Türk Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Dergisi

Sağlam M, Arıkan H, Vardar Yağlı N, İnal İnce D, Çalık Kütükçü E, Savcı S, Akdoğan A, Tokgözoğlu L. Pulmoner Arteryel Hipertansiyonda İnspiratuar Kas Kuvvetini Belirleyen Faktörler: Dispne Ve Fonksiyonel Kapasite, Turk J Physiother Rehabil. 2014; 25(3):113-118. ARAŞTIRMA MAKALESİ Türk Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Dergisi 2014 25(3)113-118 Melda SAĞLAM, Dr. Fzt. 1 Hülya ARIKAN, Prof. Dr. 1 Naciye VARDAR YAĞLI, Dr. Fzt. 1 Deniz İNAL İNCE, Prof. Dr. 1 Ebru ÇALIK KÜTÜKÇÜ, Uzm. Dr. 1 Sema SAVCI, Prof. Dr. 2 Ali AKDOĞAN, Prof. Dr. 3 Lale TOKGÖZOĞLU, Prof. Dr. 4 PULMONER ARTERYEL HİPERTANSİYONDA İNSPİRATUAR KAS KUVVETİNİ BELİRLEYEN FAKTÖRLER: DİSPNE VE FONKSİYONEL KAPASİTE ÖZ Amaç: Dispne ve yorgunluk, pulmoner arteryel hipertansiyon (PAH) hastalarında sık görülen semptomlardır. Bu çalışmanın amacı, PAH hastalarında inspiratuar kas kuvvetinin dispne ve fonksiyonel kapasite üzerine etkisinin araştırılmasıydı. Yöntemler: Çalışmaya New York Heart Association (NYHA) sınıf II ve III te olan 31 PAH hastası (6 erkek, 25 kadın; yaş ortalaması= 49.74±12.40 yıl) dahil edildi. Solunum kas kuvveti taşınabilir ağız basıncı ölçüm cihazı ile değerlendirildi. Dispne algılamasının değerlendirilmesinde, Modifiye Medical Research Council (MMRC) skalası kullanıldı. Fonksiyonel kapasite, altı dakika yürüme testi (6DYT) kullanılarak ölçüldü. 6DYT den önce ve sonra oksijen satürasyonu, kalp hızı, yorgunluk ve dispne algılaması kaydedildi. Sonuçlar: Hastaların 16 sının (% 51.6) inspiratuar kas zayıflığı olduğu bulundu. İnspiratuar kas kuvveti, MMRC skoru (r=-0.61, p<0.0001), NYHA sınıfı (r=-0.38, p=0.03), 6DYT mesafesi (r=0.58, p=0.001), egzersiz sırasındaki dispne algılaması (r =-0.40, p=0.03) ve egzersiz oksijen satürasyonu (r =0.37, p=0.04) ile anlamlı ilişki gösterdi. MMRC skoru ve 6DYT mesafesi, inspiratuar kas kuvvetini bağımsız olarak tahmin eden faktörlerdi (R=0.68, R2=0.46, F(1-27)=4.625, p=0.041). MMRC dispne skoru, inspiratuar kas kuvvetindeki değişimin % 36.7 sini bağımsız olarak açıklamaktaydı. 6DYT mesafesinin ise, inspiratuar kas kuvvetinin % 9.3 sini bağımsız olarak açıkladığı belirlendi (p<0.05). Tartışma: PAH hastalarında inspiratuar kas zayıflığı görülme sıklığı yüksektir. PAH ta günlük yaşam aktiviteleri ve egzersiz sırasında dispne algılamasında artış ve fonksiyonel kapasitede azalma inspiratuar kas zayıflığını belirleyen faktörlerdir. PAH ta inspiratuar kas kuvvetini artırmayı hedefleyen pulmoner rehabilitasyon programlarının dispne ve fonksiyonel kapasiteye etkisi araştırılmalıdır. Anahtar Kelimeler: Pulmoner hipertansiyon; kas kuvveti; dispne; egzersiz toleransı RESEARCH ARTICLE Geliş Tarihi: 11.07.2014 (Received) Kabul Tarihi: 12.12.2014 (Accepted) İletişim (Correspondence): Dr. Fzt. Melda Sağlam Hacettepe Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü, 06100, Samanpazarı, Ankara e-posta: msaglam@hacettepe.edu.tr 1 Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü 2 Dokuz Eylül Üniversitesi Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü 3 Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Romatoloji Bölümü 4 Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı DETERMINANTS OF INSPIRATORY MUSCLE STRENGTH IN PULMONARY ARTERIAL HYPERTENSION: DYSPNEA AND FUNCTIONAL CAPACITY ABSTRACT Purpose: Dyspnea and fatigue are frequent symptoms in patients with pulmonary arterial hypertension (PAH). This study was aimed to investigate the