LİPİDLER ve HİPERLİPİDEMİ

Lipidler:Ağırlıkları baģına en fazla kalori sağlayan besin öğeleridir (1 gr. yağ=9 kalori). Sinir sisteminde yalıtım maddesidir. Yağda eriyen vitaminlerin emilimi için gereklidir Trigliserid Depolanan yağların ana unsurudur. Vücudun en büyük metabolik enerji kaynaklarıdır. Yağ asitleri (fosfolipidler) Kolesterol

YAĞLAR ve YAĞ ASİTLERİ YAĞIN TİPİ AYIRICI KİMYASAL ÖZELLİKLER ÖRNEK YAYGIN BESİN KAYNAKLARI Doymuş Karbon zincirinde sadece tekli bağlar Palmitik asit Kırmızı et, tereyağı Tekli doymamış Karbon zincirinde bir çift bağ Oleik asit Zeytin,fındık Yer fıstığı avakado yağı,kanola Çoklu doymamış Karbon zincirinde iki yada daha fazla çift bağ Linoleik asit Mısır yağı Soya yağı Balık yağı

Tüm hücre membranları Hücre duvarı Sinir sisteminde yalıtım maddesi D vitamini sentezi Kolesterol Safra asitlerinin sentezinde kullanılır Steroid hormonların öncü maddesi Derinin korneum tabakasına çökerek suda eriyen maddelerin absorpsiyonuna ve bir çok kimyasal maddenin etkisine karşı direnci artırır.

Kolesterol Kolesterol plazmada iki ayrı biçimde bulunur Serbest kolesterol ve Kolesterol esterleri Kolesterol iki kaynaktan elde edilir Ekzojen Yol Endojen Yol besinlerle Total kolesterolünün %15-25 i Vücut içinde sentez.total vücut kolesterolünün %60-80 i

Endojen Kolesterol Sentezi Asetil-CoA HMG-CoA 3-hidroksi-3-metil-glutaril-koenzim A Mevalonik asit Ġsopentenil pirofosfat HMG-CoA redüktaz inhibitörü anahtar veya hız kısıtlayıcı basamak (Statinler) Skualen sentetaz Skualen KOLESTEROL Karaciğer hücresinde serbest kolesterol yüksek düzeyde ise HMG KoA redüktaz aktivitesi inhibe edilir ve buna bağlı olarak daha az kolesterol sentezlenir.

EKSOJEN YOL Gıdalardan alınan lipidler barsaklarda şilomikron haline gelerek alımından yaklaşık 1 saat sonra dolaşıma girerler ama hızla değişirler. Kapillerlerde lipoprotein lipaz enzimi TG leri parçalar ve serbest yağ asitleri oluşur. Bu yağ asitleri depolandıkları adipoz dokuya ve enerji sağladıkları kas dokusuna girerler. Dolaşımdaki şilomikron kalıntıları TG ve kolesterol açısından zengindir. Bu kalıntılar, karaciğer tarafından dolaşımdan alınırlar ve kendilerini oluşturan kolesterol, fosfolipid, protein ve geriye kalan TG parçalarına ayrılır.

Eksojen ve Endojen Lipid Metabolizması Eksojen Metabolizma Endojen Metabolizma GIDALAR safra asitleri kolesterol LDL Doku BARSAKLAR VLDL IDL H D L LCAT ġm ġma lipoprotein lipaz yağ hücresi lipoprotein lipaz yağ ve kas hücresi

LİPOPROTEİNLER Vücudun dokuları arasında lipid yapısındaki maddelerin alıģveriģini ve taģınmasını sağlayan lipid ve protein yapısında makro-moleküllerdir. Lipidler suda çözünmedikleri için apolipoproteinler adı verilen proteinlerle taşınırlar. Lipid +apolipoprotein= lipoprotein Lipid taģınma sistemi

LİPOPROTEİNLERİN BİLEŞİMİ 5 kısım Apoprotein (=protein) Kolesterol Kolesterol esterleri Fosfolipidler Trigliseridler (=lipit)

Apolipoproteinler:Lipoproteinlerin üzerinde bulunurlar.karaciğerde ve barsaklarda sentezlenirler.lipoproteinlerin ilgili reseptörlere bağlanma, lipid transferi, enzimatik işlevleri ve yıkılımlarını belirler. ġilomikron VLDL IDL A-I, A-II, A-IV; B-48, C-I, C-II, C-III, E B-100, C-I, C-II, C-III, E B-100, C-III, E LDL B-100 HDL A-I, A-II, C-I, C-II, C-III, D, E Lp(a) a, B-100

Lipoprotein Türleri - ġġlomġkron - ġġlomġkron ARTIĞI - VLDL (çok düģük yoğunluklu lipoprotein) - IDL (orta yoğunluklu ) - LDL (düģük yoğunluklu) - HDL (yüksek yoğunluklu )

En hafif lipoprotein ŞİLOMİKRONLAR Düşük oranda kolesterol ve yüksek oranda trigliserid Şilomikronlardaki trigliseridler besinlerden gelir ve bu nedenle öğünlerden sonra şilomikron konsantrasyonu oldukça yüksektir. TG leri ince barsaktan vücut dokularına taşırlar.

