Depresyon Alt Tiplerinin Varlığı Üzerine

Depresyon Alt Tiplerinin Varlığı Üzerine ON THE PRESENCE OF THE SUBTYPES OF DEPRESSION Dr. a a Psikiyatri AD, Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi, MANĐSA Özet Depresyon çok çeşitli klinik görünümleri içinde barındırmaktadır. Depresyonu daha iyi anlamak ve ele almak için bu görünümleri tanımlamak önemlidir. Depresyon uzun zamandır ikili modellerle açıklanmaya çalışılmıştır. Bunlar arasında endojen/ psikotik/ melankolik depresyon bulunduğu gibi reaktif/nevrotik/atipik depresyondan söz edilmektedir. Bu yazıda depresyon alt tiplerinin tanımlanması ve tanısal geçerliliği ele alınmıştır. Ardından da depresyon alt tipleriyle ilgili genel bir değerlendirme yapılmıştır. Anahtar Kelimeler: Alt tipler, depresyon Abstract Depression contains many different clinical presentations. In order to understand and manage depression better, it is crucial to describe these clinical presentations. Depression has been explained with binary models for a long time. These are endogenous/ psychotic/ melancholic depression versus reactive/neurotic/atypical depression. In this paper, the description of the subtypes of depression and their diagnostic validity are reviewed. And a general view on the subtypes of depression is presented. Key Words: Depression, subtypes Turkiye Klinikleri J Int Med Sci 2007, 3(29):19-23 D epresyon çok çeşitli klinik görünümleriyle bir sendromal tanı olarak karşımıza çıkmaktadır. Depresyonu klinik olarak daha iyi anlamak amacıyla çeşitli alt tipler açısından betimleme ve sınıflandırma çalışmaları yapılmıştır. Bu derlemede depresyon alt tipleri ve bunların geçerlilikleri ele alınacaktır. Depresyonu sınıflandırma çabası ağırlıklı olarak ikili modeller temelinde yer almıştır. En çok adı geçenler endojen ya da psikotik depresyona karşılık nevrotik ya da reaktif depresyonlardır. Đngiliz psikiyatr Mapother 1926 da depresyonu psikotik ve nevrotik olarak ayırmanın anlamsız olduğunu çünkü depresyonun bir süreklilik (continuum) içinde çeşitli şiddetlerde yer aldığını iddia etmiştir. 1960 lı yıllarda Newcastle okulu üyeleri ikili depresyon modelini desteklemişlerdir. Faktör analitik çalışmalarında, depresyon ile anksiyete boyutlarını birbirlerinden ayırt etmişlerdir. Kendell ikili model var ise, bunun diskriminant analiz ile gösterilmesi gereğine vurgu yapmış ama araştırmaların bunu gösteremediklerini belirtmiştir. Böylece depresyonu Yazışma Adresi/Correspondence: Dr. Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi, Psikiyatri AD, MANĐSA soaydemir@yahoo.com Copyright 2007 by Türkiye Klinikleri tekli modelde ele almanın daha uygun olduğunu iddia etmiştir. Eysenck ise ikili varsayımın daha doğru olduğunu ileri sürmüştür. Amerika Birleşik Devletlerinden Klerman tedaviye yanıttan yola çıkarak endojen depresyonun trisiklik antidepresanlara iyi yanıt verdiğini, ancak psikonevrotik hastaların somatik tedavilere iyi yanıt vermediklerini bildirmiştir. Klein ise daha öteye giderek depresyonda ikili modelle değil, çoklu modelle karşı karşıya olunduğunu ileri sürmüştür. Depresyonun görüngü ve tedavi açısından pek çok alt gruba ayrılabildiğini belirtmiştir: Endojen depresyon trisiklik antidepresanlara iyi yanıt verirken, kronik nevrotik depresyon iyi yanıt vermemektedir ve her ikisi de plaseboya düşük yanıt göstermektedir; oysa reaktif depresyon hem antidepresanlara hem de plaseboya yüksek yanıt göstermektedir. Đngiliz psikiyatr Paykel dört alt kümeden söz etmiştir: 1) endojen özellikler gösteren psikotik depresyon, 2) anksiyeleti ve nevrotik hastalar, 3) genç ve öfkeli hastalar ve 4) kişilik bozukluğunun eşlik ettiği genç hastalar. Paykel boyuttan çok kümelere vurgu yapmıştır. Endojen depresyon üzerine çalışmalarıyla bilinen Zimmerman, melankolik depresyonun somatik tedavilere beklendiği gibi iyi yanıt vermediğini ileri sürmüştür. 