effects of inspiratory muscle strength on dyspnea and functional capacity in patients with PAH. Methods: Thirty one patients with PAH, (6 males, 25 females, mean age=49.74±12.40 years), from New York Heart Association (NYHA) Class II and III were included in the study. Respiratory muscle strength was assessed using a portable mouth pressure device. The Modified Medical Research Council (MMRC) scale was used to evaluate dyspnea perception. Functional capacity was measured using the six-minute walk test (6MWT). Oxygen saturation, heart rate, fatigue and dyspnea perception were recorded before and after the 6MWT. Results: Of 16 patients (51.6%) were found to have inspiratory muscle weakness. Inspiratory muscle strength showed a significant relationship with MMRC score (r=-0.61, p<0.0001), NYHA class (r=-0.38, p=0.03), 6MWT distance (r=0.58, p=0.001), dyspnea perception during exercise (r=-0.40, p=0.03), and exercise oxygen saturation (r=0.37, p=0.04). The MMRC and 6MWT distance are the factors independently predicting inspiratory muscle strength (R=0.68, R2=0.46, F(1-27)=4.625, p=0.041). MMRC dyspnea score independently explained 36.7% of the variance in inspiratory muscle strength. It was determined that 6MWT distance independently explain 9.3% of the variance in inspiratory muscle strength (p <0.05). Discussion: Inspiratory muscle weakness is common in patients with PAH. Increased dyspnea perception in activities of daily living and exercise, and reduced functional capacity are the factors determining inspiratory muscle weakness in PAH. The effects of pulmonary rehabilitation programs aiming at increasing the inspiratory muscle strength on dyspnea and functional capacity should be investigated in PAH. Keywords: Pulmonary hypertension; muscle strength; dyspnea; exercise tolerance TURKISH JOURNAL OF PHYSIOTHERAPY AND REHABILITATION 2014; 25(3) 113

Pulmoner Arteryel Hipertansiyonda İnspiratuar Kas Kuvvetini Belirleyen Faktörler: Dispne Ve Fonksiyonel Kapasite GİRİŞ Pulmoner arteryel hipertansiyon (PAH), pulmoner arteryel basıncındaki yükselme ile karakterize, nadir görülen ilerleyici bir pulmoner damar hastalığıdır (1,2). İstirahatte sağ kalp kateterizasyonu ile ölçülen, ortalama pulmoner arter basıncının 25 mmhg dan yüksek olması veya egzersiz sırasında 30 mmhg dan yüksek olması ile PAH tanısı konulmaktadır. Bu hastalarda pulmoner kapiller kama basıncı ile gösterilen sol kalp basınçları normal sınırlardadır. PAH tedavi edilmediği takdirde sıklıkla sağ kalp yetersizliği ve ölüme neden olabilmektedir (3). PAH ta egzersiz intoleransı, nefes darlığı, yorgunluk, palpitasyonlar, ayak bileğinde ödem, göğüs ağrısı, senkop ve anksiyete semptomları görülür. Dispne ve yorgunluk, bu hastalarda en sık görülen semptomlardır. PAH hastalarında genel olarak görülen bu semptomlar, dokulara oksijen taşınmasında ve kalp debisinde ortaya çıkan azalmadan kaynaklanmaktadır (4,5). PAH ta solunum kas zayıflığının varlığını gösteren az sayıda çalışma bulunmaktadır (6-8) ve solunum kas zayıflığının patogenezi henüz tam olarak ortaya konulmamıştır. PAH olan farelerde yapılan bir çalışmada, diyafragma kas lifi atrofisi gösterilmiş ve bunun proteolizisteki artıştan kaynaklandığı ifade edilmiştir (9). Çalışmalar, PAH ta sistemik oksijen taşıma kapasitesinin azalması, kullanmama atrofisi, çabuk yorulan tip II kas liflerinde artış, oksidatif enzimler ve mitokondri içeriğinde azalma, anormal hücre içi kalsiyum ve fosfokreatinde azalmanın solunum kas zayıflığına neden