2012 YILI HASTA GÜVENLİĞİ PLANI DOKÜMAN NO YÖN.PL.03 YAYIN TARİHİ 06.08.2013 REVİZYON NO 0 REVİZYON TARİHİ 0 SAYFA NO 1/10 Sıra Hedefi Planlanan Faaliyetler Sorumlu Uygulama İzleme Yöntemi 1 Hasta Kimlik Bilgilerinin Doğru Tanımlanması Ve Doğabilecek Hataları En Aza indirmek Ortak kimlik tanımlayıcıla r kullanmak, Kimlik tanımlayıcıd a en az üç belirleyici olması Yatışı yapılan her hastaya kimlik tanımlayıcısı kullanmak Kimlik tanımlayıcı ve hasta kimliğinin doğrulanmas ı için sağlık çalışanı eğitimi verilmesi Plan/Programınd an Hasta kayıt işlemini yapan tüm personel, hasta bakım ve tedavisini yapan tüm sağlık personeli Hasta Kabul-Kayıt Biriminde, hasta bilgileri tam olarak alınması ve eksiksiz olarak otomasyon üzerinden kayıt yapılması. Yatışı yapılan her hastaya beyaz kimlik tanımlayıcısı, alerjik hastalara kırmızı kimlik tanımlayıcısı ve psikiyatri hastaları için idarenin belirleyeceği kimlik tanımlayıcısı kullanılır. Doğum sırasında erkek çocuklara mavi, kız çocuklara ise pembe kimlik tanımlayıcı ve annenin de kimlik tanımlayıcısı olan kol bandı buna göre değiştirilir. Kimlik tanımlayıcı hastanın adı soyadı, protokol numarası, doğum tarihi(gün-ay-yıl) bilgilerini içermelidir. Plan dahilinde kimlik tanımlayıcı eğitimlerin tüm sağlık personeline verilmesi. Hasta güvenliği ekibi olarak takibinin yapılaması. Hasta kimliğinin kullanımının denetimi Girişimsel işlemlerin ve tedvinin yanlış hastaya uygulama sayısı
Sıra T.C. 2012 YILI HASTA GÜVENLİĞİ PLANI SAYFA NO 2/10 2 Hastaların beraberinde getirdiği ilaçlara yönelik hataların azaltılması ve beraberinde getirdikleri ilaçların düzenli kullanımını sağlamak Hastaların beraberinde getirdikleri ilaçların hastadan teslim alınması İlaç uygulamasının hemşire tarafından yapılması Hasta Güvenliği tedavisini sağlayan tüm sağlık personeli Hastanın beraberinde getirdiği ilaçlar hemşire tarafından teslim alınır Teslim alınan ilaçların miat kontrolleri yapılır. Hastanın beraberinde getirdiği ilaçlar hekimine gösterilir. İlaçların hemşire tarafından uygulanacağı hastaya anlatılır. İlaçlar hekim tarafından order edilir. Hemşire tarafından uygulanır. Hasta taburcu edilirken ilaçları teslim edilir. ekibinin klinik turları
Sıra 3 PL03 T.C. DOKÜMAN NO 2012 YILI HASTA GÜVENLİĞİ PLANI SAYFA NO 3/10 Hasta Yanlış ilaç Güvenliği İlaçların kapalı kaplarda ve kişiye özel hazırlanmalı uygulama İlaçların güvenli İlaçların güvenli Tedavi planı hekim tarafından yazılmalı kaşelenmeli ve sayısı uygulanması, uygulanması imzalanmalı, ilacın tam adı yazılmalı. Dozu ve veriliş yolu Güvenli İlaçların konusunda eğitimler Eğitim Komitesi, açık bir şekilde yazılı olmalı raporlama karışmasının İlaçlar hemşire tarafından uygulanmalı. Uygulamaya gelen Sistemi engellenmesi, Okunuşu, yazılışı tedavisini sağlayan öğrencilerin tedaviyi bir hemşire eşliğinde yapması Pediatrik doz benzer ilaçlar, tüm sağlık personeli Oluşturulmuş olan yazılı okunuşu benzer ilaçların ilaçlarının ambalajı birbirine listelerinin güncellenmesi ve ilgili bölümlere bildirilmesi. listelerinin benzer ilaçların Eczane sorumlusu Bu listelerin hasta takip ve tedavisinin yapıldığı tüm oluşması ve tanımlanması ve ilgili birimlerde ve tedavilerin hazırladığı bölümlerde uygulanması bölümlere bildirilmesi Pediatrik dozdaki ilaçların belirlenmesi. bulundurulması Bu ilaçların diziliş ayrı raflarda olmasını sağlamak. Acil kullanılacak pediatrik doz ilaçların listesinin belirlenmesi, güncelliğinin sağlanması ve ilgili bölümlerde listesinin olması. Ayrı raflarda muhafaza edilmesi Güvenlik raporlama sistemini yaygınlaştırarak ilaç hatalarının tespit edilmişini sağlamak Yeşil kırmızı reçeteye tabi ilaçların kilitli yerlerde muhafaza edilmesini sağlamak ve ilcaların tesliminde bir defter oluşturmak teslim edenin ve teslim alanın adı soyadı ve imzası olmalıdır.
