzak metastaz riski artar. c)arteriyel pompaların kullanımı için eğitimli hemşire gerekir. d)perkütan kateterlerle tedavi süresince hastanın hareketleri kısıtlanır. İlaç infüzyonu sırasında hasta 3-7 gün yatırır. 4-Olası yan etkileri: a) Kanama, b) Emboli (damar tıkanması), c) Ağrı, d) Pompanın tıkanması ya da işlev bozukluğu, e) Hepatik arter yırtılması, f ) Arteriyel kateterin kırılması ya da klinik yapması, g) Kateter pansumanı malzemesine karşı cilt reaksiyonu h) Kateterin kötü/uygunsuz yerleşimi 5-Hemşirelik Girişimleri: a)kanama belirti ve bulguların izlenmesi, PT(Protrombin zamanı), aptt (parsiyel thromboplastin zamanı) izlenmesi b)kateter bölgesinin infeksiyon, kanama belirtilerin yönünden izlenmesi, kateterin kötü yerleşim belirtileri (epigastrik ağrı, bulantı, kusma, ishal, ödem, infüzyonun gitmemesi) etkilenen ekstremitede sıcaklık renk değişikliği abdominal ağrı, verilen sıvın gitmemesi gibi tıkanma belirtileri izlenmelidir. 27

c)eğer hasta ilacını evde almaya devam edecekse pompa ya da kateter bakımı için yoğun hasta eğitimi gerekmektedir. D. İntratekal İntraventiküler Yol Cytarabin, Methoterexate gibi ilaçların merkezi sinir sistemine doğrudan verilmesidir. E: İntraperitonial Yol Bleomisin, karboplatin, sisplatin, 5-Fluorourasil, mitomysin C, mitoksantrone, paklitaxel gibi ilaçların periton içine uygulanmasıdır. F. İntraplevral Yol Plevral effüzyon tekrarını önlemek için plevral yüzeye nitrojen mustard, bleomisin, 5-Fu gibi ajanların bir göğüs tüpü aracılığıyla uygulanmasıdır. G. İntravesiküler Yol H. İntravenöz (IV)Yol 1. Avantajları: Emilim tamdır, vezikant ajanların (doku hasarına neden olan ajanlar) uygulanması için gerekir. 2. Dezavantajları: Uzun süre kullanıldığında venler sertleşir. Santral venöz kateterlerin yerleştirilmesi için cerrahi işlem gerekir. 3. Olası Yan Etkileri: İnfeksiyon, Flebit (bacaktaki toplardamarların iltihabı), ekstaravazasyon (subkutan dokuya doku hasarına neden olan ya da irritan ilaçların sızması ve bunun sonucunda ağrı nekroz veya dokunun atılması) lokal rahatsızlık, ilaca ilişkin yan etkiler. 6. UYGULAMA ÖNCESİ DÖNEM 6.1 İstemin kontrolü ve hemşirelik değerlendirilmesi 1. Vaka İncelemesi ve Hemşirelik Tanılaması a) Hastanın özgeçmişi ve tıbbi öyküsünün değerlendirilmesi Hastanın son kullandığı tedaviler cerrahi, radyoterapi, kemoterapi, hormon tedavisi, tamamlayıcı tedaviler, (akapunktur, bitkiler vb) Önceki tıbbi, psikiyatrik ve onkoloji ile ilgili olmayan cerrahi girişimler değerlendirilir. Varsa ilaç, yiyecek ve çevreyle ilişkili alerjileri kaydedilir. Kullandığı bütün ilaçları (reçetesiz ilaçlar, vitaminle vb) kaydedilir. 28

