İnvazif Fungal İnfeksiyonlarda Tanı Klinik-Radyolojik Yaklaşım Dr.Özlem Özdemir Kumbasar
Bağışıklığı baskılanmış hastaların akciğer komplikasyonları sık görülen ve ciddi sonuçlara yol açan önemli sorunlardır. Akciğer komplikasyonları içinde akciğerin fungal infeksiyonları önemli bir yer tutar.
Akciğerin invazif fungal infeksiyonlarında tanı güçtür. Kesin tanı için invazif işlemler gerekebilir Bağışıklığı baskılanmış olguların önemli bir kısmının genel durumu, altta yatan hastalıkları invazif işlemlere izin vermeyebilir Birçok olguda tanı için klinik, özellikle radyolojik ipuçları ile karar vermek durumunda kalınabilir
BBH Akciğer Komplikasyonlarında Tanı Klinik Bağışıklık baskılanmasının türü- risk faktörleri Klinik tablo Görüntüleme yöntemleri PA Akciğer grafi Diğer görüntüleme yöntemleri Tanısal testler
Klinik Özgül değil. Belirtiler çok silik de olabilir Ateş-özellikle antibakteriyellere yanıt vermeyen ateş Öksürük, solunum sıkıntısı Plöretik göğüs ağrısı, hemoptizi- sık görülen belirtiler değil ama angioinvazif gidişe bağlı infarktüs nedeniyle görülebilir Plevral frotman
Akciğer Grafisi Normal akciğer grafisi- invazif pulmoner fungal infeksiyonlu hastalarda BT de lezyonarın çıktığı dönemde akciğer grafisi normal olabilir. Özgül olmayan infiltratlar
Özgül olmayan infiltratlar Segmental veya nonsegmental konsolidasyon Yamalı infiltratlar İnfarktüsle uyumlu plevra tabanlı infiltratlar Tek ya da çok sayıda nodül Nodüler infiltrat ve kavitasyon-hava hilal belirtisi
Akciğer grafisindeki görünümler özgül olmasa da nodül, infarktüsle uyumlu infiltratlar, kavitasyon ve hava-hilal görünümü IPA düşündürmelidir
Kavitasyon ve hava hilal görünümü karakteristik kabul edilebilir ama geç dönemde ortaya çıkan bir belirtidir. Bu bulgular nötrofillerin çıkışı ile ilgilidir.
Bilgisayarlı Tomografi IPA düşünülen hastalarda BT, özellikle YÇBT kullanımının yaygınlaşması erken tanı şansını artırmakta ve prognozu iyileştirmektedir. İnvazif pulmoner infeksiyonlar için altın standart görüntüleme yöntemi yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografidir.
BT Tek veya çok sayıda nodül Kitle benzeri görünüm Fokal, multifokal konsolide alanlar, infarkt düşündüren plevra tabanlı kama şeklinde konsolidasyon Halo belirtisi Kavitasyon Hava hilal görünümü
Halo belirtisi: Erken dönemde yakalanabilen bir radyolojik bulgudur. Nodül çevresinde, kanama alanına bağlı olarak ortaya çıkan, nodülden daha düşük yoğunluklu buzlu cam alanı.
Bağışıklığı baskılanmış bir olguda nodül yapan infeksiyon etkenleri: İnvazif pulmoner aspergilloz Diğer mantarlar Nokardiyoz Tüberküloz Tüberküloz dışı mikobakteriler
Halo ve/veya kavitasyon bulunan nodül yapan infeksiyon dışı nedenler: Wegener Kaposi Metastastik lezyonlar Lenfoma Septik emboli.
Nötropenik bir olguda BT de nodül varlığı, özellikle halo izlenmesi kuvvetle fungal infeksiyon lehine yorumlanmalıdır. IPA lu olgularda halo bulunan nodül sıklığı %45-75 arasında değişen oranlarda bildirilmiştir. Bu farklılıklar altta yatan hastalığa ve hastalığın zamanına bağlı olabilir.
Nötropenik hastada halo bulunduran nodül; subplevral kama şekilli konsolidasyonlar öncelikle IPA düşündürmeli. Ancak aynı görünümler mukor, candida gibi diğer fungal infeksiyonlarda da görülebilir
Kavitasyon ve hava hilal bulgusu: Geç dönemde ortaya çıkan bir bulgudur. Nötropeniden çıkış döneminde belirgindir. Nödülde nekroz ile kavitasyon oluşur; nekrotik akciğer parçalarının komşu akciğer parankiminden ayrılmasıyla nodül içinde hilal şeklinde saydam alan - hava-hilal belirtisi ortaya çıkar.
Zigomikozda halo %25 olguda saptanmış (IPA olgularına göre daha seyrek) Plevra sıvısı ve >10 nodül zigomikozda IPA a göre daha sık Kavitasyon zigomikozlu olguların %25 inde görülür. Zigomikozda hava-hilal belirtisi daha da seyrektir (%8).
Ters halo: Halka veya hilal şeklinde konsolide alanla çevrelenen fokal buzlu cam alanı İlk olarak kriptojenik organize pnömoni olgularında bildirilmiştir. Önceleri COP için özgül olduğu düşünülmüş ancak daha sonra mantar hastalıkları da dahil olmak üzere değişik akciğer hastalıklarında görülebildiği anlaşılmıştır
İnvzif fungal infeksiyonlar içinde ters halo görünümü en çok zigomikoz grubunda görülür.
Fungal pnömonili 189 hastanın(132 IPA, 37 zigomikoz, 20 fusarioz) 8 tanesinde ters halo belirtisi saptanmış Bu 8 olgunun 7 si zigomikoz, 1 i IPA. Zigomikozlu olguların %19 unda, IPA lı olguların <%1 inde ters halo bulgusu var. Wahba H, et al. CID 2008;46:1733-7
Ters halo belirtisi zigomikoz dışında noninvazif mantar hastalıkları-endemik mikozlarda da bildirilmiş. Ters halo gözlenen diğer durumlar Bakteriyel pnömoniler Bronkoalveoler kanser Emboli-infarktüs Wegener Tümöre yönelik radyofrekans ablasyon sonrası
İnvazif fungal infeksiyonlarda görülen ters halo ile COP da görülen arasında fark var mı? Buzlu cam içinde retikülasyon varlığı, dış kabuğun >1cm olması, eşlik eden plevra sıvısı varlığı, COP dan çok kuvvetle invazif fungal infeksiyon düşündürmelidir
Hava yolu invazif aspergillozu-nötropenikler ve AIDS li olgularda gelişebilir. Trakeobronşit Normal radyoloji Trakea veya bronş duvarında kalınlaşma Bronşiyolit Sentrilobuler nodüller Tomurcuklanmış ağaç görünümü Bronkopnömoni Peribronşiyal konsolidasyon alanları
Bağışıklığı baskılanmış bir olguda fırsatçı mantar infeksiyonlarda radyolojik bulgular özgül değildir. BT akciğer grafisine göre daha erken bulgu verir, daha fazla ipucu sağlar. Mantar kuşkusunu destekleyen görünümler Nodül Halo bulgusu Kavitasyon İnfarktüsle uyumlu infiltratlardır
Mantar infeksiyonu gelişmesi için risk taşıyan olgularda nodül, halo, kavite varlığı mantar infeksiyonu lehine kabul edilmelidir. Radyolojik bulgular olası mantar türünün tahmin etmede pek yardımcı değildir. Halo-ters halo görünümü mantar türünü tahmin etmede yardımcı ipucu olabilir