Sıra 4 2012 YILI HASTA GÜVENLİĞİ PLANI SAYFA NO 4/10 Sözel istem Sözel istem acil durumlarda, klinikle de mesai saati Sözel istem formları doğrulama Plan/Programında dışında yapılması yöntemini n, Sözel istemi alan kişi istemin doğruluğunu sözel olarak Sözel istem yaygınlaştırılması onaylamalı uygulamasına Hastaya tedavisini Sağlık personeli arasında iletişimin iyi olması. yönelik verilebilecek sağlayan tüm İstemin iki sağlık personeli tarafından doğrulanması. eksikliklerin zararları sağlık personeli Sözel istem en geç 24 saat içinde hekim tarafından giderilmesi engellemek tedavi planına yazılmalı 5 Transfüzyon sürecine yönelik düzenleme yapmak ve riskleri en az indirmek Eğitimler ile transfüzyon sürecini anlatmak Doğru hastaya kan transfüzyonu yapmak Plan/Programında n, tedavisini sağlayan tüm sağlık personeli Transfüzyon öncesi çapraz karşılaştırma ve test sonucu ile hasta bilgileri iki sağlık personeli tarafından doğrulanmalı. Transfüzyonun ilk 15 dak. Sağlık çalışanı tarafından gözlemlenmeli ve 30 dakikada bir hastanın vital bulguları ölçülmeli Güvenli bir şekilde transfüzyonun uygulanmasını sağlamak Güvenlik raporlama sistemi
Sıra 6 Hasta Düşmelerinin Önlenmesi PL03 T.C. DOKÜMAN NO 2012 YILI HASTA GÜVENLİĞİ PLANI SAYFA NO 5/10 Düşmelerin Yatan hastaların bölüme kabulünde düşme riski önlenmesi Plan/ değerlendirmesi yapmak ve yüksek riskli hastalar için önlem İtaki düşme riski Gerekli Programından almak. ölçeğinin düzenlemelerin Hasta yatakları en düşük seviyede tutulmalı hasta yatakları, uygulanma oranı yapılması, sedyeleri ve diğer hasta taşıma araçlarında düşmeye engel Güvenlik raporlama Bu konuda ilgili tedavisini olacak korkuluk kemer vb. kullanılmalı. sistemi personele eğitimler sağlayan tüm Düşme riski olan hastaların yatak başına veya odasının kapısına verilmesi sağlık personeli dört yapraklı yonca figürü asılır. İTAKİ DÜŞME risk Skalasında göre düşme risklerinin değerlendirilmesi. Buna göre belirtilen önlemlerin alınması.. Kaygan zeminler silindiği zaman hastalara gerekli uyarıyı yapmak ve dikkatli olmalarını sağlamak için Dikkat Kaygan Zemin yazısının kullanılması. Herhangi bir düşme meydana geldiyse hastanın durumunun değerlendirilmesi yapılır neden düştüğü araştırılır. Güvenlik raporlama sistemi kalite yönetim birimine bildirim yapılır. Olay ile ilgili düzeltici önleyici faaliyet başlatılır.
