Akciğer Kanserinin Mediastinal Lenf Nodu Evrelemesinde Toraks Bilgisayarlı Tomografisi ve Servikal Mediastinoskopinin Değeri Erdil TOPÇU*, Erkmen GÜLHAN*, Erkin SARICA*, Meral GÜLHAN**, Ertan AYDIN*, Erkan KISACIK*, Güven ÇETİN* * Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göğüs Cerrahisi Kliniği, ** Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göğüs Hastalıkları Kliniği, ANKARA ÖZET Akciğer kanserli bir olgu değerlendirilirken, tedavi ve prognoz açısından doğru evreleme çok önemlidir. Bilgisayarlı tomografi (BT) ve son yıllarda daha sık uygulanan mediastinoskopi evrelemede önemli yere sahiptir. Bu çalışmada, Ocak 1997- Aralık 2000 tarihleri arasında prospektif olarak, bronşiyal karsinomalı 100 olguda, mediastinal lenf nodu evrelemesinde BT ve mediastinoskopinin değeri araştırıldı. Olguların 93 (%93) ü erkek, 7 (%7) si kadın olup yaşları 30-73 (median 56) arasındaydı. Çalışmamızın sensitivite, spesifite ve doğruluk oranları sonuçları sırasıyla BT ile %62, %77, %60; mediastinoskopi ile %79, %94, %97 olarak bulundu. Sonuç olarak, mediastinal lenf nodu evrelemesinde tek başına BT nin yetersiz olduğu, BT nin gereksiz mediastinoskopi sayısını azaltabilecek bir tetkik olduğu düşünüldü. ANAHTAR KELİMELER: Evreleme, mediastinoskopi, BT SUMMARY VALUE OF COMPUTERIZED THORAX TOMOGRAPHY AND CERVICAL MEDIASTINOSCOPY FOR MEDIASTINAL LYMPH NODE STAGING OF LUNG CANCER As evaluating a lung cancer case, right staging is very important for treatment and prognosis. Computerized tomography (CT) and mediastinoscopy which is using more often recently, both have a very important place for staging. In our study, we investigate prospectively the value of CT and mediastinoscopy, for mediastinal lymph node staging of 100 bronchial carcinoma patients, between the dates of January 1997-December 2000. Ninetythree (93%) were male and 7 (7%) were female and ages were ranging from 30 to 73 (median 56). The sensitivity, specificity and accurancy rate results of our study are 62%, 77% and 60% for CT, and 79%, 94% and 97% for mediastinoscopy. As a result, CT is not only insufficient alone for mediastinal lymph node staging, but also a good tool that can decrease the number of unnecessary mediastinoscopies. KEY WORDS: Staging, mediastinoscopy, CT GİRİŞ Akciğer kanseri %10 un altında 5 yıllık sağkalım oranıyla kötü prognoza sahip bir kanser türüdür. Prognoz mediastinal lenf nodlarının tutulumu ile yakından ilgilidir. Lenf nodu tutulumu olmayan ve uzak metastazı bulunmayan hastalarda %40-50 lik 5 yıllık sağkalım oranlarına ulaşılabilmektedir. İntrapulmoner lenf nodu tutulumunda 5 yıllık sağkalım %18-25 e, mediastinal lenf nodu tutulumunda ise %5-9 a kadar düşmektedir (1-3). 113
Topçu E, Gülhan E, Sarıca E, Gülhan M, Aydın E, Kısacık E, Çetin G. Mediastinoskopi, TNM klasifikasyonundaki lenf nodu durumunun ortaya çıkarılmasında güvenilirliği yüksek, önemli bir yöntemdir. Mediastinoskopinin en sık kullanılan endikasyonu da akciğer kanserli olgularda torakotomi öncesi mediastinal lenf nodu örneklemesi, yani evrelemedir (4). Bilgisayarlı tomografi (BT) nin rutin uygulamaya girmesiyle birlikte araştırmacılar BT nin mediastinal metastazları göstermedeki başarısı üzerinde çalışmaya başlamışlar ve BT mediastinoskopinin yerini alabilir mi ya da karar verme aşamasında mediastinoskopiye olan ihtiyacı azaltabilir