olabileceğini savunmuşlardır (6,7,10). Bu hastalarda solunum kas kuvvetindeki azalmanın, ventilatuar kapasitede bozulmaya neden olabileceği gösterilmiştir. PAH hastalarında inspiratuar kas zayıflığını belirleyen faktörler ile ilgili çalışmaya rastlanmamıştır. Solunum kas zayıflığının günlük yaşam aktiviteleri ve egzersiz sırasındaki dispne algılamasına ve fonksiyonel kapasiteye etkisini araştıran çalışmalar sınırlıdır (7,11). Bu nedenle, bu çalışmada, PAH hastalarında inspiratuar kas kuvvetini belirleyen faktörlerin araştırılması amaçlandı. YÖNTEMLER Çalışmaya Ocak 2010- Temmuz 2012 tarihleri arasında Hacettepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalında ve İç Hastalıkları Anabilim Dalı Romatoloji Bölümü nde PAH tanısı ile izlenen, değerlendirilmek üzere Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Ünitesi ne gönderilen, New York Heart Association sınıflandırmasına göre (NYHA) sınıf II ve III te olan 31 (6 erkek, 25 kadın) klinik olarak stabil hasta alındı. Çalışmaya sağ kalp kateterizasyonu ile istirahat ortalama pulmoner arteryel basıncı 25 mmhg ya eşit veya yüksek olan, 3 aydır stabil ilaç tedavisi alan hastalar dahil edildi. Belirgin restriktif (zorlu vital kapasite [FVC] <% 50) veya obstrüktif akciğer hastalığı (birinci saniyedeki zorlu ekspirasyon volümü [FEV1] <% 50), şiddetli iskemik kalp hastalığı, sol kalp yetmezliği (ejeksiyon fraksiyonu <% 50), akut kor pulmonale öyküsü olan ve sigara kullanan olgular çalışmaya dahil edilmedi. PAH nadir görülen bir hastalık olduğundan örneklem sayısı artırılamadı. Bu örnek büyüklüğü ile iyi bir korelasyon hedeflendiğinde (r=0.60), α=0.05 için hesaplanan istatistiksel güç 0.97; kuvvetli bir korelasyon (r=0.70), hedeflendiğinde hesaplanan istatistiksel güç ise 0.99 olarak bulundu. PAH lı olguların hepsi standart medikal tedavi almaktaydı. Bu çalışma için etik kurul onayı alındı ve bütün olgular aydınlatılmış onam formunu imzaladı. PAH lı olguların demografik, fiziksel ve fizyolojik özellikleri (yaş, boy, vücut ağırlığı, vücut kitle indeksi ve pulmoner arter basıncı) kaydedildi. Solunum kas kuvveti, taşınabilir bir elektronik ağız basıncı ölçüm cihazı (Micro RPM, Micro Medical Ltd, Kent, İngiltere) kullanılarak ölçüldü (12). Maksimal inspiratuar basınç (MIP) ve maksimal ekspiratuar basınç (MEP), solunum yolunu kapatan bir kapağa karşı yapılan maksimal solunumda ölçülen ağız içi basınçları olarak belirlendi. MIP, maksimal bir ekspirasyondan sonra rezidüel volüm düzeyinde; MEP ise, maksimal bir inspirasyondan sonra total akciğer kapasitesinde ölçüldü. Ölçümler, oturma pozisyonunda ve burun klipsi takılarak yapıldı. Teknik olarak kabul edilebilir üç ölçüm sonucunda elde edilen en iyi değer, santimetre su (cmh2o) cinsinden kaydedildi (12,13). Ölçümlerin yorumlanmasında, Black ve Hyatt tarafından belirlenen eşitlikler referans olarak alındı (14). İnspiratuar kas kuvveti beklenen değerin % 80 inden az olduğunda, inspiratuar kas zayıflığı olarak kabul edildi. 114 TÜRK FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON DERGİSİ 2014; 25(3)