Sıra 7 T.C. 2012 YILI HASTA GÜVENLİĞİ PLANI SAYFA NO 6/10 Tıbbı cihaz ekibi oluşturmak Tıbbı cihazların Tıbbı cihaz ekibinin belirlenmesi, bölüm bazında tıbbı takibinin cihazlardan sorumlunun belirlenmesi. Tıbbı yapılmasını tedavisini sağlayan Tıbbı cihaz envanterinin bölüm bazında ve hastane cihazlardan sağlamak tüm sağlık personeli bazında oluşturulması kaynaklanan Bakım onarım, kalibrasyon, temizlik planlarının hataları Tıbbı cihazlardan oluşturulması ve düzenli aralıklarla bunların takibinin engellemek sorumlu ekip yapılması. Tesis güvenliği komitesi 8 Hastaların bilgilendirilmesi ve rızasının alınması Eksik bilgilendirme ve bundan doğabilecek zararları engellemek Hastaların bilgilendirilmes inin tam eksiksiz yapılması Hataların anlayabileceği şekilde bilgilendirilmen in yapılaması tedavisini sağlayan tüm sağlık personeli Hastaların bilgilendirilmesi ve rızasının alınması için bir yazılı düzenleme oluşturmak Riskli girişimsel işlemler için hastanın daha önceden bilgilendirilmesi çok ayrıntılı olmaması kaydıyla hastanın anlayabileceği şekilde tıbbı terimler çok kullanılmadan yapılmalı. Riskli girişimsel işlemler yapılmadan önce hastaya varsa alternatifleri sunmak, işlemin kimin yapacağı konusunda bilgilendirmek Aydınlatılmış onam formlarının yapılıp yapılmadığı
Sır a 9 Hasta-Çalışan Güvenliği Hedefi Hastane Enfeksiyonlarının Önlenmesinin Sağlanması Planlanan Faaliyetler Hastane enfeksiyonunun önlenmesi Koruyucu ekipmanların kullanımının sağlanması Su kullanımına bağlı oluşabilecek enfeksiyonların önlenmesi Personele enfeksiyonun önlenmesine yönelik eğitimlerin verilmesi 2012 YILI HASTA GÜVENLİĞİ PLANI SAYFA NO 7/10 Sorumlu Uygulama İzleme Yöntemi tedavisini sağlayan tüm sağlık personeli Enfeksiyon Kontrol Komitesi Hastane enfeksiyonlarının rutin surveyansı yapılmalıdır. Sürveyans sonuçlarına göre bölüm bazında düzenleyici ve önleyici faaliyet başlatılır. Üç ayda bir bölüm bazında hastane enfeksiyon hızlarını belirleyerek üst yönetime bildirmek ve bölüm bazında bunları bildirmek. Enfeksiyon önleyici talimatlar hazırlanması tüm çalışanlarımız bu konuda eğitime tabi tutulması. Bu program ve talimatlara çalışanların uyumu EKK, Temizlik Komitesi ve Kalite Yönetim Birimleri tarafından gözlemlenerek olumsuzlukların önlenmeye çalışılması. El hijyeni sağlamaya yönelik eğitimler düzenlenmeli, El antiseptik kullanımını sağlamak İzolasyon önlemleriyle ilgili personele eğitim vermek İzolasyon figürlerini tanımlamak İntranet üzerinde çalışanlarımıza el hijyeni ile ilgili bilgiler verilmesi. Hastalarımıza temiz ellerle müdahale etmenin sağlanması ve çapraz enfeksiyonun önlenmesi. El hijyeni eğitim formları El hijyeni gözlem formları
Sıra 10 Hasta Bilgilerinin Gizliliği 2012 YILI HASTA GÜVENLİĞİ PLANI SAYFA NO 8/10 Hasta Hakları Yönetmeliği ne göre düzenleme yapılması Arşiv biriminde gizliliğin sağlanması Bulaşıcı hastalığı olan kişilerin bilgilerinin gizliliğinin sağlanması tedavisini sağlayan tüm sağlık personeli Hasta Hakları Yönetmeliği 21. ve 23. Maddeleri gereği hasta bilgilerinin gizli tutulması. Gizlilik gereği HBYS de personelin görevine göre kısıtlamalar yapılması, kendi görevi dışındaki hasta bilgilerini alması engellenmesi. Hastalarımızın herhangi bir rahatsızlığı varsa deşifre etmeden renk kodlamasıyla polikliniklere bildirilmesi ve tedavisinin uygulaması. Arşivde bulunan hasta dosyalarının sadece arşiv sekreterleri tarafından imza karşılığında alınması, arşive tekrar imza karşılığında teslim edilmesi Arşive görevli personel dışında kimseye giriş izni verilmemesi. 11 İlaç hatalarının önlenmesinin sağlanması Hastanın kullanacağı ilaçlar ile ilgili yeterli derecede bilgilendirilmesini n sağlanması. tedavisini sağlayan tüm sağlık personeli Hasta reçetelerinin açık ve okunaklı yazılması Kullanacağı ilaç konusunda, hastanın hekim tarafından bilgilendirilmesi Reçete edilen ilaç ile ilgili hastaya basit ve net olarak bilgi verilmesi. Hastanın ilaç kullanımında özenli ve dikkatli olmaya yönlendirilmesi. Hekimin önermediği ilaçları kullanmaması, başkalarına vermemesi, başkalarından almaması konusunda hastanın uyarılması Hastanın ilacını doktorun önerdiği miktarda, saatte kullanması, son kullanma tarihi geçen ilaçları kullanmaması, ilaçları stoklamamasının hatırlatılması. Hastaların ilaçların kola, alkol gibi ilaç etkileşimine yol açabilecek yiyecek ve içecekler konusunda ve enjeksiyon uygulamalarının sağlık kuruluşlarında yapılması konusunda bilgilendirilmesi.