mi sorularına cevap aramışlardır. Bu çalışmada, BT ve mediastinoskopinin akciğer kanserli hastaların, preoperatif mediastinal lenf nodu tutulumunu incelemedeki değerlerinin karşılaştırılması amaçlanmıştır. GEREÇ ve YÖNTEM Bu çalışma, Ankara Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göğüs Cerrahisi Kliniği nde Ocak 1997-Aralık 2000 tarihleri arasında BT ve mediastinoskopi ile preoperatif mediastinal eksplorasyon uygulanmış, klinik incelemelerle (fizik muayene, batın ultrasonografisi ya da tomografisi, tüm vücut kemik sintigrafisi, bilgisayarlı beyin tomografisi) uzak metastaz saptanmayan, 100 akciğer kanserli olgu üzerinde prospektif olarak yapıldı. Mediastinoskopi yapılmadan torakotomiye alınan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Olguların 93 (%93) ü erkek, 7 (%7) si kadındı. Yaş aralığı 30-73 arasında olup median yaş 56 idi. Hastaların BT leri, mediastinoskopi öncesi özellikle paratrakeal, subkarinal ve trakeobronşiyal lenf nodu bölgeleri yönünden incelendi. Olgular üzerinde yaş ve cinsiyet ayrımı gözetmeden bu bölgedeki lenf nodları büyüklüklerine göre 1 cm den küçük ve büyük olmak üzere gruplandırıldı. Klinik olarak tümörün tipi, yerleşimi, santral ya da periferik oluşu ayrıca kaydedildi. Hastaların tümüne ameliyathane şartlarında, endotrakeal genel anestezi altında, 17 cm lik mediastinoskop ile Carlens ın tanımladığı klasik teknik ile mediastinoskopi uygulandı. Biyopsiler tespit edilen lenf nodlarından Amerikan Toraks Derneği nin lenf nodu haritasına göre isimlendirilerek alındı. Alınan biyopsi örneklerine hastanemiz patoloji laboratuvarında frozen section uygulanarak operasyonun devamına, sonlandırılmasına veya ileri işleme karar verildi. Mediastinoskopi ile elde edilen histopatolojik sonuçlar, ulaşılan mediastinal lenf nodlarının, metastatik tutulumu yönünden pozitif ve negatif olarak iki gruba ayrıldı. Metastatik tutulum yönünden negatif olarak değerlendirilen 57 hastanın (%57) 15 (%26) ine aynı seansta, 42 (%74) sine 2. seansta torakotomi uygulandı. Kontrlateral lenf nodu tutulumu (N3) tespit edilen 11 hasta (%11) ve ipsilateral lenf nodu metastatik tutulumu (N2) tespit edilen 32 hastaya (%32) torakotomi uygulanmadı. Torakotomi uygulanan 57 hastanın 27 (%47) sinde, başarılı cerrahi rezeksiyon + lenf nodu diseksiyonu uygulandı. Otuz hasta (%53), inrezektabl kabul edilerek, tümörden biyopsi ve ulaşılabilen istasyonlardan lenf nodu örneklemesi yapılarak torakotomi sonlandırıldı. Çalışmaya alınan olguların 62 (%62) sine preoperatif araştırmalarla (bronkoskopik biyopsi, bronşiyal lavaj sitolojisi ya da balgam sitolojisi, perkütan transtorasik ince iğne aspirasyon biyopsisi) tanı konuldu. Onyedi hastaya (%17) mediastinoskopi sonrasında, 21 hastaya (%21) ise ancak torakotomi sonrasında tanı konulabildi. Olguların 45 (%45) inde epidermoid karsinoma, 29 (%29) unda adenokarsinoma, 10 (%10) unda küçük hücreli dışı karsinoma, 12 (%12) sinde küçük hücreli karsinoma tanısı konuldu. Diğerler başlığı altında 4 hasta (%4) toplandı (Tablo 1). Torakotomi uygulanan hastaların histopatoloji raporları incelenerek, özellikle mediastinoskopi sahasındaki lenf nodu istasyonlarından alınan lenf nodlarının metastatik tutulum yönünden sınıflandırılması yapıldı. Daha sonra hastaların BT, mediastinoskopi ve torakotomi sonuçları karşılaştırıldı. Her iki preoperatif değerlendirme yönteminin sensitivite, spesifite ve doğruluk değerleri hesaplandı. SONUÇLAR Olguların tümöral lokalizasyonları 42 olguda (%42) santral, 58 olguda (%58) periferik yerleşimli olup, 61 (%61) i sağda, 39 (%39) u solda lokalizeydi (Tablo 2). Santral tümörü olan 42 olgunun 27 (%64) sinde mediastinal lenf nodu tutulumu tespit edilirken, 15 (%36) inde tespit edilmedi. Periferik tümörlü 58 olgunun ise 15 (%26) inde me- 114