Sağlam M, Arıkan H, Vardar Yağlı N, İnal İnce D, Çalık Kütükçü E, Savcı S, Akdoğan A, Tokgözoğlu L. Tablo 1. Hastaların demografik, fiziksel ve fizyolojik özellikleri Değişken PAH Yaş (yıl) 49.74±12.40 Boy (cm) 160.17±7.23 Vücut ağırlığı (kg) 68.60±16.69 Vücut kitle indeksi (kg/m 2 ) 26.667±6.05 Pulmoner arter basıncı (mmhg) 67.27±31.76 Nefes darlığı algılaması, Modifiye Medical Research Council (MMRC) dispne ölçeği ile değerlendirildi. MMRC, hastaların nefes darlığına ilişkin beş ifade içinden, dispne düzeylerini en iyi tanımlayan ifadeyi seçtiği 0-4 puanlık bir kategori skalasıdır (15). Düşük değerler, günlük yaşam aktiviteleri sırasında dispne öyküsünün bulunmadığını; yüksek değerler ise, en temel aktivitelerde bile nefes darlığı olduğunu gösterir. Fonksiyonel kapasite, altı dakika yürüme testi (6DYT) kullanılarak değerlendirildi (16,17). Olgulardan, 28 metrelik koridorda altı dakika süresince kendi yürüme tempolarında olabildiğince hızlı yürümeleri istendi. 6DYT öncesi ve sonrasında pulse oksimetre (KPTS-01, Seoul, Kore) ile oksijen satürasyonu ölçüldü. Test öncesi ve sonrasında modifiye Borg skalası kullanılarak, dispne ve yorgunluk algılaması belirlendi. Modifiye Borg skalası, nefes darlığını 0-10 puan arasında değerlendiren bir kategori skalasıdır (18). Hastalardan kendi durumlarına uygun değeri, skala üzerinde işaretlemeleri istendi. Her hastanın ulaşabileceği yaşla belirlenen Tablo 2. PAH lı olgularda solunum kas kuvveti, dispne algılaması ve fonksiyonel kapasite düzeyi Değişken PAH MİP (cmh 2 O) 71.48±20.56 %MİP 83.33±25.34 MEP (cmh 2 O) 99.42±29.06 %MEP 62.62±18.26 MMRC (0-4 puan) 2.03±0.85 6DYT mesafesi (m) 389.76±123.56 %6DYT mesafesi 64.22±19.34 Egzersiz kalp hızı (atım/dk) 116.80±18.89 %Maksimal kalp hızı 69.08±12.11 SpO 2 (%) 83.03±16.31 Dispne Borg Skalası (0-10) 4.70±2.42 Yorgunluk Borg Skalası (0-10) 4.53±2.31 MİP: maksimal inspiratuar basınç, MEP: maksimal ekspiratuar basınç, MMRC: modifiye Medical Research Council dispne sakalası, 6DYT: altı dakika yürüme testi, SpO 2 : oksijen satürasyonu MMRC puanı 4 3 2 1 0 0 25 50 75 100 125 MIP (cmh 2 O) 6DYT mesafesi (m) 700 600 500 400 300 200 100 0 0 25 50 75 100 125 MIP (cmh 2 0) Şekil 1. Maksimal inspiratuar basınç (MİP) ile ölçülen inspiratuar kas kuvveti ve Modifiye Medical Research Council (MMRC) dispne skalası arasındaki ilişki (r=-0.61, p<0.001) Şekil 2. Maksimal inspiratuar basınç (MİP) ile belirlenen inspiratuar kas kuvveti ve altı dakika yürüme testi (6DYT) mesafesi arasındaki ilişki (r=0.58, p=0.001) TURKISH JOURNAL OF PHYSIOTHERAPY AND REHABILITATION 2014; 25(3) 115

Pulmoner Arteryel Hipertansiyonda İnspiratuar Kas Kuvvetini Belirleyen Faktörler: Dispne Ve Fonksiyonel Kapasite tahmini maksimum kalp hızı değeri 220-yaş formülü kullanılarak belirlendi (19). Test sonunda altı dakika yürüme mesafesi metre cinsinden kaydedildi (20). Ölçümlerin yorumlanmasında Troosters ve arkadaşları tarafından geliştirilen eşitlik referans olarak alındı (21). İstatistiksel Analiz Verilerin analizi, SPSS for Windows Release 18.0 (SPSS Inc, Chicago, ABD) kullanılarak yapıldı. Değişkenler; aritmetik ortalama±standart sapma (X±SS), görülme sıklığı ve yüzde olarak ifade edildi. MIP in diğer parametreler ile olan ilişkisi. Pearson korelasyon katsayısı ile değerlendirildi. Korelasyon katsayıları yorumlanırken 0.35 olduğunda zayıf, 0.36-0.67 arasında olduğunda orta, 0.68-1.0 arasında olduğunda kuvvetli olarak kabul edildi (22). Pearson korelasyon analizinde, MIP ile anlamlı ilişki tespit edilen değişkenler çoklu doğrusal regresyon analizine dahil edildi (23). Çoklu regresyon analizinde, solunum kas kuvvetindeki değişkenliği açıklamada, çoklu doğrusal regresyon analizinin adımsal yöntemi ile belirlenen model kullanıldı. Tüm testler için p değerinin <0.05 olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi (24). SONUÇLAR Çalışmamıza katılan hastaların fiziksel ve demografik özellikleri Tablo 1 de verildi. PAH hastalık süresinin 5.57±4.63 yıl olduğu belirlendi. Hastaların solunum kas kuvveti, dispne algılaması ve fonksiyonel kapasite durumu Tablo 2 de gösterildi. On altı olguda (% 51.6) inspiratuar kas zayıflığı olduğu bulundu. İnspiratuar kas kuvvetinin, MMRC skoru ile negatif ve orta düzeyde (r=-0.61, p<0.001, Şekil 1), NYHA sınıfı ile negatif ve orta düzeyde (r=-0.38, p=0.03), 6DYT mesafesi ile pozitif ve orta düzeyde (r =0.58, p=0.001, Şekil 2), egzersiz dispne algılaması ile negatif ve orta düzeyde (r=-0.40, p=0.03) ve egzersiz oksijen satürasyonu ile pozitif ve orta düzeyde (r=0.37, p=0.04) ile ilişkili olduğu bulundu. MMRC skoru ve 6DYT mesafesinin, inspiratuar kas kuvvetini bağımsız olarak tahmin eden faktörler olduğu belirlendi (R=0.68, R2=0.46, F(1-27)=4.625, p=0.041). Çoklu regresyon analizi modelinde, MMRC dispne skoru % 36.7 oranında inspiratuar kas kuvvetini bağımsız olarak açıklamaktaydı. 6DYT mesafesinin ise, inspiratuar kas kuvvetinin % 9.3 sini bağımsız olarak açıkladığı belirlendi (p<0.05). TARTIŞMA Çalışmamızda PAH lı hastalarda inspiratuar kas zayıflığının oluştuğu; dispne algılaması ve fonksiyonel kapasitenin inspiratuar kas kuvvetinin % 46 sını açıkladığı gösterildi. Bu yönleri ile çalışmamız PAH ta inspiratuar kas zayıflığının dispne algılaması üzerine etkisini gösteren literatürdeki ilk çalışmadır. PAH ta inspiratuar kas kuvvetinin dispne ve fonksiyonel kapasiteye etkisini araştıran çalışmamızda, günlük aktiviteler ve egzersiz sırasına nefes darlığı algılamasını değerlendiren MMRC puanının, inspiratuar kas kuvvetinin % 37 sini bağımsız olarak açıkladığını belirledik. Fonksiyonel egzersiz kapasitesini gösteren 6DYT mesafesi ise, PAH lı olgularımızda inspiratuar kas kuvvetinin % 9.3 ünü bağımsız olarak açıklayan diğer değişkendi. İstirahatte ve egzersiz sırasında dispne algılamasında oluşan artış, PAH ın en önemli semptomudur. PAH hastalarında, sağ ventrikül yetmezliği ve gaz değişiminde azalma nedeni ile egzersiz sırasında gerekli olan kalp debisi artışını sağlamak için, pulmoner arter basıncı yükseltilmekte ve sonuçta, pulmoner vasküler direnç artmaktadır. Bu durum, dispne ve yorgunluk semptomlarını belirginleştirmekte ve egzersiz toleransında azalma ortaya çıkmaktadır (25,26). Yetersiz gaz değişimi, ventilasyon-perfüzyon eşitsizliği, dakika ventilasyonunda artış, karbon monoksit diffüzyon kapasitesinde azalma, hipoksemi ve dokulara giden oksijen düzeyinde azalma, efor dispnesi gelişimi ile sonuçlanarak, egzersiz intoleransına katkıda bulunmaktadır (26). PAH ta solunum kas zayıflığını araştıran dört çalışmadan sadece ikisi insanlar üzerinde yapılmıştır (6-9). Bu iki çalışmadan birinde, yalnızca solunum kas kuvvetinin fonksiyonel kapasite ile ilişkisi olduğu belirlenmiş, diğerinde de ise solunum kas kuvvetinin, solunum mekanikleri ve egzersiz kapasitesinden bağımsız olduğu bulunmuştur (6,7). Kabitz ve diğerlerinin yaptığı çalışmada 6DYT mesafesinin inspiratuar kas kuvvetini % 34 oranında açıkladığı gösterilmiştir (6). Belirtilen çalışmada egzersiz kapasitesi üzerinde durulmuş ve dispne algılmasının değerlendirilmesi çalışmaya dahil edilmemiştir. Bizim çalışmamızda Kabitz ve diğerlerinden farklı olarak, solunum kas kuvvetindeki değişkenliği açık- 116 TÜRK FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON DERGİSİ 2014; 25(3)

Sağlam M, Arıkan H, Vardar Yağlı N, İnal İnce D, Çalık Kütükçü E, Savcı S, Akdoğan A, Tokgözoğlu L. lamada, 6DYT ve MMRC nin etkisini değerlendirmede çoklu doğrusal regresyon analizinin adımsal yöntemi ile belirlenen model kullanıldı (6). Bu yöntem ile değişkenlerin bireysel katkısının belirlenmesinde klasik kestirim sağlanarak çoklu karşılaştırmalarda ortaya çıkabilen tip 1 hata sınırlandı (27). Dispne algılaması, inspiratuar motor girdinin merkezi sinir sisteminde algılanmasıdır ve solunum kas kuvvetindeki azalmadan etkilenmektedir (28). Uzun süre egzersiz yapan sağlıklı bireylerde, solunum kaslarının kasılma özelliklerinde yorgunlukla artan değişiklikler meydana geldiği gösterilmiştir. Bu durumun, inspiratuar kas kuvveti ile solunum iş yükünün dengesizliği sonucu dispnede oluşan artışa katkıda bulunabileceği ifade edilmiştir (29). Çalışmamızda inspiratuar kas kuvvetindeki azalmanın, daha yüksek MMRC dispne skoru ile ve egzersiz sonundaki oksijen satürasyonunda azalma ile ilişkili olduğu bulundu. PAH ta hipokseminin varlığı, hiperventilasyon, solunum kas zayıflığı, kalp debisinin azalması, solunum kaslarında erken yorgunluğa neden olur ve bu dispne algılamasının artışına neden olabilmektedir. Ayrıca, end tidal karbondioksit parsiyel basıncı PAH hastalarında sıklıkla azalmaktadır (30). Düşük end tidal karbondioksit basıncı, sempatik aktiviteyi artırarak, hiperventilasyona neden olmakta ve ventilatuar iş yükünü artırmaktadır. Bu durum, PAH ta solunum kas kuvveti ve dispne arasındaki negatif ve orta düzeydeki bağımsız ilişkiyi açıklayabilir. PAH ta iskelet kaslarında zayıflık ve buna bağlı solunum kas zayıflığı ortaya çıkar (11). PAH ta insanlarda ortaya çıkan solunum kas zayıflığının patolojik mekanizmasını araştıran bir çalışma bulunmamaktadır. Ratlarda yapılan yeni bir çalışmada, protein yıkımı ve diyafragmanın maksimal kuvvet oluşturma kapasitesindeki azalmanın en önemli nedenleri olduğu ileri sürülmüştür (9). Bu değişikliklerin yanı sıra, dolaşımda meydana gelişen değişiklikler (kan akımında azalma ve arteryel hipoksemi) kaslara giden oksijen düzeyini azaltmaktadır (11,31). Çalışmalar, PAH hastalarında önemli iskelet kası morfolojik değişiklikleri olduğunu, bu değişikliklerin egzersiz kapasitesindeki azalma ile ilişkili olduğunu göstermiştir. İskelet kas atrofisi, tip 1 lif oranında azalma, anaerobik enerji metabolizmasının daha baskın olması ve quadriceps kas kuvvetinde oluşan azalma, erken yorgunlukla ilişkili bulunmuştur (31). Çalışmamız, iskelet kaslarındaki zayıflığın ötesinde, istemli solunum kas kuvvetinin değerlendirilmesi ile ortaya konan solunum kas zayıflığının, egzersiz kapasitesindeki azalmayla bağımsız ilişki gösterdiğini ortaya koyması açısından önemlidir. Kalp yetmezliğinde yapılan bir çalışmada inspiratuar kas kuvvetini gösteren MIP ölçümü, önemli ve bağımsız bir prognostik belirteç olarak ifade edilmiştir (32). PAH ta solunum kas kuvveti hastaların fonksiyonel durumunu değerlendirmek için kullanılabilen önemli bir noninvaziv ölçüm yöntemidir. Klinik pratikte kullanılması hastaların prognozunun izlenmesi açısından avantaj sağlayabilir. Solunum kas kuvvetinin, PAH ta egzersiz kapasitesi ve dispne algılamasından bağımsız olarak etkilenmesi, inspiratuar kas eğitiminin bu değişkenlere etkisini araştırmada değerli olabilir. Çalışmamızda, NYHA fonksiyonel sınıflaması, solunum kas kuvveti ile negatif ve orta düzeyde ilişki göstermesine rağmen, çoklu doğrusal regresyon analizinde solunum kas zayıflığını açıklayan bir değişken olmadığı belirlendi. NYHA sınıflamasında ortaya çıkan semptomlara göre bir fonksiyonel sınıflama yapılmaktadır. Bu semptomlar dispne, yorgunluk, göğüs ağrısı ve senkopu