1 Depresyonun alt tiplendirmesinde önde gelen alt tipler arasında melankolik depresyon, atipik depresyon, psikotik depresyon bulunmaktadır. Bunun dışında bazı diğer alt tipler de azımsanmayacak ölçüde ilgi görmektedir. Atipik Turkiye Klinikleri J Int Med Sci 2007, 3(29) 19

ve melankolik depresyon bu ayrımda en çok araştırılan ve sözü edilendir. 2 Melankolik Depresyon Melankolik depresyonun başlıca özelliği tüm etkinliklerden ya da bu etkinliklerin çoğundan artık hiç zevk alamıyor olma ya da bunlara karşı ilgi duymama ya da genelde hoşa gidecek uyaranlara karşı tepkisiz kalmadır. Kişinin depresif duygudurumu iyi bir şey olduğunda geçici olarak bile düzelmez. DSM-IV ölçütlerine göre, bu durum ile birlikte depresif duygudurumun ayrı bir niteliğinin olması, depresyonun düzenli olarak sabah daha kötü olması, sabah erken uyanma, psikomotor retardasyon ya da ajitasyon, belirgin bir iştahsızlık ya da kilo kaybı ve aşırı ya da uygunsuz suçluluk duyguları semptomlarından en az üçünün bulunması tanı için gereklidir. 3 Depresyonun alt tiplendirmesinde çok emek sarf etmiş olan Parker ve çalışma ark., 1,2,4 melankolinin en özgül belirleyicisinin psikomotor bozukluklar olduğunu ileri sürmüştür. Özellikle endojen ya da melankolik depresyonda psikomotor yavaşlamanın başat olduğunu ileri sürmektedir. Öte yandan yine endojen ya da melankolik depresyonda biyolojik etiyolojinin öne çıktığı belirtilmektedir. Örneğin deksametazon süpresyon testine yanıtta melankolik depresyonun %30-90 arasında pozitiflik ile önde geldiği saptanmıştır. 1 Bipolar depresyonda görüngüye bakıldığında melankolik özellikler azımsanmayacak oranda görülmektedir. 5 Hatta psikotik özelliklerin de eşlik ettiği melankolik depresyon bipolar depresyonun doğasını oluşturmaktadır. 6 Tiroid hormon ekseninde de benzer biçimde bozulma eşlik etmektedir. 1,7 Aynı zamanda EKT ye yanıtta da melankolik depresyon dikkat çekmektedir. Ama Zimmerman ve ark. 8 melankolik depresyonun EKT ye yanıtta melankolik özellikler taşımayan depresyondan ayrımlaşmadığını saptamışlardır. Melankolik depresyonun trisiklik antidepresanlara çok iyi yanıt verdiği yaygın olarak kabul gören bir görüştür. Depresyonun bir süreklilik (continuum) gösterdiğini ileri süren görüşe paralel olarak, melankolik depresyonun diğer depresyonlardan şiddetli olduğu saptanmıştır. 7,9,10 Burada melankolik depresyonun yalnızca şiddetli bir depresyon mu olduğu sorusu yanıt beklemektedir. Öte yandan, melankolik depresyonun daha yaşlı hastalarda ortaya çıktığı saptanmaktadır. 7 Melankolik depresyonun ne ölçüde sabit bir tanı olduğuna gelince, bu konuda Melartin ve ark. 11 beklenmedik bir bulgu saptamışlardır. Melankolik depresyon geçiren hastaların yeni epizodları %22 oranında melankolik özellikte olurken, melankolik özellikler göstermeyen depresyon hastaları ileride %25 oranında melankolik özellikli epizod yaşamaktadır. Buna göre melankolik depresyon sabit bir tanı değildir; diğer yandan eştanı açısından da diğer depresyon tiplerine kıyasla farklılık göstermemektedir. Zaten Zimmerman ve ark. 12 melankolik depresyonun nitelik olarak değil, sadece nicelik yönünden farklılık gösterdiğini, yani daha şiddetli bir depresyon olduğunu ileri sürmektedir. 