VLDL Çok düşük dansiteli lipoproteinler Yüksek oranda trigliserid içerirler ancak bunlar karaciğerde sentezlenen endojen trigliseridlerdir. Endojen TG leri periferik dokulara taşırlar ve kolesterolün periferik dokulara taşınmasında erken bir basamaktır. TG leri azaldıkça IDL haline gelirler.

IDL Orta dansiteli lipoproteinler Kanda dolaşırken trigliseridlerini kaybeden VLDL den oluşur VLDL ve şilomikrondan daha az trigliserid ve göreceli olarak daha yüksek kolesterol konsantrasyonlarına sahiptirler. VLDL gibi IDL de kolesterolün periferik dokulara ve karaciğere geri taşınmasında bir basamaktır. Karaciğer tarafından alınır ya da parçalanmaya devam ederek LDL ye dönüşür.

LDL Düşük dansiteli lipoproteinler En fazla kolesterol içeren gruptur. Kolesterolün %70 ini oluşturur. Trigliseridi kaybeden VLDL lerden oluşurlar. Protein %25 trigliserid %10 fosfolipid% 15

HDL Yüksek dansiteli lipoproteinler En küçük, en ağır Karaciğer dışındaki serbest kolesterolü alıp karaciğere getirirler. tersine kolesterol taşınması. Karaciğerde sentezlenir. Ġyi kolesterol

ELEKTROFOREZ Plazma lipoproteinlerini birbirinden ayırmak için kullanılır KATOD (-) Orjin ŞL ŞL LDL, -lipoprotein VLDL, pre -lipoprotein VLDL, pre -lipoprotein LDL, -lipoprotein HDL, -lipoprotein HDL, -lipoprotein ANOT (+) ULTRA SANTRİFÜJ

1. Genetik / Ailevi Fredrickson Sınıflandırması I-II-III-IV-V 2. Beslenme bozukluğu Obezite Sedanter Yaşam HİPERLİPİDEMİ 3. Sekonder Nedenler Diyabet / Metabolik Hastalıklar İlaç Kullanımı (Diüretik/Östrojen/Beta Bloker vd.)

Hiperlipidemi demek için Çocuk ve ergende T.kolesterol> 200 mg/dl LDL>130 mg/dl mg/dl TG >200 mg/dl (erişkinde>150) HDL<40

TĠP FREDRICSON-LEVY DĠSLĠPĠDEMĠ SINIFLAMASI YÜKSELMĠġ LĠPOPROTEĠN BOZUKLUK 1 Ģilomikronlar Şilomikronemi TG YÜKSELMĠġ LĠPĠD 2a LDL LDL reseptör defekti Kolesterol 2b VLDL,LDL LDL VLDL sentezi Kolesterol, TG 3 IDL IDL ve şilomikron kalıntısı (apoe) Kolesterol, TG 4 VLDL VLDL TG 5 ġilomikronlar,vldl Şilomikron - VLDL Kolesterol, TG

Dünya Sağlık Örgütü (WHO) Tip Kolesterol LDL-K Trigliserit Bozukluk I Yüksek Düşük-N Yüksek Şilomikron IIa Yüksek Yüksek Normal LDL IIb Yüksek Yüksek Yüksek LDL-VLDL III Yüksek Düşük-N Yüksek Ş.mkn Klnt VLDL IV Yüksek-N Normal Yüksek VLDL V Yüksek Normal Yüksek Şilomikron ve VLDL

Tip Sıklığı Mutad başl.yaşı Serum Kolest. Trig. I Çok ender <10 yaş Sütlü N veya + ++++ IIa Sık herhangi Berrak ++++ Norm IIb Sık herhangi Opak ++ + III Ender >30 yaş Opak ++ ++ IV Sık >20 yaş Opak N veya + ++ V Ender >20 yaş Sütlü N veya + +++

Primer Hiperlipidemi Nedenleri 1.FAMİLYAL HİPERKOLESTEROLEMİ Genel popülasyonda heterozigotların sıklığı 1/500 homozigotlar 1/ 1.000.000 LDL rsp.ünün genindeki bir mutasyon neden olur. LDL nin hücre içine transportu ve katabolizması bozulur plazmada LDL birikir