da içermektedir (5). Çalışmamızda, dispnenin, solunum kas zayıflığı ile bağımsız ilişkisi diğer semptomlardan daha belirgindir. Bu nedenle, dispne algılamasının, NYHA sınıflaması yerine, MMRC ile değerlendirilmesi sonuçların ortaya konması açısından değer taşımaktadadır. Çalışmanın Kısıtlılıkları Çalışmamızın bazı limitasyonları bulunmaktadır. Çalışmamızda kadın hasta oranının fazla olması, bulguların erkek hastalara yorumlanmasını güçleştirmektedir. PAH literatürde de ifade edildiği gibi, kadınlarda erkeklerden daha sık görülmektedir. (1). Bu nedenle, her ne kadar cinsiyetler arasında olgu sayısında eşitsizlik olmasına rağmen, alışmada, PAH ın kadınlarda daha sık görülmesi nedeni ile, çalışmamızdaki kadın ve erkek hasta oranının günlük klinik pratiği yansıttığını düşünmekteyiz. Sonuç olarak, dispne algılaması ve fonksiyonel egzersiz kapasitesi PAH lı hastalarda solunum kas zayıflığını bağımsız olarak % 46 oranında açıklamaktaydı. PAH ın en önemli semptomu olan istirahatte ve egzersiz sırasında ortaya çıkan dispne algıla- TURKISH JOURNAL OF PHYSIOTHERAPY AND REHABILITATION 2014; 25(3) 117

Pulmoner Arteryel Hipertansiyonda İnspiratuar Kas Kuvvetini Belirleyen Faktörler: Dispne Ve Fonksiyonel Kapasite masındaki artış, fonksiyonel egzersiz kapasitesindeki azalma ile birlikte solunum kas zayıflığından önemli ölçüde etkilenmekteydi. Çalışmamızdan elde edilen bu sonuçlar, klinikte en sık görülen semptom ve bulgular olan nefes darlığı ve fonksiyonel egzersiz kapasitesindeki azalmanın PAH ta değerlendirilmesi gerektiğini ifade etmektedir. Bu belirti ve bulgu PAH ta solunum kas zayıflığını bağımsız olarak önemli ölçüde açıklayan değişkenler olması açısından önemlidir. PAH ta solunum kas zayıflığını düzeltmeyi hedefleyen pulmoner rehabilitasyon uygulamalarının dispne algısı ve fonksiyonel egzersiz kapasiteyi üzerindeki etkilerinin araştırılmasına yönelik ileri çalışmalara ihtiyaç vardır. KAYNAKLAR 1. Hoeper MM, Bogaard HJ, Condliffe R, Frantz R, Khanna D, Kurzyna M, et al. Definitions and diagnosis of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol. 2013;62(25):D42-50. 2. McGoon MD, Kane GC. Pulmonary hypertension: diagnosis and management. Mayo Clin Proc. 2009;84(2):191-207. 3. Rubin LJ. Primary pulmonary hypertension. N Engl J Med. 1997;336(2):111-7. 4. Rubin LJ. Pulmonary arterial hypertension. Proc Am Thorac Soc. 2006;3(1):111-5. 5. Task Force for Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of European Society of Cardiology (ESC); European Respiratory Society (ERS); International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT), Galie N, Hoeper MM, Humbert M, Torbicki A, Vachiery JL, Barbera JA, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Respir J. 2009;34(6):1219-63. 6. Kabitz HJ, Schwoerer A, Bremer HC, Sonntag F, Walterspacher S, Walker D, et al. Impairment of respiratory muscle function in pulmonary hypertension. Clin Sci (Lond). 2008;114(2):165-71. 7. Meyer FJ, Lossnitzer D, Kristen AV, Schoene AM, Kübler W, Katus HA, et al. Respiratory muscle dysfunction in idiopathic pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J. 2005;25(1):125-30. 8. Ahn B, Empinado HM, Al-Rajhi M, Judge AR, Ferreira LF. Diaphragm atrophy and contractile dysfunction in a murine model of pulmonary hypertension. PLos One. 2013;8 (4):e62702. 9. de Man FS, van Hees HW, Handoko ML, Niessen HW, Schalij I, Humbert M, et al. Diaphragm muscle fiber weakness in pulmonary hypertension. Am J Respir Crit Care Med. 2011;183(10):1411-8. 