20 DEPRESYON ALT TĐPLERĐNĐN VARLIĞI ÜZERĐNE Türkçapar ve ark. 7 melankolik depresyonun düşük geçerlilik gösterdiğini ileri sürmektedirler. Değişik melankolik depresyon ölçütlerinin değişik klinik tabloları tanımladığı ve böylece hasta gruplarının bu ölçütlere göre farklılıklar gösterdiği gösterilmiştir. Psikotik Depresyon Psikotik depresyon, majör depresif epizodun seyrinde ortaya çıkan sanrılar ve/veya varsanılar ile karakterize bir duygudurum bozukluğu alt tipidir. Yaygınlığının depresif epizodlarda yaklaşık olarak %20, genel populasyonda %0.6 olduğu saptanmıştır. Buna rağmen nozolojik durumuna ilişkin açıklığa kavuşmamış pek çok sorun vardır. Bunların en başında sanrısal depresyonun bir duygudurum bozukluğu türü olarak nasıl sınıflandırılacağı bulunmaktadır. Yapılan semptomatolojik analizlerde, psikotik denekler arasında psikomotor işlevlerin belirgin derecede yavaşlama göstermesi güvenilir bir ayırt edici özellik olarak bildirilmiştir. 13 Psikotik depresyonlu hastalarda depresif semptomların daha şiddetli olduğu ve psikotik özelliklerin sadece daha şiddetli epizodlarda ortaya çıktığı bildirilmiştir. Sanrısal depresyonda daha şiddetli vejetatif depresif semptomlar (terminal insomni, iştah ve kilo kaybı, kabızlık) ve nöropsikolojik ölçümlerde daha kötü performans saptanmıştır. Psikotik depresyon, şiddetli semptomlar, uzamış seyir, tedaviye düşük cevap, rezidüel belirtiler, sık relaps ve yüksek oranda hiperkortizolemi ya da deksametazon non-supresyonu ile ilişkilidir. 61 psikotik depresyon ve 59 psikotik olmayan depresyonlu hastanın hastaneye yatıştan itibaren 15 yıl boyunca yapılan takibinde, psikotik depresyonlu deneklerin mortalite oranları (%41) non-psikotik depresyonlu olan hastalarınkinden (%20) anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. Yaş ve tıbbi durumların ortak değişken olarak girildiği bir oransal risk modeli psikotik depresyonlu hastalarda anlamlı olarak yüksek mortalite oranını doğrulamıştır. 14 Bu da sanki bu grubun klinik gidiş özellikleriyle diğer depresyon alt tiplerinden ayrıldığını göstermektedir. Oysa akılda tutulması gereken nokta, psikotik depresyonun depresyon alt tipleri içinde en şiddetli olduğu ve bu bağlamda kötü bir gidiş göstermesinin sürpriz olmayacağıdır. Depresif semptomların şiddetinin, tipinin veya toplam sayısının, psikotik ve psikotik olmayan depresyonda farklılık göstermediğini gözlemleyen çalışmalar da bulunmaktadır. Psikotik ve psikotik olmayan depresyonla ilgili pek çok çalışma yapılmasına rağmen bulgular birbiri ile çelişkilidir. 13 Bulgular genelleştirildiğinde, psikotik depresyonun psikomotor yavaşlama ve varsanı ve/veya sanrı bulunması ile diğer depresyonlardan ayrılmaktadır. 1 Bu çerçevede akla psikotik depresyon melankolik depresyonun yalnızca daha şiddetli bir biçimi midir sorusu gelmektedir. 15 Psikotik belirti olarak ise suçluluk ya da günahkarlık duyguları ile cezalandırılmayı hak etme duygusu ön plana geçmektedir. 16 Turkiye Klinikleri J Int Med Sci 2007, 3(29)