Sıra 12 2012 YILI HASTA GÜVENLİĞİ PLANI SAYFA NO 9/10 Laboratuvarda Testlerin iç kalite kontrol testleri ve dış kalite kontrol Laboratuvar yapılan testlerin testleri yapılmalı. Yapılan kalite testlerin iç kalite doğru sonuç Kalite kontrol testleri değerlendirilmeli, gerekirse DÖF kontrollerinin kontrol testleri verilmesini Laboratuvar düzenlemek. tutanakları çalışılması sağlamak sorumlu hekimleri Panik değerler belirlenmeli ve bildirimleri HBYS Dış kalite Sonuçların ve çalışan diğer üzerinde yapılmalı, kayıtların düzenli şekilde tutulmalı kontrol testleri zamanında hatasız sağlık personeli Test sonuçların zamanında ve doğru sonuçların çalışılması olmasını sağlamak verilmesini sağlamak Panik değer Laboratuvarın bildirimlerinin güvenirliğini yapılması sağlamak 13 Mavi Kod Durumu Pembe kod Mavi ve pembe kod uygulaması ile ilgili düzenlemelerin yapılması Mavi Pembe kod eğitimlerin verilmesi Güvenlik ekibi Bu ekipten sorumlu kişiler Mavi kod uyarı sisteminin kurulması Solunum ve kalp atımlarının durması halinde Mavi kod ekibine haber verilir. Mavi kod ekibi 3 dk. İçinde olay yerine varır ve hastaya müdahale eder. Tüm personelin ve mavi kod ekibinin bu konuda eğitiminin sağlanması. Acil müdahale setinin tam ve eksiksiz bulundurulması ve takip edilmesi. Çocuk kaçırma durumlarında pembe kod çağrısı yapılır. Güvenlik ekibi gerekli önlemleri alır olaya müdahale eder. Olay bildirimi yapılan mavi kod ve pembe kod için olay bildirim formu düzenlenir ve K.Y.B. gönderilir. Mavi ve pembe koda yönelik her dönem bir kez tatbikat uygulanması Olay bildirim formu
2012 YILI HASTA GÜVENLİĞİ PLANI SAYFA NO 10/10 HASTA GÜVENLİĞİ EKİBİ: Op. Dr. Doğan Sabri TOK Başhekim Yard. Gülten BİLMİŞ Sağ. Bak. Hizm. Müd.( K.Y. D) Recep YILMAZ İdari ve Mali Him. Müd. Opr. Dr. Suat ERUS Göğüs Cerrahi Uzmanı Uzm. Dr. Murat OKAY Biyokimya Uzmanı Uzm. Dr. Barış AÇIKMEŞE Göğüs Hastalıkları Uzmanı Uzm. Dr. Erçin ÖNGEN Anestezi Uzmanı Fatma POLAT Kalite Birim Çalışanı Eylem AKSU Kalite Birim Çalışanı Kamil DOĞAN Radyoloji Uzmanı Hasan ZEYBEK Eczacı Hasta güvenliği konusunda daha kaliteli bir hizmet sunmak, Hasta güvenliği için güvenli cerrahi uygulamalarını takip etmek, Hasta güvenliği açısından personeli bilinçlendirmek, Hasta güvenliği konusunda yaşanan olumsuzlukları en aza indirmek ve ortadan kaldırmak, Hasta güvenliği konusunda yapılan iyi uygulamaları ve olumsuzlukları üst yönetime sunmak Hasta güvenliği Komitesinin başlıca görevleri arasındadır. HAZIRLAYAN/ KONTROL/ KALİTE YÖNETİM DİREKTÖRÜ ONAY/