Sayfa No 1 / 8 HASTANIN: Adı,Soyadı: Cinsiyeti : Doğum tarihi: Mesleği: Memleketi: Adresi: Tel: Öğrenim Durumu: Anamnez Veren: Protokol no: Yatış tarihi: Asistan dr: Öğretim üyesi: El Tercihi: YAKINMASI: ÖYKÜSÜ: ÖZ GEÇMİŞİ: A- HT: DM : Kalp Hastalığı: Diğer: B- Hospitalizasyon: Operasyon: Travma: C- Alışkanlıklar: Süre Miktar Sigara : Alkol: İlaç: SOY GEÇMİŞİ: Kardeşler: Anne: Baba: Diğer:
Sayfa No 2 / 8 FİZİK MUAYANE: Kan Basıncı: Nabız: Ateş: Solunum Sayısı: Ayakta: Yatarken: GENEL GÖRÜNÜM: SİSTEM MUAYENELER: Cilt: Baş- Boyun: Oksültasyon: Toraks: Batın: Ekstremiteler: Ürogenital:
Sayfa No 3 / 8 1-Bilinç Durumu: Oryantasyon: NÖROLOJİK MUAYENE Düzeyi: Göz Açma: Verbal Cevap: Motor Cevap: Zaman: Yer: Kişi: Psikomotor Aktivite: Konuşma: Normal: Bozuk: Dizartrik: Yok: Disfazik: 2-Kranial Sinirler: 1-N. Olfaktorıus: SOL: SAĞ: 2-N.Optıkus: SOL: SAĞ: Görme Keskinliği: Işığı Görüyor: Hareketi Görüyor: Parmak Sayıyor: Duvar/El Kartları İle: Görme Alanı: Göz Dibi: Optik Disk: Makula: Retınada Eksuda/Kanama: Damarlar: Venöz Pulsasyon: Pupil: Çap: Biçim: Işık Refleksi: Direkt: İndirekt: Akomodasyon Refleksi: 3-N.Okulomotorıus, 4-N.Troklearis, 5-N.Abdusesns: SOL: SAĞ: Ptozis: Şaşılık: Diplomi: Göz ve Göz Kapağı Hareketleri: Konjuge: Verjans: Nistagmus: Yönü(Hızlı Evre): Max.Nistagmus Olan Bakış Yönü: 6-N.Trageminus: SOL: SAĞ:
Sayfa No 4 / 8 Dokunma: Ağrı: Sıcak: Soğuk: Kronea Refleksi: Haereket: M.Temporaliste Atrofi: Çenene Sıkma: Çene Açma: Çene Refleksi: Mayerson Bulgusu: Chvostek Bulgusu: 7-N. Fasialis: SOL: SAĞ: İnspeksiyon: Alın Çizgileri: Kapak Retraksiyonu: Nazolabial Oluklar: Maske Yüz: Alın Kırıştırma: Göz Kapama: Diş Gösterme: Islık Çalma: Yanak Şişirme: Hiperakuze: Tat: 8-N.Statoakustıkus: SOL: SAĞ: Koklear Kısım: Fısıltıyı Duyma: Weber Testi: Rinne Testi: Vestübüler Kısım: Okülosefalik Refleks: (Komada): 9-N.Glossofaringeus, 10-N.Vagus, 11-N.Aksesorıus: (Bulber Kök): Ses Karekteri: Yutma Güçlüğü: SOL: SAĞ: Damak Ve Hareketlerinde Asimetri: Öğürme Refleksi: Palatal Refleksi: Duyu: 11-N.Aksesorıus(Spınal Kök): SOL: SAĞ: İnspeksiyon: Baş Çevirme: Omuz Kaldırma: 12-N.Hipogossus: SOL: SAĞ: Ağız İçinde Dilin Görünümü: Atrofi: Fasikülasyon: Deviasyon: Dil dışarıdayken Deviasyon:
Sayfa No 5 / 8 A-Motor Sistem: 3-Gövde ve Ekstremitler: İnspeksiyon: Kas Atrafidi-Hipertrofisi: Fasikülasyon: Myokimi: Myoklonus: Tremor: Tik: Distoni: Kore: Atetoz: Ballismus: Konvülzyon: Kas Tonusu: SOL SAĞ Üst Ekstremite: Alt Ekştremite: Anal Sfinkter: Postural Refleks: Pandüler Refleks: Kas Gücü: SOL SAĞ Üst Ekstremite: Distal: Proksimal: Alt Ekstremite: Distal: Proksimal: Silik Parezi Testleri: Üst Ekstremite: Alt Ekştremite: Myastenik Yorulma: Koordinasyon: SOL SAĞ Parmak- Burun Testi: Parmak-Parmak Testi: Diz-Topuk Testi: Diadokokinezi: Üst Ekstremite: Alt Ekştremite: Rebound Fenomeni: Refleksler: İdiomuskuler Cevap(Myotonik Fenomen): DTR: SOL SAĞ: Pektorlıs: Biseps: Stiloradial: Triseps: Patella: Posterior Tibiofemoral: Posterior peroneofemoral: Aşil: Yuzeyel Refleksler: SOL SAĞ Karın Cildi: Üst: Orta: Alt: Kremaster: Anal: Taban Derisi Fleksör Cevabı:
Sayfa No 6 / 8 Patolojik Refleksler: SOL SAĞ SOL SAĞ Hoffmann: Babinski: Wartemberg: Spontan: Trömner: (+): Palmomental: (+) Eğilimli: El Bilek klonusu: chaddock: Oppenheim: Gordon: Schaefer: Rossolimo: Mendel Behterew: Patelle klonusu: Aşil klonusu: İlkel refleksler: Emme: Dudak Protrüzyonu: SOL SAĞ Arama: Yakalama: Meninks İrritasyon Bulguları Ve/Veya Sinir Germe Testleri: Ense Sertliği: SOL SAĞ Lasegue: Kernig: Valleix Noktalarında Hassasiyet: Sfinkter Kusuru: Üretral: Anal: B- Duyu: SOL SAĞ Yüzeyel: Dokunma: Üst ekstremite: Ağrı: Üst ekstremite: Sıcak: Üst ekstremite: Soğuk: Üst ekstremite: Derin: SOL SAĞ Eklem pozisyon: Üst ekstremite Alt ekstremite Vibrasyon Üst ekstremite:
Sayfa No 7 / 8 Kortikal: SOL SAĞ İki nokta diskriminasyonu: El parmak ucu: Bacak: Kortikal söndürme: Topognozi: Stereognozi: Barognozi: Grafestezi: C. Duruş ve Yürüyüş Postür: Postür refleksi: Ayakta duruş: Göz açık: Göz kapalı (Romberg): Çömelip kalkma: Yürüyüş: Tandem: Parmak ucunda: Topuk üstünde: Taktil: Vezüel: Odituar: 4- Yüksek Kortikal Fonksiyonlar Hafıza verbal: Tespit: Yakın: Uzak: Vezüel: Tespit: Uzak: Lisan: Konuşma: Anlama: Tekrarlama: İsimlendirme: Okuma: Yazma: Hesap yapma: Şarkı söyleme: Mimik ve jestler: İfade etme: Anlama: Apraksiler: Motor: ideomotor: ideasyonel: Konstrüksiyonel: Spontan çizim: Kopyalama: Giyinme: Agnoziler: Anozognozi: Parmak: Prosopognazi:
Sayfa No 8 / 8 Yönünü bulma: Mantık yürütme: Soyut düşünce: KLİNİK MUAYENE ÖZETİ : ÖN TANILAR: TEDAVİ: PLAN: