İMPLANTASYON VE KLİNİK UYGULAMALARI

T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı İMPLANT UYGULAMALARINDA İMMEDİAT İMPLANTASYON VE KLİNİK UYGULAMALARI BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi ERTAN YERLİKAYA Danışman Öğretim Üyesi: Prof.Dr. H. HALUK BAYLAS İZMİR-2011

ÖNSÖZ İmplant Uygulamalarında İmmediat İmplantasyon Ve Klinik Uygulamaları adlı tezimin hazırlanmasında benden yardım ve desteğini esirgemeyen saygıdeğer hocam Prof.Dr.H.Haluk BAYLAS a, yapmış olduğu katkı ve yardımlarından dolayı değerli asistanım Dt.Anıl ATİLA ya, tüm öğrenim hayatım boyunca bana destek olan sevgili aileme, çalışmalarıma katkılarından dolayı tüm arkadaşlarıma teşekkür ederim. İZMİR-2011 Stj. Dişhekimi: Ertan YERLİKAYA

İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ..1 2. GENEL BİLGİLER.......2 2.1. Oral İmplantoloji......2 2.2.Tarihçe......3 2.3. Bugünkü İmplantolojinin Doğuşu...3 3. ORAL İMPLANTLARDA ENDİKASYON VE KONTRENDİKASYON...5 3.1. Oral İmplantların Endikasyonları...5 3.2.Oral İmplantların Kontrendike Olduğu Sistemik Etkenler...6 3.3. Oral İmplantların Kontrendike Olduğu Lokal Etkenler...7 4.OSSEOİNTEGRASYON...8 4.1. Osseointegrasyon Kavramı...8 4.2. Osseointegrasyon Mekanizması...8 4.3. Osseointegrasyonu Etkileyen Faktörler...10 4.4. Osseointegrasyon Ve İmplant Yüzey Özellikleri...11 4.5. Greftleme Ve Osseointegrasyon...13 5. İMPLANT YERLEŞTİRME FELSEFESİ...14 5.1. Parça Seçimi...14 5.2. İmplant Yerleştirmede Belirleyici Faktörler...15 5.3. Kemik İmplant Kontaktı Ve Stabilite...16

6. İMMEDİAT İMPLANTASYON UYGULAMASI...19 6.1. İmmediat İmplantasyon Avantajları...20 6.2. İmmediat İmplantasyon Endikasyonları...22 6.3. İmmediat İmplantasyon Kontrendikasyonları...23 7. İMMEDİAT İMPLANTASYON TEKNİĞİNİN KLİNİK AŞAMALARI VE OPERASYON TAYİNİ...24 7.1. Flap Şeklinin Tayini...25 7.2. Dişin Atravmatik Olarak Çekilmesi...26 7.3. İmplant Bölgesinin Hazırlanması...26 7.4. İmplantın Yerleştirilmesi...27 7.5. Gerekiyorsa Yönlendirilmiş Doku Rejenerasyonu Tekniklerinin Uygulanması...28 7.6. Flabın Kapatılması...30 8. OLGU ÖRNEĞİ...32 9. KAYNAKLAR...33 10. ÖZGEÇMİŞ...37

1. GİRİŞ İmplant canlı bir organa veya dokuya yerleştirilen cansız materyaller olarak tanımlanmaktadır. Diş hekimliğinde kullanımı ile implantlar, çene kemiği içine yerleştirilmek suretiyle; sabit protez uygulanmasına imkan veren veya hareketli protezin stabilizasyonunu temin eden, metal veya seramik esaslı, vida, kama ve kök şeklindeki materyaller olarak tarif edilmektedir. İmplant uygulamalarında immediat, gecikmiş immediat ve geç implantasyon gibi farklılıklar söz konusudur. İmmediat uygulama, doğal dişin çekildiği seansta implantın çekim boşluğuna yerleştirilmesi olarak tarif edilmektedir. Gecikmiş immediat uygulaması, doğal dişin çekimini takiben ödem, enfeksiyon gibi sebeplerden dolayı çekim boşluğuna implantın 6 hafta ile 6 ay arası zamandan sonra yerleştirilmesidir. Geç implant uygulamasından; implantın, yapılacağı çekim bölgesinde ossifikasyonun tamamlanması beklendikten sonra yerleştirilmesini anlamaktayız. Son dönemde gündemde olan immediat yerleştirme, giderek daha fazla ilgi görmeye başlamıştır. İmmediat implantasyonun avantajı cerrahi müdahele sayısını azaltması ve tedavi süresini azaltmanın yanında, hastanın daha az estetik ve fonksiyonel sıkıntı çekmesidir. Ayrıca implantın ideal yönde yerleştirilmesi, çekim bölgesindeki kemiğin korunması ve daha olumlu yumuşak doku estetiği sağlanması da tekniğin tercih edilmesini sağlayan avantajlardır.

2. GENEL BİLGİLER 2.1. ORAL İMPLANTOLOJi İmplant sözcüğü Latince in= içerisine, içerisinde ve planto= ekme, dikme yerleştirme, gömme anlamına gelen sözcüklerin bileşiminden oluşmuştur. Anlam olarak ise Bir fonksiyon elde etme amacıyla uygun bir yere yerleştirilen organik veya inorganik cisim e verilen addır ve Fransızca dan diğer dillere geçmiştir. İmplantasyon ise bu yerleştirme işlemine denir. Günümüzde, vücudun kayba uğrayan herhangi bir kısmını suni olarak onaran iyileşmesine yardımcı olan ve protez ismi verilen kavram da göz önüne alınarak, sözü edilen bu amaçlara yönelik doku içerisine yerleştirilen suni yapılara implant protezi adı verilir. Diş eksikliğini gidermeye ve ağız bölgesinde kayba uğrayan kısımları tamamlamaya yönelik uygulanan implant protezleri ise, çene kemiğinin içine veya üzerine yerleştirilen ve implant kaynaklı bir altyapıdan dayanak ve tutuculuğunu sağlayan protezlerdir. Bu implantlara diş implantları, dental implantlar veya oral implantlar, bu konuyu çalışma edinmiş bilim dalına ise oral implantoloji adı verilir. Çene kemiğine yerleştirilen implantları şu şekilde sınıflandırabiliriz: 1) Kemikiçi implantlar 2) Subperiostal implantlar 3) Endodontik implantlar 2

4) İntramukozal implantlar 2.2. TARİHÇE Oral implantolojinin tarihine baktığımızda, geçen yüzyılın sonlarına ve bu yüzyılın başına kadar gelişmelerin daha çok transplantasyon ve reimplantasyon denemeleri şeklinde olduğu dikkat çekmektedir. Diş implantlarına yönelik en eski bilgi, Çin imparatorlarından Chin-Nong un M.Ö. 3216 Han-Ang-Tu nun 2637 yıllarında akapunktur, altın ve gümüş iğneler,diş implantasyonlar ve reimplantasyon denemeleri şeklinde olduğu ortaya çıkmaktadır. Maya uygarlığı döneminde inorganik materyallerin de insalarda eksik dişler yerlerine implante edildiği vurgulanmaktadır.1931 de Papaone Honduras ta M.S. 600 yıllarına ait bir alt çene kemiği bulmuştur. Bugün Harward Arkeoloji Ve Etnoloji Müzesi nde saklanan bu kemikte eksik olan üç diş yerine, deniz hayvanlarının kabuklarının diş formu verilmiş bir şekilde implante edildiği gözlenmiştir. 12.yy da Zaero, 16.yy da Pare,18.yy da Fauchard günümüz implantolojisinin temellerini atmışlardır (1). 2.3. BUGÜNKÜ İMPLANTOLOJİNİN DOĞUŞU 1938 de Strock ilk defa içi dolu vida şeklinde bir implant geliştirmiştir ve ayrıca 1940 ta endodontik implantı geliştirmiştir. 1953 te Sollier ve Chercheve transosseöz İmplantı bulmuşlardır. 1968 de Linkow blade implantları geliştirmiştir.o döneme kadar alveol kreti sadece iki boyutlu olarak değerlendiriliyordu ( derinlik ve yüzey boyutu ). Linkow ise alveol kemiğinin genişlik boyutunu da değerlendirmiş ve bunun sonucunda blade implantlar ortaya çıkmıştır (1). 3

Günümüzde yaygın olarak kullanılan tip Branemark sistemi olarakta geçen silindirik implantlardır. Bu sistemde implantlar vida şeklindedir. Vida saf titanyumdan yapılmıştır ve değişik boylardadır. Alt yapı (fixture) vida ile ara silindir parçaya, o da vida ile proteze bağlıdır. Bugüne kadar çok sayıda implant sistemi geliştirilmiştir ve uzun dönem kullanılan osseoentegre oral implantların bilimsel literatürleri çok sayıdadır. 4

3. ORAL İMPLANTLARDA ENDİKASYON VE KONTRENDİKASYON 3.1. ORAL İMPLANTLARIN ENDİKASYONLARI 1. Tam ve kısmi dişsiz hastalar 2. Tek diş kayıplarında 3. İleri derecede atrofiye uğramış alt çene kretlerinde 4. Hareketli bölümlü protez kullanımında güçlük çeken hastalar 5. Dişlerini prepare ettirmek istemeyen hastalar 6. Herhangi bir dişsiz sahada ve tam protezin oturduğu yumuşak dokularda klasik protez yapımını engelleyecek anatomik engellerin varlığında 7. Ağız içi kasların koordinasyon bozukluğu olduğu durumlarda 8. Doku toleransının düşük olduğu durumlarda 9. Tam protezlerden fazla beklentisi olan hastalarda 10. Aşırı kusma refleksi olan hastalarda 11. Sayısı ve konumu yetersiz destek diş mevcudiyetinde 12. Travmaya bağlı diş kaybı ve kök kırıklarında 13. Eksternal ve internal kök rezorbsiyonlarında 14. Endodontik veya cerrahi olarak tedavi edilemeyip, çekim endikasyonu konulan dişlerde 15. Protez stabilitesini bozan parafonksiyonel ağız alışkanlıkları olan hastalar 5

3.2. ORAL İMPLANTLARIN KONTRENDİKE OLDUĞU SİSTEMİK ETKENLER 1. Kemik dokusu hastalıkları 2. Hematopoetik sistem hastalıkları 3. Romatizmal hastalıklar 4. Kardiyovasküler sistem hastalıkları 5. Kronik böbrek hastalıkları 6. Siroz 7. Diyabet ve hipertansiyon gibi kronik hastalıklar 8. Alerjik hastalıklar 9. İmmun sistem hastalıkları 10. Fokal enfeksiyon şüphesi 11. Neoplazik oluşumların varlığı 12. Psikiyatrik hastalıklar 13. Yaşlılık 14. Zeka geriliği 15. Alkolizm vb. kötü alışkanlıklar 6

3.3. ORAL İMPLANTLARIN KONTRENDİKE OLDUĞU LOKAL ETKENLER 1. Alveol kemiği hastalıkları 2. Periodontal hastalıklar 3. Rezidiv oluşturan ağız mukozası hastalıkları 4. Baş boyun bölgesi radyoterapi uygulamaları 5. Osteomyelitis 6. Temporomandibuler eklem disfonksiyonları 7. Kemik hacminin yetersiz olduğu durumlar 8. Anatomik oluşumların malformasyonları 9. Okluzyon ve artikulasyon disfonksiyonları 10. Makroglossi 11. Bruksizm 7

4. OSSEOİNTEGRASYON 4.1. OSSEOİNTEGRASYON KAVRAMI Osseointegrasyon, canlı kemik dokusu ile fonksiyondaki titanyum implant malzemesi arasında, 100 büyütmede ışık mikroskobu altında gözlenen direkt temastır. Bu fenomen Göteborg Üniversitesinden Prof.Dr.Per-Ingvar Branemark ve çalışma arkadaşları tarafından geliştirilerek tarif edilmiştir. Branemark 1955 yılında mikrolasyon üzerine yaptığı bir deney sırasında, tesadüfen titanyum ile kemik arasındaki direkt bağlantıyı saptamıştır. Branemark ve ark. osseointegrasyonu 1984 yılında yaşayan kemik dokusu ile titanyum implant arasında, ışık mikroskobu düzeyinde büyütme ile gözlenen direkt temas olarak tanımlanmıştır (2). Aynı araştırmacılar daha sonra bu olguyu canlı kemik dokusu yükleme altındaki implant yüzeyi arasındaki direkt yapısal ve işlevsel bağlantı tanımı ile pekiştirmişlerdir (3). Albrektsson osseointegrasyonu canlı kemik ve yük taşıyan implant yüzeyi arasında direkt yapısal ve fonksiyonel bağlantı, Zarb ve Albrektsson klinik deneyimlerine göre osseointegrasyonun klinik olarak asemptomatik olan alloplastik materyalin rigid fiksasyonu ve bunun fonksiyonel yük altında devam etmesi şeklinde tanımlamışlardır (4). 4.2. OSSEOİNTEGRASYON MEKANİZMASI Osseointegrasyonun mekanizması, implant yüzeylerinin 1 mm lik kısmında meydana gelen yüksek orandaki kemik remodelasyonudur. Arayüzey kemikte öylesine hızlı bir remodelasyon olmaktadır ki, ikincil remodelasyon asla 8

tamamlanamamaktadır. Tamamen mineralize kemikten implantı ayıran eksik mineralli lameller kemik nispeten uyumlu bir tabaka ile sonuçlanır. Geçerli deliller göstermektedir ki, bu olay canlı kemiğin içindeki sert ve hareketsiz parçanın korunması için fizyolojik bir telafi mekanizmasıdır. İmplant yerleştirmek için kavite preparasyonu yapılırken ilk olarak hemoraji meydana gelir. İmplantın yerleştirilmesiyle birlikte osseointegrasyon mekanizması başlar. İlk olarak vücudun savunma sisteminden vazokonstriktör maddeler salınır. 20 dk dan sonra prostoglandin, seratonin, bradikinin gibi sitokin maddeler salınmaya başlar. Vazodilatasyona neden olan bu maddeler sayesinde ortama trombositler, lenfositler, polimorf nüveli lökositler ve daha sonrada makrofajlar gelir. Trombositlerden salgılanan büyüme faktörleri ve makrofaj uyarıcı faktör, kan yoluyla gelen kök hücrelerinin yeni dokunun oluşmasını sağlayacak fibroblast ve osteoblastlara dönüşmesini ayrıca organik matriks oluşumunu uyarır. Organik matrikste osteonektin ve osteocalsin proteinleri de bulunmaktadır. Osteonektin kollegen liflerin kemik matriksine bağlanmasını sağlar. Osteocalsin ise kalsiyum birleştirici proteindir ve matriksin mineralizasyonunda görev alır. İmplant materyali de proteinleri absorbe eder. Metal protein absorbe ederken yüzeyde birtakım değişiklikler olur. Sterilizasyon metoduna göre değişiklik gösteren titanyum implantlarda implantasyon öncesi 2-6 mm oksit tabakası vardır. Yüzey analitik çalışmalarına göre bu oksit tabakasının kimyasal yapısı C, P, S ile temasa geçtiği için değişir. Ayrıca metal iyonları doku içine salınır. Bu korozyon ürünleri lokal olarak toplandığı gibi sistemik olarak da 9

dağılım gösterir. Osteoblastlar, osteositler ve mineralize matriks kemik, implant yanında toplanır ve yeni kemik oluşumu başlar. Kemik oluşumu, kemiğin implanta doğru, implantında kemiğe doğru olmak üzere iki yönde de gerçekleşmektedir. Kemiğin implanta doğru uzanması implantın uzanmasından %30 daha hızlıdır (5). 4.3. OSSEOİNTEGRASYONU ETKİLEYEN FAKTÖRLER 1 ) Endojen Faktörler Sistemik durum Yaş ve genetik Genel sağlık Sigara kullanımı 2 ) Eksojen Faktörler Operatöre bağlı faktörler: -Deneyimsizlik -Tekniğe bağlı -Enfeksiyon Uygulanan implant tekniği: -İmmediat yerleştirme -İmmediat yükleme -Tek ve iki basamaklı teknikler Biomateryallere bağlı faktörler: -İmplant dizaynı 10

3 ) Lokal Faktörler Kemik kalitesi ve miktarının yetersizliği İmplantın anatomik lokasyonu Kemik greftleri Parafonksiyonlar Lokal immun cevap Yeterli yapışık dişeti bandının yokluğu Radyasyon terapisi (5) 4.4. OSSEOİNTEGRASYON VE İMPLANTIN YÜZEY ÖZELLİKLERİ Osseointegrasyonun sağlanmasında implant yerleştirilecek kemiğin niteliği, implant materyalinin doku uyumluluğu ve dizaynı, cerrahi teknik ve yük iletiminin yanı sıra yüzey özelliklerinin de önemli bir işlevi olduğu düşünülmektedir. Çünkü kullanılan implantın yüzey özelliklerine göre kemik dokusunun cevabı farklı olmaktadır. İdeal implant biyomateryalinin kemik iyileşme mekanizmasını engellemeyecek bir yüzeye sahip olması gerekmektedir (6). Operasyon sırasında implant yuvasının hazırlandığı kemik çevresinde bir miktar alanın nekroze olması kaçınılmazdır. Nekrotik alanın genişliği cerrahi işlem sırasında açığa çıkan ısıya bağlı olduğu gibi, kemik içerisinde bölgeden bölgeye farklılık gösteren anatomik faktörlere de bağlıdır. İmplant yüzeyinin kemik kalite ve kantite ve anatomik bölgeye bakılmaksızın iyileşmeyi artırıcı etkisinin olması gerektiği belirtilmektedir (6). 11

İmplant yüzeyleri 2 farklı yöntemle hazırlanmaktadır: 1) Fiziksel-Kimyasal yöntemler: Yüzey enerjisini değiştirmek,yüzey pasifizasyonu yüzey kompozisyonu üzerindeki değişiklikler fizyokimyasal yöntemlerdir. 2) Morfolojik yöntemler: Biyomateryal yüzeyinde yapılan pürüzlülük ve morfolojik değişikliklerin doku ve hücrelerin implanta olan cevabında etkili olabilecekleri düşünülmektedir. İmplant yüzeyleri 9 grupta değerlendirilebilir: Titanyum plazma sprey kaplı yüzeyler (TPS) Kumlanmış ve asitlenmiş yüzeyler Sandblasted (kumlanmış) yüzeyler Acid-etched (asitlenmiş) yüzeyler SLA-Sand-blasted, Largegrit, Asid-etched yüzeyler Hidroksiapatit kaplı yüzeyler TiO2 grit-blasted yüzeyler Elektro-polished (okside edilmiş) yüzeyler Makine ile hazırlanmış (machined) yüzeyler (6) Araştırmalar implant yüzey özelliklerinin kemiğin iyileşme cevabı üzerinde rol oynadığını göstermektedir. Yüzey hazırlama yöntemleri arasında fiziksel - kimyasal yöntemlerden çok, morfolojik metotların daha belirgin etkileri görülmüştür. Pürüzlü yüzeylerin bu cevabı olumlu olarak etkilediği ortaya konmuştur.pürüzlü yüzey elde etmek için kullanılan yöntemlerin arasında asitleme / kumlama ile hidroksiapatit 12

kaplama teknikleri diğerlerine göre daha başarılı sonuçlar göstermektedir (6). Mustafa ve ark. tarafından yapılan bir çalışmada, cilalı yüzeylerin kemiğe olan tutunmasının daha az olduğu gösterilmiştir (7).Uzun dönem dökümantasyona sahip olduğu ve başarı oranları çeşitli açılardan ele alındığı için oldukça güvenli olan cilalı yüzeyin kullanımında ısrarcı olan Branemark implantlar da 2000 yılında pürüzlü yüzeye sahip implantlarını piyasaya sürmüştür. 4.5. GREFTLEME VE OSSEOİNTEGRASYON İmmediyat diş yerleştirme uygulamasının faydaları ile başarı oranı ve elverişli estetik sonuçlar, bu tedavinin güvenilir bir tedavi seçeneği olduğunu gösterir. Bir soket duvarının derinliği bitişik dişler arasındaki mezyodistal boyutun üçte birini geçtiğinde, otolog blok ve partiküler kemik grefti ile aşamalı rekonstirüksiyon ve gerektiğinde yumuşak doku grefti en öngörülebilir estetik sonuçları beraberinde getirir (9). İmplantın taze çekim soketine immediyat yerleştirilmesi için bariyer kullanımı çelişkili sonuçlar göstermiştir. Bariyerler tek başına ya da deproteinize sığır kemiği veya kemik endüktif maddeler gibi kemik yerine kullanılan maddelerle birleşik olarak kullanıldığında bu bariyerlerin osseointegrasyon geliştirdiği bildirilmektedir (9). Buna karşılık diğer yazarlar; bariyerler, özellikle de 3 duvarlı defektler mevcutken kullanılmışsa, iyileşme yaklaşımlarının ve osseointegrasyon oranının değişiklik göstermediğini gözlemlemiştir. Bu durumda kemik ile implant yüzeyi arasında geniş bir başlangıç boşluğun mevcut olması durumunda bile yumuşak dokuların apikal değişimi gözlemlenmemiştir(10). 13

5. İMPLANT YERLEŞTİRME FELSEFESİ Protetik açıdan implantlar üstyapı için köklerin yerine geçen desteklerdir,bu nedenle implantlar hedeflenen tedavi sonuçlarını sağlayacak şekilde yerleştirilmelidir. Kemik rezorbsiyon derecesi ve diğer anatomik özellikler de dikkate alınmalıdır. Ayrıca implant parçalarının farklı boyutlardaki dişleri desteklemesinin amaçlandığı akıldan çıkarılmamalıdır. Bu nedenle optimal bir tedavi sonucu elde edebilmek için implant yerleştirmedeki hassaslığa ek olarak protetik parçalardaki geniş ürün çeşitliliği arasından doğru seçim yapmak da önemlidir (11). 5.1. PARÇA SEÇİMİ Kök ve kron genişliği dişten dişe farklılık gösterir. Wheeler ve Ash e göre köklerin mine - sement birleşim sınırında meziodistal ve bukkolingual olarak ortalama genişliği 3,5-10 mm arasında değişir (12). Farklı diş boyutlarını ifade eden bu değerler implant parçalarının dizaynlarında rehber yol oluşturmaktadır. En sık kullanılan implantların vida dişi kısımlarının çapı 3.75 veya 4 mm dir. İmplantların boyun kısmında çapı 4.1 mm ye yükselir. Günümüzde yerine konulacak köklerin ve kronların şekilleriyle daha iyi uyum göstermesi için farklı çaplarda implantlar mevcuttur. Esas olarak geniş bir implant molar diş yerine, daha dar implant ise maksiller lateral ve mandibular kesicinin yerlerine kullanılmak için tasarlanmışlardır. Ayrıca spesifik (preparasyon yapılabilen) dayanaklar, edinilen farklı dişlerin anatomisine daha çok benzemesi 14

için geliştirilmişlerdir. Bu dayanaklar özellikle estetik gereksinimlerin yüksek olduğu anterior maksillada yararlıdır. Yerine implant konulacak her diş benzersiz bir durum tarif eder, bu nedenle hem cerrahın hem de protez uzmanının geri kazanılacak dişlerle ilgili protetik parçaların boyutları hakkında bilgili olması önemlidir. İmplant sistemi geliştikçe dişlerin yerleri çok daha uygun bir şekilde doldurulabilir (11). 5.2. İMPLANT YERLEŞTİRMEDE BELİRLEYİCİ FAKTÖRLER İmplant yerleştirmede hassaslık gereksinimi her vakaya göre değişir. Hassaslık gereksinimi parsiyel dişsiz hastalarda tedavi edilen çeneye, komşu dişler ve karşı dişlere göre artar. En zorlayıcı durum özellikle anterior maksilladaki tek diş eksikliğidir. 1 mm den ve / veya 10 dereceden daha az yanlış konumlandırma tüm tedavi sonuçlarını tehlikeye atabilir. Anterior bölgede implant, vida giriş delikleri kronun kesici kenarına göre daha lingualde veya palatinalde kalacak şekilde yerleştirilmelidir. İmplant açısındaki belirgin sapmalar iyi bir estetik sonucu tehlikeye düşürür. Biyolojik aralık tıpkı doğal dişlerde olduğu gibi implant çevresinde sulkus, epitelyal ataşman ve bağ dokusunu içeren yumuşak doku kalınlığıdır. Peri-implanter kemik seviyesini belirleyen işte bu yumuşak dokunun kalınlığıdır. Üst yapının implanta bağlanmasıyla tatmin edici bir sonuç elde etmek, en koronal kron dayanak birleşim sınırını, dişeti kenarı altında yaklaşık 2,5 mm - 3mm mesafe derinliğe yerleştirmeye dayanır. Böylece bozulmamış periodontal doku 15

desteğine sahip komşu dişlerin bulunduğu parsiyel dişsiz hastalarda, kron-dayanak birleşim sınırı dişlerin mine - sement birleşim sınırının en apikal noktası ile aşağı yukarı çakışır. Komşu dişlerin mine sement birleşim sınırı ara yüzlere göre bukkolingual yönde belirgin farklılıklar gösteriyorsa kron-dayanak birleşim sınırı çok daha derine yerleştirilmelidir (yaklaşık 3 mm). Sonuç olarak azalmış periodontal desteği olan ve kök yüzeyi açığa çıkmış dişler olan çenelerde kron-dayanak birleşimi, periodontal olarak bozulmamış durumlara göre, sıklıkla daha yüzeyeldir ama yine de dişeti kenarı altına yerleştirilir (yaklaşık 1-2 mm). Mandibular anterior bölge hariç diğer anterior ve premolar bölgelerde destek olan implantlar arası ideal mesafe mezyodistal genellikle 7mm-12mm arasındadır. En kısa mesafe (7mm) her implant bir dişi desteklediğinde kullanılır; en uzun mesafe ise iki implant arasına bir gövde yerleştirildiğinde kullanlılır; 9 mm mesafe ise molar bölgesinde kullanılır. Bu kavram hem total hem de parsiyel dişsizlik olgularında uygulanabilir (11). 5.3. KEMİK - İMPLANT KONTAKTI (BIC) VE STABİLİTE Kemik-implant kontaktı (BIC) osseointegrasyon için temel histolojik koşuldur. Başarılı bir osseointegrasyon için gerekli total BIC miktarı açıkça belirtilmiş olmamasına rağmen, (13,14) ya apikal ya da koronal seviyede BIC tavsiye edilmektedir (15,16). Cerrrahi teknikler, implant yüzey morfolojileri, bakteriyel kontaminasyon varlığı ya da yokluğu, yükleme, implant stabilitesi ve kemik ile implant arasındaki 16

başlangıçtaki boşluk gibi pek çok faktör oral implant yüzeylerde iyileşen kemiği etkiler. Anatomi en uygun implant yerleşimine izin verdiği takdirde BIC oranı tahmin edilebilir. Buna karşılık kemik kretinin dikey büyümesi,split kret tekniği ya da taze çekim soketlerine yapılan yerleştirmelerdeki gibi, kemiğe en yakın uyum olmaksızın yapılan implant yerleştirilmesine ilişkin çok az bilgi mevcuttur (10). Son zamanlarda birçok yazar, iyileşme periyotlarını kısaltmak ve kemik kretinin genişliğini sürdürmek için taze çekim soketlerine immediyat implant yerleştirilmesini önermektedir. Bu tekniğin; diş çekimi, kemik iyileşmesi ve iyileşen kemiğe implant yükleme uygulaması gibi daha geleneksel cerrahi yöntemler kadar güvenilir olduğu ileri sürülmüştür. Ancak implantın taze çekim soketine immediat yerleştirilmesi durumunda, birincil stabilite ve yumuşak dokunun tutarlı kontrolüne ilişkin pek çok sorun oluşabilir. Bunlara ilaveten, implantasyon yapıldığı sırada kemik ile implant arasında geniş bir boşuk varsa,koronal seviyede implant yüzeyinde oluşan kemik iyileşmesine ilişkin sorunlar da oluşabilir. Bu anatomik koşulun yumuşak doku iç büyümesini ilerlettiğini ve sonuçta osseointegrasyon üzerinde zararlı bir etki meydana getirdiği düşünülmektedir (10). Ancak, birçok yazar (16,17) köpek modeli çalışmalarında implant ile kemik arasında başlangıçta yakın bir uyum olmaması durumunda bile osseointegrasyonun elde edilebileceğini gözlemlemiştir. Bu konuda Rimondini tarafından yapılan çalışmada sekiz erkek yetişkin domuz kullanılmıştır. Mandibulalarından premolar dişler çekilerek implantlar 17

immediat olarak yerleştirilmiştir. İmplantlar, epitelyumun apikal değişimini önleyen sınır seviyede uzun vadeli koruyucu bariyer membranı kullanılmadan yüklenmiştir. Kemik ile implantlar arasındaki boşluk çevresel olarak 3 ile 6 mm arasında değişmiştir. Bulgular yalnızca birincil apikal uygulamanın birincil stabiliteyi sağlama ve osseointegrasyon sürecinin başarısı konusunda yeterli kaldığını ileri sürmektedir. Çalışma sonucunda 3 ila 6 mm arasında değişen alveol kemik ile implant yüzeyi arasındaki geniş başlangıç boşluğuna rağmen, yeni kemiğin koronal üçlü defekt duvarında oluştuğu gözlemlenmiştir. Çalışmada; implantların taze çekim soketlerine immediat yerleştirildiğinde, osseointegrasyonun ilk kemik kontağı olmadığında oluşabileceği ileri sürülmüştür (10). 18