Akciğer Kanserinin Mediastinal Lenf Nodu Evrelemesinde Toraks Bilgisayarlı Tomografisi ve Servikal Mediastinoskopinin Değeri Tablo 1. Olguların histolojik tanıları. Epidermoid karsinoma 45 (%45) Adenokarsinoma 29 (%29) Küçük hücreli dışı karsinoma 10 (%10) (tiplendirilemeyen) Küçük hücreli karsinoma 12 (%12) Diğer 4 (%4) Tablo 2. Tümörlerin lokalizasyonları. Santral 42 (%42) Periferik 58 (%58) Sağ 61 (%61) Ana bronş 4 Üst lob 40 İntermedier bronş 8 Orta lob 2 Alt lob 7 Sol 39 (%39) Ana bronş 3 Üst lob 26 Alt lob 10 diastinal lenf nodu tutulumu tespit edilip, 43 (%74) ünde tespit edilmedi. Metastatik mediastinal lenf nodu tutulumu ise sağ üst lob tümörlü 40 olgunun 16 (%40) sında, 26 sol üst lob tümörlü olgunun 12 (%47) sinde, 10 sol alt lob tümörlü olgunun 3 (%30) ünde, 7 sağ alt lob tümörlü olgunun 3 (%43) ünde ve her iki ana bronş, intermedier bronş ile orta lobda bulunan toplam 17 tümörlü olgunun 8 (%47) inde tespit edildi. Olguların histopatolojik tiplerine göre mediastinoskopi ve torakotomi ile mediastinal lenf nodu tutulum oranları Tablo 3 te verildi. BT de mediastinal lenf nodları 1 cm den küçük olarak tespit edilen 26 olgu (%26) ve 1 cm den büyük olarak tespit edilen 74 olgunun (%74) mediastinoskopi ve torakotomi sonucunda elde edilen mediastinal lenf nodu tutulumu hakkındaki bilgileri Tablo 4 te verildi. BT de 1cm den büyük lenf nodu saptanan 74 hastada mediastinoskopi ve torakotomi sonuçları incelendiğinde, 40 hastada mediastinal lenf nodu tutulumu saptandı. Bu durumda BT nin; gerçek pozitiflik oranı %54 (40/74), yalancı pozitiflik oranı ise %46 (34/74) olarak bulundu. BT ye göre 26 hastada mediastinal lenf nodlarında metastatik tutulum olmadığı düşünülmüştü. Bu hastaların mediastinoskopi ve torakotomi sonuçları incelendiğinde, 20 hastada metastatik tutuluma rastlanmadı. Bu durumda BT nin gerçek negatiflik oranı %77 (20/26) dir. Bu hastaların 6 sında ise metastatik tutulum tespit edildi ve yalancı negatiflik oranı %23 (6/26) olarak bulundu. Elde edilen bu değerlere göre BT nin sensitivitesi %62, doğruluk oranı %60 tır. Mediastinoskopi ile mediastinal lenf nodu tutulumu tespit edilmeyen toplam 57 hastaya uygulanan torakotomi sonrası yapılan değerlendirmede 54 hastada tutulum tespit edilmezken, 3 hastada metastatik tutulum tespit edildi. Bu durumda mediastinoskopinin gerçek negatiflik oranı %94 (54/57), yalancı negatiflik oranı ise %6 (3/54) olarak bulundu. Mediastinoskopide, 43 hastada mediastinal lenf nodu tutulumu saptandı. Mediastinoskopi sonuçları histopatolojik tanıya dayandığı için gerçek pozitiflik oranı %100, yalancı pozitiflik oranı %0 olarak değerlendirildi. Tablo 3. Olguların tiplerine göre mediastinal lenf nodu tutulumları. Mediastinal lenf nodu tutulumu n Evet Hayır Epidermoid karsinoma 45 13 (%29) 32 (%71) Adenokarsinoma 29 16 (%56) 13 (%44) Küçük hücreli karsinoma 12 8 (%66) 4 (%34) Küçük hücreli dışı karsinoma 10 6 (%60) 4 (%40) 115