Trisiklik antidepresanların, psikotik depresyonda, depresyonun genelinde olduğu kadar etkili olmadığına dair görüşler vardır. Psikotik özellikli depresyonu olanların EKT tedavisine ve antidepresan ve antipsikotik kombinasyonuna iyi cevap verdikleri bildirilmektedir. Psikotik özellikli depresyonun EKT ye psikofarmokoterapiden daha iyi cevap verdiğinin gösterilmiş olması, EKT nin ilk sıra tedavi olarak kullanılmasının iyi olacağını önermektedir. Atipik Depresyon Atipik depresyonun tanımlanmasında Columbia grubu giderek öne çıkmakta ve ölçütlerin operasyonel bir biçim almasında giderek etkin olmaktadırlar. Bu çerçevede duygudurumda tepkiselliğin olduğu kişilik yapısına vurgu yapmışlar ve ek belirtileri tanımlamışlardır. Sonuç olarak DSM-IV te günümüzde kullanılan ölçütler uygulamada egemen olmuştur. DSM-IV te A tanı ölçütü olarak duygudurumda tepkisellik belirlenmiştir ve zorunlu ölçüt olarak tanımlanmıştır. B tanı ölçütleri arasında ise iştah artışı ya da kilo alma, hipersomni, ağır paralizi (külçe gibi olma) ve işlevselliği bozacak düzeyde reddedilmeye duyarlılık bulunmaktadır ve en az ikisinin varlığı gereklidir. Böylece Columbia grubunun çalışmaları sonucunda atipik depresyon tek bir yapı olarak belirlenmiştir. 3,17 Atipik depresyon bütüncül olarak değerlendirildiğinde, sendromal olarak geçerli bir grup olduğu söylenebilir. 18 Ancak bu ölçütlerin zorunlu belirtisi olarak kabul edilen duygudurumda tepkisellik çok tartışmalı bir hale düşmüştür. Yapılan çalışmalarda duygudurumda tepkisellik belirtisi atipik depresyonun diğer belirtileriyle zayıf bağıntılıdır. Öte yandan diğer belirtiler birbirleriyle bağıntılı bulunmuştur. 19,20 Atipik depresyon belirtilerinin birbirleriyle ilişkilerine bakıldığı unipolar ve bipolar hasta gruplarında, unipolar hastalarda duygudurumda tepkisellik ile diğer belirtiler bağıntılı bulunmazken, bipolar II bozuklukta ilişkili olduğu saptanmıştır. 21 Ayrıca duygudurumda tepkisellik varolan depresyonun şiddetiyle de ters orantılı bulunmuş ve depresyon şiddetlendikçe hastalar tarafından öne sürülmeyen bir yakınma olmuştur. 19 Buna göre de duygudurumda tepkiselliğin tabloyu iyi temsil ettiği söylenemez. Zaten duygudurumda tepkisellik tek başına atipik depresyonun biyolojik göstergeleriyle bağıntılı değildir 22 ve tedaviye yanıtta da öngörücü gücü yoktur. 23 Atipik depresyonun belirtileri hepsi birden eşit öneme sahip oluyor görünseler bile; 24 ek belirtilerinin zayıf iç tutarlılık gösterdikleri ileri sürülmektedir. 19 Tedaviye yanıtta ise tüm belirtiler birlikte öngörücü nitelik kazanmaktadırlar. 25 Atipik depresyonun ilk ortaya atıldığındaki koşullarından birisi, trisiklik antidepresanlardan (TSA) çok, monoamin oksidaz inhibitörlerinin (MAOI) tedavide başarılı olması olarak ileri sürülmüştür. Bu bağlamda yapılan çalışmalarda MAOI leri TSA lardan üstün bulunmuştur. 25 Ancak bu etki üstünlüğü MAOI ne özgü bir durum olmaktan çok, bu grubun anksiyete bozukluklarındaki etkisiyle ilişkilendirilmiştir; buna paralel olarak da SSRI lar ve sonrasında kullanıma sunulan ilaçların da etkili olacağı görüşü ortaya atılmaktadır. 26 Kronik Nevrotik Depresyon ya da Distimi Aslında distimi birçok özelliği ile sanki depresyon grubunda bir başka antite imiş gibi durmaktadır. Đki yıllık sürenin bulunması, arada iyilik halinin kısa süreli olması onu farklı bir konuma getirirken; ölçüt olarak kabul edilen depresyon bulgularının alışılmış majör depresyondan ayrımlaşmaması distimiyi yeniden kavramlaştırmak gereğini vurgulamaktadır. Depresif bozuklukların sınıflandırılmasına DSM-III ile birlikte girmiş olan distimi sonrasındaki tanı sistemlerinde de kendine yer bulmuştur. Yelpazenin bir ucunda psikotik depresyon bulunuyorsa, diğer ucunda distimi bulunmaktadır ve karakterolojik depresyon olarak ta tanımlanmaktadır. 27 Geç çocukluk dönemine dayanan bu hastalığı saf olarak tanıyabilmek zordur. 28 Distiminin açıklanmasında depresif duyguduruma anksiyete, REM latansında kısalma, histriyonik ve/veya sosyopatik özellikler, huzursuzluk gibi belirtiler eklenmiştir. 27,29,30 Ancak yeni tanı sistemleriyle birlikte, depresif bozuklukların sınıflandırılmasında belirti örüntüsü bir yana bırakılmış ve belirti süresi ve şiddeti göz önüne alınmıştır. 31 Buna göre, major depresyon tanısı için gerekli ölçütlerin ikisinin depresif duyguduruma eklenmesi distimi tanısı için yeterli sayılmaktadır. 3,28 Oysa bu iki bozukluk arasında belirti örüntüsü yönünden de farklılık olduğu düşünülmektedir. 31,32 Nitekim tarafımızdan yürütülen bir çalışmada majör depresyon ile distiminin hem nicel hem nitel belirti örüntüsü açısından ayrıldığı ve majör depresyonda melankolik, distimide ise nevrotik ya da anksiyete belirtilerinin egemen olduğu gösterilmiştir. 33 Ülkemizde yapılmış distimik rahatsızlığın semptomatolojisi ile ilgili bir diğer çalışmada, 34 hastalığın şiddetinde anksiyete olgusunun önemli yer tuttuğu belirtilmiştir. Bu çerçevede distimi anksiyete belirtilerinin egemen olduğu bir kronik depresyon olarak kavramlaştırılabilir. Distiminin tedavisinde somatik tedavilerden çok, psikoterapi seçeneklerinin daha fazla yeğlenmesi, distiminin bu grup içinde ayrık bir konumda olduğunu ortaya koymaktadır. Anksiyeteli Depresyon Her ne kadar ICD-10 ve DSM-IV ile beraber tanı sistemlerine giren karışık anksiyete ve depresyon bozukluğu adlı bir tanı bulunsa bile (DSM-V e daha ileri araştırma amacıyla Ek-B de yer verilmiştir), bu tanı psikiyatrlar Turkiye Klinikleri J Int Med Sci 2007, 3(29) 21

arasında hedeflenen yaygınlığı sağlayamamıştır. Bu tanının sürekli biçim değiştirmesi ve sabit bir tanı olarak yer almaması günlük uygulamayı güçleştirmektedir. 35 Diğer yandan, anksiyeteli depresyon geleneksel anlamda içinde şiddetli anksiyete belirtilerini barındıran depresyon olarak kavramlaştırılmaktadır. Zaten depresyonun görüngü çalışmalarında depresyonun içinde çok ciddi düzeyde anksiyete bulunduğu bilinmektedir. 36 Hatta depresif bozukluklar ile anksiyete bozukluklarının ayrımında anksiyete belirtileri işe yaramamakta, depresif belirtiler ayrımı sağlamaktadır. 37 Bu çerçevede anksiyeteli depresyon, her depresif bozuklukta neredeyse bir anksiyete bozukluğunda görüldüğü şiddette anksiyete sendromu bulunmasıyla çok yaygın bir görüngüsel alt tiptir. Tam olarak anksiyeteli biçiminde tanımlanmasa bile, ajite depresyonun hipomanik epizod ile majör depresif epizodun iç içe geçtiği bir karma epizod olduğu ileri sürülmektedir. 38,39 Aynı şekilde anksiyeteli depresyonun da bu görüngünün bir parçası olup olmadığı araştırmaya muhtaçtır. Diğer yandan, Küey ve ark. 36 tarafından yapılan çalışmada depresyon ile anksiyetenin eştanılı olarak bulunduğu durumlarda, ilk ve asıl tanı bir anksiyete bozukluğu olarak yer alırken, depresyon ikincil olarak sonradan eklenen konumunda olmaktadır. Anksiyeteli depresyon pek çok görüngüye sahip, farklı bakış açılarında farklı kavramlaştırmalara olanak sağlayan bir tanı olarak yer almaktadır. Bu çerçevede bir depresyon alt tipi olarak kabul etmek zor gibi görünmektedir. Reaktif Depresyon Reaktif depresyon eski tanı sınıflamalarında bir psikososyal stres etmeninin ardından ortaya çıkan depresyonu tanımlamak amacıyla kullanılmaktaydı. Oysa, zaman içinde bu belirleyicinin depresyonun sınıflandırılmasında çok da önemli olmadığı, her depresyon tipinde kendi başına psikososyal stres etmeninin bulunabileceği ileri sürülmüştür. 1 Böylece reaktif depresyon majör depresyonun bir alt tipi olarak sınıflamadan dışarı çıkmıştır. Ancak, depresif duygudurum ile giden uyum bozukluğu ise, tanı sistemlerinde yer alırken tamamen başka bir klinik antiteye işaret etmektedir. 22 DEPRESYON ALT TĐPLERĐNĐN VARLIĞI ÜZERĐNE Depresyon Alt Tiplerinin Geçerliliği Depresif semptomatolojiyi tanımlayabilmek için şu ana kadar pek çok çalışma yapılmıştır, ancak literatüre bakıldığında melankolik ve atipik özellikli depresyonun tanısı ile ilgili tanısal belirsizlikler görülür. Alt tipin nasıl tanımlanacağı kesin değildir ve güvenilirliği, yaygınlığı ve diğer depresyon alt tipleriyle ilişkisi hakkında az bilgi vardır. 40 DSM-IV kriterleri kullanılarak, depresyonun tanısal alt tiplerinin güvenirliği ile ilgili yapılan bir çalışmada, atipik depresyon tanısının belirleyicisi olarak melankolik alt tipin dışlanması gerektiği sonucuna varılmıştır ki DSM-IV de bunu önermektedir. 3 Depresyon alt tiplemesinde en çok kabul edilen ayrım depresyonun melankolik (endojen) ve melankolik olmayan olarak ikiye ayrılmasıdır. Zimmerman ve ark. nın DSM-III ve DSM-III-R melankoli ölçütlerini karşılaştırdıkları araştırmalarında, DSM-III e göre hastaların %30 u melankolik tipe girerken, DSM-III-R ye göre %50 si melankolik tip depresyon tanısı almıştır. Bu oranlar ele alınırken bu çalışmalara alınan depresif hastaların çoğunluğunun yatan hastalardan oluştuğu ve bu popülasyonda melankolik hasta sıklığının daha fazla olduğu dikkate alınmalıdır. 41 Melankolik olmayan depresyonlar ise anksiyete, irrtabilite (düşmanca tutum) ve diğer başlıkları altında gruplandırılmaktadır. 42 Đrritabilite ile giden ya da düşmanca özellikler gösteren depresyon ise sanki anksiyete yerine düşmanca tutumun geçtiği bir depresyon olarak kavramlaştırılmaktadır. Bu hastaların daha genç olduğu ve ilk epizodları olduğu göze çarpmaktadır. Genel olarak bakıldığında asıl ayrımın melankolik ve melankolik olmayan biçiminde yapılabileceği ancak atipik depresyonun da ayrı bir antite olarak yer aldığı dikkat çekicidir. Bu çerçevede depresyonun alt tiplerinin ele a- lınmasında belki de en kullanışlı ayrım depresyonu melakolik, atipik ve diğer başlıkları altında toplamaktır. Sonuç Şu ana kadar yapılan çeşitli sınıflandırma çalışmalarında, tanı sabitliği, görüngüsel özellikler, biyolojik parametrelerdeki özellikler ve tedavi özgüllüğü açısından herhangi bir depresyon alt tipi ön plana çıkmayı başaramamıştır. Ancak bunun böyle olması, depresyonu çeşitli özelliklerine göre kavramlaştırmamıza ve bu biçimde ele almamıza engel değildir. Depresyonun bir süreklilik biçiminde görülüp çeşitli klinik şiddetlere göre ayrımlaşması yerine, çeşitli görüngülerden oluşan bir sendrom olarak görülmesi çok daha işlevseldir. Alt tip olarak depresyonun melankolik, atipik ve diğer başlıkları altında gruplandırmak şimdilik kullanışlı gibi görünmektedir. KAYNAKLAR 1. Parker G. Classifying depression: Should paradigms lost be regained? Am J Psychiatry 2000;157:1195-203. 