6. İMMEDİAT İMPLANTASYON UYGULAMASI Osseointegrasyon protokolü için çekim boşluğuna kemik içi implant yerleştirmeden önce üst çene için 6, alt çene için 3 aylık bir kemik iyileşme periyodunun geçmesi gerektiği Branemark tarafından ortaya atılmış ve genel kabul görmüştür. Kemik iyileşmesini takiben hasta yeni cerrahi işlemlere tabi tutulur. Diş kaybını takiben alveoler proçeste devamlı bir rezorbsiyon ve remodelasyon gerçekleşir. Bu olay diş çekiminden sonraki birinci evrede daha baskın olarak gerçekleşir ve sık sık endosseöz implant yerleşimi için yetersiz alveoler kemik yüksekliği ve genişliği ile sonuçlanır. Başarılı bir osseointegrasyon için çekim bölgesinde matür kemik oluşumu beklenmelidir. Bu yaklaşık 12 aylık süre sonunda hastaya yeni cerrahi işlemler uygulanmaktadır. Ancak çekim boşluğunun iyileşmesindeki gecikme, enfeksiyon gibi durumlar tedavi süresinin uzamasına yol açmaktadır. Bu sebeplerden dolayı yeni çekim boşluğuna dental implant yerleştirme kavramı gün geçtikçe daha fazla ilgi uyandırmaktadır. İmmediat implantasyon, primer stabilizasyon için implant yatağı preperasyonu sonrası implantın direkt olarak yeni ekstraksiyon soketine yerleştirilmesidir. Barzilay ve ark. saf titanyum implantların çekim boşluğuna yerleştirilmesi ile ilgili çalışmasında 7 aylık bir yükleme dönemi sonunda klinik, radyografik ve histolojik olarak immediat ve iyileşmiş kemik bölgelerine yerleştirilen implantlar arasında belirgin bir fark gözlememiştir (28). 19

6.1. İMMEDİAT İMPLANTASYONUN AVANTAJLARI 1) Çekim boşluğunun kemik ile dolması için gereken sürenin eliminasyonu 2) Cerrahi işlem sayısının azaltılması 3) Dişsizlik süresinin azaltılması 4) Çekim sonrası olabilecek dikey ve yatay yöndeki rezorbsiyonları engelleyerek maksimum boyutlardaki implantları yerleştirmeye imkan tanıması 5) Maliyetin düşürülmesi 6) İmplant pozisyonunun daha kolay tespiti 7) Taze çekim soketlerinin yüksek iyileşme potansiyelinden dolayı osseointegrasyonun daha iyi oluşması 8) Daimi restorasyonun etrafında doğal dişeti konturunun oluşmasına izin vermesi, orjinal formun sürdürülmesine olanak tanıması (23,24,29) Farklı implant uygulamalarının birbirlerine göre bazı dezavantajları ve avantajları vardır. İmmediat implantasyon, geciktirilmiş immediat ve geç implant uygulamalarının avantaj ve dezavantajları şu şekilde bildirilmiştir (18,25). İmmediat İmplant Uygulaması ( 0 2 hafta ) Avantajları: Tek cerrahi müdahele Fazla bekleme süresinin eleminasyonu Fonksiyonda yüklemeye ara verilmemesi sonucu kemikte 20

rezorbsiyon görülmemesi Dezavantajları: Diş çekiminde olası travma İmplant ile diş kökü arasında hacimsel uyumsuzluktan dolayı defekt oluşması Daha zor bir şekilde yara kapatılması ve yara iyileşmesi Alveol kemiğinde olası enflamasyon Geciktirilmiş İmmediat İmplant Uygulaması ( 2 hafta 6 hafta ) Avantajları : İyileşmiş yara ve gergin olmayan yara kapatılması Kısa bir süre için fonksiyonda yüklemeye ara verilmesi nedeniyle kemikte rezorpsiyonun az veya hiç olmaması Alveol kemiğindeki enflamasyonun iyileşmesi Dezavantajları : İkinci bir cerrahi işlem gerekliliği, hastaya daha uzun bir tedavi uygulama süresi İmplant ile diş kökü arasındaki hacimsel uyumsuzluk nedeniyle implant etrafında defekt oluşması. Kemik İyileşmesi Tamamlandıktan Sonra İmplant Uygulaması ( 6 hafta -... ) Avantajları : İyileşmiş çekim yarası ve gergin olmayan yara kapatılması 21

Alveol kemiğindeki enflamasyonun iyileşmesi Dezavantajları : İlerlemiş kemik rezorpsiyonu Üst ve alt çenede diverjan şeklinde rezorpsiyon İntermaksiller aralığın genişlemesi İkinci bir cerrahi işlem gerektirmesi Uzun süren tedavi işlemleri Fonksiyonda yüklemeye uzun süre ara verilmesi (18,26) 6.2. İMMEDİAT İMPLANTASYON ENDİKASYONLARI 1) Travmatik diş kaybı, 2) Periodonsiyuma zarar verecek şekildeki granülom, 3) Kök ucu rezeksiyonuna imkan tanımayan apikal periodontitis, 4) Kök rezorpsiyonu ( travma veya kök ucu rezeksiyonu sonrası ), 5) Subgingival kron kırığı, 6) Koronal ve orta üçlü bölgesindeki kök kırığı, 7) Çok sayıda denenmiş kök ucu rezeksiyonu sonrası başarısızlık, 8) Kist, 9) Çekim sonrası, 10) İmplant kaybı, şeklinde sıralanmaktadır. 22

6.3. İMMEDİAT İMPLANTASYON KONTRENDİKASYONLARI Block ve Kent ( 22, 27 ), 4 senelik klinik tecrübelerine dayanarak immediat implantasyon uygulamalarının kontraendike olduğu durumları şöyle özetlemektedir ; 1) Diş çekim anında pürülan eksüdasyon varlığı, 2) Komşu yumuşak dokularda iltihabi reaksiyon varlığı, 3) Çekim boşluğunun apikalinde yeterli kemik hacminin olmaması, 4) Alt çene kanalının, maksiller sinüsün, nasal kavitenin immediat implantasyonu engelleyici lokalizasyonu, 5) Kalan kemik hacminin ideal protetik rekonstrüksiyonu engelleyici anatomik şekli, 6) Primer yumuşak doku iyileşmesini engelleyici klinik durumlar (22). 23

7. İMMEDİAT İMPLANTASYON TEKNİĞİNİN KLİNİK AŞAMALARI VE OPERASYON YÖNTEMİ Başarılı diş implantı tedavilerinin anahtarı; iyi bir tanı ve tedavi planlamasıdır (20,23). Bu faktör immediat implantasyon tekniğinde daha da önem kazanmaktadır. Özellikle immediat implantasyon uygulamarının, ağzın anterior bölgelerinde yoğunlaşması, tanı ve tedavi planlamasında fonksiyon yanında estetik unsurlarında göz önünde bulundurulması gerçeğini ortaya koymaktadır. Estetik faktör, tanı ve tedavi planlamasında; dudak, gülme hattı, dişeti kalınlığı, implantın uygulanacağı bölgeye komşu dişlerdeki periodontal hastalığın varlığı, yine komşu dişlerin morfolojisi, kemik kalitesi ve miktarı gibi unsurların değerlendirilmesini gerekli kılmaktadır. İmmediat implantasyon uygulamalarında, implant stabilitesini sağlamak için, kök apeksinde minimum 3 ile 5 mm arasında bir kemik varlığı gerekmektedir. Periapikal ve panoramik radyografiler aracılıgıyla, yeterli kemik miktarının varlığı tespit edilmelidir. Ayrıca radyografik tetkiklerle, çevredeki anatomik oluşumlara olan mesafeler degerlendirilmelidir ( 19,22 ). Çekim endikasyonu konan bir dişin anatomisi ve pozisyonunun anlaşılması başarılı bir immediat implantasyon uygulaması için çok önemlidir. Hastadan çalışma modellerinin elde edilip değerlendirilmesi, tedavi planlamasında yardımcı olacaktır. Özellikle ileri derecede periodontal hastalık sonucu immediat implantasyon 24

endilasyonu konan kesici dişlerde vestibüle doğru yer değiştirme sık sık gözlenmektedir. Bu tür vakalarda elde edilen çalışma modelleri üstünde dişlerin orjinal pozisyonları değerlendirilmeli ve cerrahi stent üstünde bu orjinal pozisyon belirlenmelidir. Böylece implant en ideal pozisyonunda yerleştirilebilir. İmmediat implantasyon endikasyonu konduktan sonra, operasyon yöntemi; altı aşamada gerçekleştirilmektedir; 1) Flap şeklinin tayini, 2) Dişin atravmatik olarak çekilmesi, 3) İmplant bölgesinin hazırlanması, 4) İmplantın yerleştirilmesi, 5) Gerekiyorsa yönlendirilmiş kemik rejenerasyonu tekniklerinin uygulanması 6) Flebın yerine yerleştirilerek tespiti. 7.1.FLEP ŞEKLİNİN TAYİNİ Flebin şekli, immediat implantasyon tekniğinde en kritik noktalardan biridir. Becker ve arkadaşları yaptıkları klinik çalışmalarda, immediat implantasyon vakalarında iki tür flep şekli uygulamasını ortaya koymaktadırlar. Bu iki tür flep şekli; implant bölgesine komşu bölgedeki diş varlığı ile ilgilidiir. Birinci flep şeklinde çekilen dişin mezial ve distalindeki dişler mevcuttur, ikinci flap şeklinde ise; çekilen dişin distalinde veya mezyalinde dişsiz bölge vardır. Her iki flep türünde de çekilecek dişin bir diş distalinde veya mezyalindeki dişler, flep sınırları içine alınmaktadır. Dikey ensizyonlar muko-gingival sınıra kadar indirilmeli ve alveol 25

kretinin palatinal ve vestibül yüzeylerinin iyice görülebilmesi için tam kalınlıklı bir muko-periostal flep kaldırılmalıdır. Tam kalınlıklı flep kaldırıldığında hiç bir müdahale bile olmasa yaklaşık 1 mm kemik kaybı gözlenir. İmmediat implantasyonda komşu bölge papillerinin orjinal halini korumak için flapsız preperasyon ardından yumuşak doku formunu orjinaline yakın şekillendirmek için immediat implantasyonla birlikte immediat fonksiyonel (işlevsel hemen yükleme) veya non - fonksiyonel ( işlevsiz hemen yükleme ) yükleme protokollerinden yararlanılır. Bunun yanında Becker ve arkadaşları, alt çenede meydana gelebilcek sinir zedenlenmelerini engellemek amacıyla, flep kaldırılırken foramen mentalenin görülerek çalışılmasını önermektedirler (21). 7.2. DİŞİN ATRAVMATİK OLARAK ÇEKİLMESİ Bu aşamada dikkat edilmesi gereken husus, dişin atravmatik olarak ve çevre dokulara zarar vermeden çekimidir. Bu da diş çekimi sırasında acele edilmemesi ve sabırlı bir cerrahi teknik uygulanması gereğini ortaya koymaktadır. Dişin bukkaldeki alveol kemiğini korumak amacıyla, öncelikle ufak uçlu elevatörlerle dişte meziodistal yönde lüksasyon sağlanmalıdır. Bu aşamada komşu dişlere zarar vermemeye özen gösterilmelidir. Diş tamamen mobil hale getirilmeden, davyelerin kullanımına geçilmemelidir. Bu aşamada yapılan hatalı uygulamalar; kök kırıkları, bukkal veya lingualdeki alveol kemik tabakasının kırılmasına yol açarak immediat implantasyon uygulamasını güç veya olanaksız hale getirebilir. 7.3. İMPLANT BÖLGESİNİN HAZIRLANMASI Alveol boşluğu içindeki görülebilen bütün granülasyon dokuları periodontal ve 26

cerrahi küretler yardımıyla uzaklaştırılmalıdır. Flebin iç yüzeyinde fistül, periodontal hastalık gibi nedenlerden oluşan fibrötik dokular ve granülasyon dokuları temizlenmeli, gerekiyorsa flep inceltilmelidir. Daha sonra diş çekim boşluğu steril serum fizyolojik solüsyonu kullanılarak irrige edilmelidir. Bu aşamada kullanılan cerrahi el aletleri; implant uygulaması aşamasında kullanılacak aletlerin kontamine olmaması açısından, operasyon bölgesine ve diğer cerrahi aletlerin konduğu bölgeye konulmamalıdır. Diş çekiminden sonra alveol boşluğu uygun implant pozisyonu açısından değerlendirilmelidir. Model çalışması aşamasında düşünülen implant pozisyonu; diş çekimi sırasında oluşabilecek alveol kemiğindeki değişiklikler sebebiyle farklılık gösterebilir. Bu sebeple alveol boşluğu ve çevre kemik, diş çekiminden sonra tekrar değerlendirilmelidir. Becker ve arkadaşları üst çene kesici ve küçük azı bölgesinde implantın genellikle alveol boşluğunun palatinalinde konumlandırıldığını bildirmektedirler. Üst çene büyük azı dişler bölgesinde implant kökler arasındaki septum bölgesine yerleştirilebilir veya zaman zaman palatinal kök boşluğu da implant yerleştirilmesi için kullanılmaktadır (22 ). Alt çene büyük azılar bölgesinde kökler arası kemik septumu veya kök boşlukları implant yerleştirilmesi için kullanılmaktadır. Eğer yeterli mesafe mevcutsa, hem distal hem de mezial kök boşluğuna implant uygulanabilir. 7.4. İMPLANTIN YERLEŞTİRİLMESİ İmplant kavitesinin açılmasında üretici firmanın önerdiği protokole göre aletlerin sıra ile kullanılması prensibine uyulmalıdır. Bütün aşamalarda sürekli serum 27

fizyolojik irigasyonu sağlanmalıdır. Frezlerin alveol boşluğuna ideal pozisyonlarında uygulanabilmesi ve bu pozisyondan kaymalarını engellemek amacıyla, alveol boşluğunun palatinal kemik yüzeyine koronalden apikale doğru çelik bir ronda frez kullanılarak oluk açılması önerilmektedir. İmplant yerleştirilmeden, implant kavitesinin derinliği çok iyi olarak değerlendirilmelidir, implant kaviteye yerleştirildiğinde implantın en üst seviyesi alveol kret hizasında veya 1-2 mm altında olmalıdır. Eğer bu konum sağlanmazsa, fleb örtülmesi, implant boyun bölgesinin estetiği ve bariyer membranlarının uygulaması aşamasında çeşitli komlikasyonlarla karşılaşılmaktadır. Yine implantın primer stabilizasyonu açısından, alveol boşluğunun apikalinde yeterli kemiğin varlığı ve implantın bu kemik içerisinde uygun seviyede konumlandırılması çok önemlidir. Bu aşamada primer stabilizasyonu elde etmek amacıyla, normal pozisyonundan daha apikale implantların yerleştirilmesi, çevre anatomik yapılara zarar verilmesine sebep olabilir. İmplant konumlandırılmasında daima protetik aşama göz önünde bulundurulmalıdır. Protetik rekonstruksiyon için en elverişli imlant açısı ve pozisyonu, var olan anatomik kemik yapısı şartları içinde elde edilmeye çalışılmalıdır (22). 7.5. GEREKİYORSA YÖNLENDİRİLMİŞ DOKU REJENERASYONU TEKNİKLERİNİN UYGULANMASI İmplantlar herzaman yerleştirildikleri çekim boşlukları içinde arzulandığı gibi tamamen kemik ile örtülmesi mümkün olmayabilir. Böyle durumlarda implant etrafında dehisensler meydana gelmektedir. Bu durumda iyileşme döneminde bu 28

defektlere epitel ve bağ dokusunun göçü söz konusu olur. Bu istenmeyen durumu engellemek amacıyla yönlendirilmiş kemik rejenerasyonu tekniği uygulanır. Çekim boşluğu içinde yeni kemik oluşumunu engelleyen en büyük faktör yumuşak bağ dokusunun hızlı formasyonudur (18). Doğal dişler etrafında bulunan periyodonsiyum, dişeti, periodontal membran, sement ve alveol kemiğinden oluşur. Bu komponentlerden dişeti, epitel ve bağ dokusundan meydana gelmiştir. Doğal dişler etrafında herhangi bir nedenle bir defekt oluşmuşsa bu bölgeye epitel, bağ dokusu hücreleri ve kemik göçü olmaktadır. Fakat bu üç dokunun bölgeye ulaşma hızları farklı olmaktadır. Sırasıyla en önce epitel, daha sonra bağ dokusu ve en sonunda kemik ulaşır. Bu durumda oluşması istenen kemik dokusunun yerine epitel ve bağ dokusu doldurmaktadır ve rejenerasyon olmamaktadır (18,21). İmplant çevresindeki dehisensin derinliği ve genişliği, bu bölgenin ogmante edilip edilmeyeceği konusundaki kararın verilmesinde en önemli kriterdir. Hekim karşısındaki problemi iyi değerlendirmeli, bariyer membranı ve ogmantasyon materyallerinin yarar zarar ilişkisini göz önünde bulundurarak karar vermelidir. Becker ve arkadaşları 3 mm den az derinliğe sahip dar defekt varlığında yönlendirilmiş kemik rejenerasyonu tekniklerinin uygulanmasına gerek olmadığını savunmaktadırlar. Eğer defekt 3 mm den fazlaysa ve implantın birkaç yivi açıktaysa ogmante edilmelidir. Meffert yaptığı çalışmalarda, ogmantasyon metodlarıyla implant etrafında elde edilen yeni oluşmuş kemiğin yeterli bir dirençte olmadığını ve yeterli yük taşıma kapasitesine sahip olmadığını göstermiştir. Bu sebeple implant 29

çevresinde büyük dehiseslerin var olduğu ve ogmantasyon teknikleriyle bu bölgelerde kemik oluşumunun sağlandığı durumlarda, implantın fonksiyona sokulmasından önceki iyileşme periyodu normale kıyasla daha uzun tutulmalıdır ve implant kademeli olarak fonksiyona sokulmalıdır. Bariyer membranları; yönlendirilmiş doku rejenerasyonu prensibinden yola çıkılarak, implant etrafındaki boşluğa epitelyal hücrelerin göçünü engellemek amacıyla kullanılmaktadır. Greft materyalleri, dehisens sebebiyle implant- kemik arasındaki boşluğun doldurulması ve üste konulacak bariyer membranın çökmemesini sağlar. Bariyer membranları uygulanırken; tamamen dehisens bölgesinin kapatılması, membranın dehisens bölgesine komşu sağlıklı kemik dokusuna doğru 2 3 mm kadar taşması, komşu dişlerle membran arasında en az 1-2 mm mesafe kalması gibi şartlar göz önünde bulundurulmalıdır. Bariyer membranları; implant kapayıcı vidaları ya da bu iş için üretilmiş özel ufak titanyum vidalarla tespit edilebilirler. Bu membranları, implanta flep kenarları arasına, dikişler aracılığıyla da sabitlemek mümkündür (21,22). 7.6. FLEBİN KAPATILMASI Komplikasyonsuz bir iyileşme dönemi için bu aşama çok önemlidir. Alveol boşluğunun varlığı, flebin tam anlamıyla yara bölgesini örtmesini engellemektedir. Özellikle yönlendirilmiş kemik rejenerasyonu amacıyla bariyer membranlarının kullanıldığı durumlarda, flabın yara bölgesini örtmesi iyice güçleşmektedir. Bu durumlarda implantın mezyal veya distalindeki doğal dişin sağlıklı dişeti papilinin implant bölgesine kaydırılması düşünülebilir. Dişeti papilinin kaydırıldığı 30

durumlarda yatay askı dikişlerle flep kenarlarının birbirine temas etmesi sağlanmalıdır. Dişsiz bir bölgeye komşu alveol boşluğuna immediat implantasyon uygulaması yapıldığı durumlarda, flabın kuronale kaydırılması uygulanabilecek başka bir metottur. Fakat immediat implantasyon uygulamarıyla beraber bariyer membranlarının kullanıldığı vakaların çoğunda dikişlerin alınmasını takiben membranın ekspoze olması klinikte sıkça karşılaşılan bir durumdur. Aktif bir iltihabi olay söz konusu olmadığı sürece ekspoze olmuş membran, yönlendirilmiş kemik rejenerasyonunun etkinliği açısından mümkün olduğu sürece implant bölgesinde tutulmaya çalışılmalıdır. Yapılan çalışmalar, ekspoze olmuş membran varlığında membranın 3 ile 4 hafta arasında bölgede tutulmasının rejenerasyon açısından yeterli sonuç verdiğini göstermektedir. Bu dönemde gerek hasta, gerekse hekim tarafından uygulanan hijyen metodlarıyla membran üstünde bakteri plağı birikimi minimum seviyede tutulmalıdır. Tamemen doku altında kalmış, ağız içi ortama ekspoze olmamış bariyer membranları ikinci cerrahi aşama sırasında çıkarılır (22). 31