Topçu E, Gülhan E, Sarıca E, Gülhan M, Aydın E, Kısacık E, Çetin G. Tablo 4. Lenf nodlarının karşılaştırmalı tablosu. Torakotomi Bilgisayarlı tomografi Mediastinoskopi Başarılı Mediastinoskopi Lenf nodları Sayı N0 N2 N3 rezeksiyon İnrezektabl bölgesinde MLN < 1 cm 26 22 4-11 11 2 1 cm 74 35 28 11 16 19 1 Toplam 100 57 32 11 27 30 3 MLN: Metastatik lenf nodu. Mediastinoskopinin sensitivitesi %79, spesifitesi %94, doğruluk oranı %97 olarak bulundu. Bu sonuçlar Tablo 5 te topluca gösterildi. Mediastinoskopi uygulanan 100 hastanın 2 (%2) sinde komplikasyon olarak hemoraji, 1 (%1) inde pnömotoraks gelişti. Hemoraji gelişen 1 hastaya aynı seansta acil median sternotomi uygulandı. Ancak kanama odağı tespit edilemedi ve hastaya sol pnömonektomi operasyonu uygulandı. Hemoraji gelişen diğer hastada kanama operasyon sonrası tespit edildi. Radyolojik takibe alınan ve insizyon üzerine sıkı pansuman uygulanan hastanın takibinde müdahaleye gerek görülmedi. Bir hastada operasyon sonrası çekilen rutin akciğer grafisinde pnömotoraks tespit edilmesi üzerine, sağ tüp torakostomi ile kapalı su altı drenajı uygulandı. TARTIŞMA Tablo 5. Çalışmanın istatistiki sonuçları. Bilgisayarlı Mediastomografi tinoskopi Gerçek pozitif (%) 54 100 Gerçek negatif (%) 77 94 Yalancı pozitif (%) 46 0 Yalancı negatif (%) 23 6 Sensitivite (%) 62 79 Spesifite (%) 77 94 Doğruluk (%) 60 97 Akciğer kanserlerinde sağkalımı etkileyen majör faktörlerden biri lenf nodlarının durumudur. Hastanın prognozu ve seçilecek tedavi yöntemi hususunda kilit nokta durumundadır (5,6). Tartışma mediastinal evrelemede hangi metodun daha iyi olduğu ve hangi metodun en doğru bilgiyi verdiği konusunda yoğunlaşmaktadır. Her bir tekniğin (invaziv ve noninvaziv) sahip olduğu avantaj ve dezavantajlar ile birbirlerine olan üstünlükleri birçok araştırmacıya konu olmuştur (5,7,8). BT akciğer kanserlerinin evrelendirilmesinde, noninvaziv olması nedeniyle en sık seçilen görüntüleme yöntemi olma özelliğini sürdürmektedir. Mediastinal lenf nodlarının tespiti BT kullanımını rutin hale getirmiştir. BT de süperior mediastendeki lenf nodları 1 cm çapa kadar normal kabul edilmektedir (9-13). BT ile mediastinal lenf nodlarında büyümeye sebep olan reaktif inflamasyon, siliko-tüberkülotik ya da antrakotik değişiklikler birçok olguda malign infiltrasyondan ayrılamamaktadır (14). Ratto ve arkadaşları 1990 yılında BT nin etkinliğini arttırmak için yaptıkları çalışmada, mediastinal lenf nodlarında metastaz varlığını belirlemede çeşitli kriterler saptamışlardır (11). Bunlar: Lenf nodunun en küçük çapı 1 cm veya daha büyük; buna ek olarak santral nekroz içerme veya devamlılığını kaybetmiş nodal kapsül varlığı ve çapı 2 cm veya daha büyük olup, normal morfolojisini kaybetmiş lenf nodu varlığıdır. Malign tutulum dışı genişlemiş lenf nodlarının metastatik lenf nodlarından ayrımı süregelen bir tanısal problem olmaya devam etmektedir. Henüz bu ayrım için mediastinoskopi dışında objektif bir yöntem bulunmamaktadır. Santral bronşiyal karsinomalarda mediasten değerlendirilmesinde BT nin etkinliği azalmaktadır. BT tümörün sınırı ile, mediastinal yapıların ayrımını yapmakta zorlanmaktadır. Atelektazi ve pnömoni varlığında bu ayrım daha da güçleşmektedir. Bu gibi olgularda mediastenin invaziv yöntemlerle incelenmesi endikasyonu kendiliğinden doğmaktadır (8). Mediastinoskopi genel anestezi altında uygulanan oldukça invaziv bir tanı yöntemidir. Ancak komplikasyon çıkma ihtimali tecrübeli cerrahlar tarafından prosedürüne uygun olarak yapıldığında oldukça 116
Akciğer Kanserinin Mediastinal Lenf Nodu Evrelemesinde Toraks Bilgisayarlı Tomografisi ve Servikal Mediastinoskopinin Değeri düşüktür. Çok geniş serilerde bile mortalite bildirilmemiştir (15,16). Literatüre göre komplikasyon (hemoraji, rekürren larengeal sinir paralizisi, pnömotoraks, mediastinit, özefageal ve bronşiyal perforasyon vb.) sıklığı %1-3 arasındadır. Fatal komplikasyon oranı ise %0.1-0.2 arasındadır (17-19). Bizim çalışmamızda komplikasyon oranı %3 tür. Yüz olgunun 2 sinde hemoraji, 1 inde pnömotoraks ile karşılaşılmış, mortalite görülmemiştir. Bu da göstermektedir ki mediastinoskopi, tecrübeli ellerde oldukça güvenli bir yöntemdir. Geniş kabul gören görüşe göre, mediastinoskopi torakotomide gecikmeye sebep olmamaktadır. Eğer servikal mediastinoskopik eksplorasyonun gerçek negatif gelme ihtimali yüksek ise hastaya aynı seansta torakotomi uygulanabilir. Çünkü mediastinoskopi operatif prosedüre 20-30 dakikalık ek bir zaman yükü getirmektedir. Ayrıca, takip eden günlerde de ikinci seansta torakotomi uygulanmasında sakınca yoktur (4). Bizim çalışmamızda mediastinoskopi sonrası torakotomi uygulanan 57 olgunun 15 (%26) i aynı seansta, 42 (%74) si ikinci seansta torakotomiye alınmıştır. Bu bilgiler ışığında; invaziv bir yöntem olan mediastinoskopiyi tüm akciğer kanserli olgulara uygulayalım mı veya güvenilir bir şekilde gereksiz yapılan mediastinoskopi sayısını azaltabilir miyiz soruları tartışmamızın ana konusunu oluşturmaktadır. BT nin uygulamaya girdiği ilk yıllarda yayınlanan raporlarda; Brion (1985), Dali ve arkadaşları (1987), Thermann ve arkadaşları (1989) serilerinde %90-94 lere varan gerçek negatiflik değerlerine ulaşarak mediastinal evrelemede BT nin yeterli olduğu görüşünü savunmuşlardır (20-22). Buna karşılık Gdeedo ve arkadaşları (1997) rutin mediastinoskopiyi savunmuşlardır. Küçük hücreli dışı akciğer karsinomalı, belirgin mediasten metastazı, BT ve servikal mediastinoskopi ile gösterilememiş 100 hasta üzerinde yaptıkları çalışmada, BT nin sensitivitesini %63, spesifitesini %57; servikal mediastinoskopinin sensitivitesini %89, spesifitesini %100 olarak bulmuşlardır. Pozitif ve negatif doğruluk değerlerini BT de %41 ve %77, mediastinoskopide ise %100 ve %96 olarak bulmuşlardır (10). van Schil ve arkadaşları 85 olguluk serilerinde, BT si negatif olan 37 akciğer kanserli hastaya mediastinoskopi uygulamadan torakotomi uygulamışlar ve bunlardan 11 (%30) inde N2 pozitifliği tespit etmişlerdir. Bu sonuçlara göre evrelemede BT nin yetersiz kaldığını ve rutin mediastinoskopi yapılması gerektiğini bildirmişlerdir (23). Büyük bir çoğunluk ise BT de mediastinal lenf nodu tespit edilen hastalardan sadece lenf nodu çapı 1 cm nin üzerindekilere mediastinoskopi uygulamanın yeterli olacağını savunmaktadır (9-13). Patterson ve arkadaşları (1987), BT de 1 cm den küçük mediastinal lenf nodu tespit edilen hastalarda özellikle histolojik tip adenokarsinoma olduğunda %7 oranında metastaz olabileceğini bildirmişlerdir (9). Çapı 1 cm den küçük lenf nodlarında mikrometastazlar bulunabilir. Ancak bunların mediastinoskopi ile de tespiti zordur (24). Çalışmamızda, BT de tespit edilen 1 cm çaptan daha büyük lenf nodları