2. Fountoulakis KN, Iacovides A, Nimatoudis I, Kaprinis G, Ierodiakonou C. Comparison of the diagnosis of melancholic and atypical features according to DSM-IV and somatic syndrome according to ICD-10 in patients suffering from major depression. Eur Psychiatry 1999;14:426-33. 3. Amerikan Psikiyatri Birliği. Psikiyatride Hastalıkların Tanımlanması ve Sınıflandırılması El Kitabı, Yeniden Gözden Geçirilmiş Dördüncü Baskı (DSM-IV-TR). Amerikan Psikiyatri Birliği, Washington D. C., 2000 den çeviren Köroğlu E. Ankara: Hekimler Yayın Birliği 2000. p.177-80. Turkiye Klinikleri J Int Med Sci 2007, 3(29)

4. Parker G, Wilhelm K, Mitchell P, Roy K, Hadzi-Pavlovic D. Subtyping depression: Testing algorithms and identification of a tiered model. J Nerv Ment Dis 1999;187:610-7. 5. Mitchell P, Parker G, Jamieson K ve ark. Are there any differences between bipolar and unipolar melancholia. J Affect Disord 1992;25:97-105. 6. Parker G, Roy K, Wilhelm K, Mitchell P, Hadzi-Pavlovic D. The nature of bipolar depression: Implications for the definiton of melancholia. J Affect Disord 2000;59:217-24. 7. Türkçapar MH, Akdemir A, Örsel SD ve ark. The validity of diagnosis of melancholic depression according to different diagnostic systems. J Affect Disord 1999;54:101-7. 8. Zimmerman M, Coryell W, Pfohl B. The treatment validity of DSM-III melancholic subtyping. Psychiatry Res. 1985;16:37-43. 9. Kendler KS. The diagnostic validity of melancholic major depression in a population-based sample of female twins. Arch Gen Psychiatry 1997;54:299-304. 10. Schotte CK, Maes M, Cluydts R, Cosyns P. Cluster analytic validation of the DSM melancholic depression. The threshold model: integration of quantitative and qualitative distinctions between unipolar depressive subtypes. Psychiatry Res 1997;71:181-95. 11. Melartin T, Leskela U, Rytsala H, Sokero P, Lestela-Mielonen P, Isometsa E. Co-morbidity and stability of melancholic features in DSM-IV major depressive disorder. Psychol Med 2004;34:1443-52. 12. Zimmerman M, Coryell W, Pfohl B. Melancholic subtyping: A qualitative or quantitative distinction? Am J Psychiatry. 1986;143:98-100. 13. Lattuada E, Serretti A, Cusin C, Gasperini M, Smeraldi E. Symptomatologic analysis of psychotic and non-psychotic depression. J Affect Disord 1999;54:183-7. 14. Vythilingam M, Chen J, Bremner JD, Mazure CM, Maciejewski PK, Nelson JC. Psychotic depression and mortality. Am J Psychiatry 2003;160:574-6. 15. Parker G, Roussos J, Mitchell P, Wilhelm K, Austin MP, Hadzi- Pavlovic D. Distinguishing psychotic depression from melancholia. J Affect Disord 1997;42:155-67. 16. Parker G, Hadzi-Pavlovic D, Brodaty H ve ark. Sub-typing depression, II. Clinical distinction of psychotic depression and non-psychotic melancholia. Psychol Med. 1995;25:825-32. 17. Aydemir Ö. Atipik Depresyon. Klinik Psikiyatri Dergisi 2004; 7(Ek Sayı 2): 49-53. 18. Angst J, Gamma A, Sellaro R, Zhang H, Merikangas K. Toward validation of atypical depression in the community: Results of the Zurich cohort study. J Affect Disord 2002;72:125. 19. Parker G, Roy K, Mitchell P, Wilhelm K, Malhi G, Hadzi- Pavlovic D. Atypical depression: a reappraisal. Am J Psychiatry 2002;159:1470-9. 20. Williamson DE, Birmaher B, Brent DA, Balach LBS, Dahl RE, Ryan ND. Atypical symptoms of depression in a sample of depressed child and adolescent outpatients. J Am Acad Child Adole 2000;39:1253-9. 21. Benazzi F. Should mood reactivity be included in the DSM-IV atypical features specifier? Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2002;252:135-40. 22. McGinn LK, Asnis GM, Rubinson E. Biological and clinical validation of atypical depression. Psychiatry Res 1996;29:191-8. 23. Sotsky SM, Simmens SJ. Pharmacotherapy response and diagnostic validity in atypical depression. J Affect Disord 1999;54:237-47. 24. Stewart JW, McGrath Pi, Rabkin JG, Quitkin FM. Atypical depression: A valid clinical entity? Psychiatr Clin North Am 1993;16:479-95. 25. Quitkin FM, Stewart JW, McGrath PJ ve ark. Columbia atypical depression: A subgroup of depressives with better response to MAOI than to tricyclic antidepressants or placebo. Br J Psychiatry 1993;163 (suppl 21):30-4. 26. Dassylva B, Fontaine R. Atypical depression: evolution toward a specific pharmacologic and efficacious treatment? Can J Psychiatry 1995;40:102-8. 27. Akiskal HS. Dysthimic disorder: Psychopathology of proposed chronic depressive subtypes. Am J Psychiatry 1983;140:11-20. 28. Montgomery SA. Anxiety and depression. Hampshire: Wrightson Biomedical Publishing Ltd, 1990. 29. Akiskal HS. Cyclothymic and related disorders. Depression and mania, In: Georgotas A, Cancru R, eds. NewYork: Elsevier Science Publishing 1988. 30. Owens DW. Epidemiology of depression. Current Opinion in Psychiatry 1992;5:196-200. 31. Fabrega H, Mezzich JE, Mezzich AC, Coffman GA. Descriptive validity of DSM-III depressions. J Nerv Ment Dis 1986;174:573-84. 31. Kocsis JH. Implications of recent research on dysthimic disorders. Psychopharmacology Bulletin 1989;25:325-9. 32. Clark DA, Beck AT, Beck JS. Symptom differences in major depression, dysthimia, panic disorder, and generalized anxiety disorder. Am J Psychiatry 1994;151:205-9. 33. Aydemir Ö, Özmen E, Demet MM, Küey L, Mete L, Kültür S (1996) Major Depresyon ve Distiminin Belirti Örüntüleri Açısından Karşılaştırılması: Kesitsel Bir Sınıflandırma Çalışması. Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji Dergisi 4: 171-5. 34. Şar V, Şar Đ. Distimik rahatsızlığın semptomatolojisi. Düşünen Adam 1990;3:42-47. 35. Barkow K, Heun R, Ustun TB ve ark. Identification of somatic and anxiety symptoms which contribute to the detection of depression in primary health care. Eur Psychiatry 2004;19:250-7. 36. Küey L, Aydemir Ö, Gülseren AŞ, Kültür S. Major Depresyon, Anksiyete Bozukluğu ve Eştanılı Durumlarda Ayrışan ve Örtüşen Özellikler-1: Klinik Belirtiler Yönünden Karşılaştırmalı Bir Çalışma. Türk Psikiyatri Dergisi 1996; 7:257-65. 37. Küey L, Özmen E, Demet MM, Aydemir Ö, Gülseren AŞ, Kültür S. Depresif Bozukluklar ve Anksiyete Bozukluklarının Karşılaştırmalı Fenomenolojisi. Türk Psikiyatri Dergisi 1996b;7:169-75. 38. Benazzi F, Akiskal H. Irritable-hostile depression: Further validation as a bipolar depressive mixed state. J Affect Disord. 2005;84:197-207. 39. Benazzi F. Mixed depression: A clinical marker of bipolar-ii disorder. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2005;29:267-74. 40. Parker G, Roy K, Hadzi-Pavlovic D ve ark. Subtyping depression by clinical features: the Australian database. Acta Psychiatr Scand 2000;101:21-8. 41. Türkçapar H. Melankolili Depresyon. Klinik Psikiyatri Dergisi 2004;7:20-1. 42. Parker G, Roy K, Wilhelm K ve ark. Sub-grouping nonmelancholic depression from manifest clinical features. J Affect Disord 1999;53:1-13. Turkiye Klinikleri J Int Med Sci 2007, 3(29) 23