Yaşa özel yaklaşımlar; Yaşlılar, kemoterapi ilaçlarının yan etki ya da toksisitesini arttırabilecek çok fazla miktarda ilaç kullanabilmektedirler. Kullandıkları ilaçların kemoterapi ilaçların kemoterapi ajanları ile potansiyel etkileşimi değerlendirilir. b) Önceki tedavi ve altta yatan hastalık süreci ile ilgili belirti ve bulgular Başarılı bir semptom yönetimi için tedavi öncesi dönemde, semptom taraması yapılması çok önemlidir. Kontrolü sağlanamayan semptomlar hastanı yaşam kalitesini etkiler ve kemoterapi uygulamasını engelleyebilir. 2.Değerlendirme Araçları a)hastanın performans durumu Karnofsky, Zubrod ya da ECOG skalası kullanılarak değerlendirilir. ECOG SKALASI: 0=Asemptomatik 1= Semptomatik 2=Semptomatik uyanık geçen saatlerin %50 sinden azı yatakta 3= Semptomatik uyanık geçen saatlerin %50 sinden fazlası yatakta 4= Yatağa bağımlı b)ağrısı yaşına uygun skala ile değerlendirilir. (0-10skalası, yüz ifadeleri skalası gibi) c)uygun bir skala ile hastanın yorgunluğu değerlendirilir. 3.Hasta Verileri a)kilo ve boy ölçülerek önceki değerlerle karşılaştırılır. b)laboratuar değerleri önceki değerle ile karşılaştırılır. c)yaşa özel yaklaşımlar; yaşlı bireylerde yaşlanmaya bağlı pulmoner, renal kardiyak işlevler değerlendirilmesi d)tanı, tümör tipi, derecesi ve evresi gözden geçirilir. e)semptom kontrolüne ilişkin yaklaşımları belirtmek için önceki tedavi kayıtları gözden geçirilir. f )Tedavi planını etkileyebilecek kültürel ve ruhani konular tanılanır. g)hasta ve ailesinin kanserle nasıl baş ettiği tanılanır. h)diğer sağlık ekibine /diyetisyen, sosyal hizmet uzmanı, fizyoterapist, vb) yönlendirme gereksinimi değerlendirilir. 29

4. Hasta ve Ailesinin Eğitimi Hasta ve ailesinin eğitimi aşağıdaki konularda sağlanır. İlaçlar, yan etkileri ve semptom kontrolü Hemşire ve doktoru ne zaman ve nasıl arayacakları Labratuvar izlem ve kontrolleri Destek hizmetlere nasıl ulaşacağı 6.2 Tedavi Palanın Gözden Geçirilmesi a)yazılı istemin tamamı okunur İstemde belirtilen ilacın adı İlaç dozu Doz belirleme yöntemi Uygulama yolu Uygulama hızı Uygulama tarihi ve sıklığı Premedikasyonlar Hidrasyon Protokol ya da referans b)istemde herhangi bir eksiklik olup olmadığı değerlendirilir. c)hastanın halen ki vücut ağırlığı ve boyuna göre vücut yüzey alanını yenide hesapla ve karşılaştır (%5 ten daha fazla fark varsa istemi yazan doktorla görüşme) d)iki ayrı kişinin bir birinden bağımsız olarak ilaç dozunu hesaplaması ve istemde belirtilen doz ile karşılaştırması. e)ilaç dozunun hasta, tanı ve tedavi planına uygunluğunu değerlendir. Kuşku duyulan bir durum varsa mutlaka doktor veya eczacıya danışarak açığa kavuşturulmalıdır. f )İlacın lokal ülserasyon ve nekroz meydana getirmesi özelliği ve irritan özelliği belirlenir. g)hastanın sitotoksik (hücreye toksik şekilde etki edip hücreyi öldüren ya da fonksiyonunu durduran maddeler) tedaviye ilişkin önceki deneyimleri tanılanır. h)uygulamanın hemen öncesinde doğru kişi, kemoterapinin uygulanması gereken doğru tarih, doğru ilaç, doğru doz, doğru uygulama süresi ve hızı, ilacın son kullanma tarihi kontrol edilir. 30