pozitif (muhtemel malignansi) olarak kabul edilmiştir. Eğer çap olarak 1.5 cm kriter alınırsa sensitivitede azalma, spesifitede artma ortaya çıkmaktadır (8,25,26). Bizim çalışmamızda BT nin sensitivitesi %62, spesifitesi %77, doğruluk oranı %60 olarak bulunmuştur ve literatür ile uyumludur. Carlens tarafından tanımlanan mediastinoskopi süperior mediastenin inspeksiyon, palpasyon ve biyopsi aşamalarını içermektedir. Süperior mediasten lenf nodlarında metastatik tutulum olup olmadığı hakkında oldukça yüksek doğruluk oranına sahiptir (15,27,28). Mediastinoskopi sonuçları histopatolojik olduğundan gerçek pozitiflik oranı %100, yalancı pozitiflik oranı %0 dır. Mediastinoskopinin sensitivitesi %79, spesifitesi %94 ve doğruluk oranı %97 olarak bulunmuştur. Elde ettiğimiz bu sonuçlar da literatür ile uyumludur. Çalışmamızda, BT de 1 cm den büyük lenf nodu bulunan 74 hastanın 34 ünde hem mediastinoskopi hem de torakotomi ile herhangi bir metastaza rastlanılmamıştır. Bu da göstermektedir ki; sadece BT ile karar verilecek olsaydı; bizim serimizdeki 16 hasta (%16) küratif rezeksiyon cerrahisinden mahrum kalmış olacaktı. Sonuç olarak, BT de büyümüş lenf nodlarının bulunması torakotomiden vazgeçilmesini gerektirmez. 117
Topçu E, Gülhan E, Sarıca E, Gülhan M, Aydın E, Kısacık E, Çetin G. Çalışmamızın sonuçları incelendiğinde; santral yerleşimli tümörlerin %64 ünde, periferik yerleşimli tümörlerin ise %26 sında mediastinal lenf nodu tutulumu gözlenmektedir. Adenokarsinomalı hastaların %56 sında, küçük hücreli karsinomalı hastaların %66 sında mediastinal lenf nodu tutulumu izlenmektedir. Epidermoid karsinomalı hastalarda ise bu oran %29 olarak bulunmuştur. Periferik tümörü olan ve BT de pozitif mediastinal lenf nodu bulunmayan hastalar mediastinoskopiden en az faydalanan gruptur. Bu grupta mediastinoskopinin pozitiflik oranı çok düşüktür. Bu grup hastada BT nin gerçek negatiflik oranı %98 e kadar çıkmaktadır (29,30). Bizim çalışmamızda tümörü periferik olup BT de lenf nodları 1 cm den küçük olan 10 hastanın hiçbirinde mediasten lenf nodu tutulumu tespit edilmemiştir. Bu verilerden hareketle hastadan hastaya değişmekle birlikte; eğer hastanın patolojisi adenokarsinoma veya küçük hücreli karsinoma değilse, tümörün yerleşimi periferik ise ve BT de mediastinal lenf nodları 1 cm den küçük olarak izleniyorsa hastaya mediastinoskopi yapılmaksızın torakotomiye geçilebilir sonucunu çıkartabiliriz. Eğer hastanın tümörü, santral ya da hiler yerleşimli ise atelektazi, pnömoni gibi sebeplerle tümör sınırı ile mediastinal yapılar tam olarak ayrılamıyorsa, tümör histolojisi olarak adenokarsinoma ya da küçük hücreli karsinoma tespit edilmiş veya düşünülüyorsa mediasten lenf nodları çap olarak 1 cm nin altında dahi olsa mediastinoskopi uygulamak hasta için çok yararlı olacaktır. BT nin rölatif olarak yetersiz kaldığı aortik pencere lenf nodlarında mediastinoskopi de yetersiz kalmaktadır (31). Maazu 1985 te sol üst lob tümörlerinde %29 oranında servikal mediastinoskopik pozitiflik bulmuştur (32). Bizim çalışmamızda, 26 sol üst lob tümörünün 12 (%47) sinde mediastinoskopi ile mediastinal lenf nodu tutulumu tespit edilmiştir. Mediastinal tutulum tespit edilmeyen 14 hastaya torakotomi uygulanmış, bunlardan 5 (%36) ine küratif rezeksiyon (2 pnömonektomi, 3 üst lobektomi) uygulanmış, 9 hasta (%64) ise inrezektabl kabul edilmiştir. İnrezektabl bulunan hastaların 5 inde, 5 ve 6 nolu lenf nodu istasyonlarında metastaz tespit edilmiştir. Bu bilgiler ışığında, sol üst lob tümörlerinde servikal mediastinoskopi negatif olarak gelirse ve özellikle BT de 5 ve 6. istasyonlarda patolojik boyutlarda lenf nodu izleniyorsa başka bir prosedür daha preoperatif araştırmaya eklenmelidir. Hasta henüz anestezi altındayken anterior mediastinoskopi ya da genişletilmiş mediastinoskopi uygulanabilir. Video yardımlı torakoskopik cerrahi subaortik ve anterior mediastinal bölgelerdeki lenf nodlarının eksplorasyonu için giderek popüler olmaktadır. Ancak bu tekniğin en son aşama araştırma prosedürü olarak uygulanması tavsiye edilmektedir (33). Sonuç olarak; akciğer kanserli hastaların preoperatif mediastinal lenf nodu incelemesinde mediastinoskopinin tamamen terk edilerek, BT bulguları ile hareket etmek mümkün değildir. BT yi, gereksiz mediastinoskopi sayısını azaltabilecek bir ön test olarak görmek yerinde olacaktır. KAYNAKLAR 1. Smith RA. The importance of mediastinal lymph node invasion by pulmonary carcinoma in selection of patients for resection. Ann Thorac Surg 1978;25:5-11. 2. Greschuchna D, Maasen W. The importance of histological resection classification and tumor staging for prognosis after resection of bronchial carcinoma. Ann Thorac Cardiovasc Surg 1980;28:115-9. 3. Naruke T, Suemasu K, Ishikawa S. Lymph node mapping and curability at various levels of metastasis in resected lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 1978;76:832-9. 4. Bocage JP, Mackenzie JW. Invazive diagnostic prosedures. In: Shields TW, ed. General Thoracic Surgery. 5 th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000;273-84. 5. Coughlin M, Deslauriers J, Beaulineu M, Fournier B. Role of mediastinoscopy in pretreatment staging of patients with primary lung cancer. Ann Thoracic Surg 1985; 40:556-60. 6. Paulson DL, Reisch JS. Long term survival after resection for bronchogenic carcinoma. Ann Surg 1976;184:324-7. 7. Pearson FG. Evaluation of tomography and mediastinoscopy for the detection of mediastinal lymph node metastasis. Ann Thoracic Surg 1984;37:441-2. 8. Imhof H, Perruchoud AP, Tan KG Hasse J. Mediastinal staging of bronchial carcinoma. Can computed tomography replace mediastinoscopy? Respiration 1985;48: 251-60. 9. Patterson GA, Ginsberg RJ, Poon PY et al. A prospective evaluation of MRI, CT and mediastinoscopy in the preoperative assessment of mediastinal lymph node status in bronchogenic carcinoma. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:679-84. 118
Akciğer Kanserinin Mediastinal Lenf Nodu Evrelemesinde Toraks Bilgisayarlı Tomografisi ve Servikal Mediastinoskopinin Değeri 10. Gdeedo A. Prospective evaluation of computed tomography and mediastinoscopy in mediastinal lymph node staging. Eur Resp J 1997;10:1547-50. 11. Ratto GB, Frola C, Cantoni S, Motta G. Improving clinical efficacy of computed tomographic scans in the preoperative assessment of with nonsmall cell lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 1990;99:416-25. 12. Luke WP, Pearson FG, Todd TRJ, Patterson GA. Prospective evaluation of mediastinoscopy for assessment of carcinoma of the lung. J Thorac Cardiovasc Surg 1986;9:53-6. 13. Kaplan DK. Mediastinal lymph node metastases in lung cancer is size valid criterition. Thorax 1992;47:332-3. 