10. Desai SA, Channick RN. Exercise in patients with pulmonary arterial hypertension. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2008;28(1):12-6. 11. Bauer R, Dehnert C, Schoene P, Filusch A, Bartsch P, Borst MM, et al. Skeletal muscle dysfunction in patients with idiopathic pulmonary arterial hypertension. Respir Med. 2007;101(11):2366-9. 12. American Thoracic Society/European Respiratory Society. ATS/ ERS Statement on respiratory muscle testing. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166(4):518-624. 13. Kabitz HJ, Windisch W. Respiratory muscle testing: state of the art. Pneumologie. 2007;61(9):582-7. 14. Black LF, Hyatt RE. Maximal respiratory pressures: normal values and relationship to age and sex. Am Rev Respir Dis. 1969;99(5):696-702. 15. Stenton C. The MRC breathlessness scale. Occup Med (Lond). 2008;58(3):226-7. 16. ATS Committee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function Laboratories. ATS statement: guidelines for the six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166(1):111-7. 17. Demir R, Küçükoğlu MS. Pulmoner arter hipertansiyonda egzersiz kapasitesinin değerlendirilmesi. Türk Kardiyol Dern Arş. 2010;38(8):580-8. 18. Borg GA. Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc. 1982;14(5):377-81. 19. Fox EL BR, Foss ML. The Physiological Basis of Physical Education and Athletics. Dubuque: Wm C Brown Publishers; 1989. 20. Carter R, Holiday DB, Nwasuruba C, Stocks J, Grothues C, Tiep B. 6-minute walk work for assessment of functional capacity in patients with COPD. Chest. 2003;123(5):1408-15. 21. Troosters T, Gosselink R, Decramer M. Six-minute walk test: a valuable test, when properly standardized. Phys Ther. 2002;82(8):826-7. 22. Taylor R. Interpretation of the correlation coefficient: a basic review. JDMS 1990;6(1):35-9. 23. Tabachnick BG, Fidell LS. Using Multivariate Statistics. 6th ed. Boston: Pearson; 2013. 24. Green SB SN, Akey TM. Using SPSS for Windows: Analyzing and Understanding Data. 2nd ed. New Jersey: Prentice Hall; 2000. 25. Arena R. Exercise testing and training in chronic lung disease and pulmonary arterial hypertension. Prog Cardiovasc Dis. 2011;53(6):454-63. 26. Sun XG, Hansen JE, Oudiz RJ, Wasserman K. Exercise pathophysiology in patients with primary pulmonary hypertension. Circulation. 2001;104(4):429-35. 27. Savci S, Inal-Ince D, Arikan H, Guclu-Gunduz A, Cetisli-Korkmaz N, Armutlu K, et al. Six-minute walk distance as a measure of functional exercise capacity in multiple sclerosis. Disabil Rehabil. 2005;27(22):1365-71. 28. Fowler RM, Gain KR, Gabbay E. Exercise intolerance in pulmonary arterial hypertension. Pulm Med. 2012;2012, Article ID 359204:1-10. 29. Kearon MC, Summers E, Jones NL, Campbell EJM, Killian KJ. Breathing during prolonged exercise in humans. J Physiol. 1991;442(1):477 87. 30. Yasunobu Y, Oudiz RJ, Sun XG, Hansen JE, Wasserman K. End-tidal PCO2 abnormality and exercise limitation in patients with primary pulmonary hypertension. Chest. 2005;127(5):1637-46. 31. Mainguy V, Maltais F, Saey D, Gagnon P, Martel S, Simon M, et al. Peripheral muscle dysfunction in idiopathic pulmonary arterial hypertension. Thorax. 2010;65(2):113-7. 32. Meyer FJ, Borst MM, Zugck C, Kirschke A, Schellberg D, Kübler W, et al. Respiratory muscle dysfunction in congestive heart failure: clinical correlation and prognostic significance. Circulation. 2001;103(17):2153-8. 118 TÜRK FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON DERGİSİ 2014; 25(3)