A.HETEROZİGOT FH Bozukluğu bir ebeveynden alırlar. Düşük LDL rsp. Yüksek kolesterol düzeyleri 350-500mg/dL, LDL-kol düzeyleri genellikle 260 mg/dl nin Klinik: El ve topuk tendonlarında ksantomlar, erkeklerde 40-45 yaş, kadınlarda 50-60 yaşlarda bariz koroner hastalık. Tedavi: Diyet+ ilaç ( gerekirse kombine )

B.HOMOZİGOT FH Bozukluğu her iki ebeveynden alırlar. LDL rsp.lerinin neredeyse hiçbirisi çalışmamaktadır. Tkol seviyeleri: 700-1000mg/dL Doğumdan sonraki aylar ya da yıllarda deride ve tendonlarda ksantomlar, yaşamın ilk on yılında KKH belirtileri. Koroner, Karotid, iliak ve femoral arterleri etkileyen ve yaşamın ilk on yılında AMI yol açan ciddi ateroskleroz.hatta yaygın ateroskleroz nedeniyle AD oluşabilir Tedavisi oldukça güç. İlaç karaciğer transplantasyonu Yüksek doz statin+/-niasin LDL aferezi

2.FAMİLYAL MİKS HİPERLİPİDEMİ Oldukça sık görülmektedir (ABD nüfusunun %1 i) yüksek Total kol (250-350mg/dL) ve TG düzeyleri vardır. Tip 2a,2b,4 gibi Bu hastalığa hiperinsülinemi, obezite, HT glc intoleransı da eşlik ederek metabolik sendromu oluşturur. Bu nedenle tdx için diyet egzersiz statin yanı sıra Tüm MI lerinin %10 undan sorumlu tutulabilir. metformin de denenebilir. FH den farkı ksantomlar gibi ayırt edici klinik özellikleri yok Tedavi : Diyet + İlaç

3.FAMİLYAL HİPERTRİGLİSERİDEMİ Tüm nüfusun %1 Tip 4 ve tip 5(1+4=tg>1000,ŞM ve VLDL artmış.) Genelde genetik + sc.faktörlerin kombinasyonu beraber Tip4 de TG >125 ve tip5 de tg=200-1000mg/dl Açlık plazmasında şilomikron ve VLDL yüksekliği ile karakterizedir. Tg yüksekliği sonucu HDL de azalma daha aterojenik ve yoğun LDL de artma ve koagülasyona eğilim artar

4.AĠLESEL HĠPERġĠLOMĠKRONEMĠ Tip 1. nadir Tg>1000 mg/dl LPL eksikliği Apo C2 eksik,sle Çocuklukta başlar(ksantom+, KAH -) Pankreatite bağlı ağrı Düşük yağlı (kal%10-15)diyet+orta zincirli yağ asitleri

5.AĠLESEL DĠSBETALĠPOPROTEĠNEMĠ Tip3 Nadir Apo E2 de defekt Şm kalıntısı, IDL,VLDL kalıntısı artar Elde ksantom,hastalık riski artmış. Tdx: diyet.kilo... Statin,, fibrik asit

6.AĠLESEL HĠPOALFALĠPOPROTEĠNEMĠ Düşük HDL sendromu apoa1 apoa2 azalmış apoc yok LDL düşük Tangier hastalığı:sarı tonsiller ve HDL yok Tdx:düşük yağlı diyet ve egzersiz

SEKONDER HİPERLİPİDEMİ Hiperkolesterolemi ( TK ) Hipertrigliseridemi ( TG ) Hastalıkla r Hipotiroidiz m Kolestaz Nefrotik Sendrom Porfiria Hastalıklar Diyet Obezite Nefrotik Sendrom Kr.Renal Yetmezlik Paraproteinemi Basit KH alımı Alkol alımı ß blokör Diyet Ġlaçlar Gebelik Sature yağlar Kolesterol Tiazidler Ġlaçlar Tiazidler Kortikosteroidler Retinoidler Siklosporin Progesteron Östrojen

Ortak Hiperlipidemi Tedavisi: DİYET

Ortak Hiperlipidemi Tedavisi: DİYET 2 y > çocuklarda. Çok yönlü besin alımı Oranları Doymuş yağ asitleri toplam kalorinin %10 undan az olmalıdır. Toplam yağ,toplam kalorinin %30 undan az olmalıdır Diyetteki kolestrol 300 mg/günden az olmalı(birinci basamak diyet)

Hiperkolesterolemi için ilaç tedavisi endikasyonları NCEP paneli: 10y> için 6-12 ay diyet sonrasında ilaç tedavisi+ 1.erken koroner arter hastalığı açısından ve ya belirlenemeyen aile öyküsü ile birlikte LDL düzeyi 190 mg/dl ise 2.LDL düzeyi 160 mg/dl üzerinde ve ek olarak Ailede erken k.damar hastalığı (e 55 y<,k 65 y<) 2 ve ya fazla k.d.h risk faktörü varsa (örn.düşük HDL, sigara,ht, obezite, DM) ve ya metabolik sendrom tanısı almış ise önerilir.

Hiperlipidemi Tedavisi Ġlaç Grupları I- Lipid emilimini engelleyen ilaçlar a - Safra asidi bağlayıcıları (resinler) 1- Kolestiramin (Kolestran) 2- Koleveselam (WelChol) 3- Kolestipol (Kolestid) b - Fibratlar (anti-trigliseridler) 1- Fenofibrat(Lipofen)Klofibrat,Bezafibrat 2- Gemfibrozil (Lopid) 3- Niasin (Niaspan) II - Kolesterol sentezini engelleyen ilaçlar a - Statinler (HMG-CoA inhibitörleri)

Safra asidi bağlayıcıları Resinler, safra asitlerine bağlanarak geri emilmelerini engeller. Karaciğer, eksilen safra asitlerini yerine koymak için kolesterolden safra asidi sentez eder. Zamanla kan kolesterol düzeyi azalır, ancak kolesterol sentezi artar. Kan trigliserid düzeyini artırırlar. Dozu kilo ya göre değil t.kolesterol ve LDL kolesterol düzeyine göre ayarlanır Enterohepatik dolaģım

Fibrik asit deriveleri Yapı olarak kısa zincirli yağ asitlerine benzer. Lipoprotein Lipaz enzimini etkileyerek, kandan kolesterol ve trigliseridlerin uzaklaştırılmasını sağlar. Karaciğere fazla miktarda gelen kolesterolün atılımını ve trigliseridlerin yıkımını artırır. Şilomikron ve VLDL (Trigliserid) çok azalır, HDL yi artırırlar. Safra taşı, diyare ve kardiyak mortalite riski fazladır.

Statinler Endojen kolesterol sentezini inhibe eder. LDL düzeyini düşürür, HDL düzeyini artırır. Trigliserid düzeylerini fazla etkilemez En yaygın tercih edilen anti-hiperlipidemiklerdir. Geniş çaplı klinik araştırmalarda mortalite üzerine olan olumlu etkileri gösterilmiştir.

Statinlerin Yan Etkileri En önemli yan etki miyopatidir. AST, ALT ve/veya kreatin kinaz yükselmesi eşlik edebilir Akut tübüler nekroza gidebilir Rabdomiyoliz eşlikli miyopati daha çok statinler fibratlar ile kombine edildiğinde görülür Miyopati riski olanlarda, kc bozukluğu olanlarda kullanılmaz

Lipid DüĢürücü Ġlaçların Plazma Lipid Değerlerine Etkileri İlaç TK LDL-K HDL-K Trigliserid Statin %15-30 %18-55 %5-15 %7-30 Reçineler %20 %15-30 %3-5 -0- Fibrat %5-20 %5-20 %10-20 %20-50 Nikotinik Asit %25 %5-25 %15-35 %20-50

98. Obesitede aģağıdaki lipid profili değiģikliklerinin hangisi beklenmez? A) Trigliserid düzeyinde artma B) LDL düzeyinde azalma C) VLDL düzeyinde artma D) HDL düzeyinde azalma E) Total kolesterol düzeyinde artma

20. AĢağıdaki durumların hangisinde, 3 yaģındaki bir çocukta mutlaka kolesterol taraması yapılmalıdır? A) Dedesi 59 yaşında miyokart enfarktüsü geçirdiyse B) Annesinin kolesterol düzeyi 210 mg/dl ise C) Beden kütle indeksi 75 persentilse D) Kan basıncı 95 persentilin üstündeyse E) Babası sigara içiyorsa ekim2009

20. AĢağıdaki durumların hangisinde, 3 yaģındaki bir çocukta mutlaka kolesterol taraması yapılmalıdır? A) Dedesi 59 yaşında miyokart enfarktüsü geçirdiyse B) Annesinin kolesterol düzeyi 210 mg/dl ise C) Beden kütle indeksi 75 persentilse D) Kan basıncı 95 persentilin üstündeyse E) Babası sigara içiyorsa ekim 2009