14. Ekholm S, Albrechtson U, Kugelberg J, Tylen U. CT in preoperative staging of bronchogenic carcinoma. Comp Asist Tomog 1980;4:763-5. 15. Pearson FG, Nelems JM, Henderson RD, Delarue NC. The role of mediastinoscopy in the selection of treatment for bronchial carcinoma with involvement of superior mediastinal lymph nodes. J Thorac Cardiovasc Surg 1972;64:382-90. 16. Ashraf MH, Milsom PL, Walesby RK. Selection by mediastinoscopy and long term survival in bronchogenic carcinoma. Ann Thorac Surg 1980;30:208-14. 17. Trastek VF, Piehler JM, Pairolero PC. Mediastinoscopy. Br Med Bull 1986;42:240-3. 18. Goldstraw P. Mediastinal exploration by mediastinoscopy and mediastinotomy. Br Dis Chest 1988;88:111-20. 19. Miller RR, Nelems B. Mediastinal lymph node necrosis: A newly recognized complication of mediastinoscopy. Ann Thoracic Surg 1989;48:247-50. 20. Brion JP. Role of computed tomography and mediastinoscopy in prospective staging of lung carcinoma. J Comput Asist Tomog 1985;9:480-4. 21. Dali BD Jr, Faling LJ, Bite G et al. Mediastinal lymph node evaluation by computed tomography in lung cancer. An analysis of 345 patients grouped by TNM staging, tumor size and tumor location. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:664-72. 22. Thermann M, Bluemm R, Schroeder U et al. Efficacy and benefit of mediastinal computed tomography as a selection method for mediastinoscopy. Ann Thorac Surg 1989;48:565-7. 23. van Schil PE, van Hee RH, Schoofs EL. The value of mediastinoscopy in preoperative staging of bronchogenic carcinoma. J Thorac Cardiovasc Surg 1989;97:240-4. 24. Muhm JR. Role of CT in evaluation of intrathoracic lessions. J Thorac Cardiovasc Surg 1980;79:469-70. 25. Glazer GM. The mediastinum in nonsmall cell lung cancer. CT-surgical correlation. Am J Roent 1982;142: 1101-5. 26. Richey HM. Thoracic CT scaning in the staging of bronchogenic carcinoma. Chest 1984;85:218-21. 27. Pearson FG, Delarue NC, Ilves R. Significance of positive mediastinal nodes identified at mediastinoscopy in patients with resectable cancer of lungs. J Thorac Cardiovasc Surg 1976;83:324-7. 28. Carlens E. Mediastinoscopy: A method of inspection and tissue biopsy in the superior mediastinum. Dis Chest 1959;36:343-4. 29. Wittens CHA. Accuracy of computed tomography of the mediastinum in mediastinum in bronchogenic carcinoma. North J Surg 1991;43:240-4. 30. Merav AD. The role of mediastinoscopy and anterior mediastinotomy in determining operability of lung cancer. A review of published questions and answers. Cancer Invest 1991;9:439-42. 31. Jolly PC, Hutchinson CH, Detterbeck F et al. Routine computed tomographic scans selective mediastinoscopy and other factors in evaluation of lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 1991;102:266-70. 32. Maazu W. The staging issue-problems: Accuracy of mediastinoscopy. International trends in general thoracic surgery. In: Delaure NC, Eschapasse H, eds. Lung Cancer. Vol 1. Philadelphia: WB Saunders, 1985;42-53. 33. Landreneau RJ, Hazelrigg SR, Mack MJ et al. Thoracoscopic mediastinal lymph node sampling: Useful for mediastinal lymph node stations inaccesible by cervical mediastinoscopy. J Thorac Cardiovasc Surg 1993;106:554-8. Yazışma Adresi Erkin SARICA Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göğüs Cerrahisi Kliniği Keçiören/ANKARA 119