8. OLGU ÖRNEĞİ (Charles J. Goodacre den bir vaka) Şekil 1: Operasyon Bölgesi Şekil 2: Atravmatik Çekim Soketi Şekil 3: İmplantasyon Ve Greftleme Şekil 4: Bariyer Membran Uygulama Şekil 5: Sütur Şekil 6: Radyografi 32

9. KAYNAKLAR 1) Tunalı B, Multidisipliner Bir Yaklaşım Olarak Oral İmplantoloji, Nobel Tıp Kitapevi. Ankara 2004(9-17) 2) Branemark P.I. et al. Tissue - integrated prostheses. Joms vol42, N 8, 1984 3) Branemark P - I. Introduction to osseointegration. In P-I Branemark, GA Zarb, T Albrekttson (eds) Tissue - Integrated Prostheses. Chicago; Quintessence Pub. Co.Inc 1985. 4) Huja S.S, Roberts W.E. Mechanism of osseointegration: characterization of aupporting bone with indentation testing and backscattered imaging. Semin orthod 2004; 10: 162-173 5) Kanlı M. Osteointegrasyon. www.tavsiyeediyorum.com kütüphanesi 2008; 1-3 6) Uzun G, Keyf F. İmplantların yüzey özellikleri ve osseointegrasyon. Atatürk üniversitesi diş hekimliği fakültesi dergisi 2007; 2: 43-50 7) Mustafa K, Wroblewski J, Hultenby K, Silva Lopez B, Arvidson K. Effects of titanium surfaces blasted with TiO 2 particles on the initial attachment of cells derived from human mandibular bone. A scanning electron microscopic and histomorphometric analysis. Clin Oral Impl Res. 2000;11:116-128 8) Kan Jy, Rungcharassaeng K, Lozada J. Immediate placement and Provisionalization of maxillary anterior single implants: 1-year prospective study. Int J Oral Maxillofac Implants 2007: 65: 13-19 9) Sclar Ag. The Bio-col technique. In: Sclar AG, ed: Soft tissue and esthetic considerations in implant therapy. Chicago: Quintessence Publishing Co. Inc 2003 33

10) Rimondini L, Bruschi GB, Scipioni A, Carrasi A. Nicoli-Aldini N, Giaveresi G Fini M, Mortellaro C, Giardino R. Tissue healing in implants immediately placed İnto postextraction sockets: a pilot study in a mini-pig model. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2005; 100: 43-50 11) Palassi P. İmplant diş hekimliğinde estetik yumuşak sert doku düzenlemeleri. Quintessence yayıncılık 2007; 69-89. 12) Albrektsson T, Eriksson AR, Friberg B, Lekholm U, Lindhal I, Nevins M, et al. Histological investigation on 33 retrieved Nobelpharma implants. Clin Mater 1993: 12: 1-9 13) Nystro m E, Kahnberg KE, Albrektsson T. Treatment of the severely resorbed maxillae with bone graft and titanium implant. Histological review of autopsy specimens. Int J Oral Maxillofac Implants 1993; 8: 167-72 14) Ivanoff CJ, Sennerby L, Lekholm U. Influence of mono and bi - cortical anchorage on the integration of titanium implants. A study in the rabbit tibia. Int J Oral Maxillofac Surg 1996; 25: 229-35 15) Sennerby L, Thomsen P, Ericson L. A morphometrical and biomechanical comparison of titanium implants inserted in rabbit cortical and canselloz bone. Int J Oral Maxillofac Implants 1992; 7: 62-71 16) Schules G, Gaggl A. Histological evaluation of immediate versus delayed Placement of implant after tooth extraction. Oral Surg Oral Med Pathol Oral Radiol Endod 2001; 92: 17-22 34

17) Todescan FF, Pustiglioni FE, Imbronito AV, Albrektsson T, Gioso M. influence of the microgap in the peri-implant hard and soft tissues: an histomorphometric study in dogs. Int J Oral Maxillofac Implants 2002; 17: 467-72 18) Dilek ÖC. İmmediat implantasyon uygulamalarında membran kullanımının rolü. İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Oral İmplantoloji Anabilim Dalı Doktora Tezi. 1999 19) Özdemir T, Yalçın S, Karabuda C, Sandallı P. TPS titanyum implantların çekim boşluğuna immediat implantasyonu. Oral İmplantoloji Dergisi; 1994: 9: 41-57 20) Cobi J. Lansberg, DMD. Socket seal surgery combined with immediate implant placement. The İnternational Journal Of Periodontics & Restorative Dentistry; vol.17 no.2, 1997. 21) Karabuda C, Sandallı P, Özdemir O, Yalçın S. Yüksek yoğunluklu politetraflor esaslı membranların immediat implantasyonda kullanım. Oral İmplantoloji Dergisi; 1996: 9: 23-26. 22) Karabuda C. İmmediat implantasyon tekniği ile uygulanan hidroksilapatit ve Titanyum plazma sprey kaplı implantların histolojik, histomorfometrik ve klinik olarak karşılaştırılması. İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Oral İmplantoloji Anabilim Dalı Doktora Tezi. 1997 23) Şimşek B, Şimşek Ş, Ekman E. İmmediat implant uygulamasının farklı diş çekim nedenlerine göre incelenmesi. Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi; 2003: 20(1) : 15-20 35

24) Willam N, Langstaff, DDS, FAGD. Immediat replacement of nonrestorable roots. Journal Of Periodontal; 17, no.6, 2001 25) Cyril IE, Cutler S. Autogenous gingival grefts as epitelial barriers for immediate implants. Journal Of Periodontal; 1994: 65: 201-210 26) Günter Schultes, MD, DDS, Alexander Gagyl, MD, DDS. Histologic evaluation of immediate versus delayed placements of implants after tooth extraction. Oral and Maxillofacial Surgery; vol.92, no.1, July 2001 27) Block MS, Kent JN. placement of enosseous implants into tooth tooth extraction sites. Journal of Oral Maxillofacial Surgery; 1991: 49: 1269-1276 28) Barzilay I, Greser GN, Irenpour B, Prosken HM. İmmediate implantation of a pure titanium implant into extraction socket of macaca fascicularis. Part I clinical oral radiographic assessment. International Journal Oral Maxillofacial Implant; 1996 11: 489-497 29) Charles J. Goodacre, DDS, MSD Professor, Restorative Dentistry, Loma Linda University, California 36

10. ÖZGEÇMİŞ 1987 yılında Malatya da doğdum. İlkokul hayatımı Atatürk İlkokulu nda tamamladım. Orta öğrenim hayatıma Rahmi Akıncı İlköğretim Okulu nda devam edip, 2001 yılında Malatya Lisesi nde lise öğrenim hayatımı sürdürdüm. 2006 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi nde lisans öğrenimime başladım. 37