7. KEMOTERAPÖTİK VE BİYOTERAPÖTİK İLAÇLARIN UYGULANMASI 7.1 Uygulama Öncesi Hazırlık 1. Hasta hazırlığı a)hasta ve ailesine kemoterapiyi kimin uygulayacağı, uygulama yolu ve sırası konusunda açıklama yapılır. b)semptom yönetimine ilişkin bir plan belirlenir. c)hastaya bilgi verilir. Bilginin içeriğinde: Premedikasyonlar Hidrasyon Aldığı çıkardığı izlemi Labratuvar izlemi Kemoterapi süresince diyeti Kemoterapötik ve ek olarak kullanılan ilaçların olası yan etkileri Gerektiğinde yaşam bulgularının kontrollerinin yapılacağı yer almalıdır. 2. Personel hazırlığı Doktor isteminin tümü incelenir. Gerektiğinde kullanılmak üzere dökülme kiti, ekstaravazasyon önlemleri ve acil malzemeler hazır bulundurulur. Gerektiğinde kullanılmak üzere acil ilaç çantası hazır bulundurulur. Gerekli infüzyon pompası ve diğer malzemeler hazırlanır. 7.2 Uygulamanın Yapılması 1.Hazırlanan ilaç; kurum prosedürlerine göre hasta ismi, protokol numarası, uygulama yolu, kemoterapi ajanı, dozu, infüzyon süresi, ilacın son kullanma tarihi ve isteme uygunluğu kontrol edilir. 2.Kemoterapi ajanı uygulanmadan önce kemoterapi gömleği giyilir. 3.Pudrasız tek kullanımlık cerrahi eldiven giyilir. 4.Çalışma alanında dökülmelerde kontaminasyonu engelleyen ve çevreye maruziyette kontrolü sağlayabilecek üst tarafı emici, altı geçirgen olmayan tek kullanımlık örtüler kullanılır. 5.Kemoterapi ajanlarının uygulanmasında luer-lock özellikli (kilitli) iğne uçları enjektörler ve setleri kullanılır. 6.Antineoplastik ilaçlar genellikle IV yolla uygulanır. İlaç uygulaması periferal yoldan yapılacaksa; Açılmış damar yolu yoksa hastanın el ve kolları aşağıdan yukarıya doğru değerlendirilerek en uygun bölge seçilir. 31

Hematom, ödem, bozuk lenfatik drenaj, flebit, enflemasyon, indurasyon(kalınlaşma) ve gözle görülebilen infeksiyon bulgusu olan bölgeler ya da 24 saat öncesinde uygulanmış branül ve giriş bölgesine yakın alanlar kullanılmamalıdır Kullanılmaması gereken diğer bölgeler ince venler, önceden radyoterapi uygulanan bölgeler, bileğin iç kısmı ve antekübital fossa (dirsek bölgesi). Damar dolgunluğu yoksa ya da görülemiyorsa sıcak uygulama yapılabilir. Eğer hiçbir şekilde damar girişi sağlanamıyorsa implante port takılması için hasta cesaretlendirilmeli ve doktorla iş birliğine gidilmelidir. Hastanın önceden periferal damar yolu varsa; Bölge eritem, ağrı ve hassasiyet yönünden değerlendirilir. Damar yolu etkinliğinden emin olunduktan sonra uygulama yapılır eğer etkinliği tam değilse uygulama yeri değiştirilir. 7.Damar yolu açıklığı sağlandıktan sonra kan gelip gelmediği kontrol edilerek uygulama yolunu açıklığının tam olduktan emin olunur. 8.Setler, öncesinde kemoterapi ajanı içermeyen serum fizyolojik %5 dekstroz gibi ilaçla uyumlu olan sıvılarla yıkanır. 9.Tedaviden önce tedavi protokolündeki öneriye göre hidrasyon ve antiemetik ilaçlar uygulanır, gerekirse hipersensitiviteyi (aşırı duyarlılık) önlemek için önerilen premedikasyon yapılır. 10.Sıvının akış hızı doktor istemine göre ayarlanır. 11.Özellikle ilk 15 dk hasta hipersensitivite ve alerjik reaksiyon bulguları yönünden izlenir. 12.İnfiltrasyon bulguları izlenir. Eğer uygulama bölgesinde duyusal değişiklikler, ağrı yanma ya da şişlik oluştuysa infüzyon durdurulur ve ekstravazasyon kontrolü sağlanır ( bkz. Ekstravazasyon) 13.Eğer vezikant ilaç puşe olarak uygulanıyorsa damar yolu açıklığının kontrol aralığına ilişkin standart bir yaklaşım olmamakla birlikte ilacı uygulama sırasında akımın hızı, şişlik, ağrı ve yanmanın varlığı ve kanın geriye dönüşü değerlendirilerek damar yolu açıklığının 2-3 cc de bir kontrol edilmesi önerilmektedir. Ayrıca vezikant ilaçların puşe olarak verildiğinde aksi durum belirtilmedikçe veriliş hızının dakikada 1-2 ml olması önerilir. Biyoterapötik ajanlar hiçbir şekilde puşe olarak uygulanamaz 14.Eğer uygulama santral venöz kateter yolu ile yapılacaksa (subklaviyan kateter, tünel kateter, port ve periferal santral kateter) kemoterapi verilmeden 32