Laparoskopik radikal nefrektominin endikasyonları genişledi mi?

Laparoskopik radikal nefrektominin endikasyonları genişledi mi? Dr. Özgür Uğurlu Ankara Numune Hastanesi 2. üroloji Kliniği Dr. Levent Emir Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi I.üroloji Kliniği Dr. Haluk Akpınar İstanbul Bilim Üniversitesi Üroloji AD 1

Altın Standart Robson CJ. Radical nephrectomy for renal cell carcinoma. J Urol 1963;89:37 42. Yeni altın Standart?? Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ, et al. Laparoscopic nephrectomy: initial case report. J Urol 1991; 146:278 282. 2

LRN de Onkolojik Etkinlik Laparoskopik ve Açık Radikal Nefrektomi Karşılaştırılması 3

LRN de Onkolojik Etkinlik-2 Ürolojik kanserlerde LSK sonrası Port metastazı % 0.09-% 0.18 lokal nüks %0.73 periton içi yayılım %0.03 Rassweiler J Urol. 2003; 169: 2072 2075 Micali J Urol. 2004; 171: 2151 2154 Laparoskopik radikal nefrektomi sonrası sadece 7 port yeri metastazı bildirilmiş. Eng- Shalhav J Endourol. 2008;22:1581-5 4

SORU 1. 81 yaşında erkek Sol böbrekte hilusa uzanım gösteren 6.5 cm tm. Özgeçmiş: HT, 10 yıl önce by- pass. Krea 0.8 Soru 1. Özgür Hocam, LSK nefrektomi yapalım mı? 5

Yaşlılarda Laparoskopik Radikal Nefrektomi Tüm dünyada yaşlı popülasyon artıyor Ortalama yaşam beklentisi uzadı ABD: 2030 yılında popülasyonun % 20 si: > 65 yaş RCC için en önemli risk faktörü: ileri yaş Tanı konan vakaların çoğu: > 65 yaş En yüksek insidans (56/100000): 75-85 yaş Teorik olarak anestezi, cerrahi stres, kan kaybı, komplikasyonlar ve morbiditeyi daha az tolere etmeleri beklenebilir 6

Pareek et al, BJU Int, 2008 Guzzo et al, Urology, 2009 Hasta Grubu 80 yaş (ort: 82.3) 75 yaş (ort:79.9) Hasta Sayısı 26 115 Operasyon HALPN, HALRN, HALNU, Lap. Kriyoablasyon ya da RFA LSN, LRN, LPN, LNU Ort. ASA Skoru ya da CCI ASA: 2.4 (2-4) CCI: 1 0: % 49.6 1: % 27.8 2: % 22.6 Ort. Op. Süresi 181 (72-270)dk NA Ort. Kan Kaybı 100 (25-650) cc 200 (100-387) cc Kan transfüzyonu 2 (% 7.7) 11 (% 9.6) Perop. Komp / Açığa geçiş Yok / Yok 3 (% 2.6) / 4 (% 3.5) Postop. Komp 7 (2 major, 5 minor) 23 (10 cerrahi, 13 medikal) Hospitalizasyon 5.6 gün 4 gün 7

Makale Hsu et al, Urology, 1999 (onkolojik sonuçlar da verilmiş) Varkarakis et al, BJU Int, 2004 Cobb et al, Am Surg, 2004 Lai et al, J Endourol, 2007 Harano et al, Int J Urol, 2008 (onkolojik sonuçlar da verilmiş) Thomas et al, Urology, 2009 Çalışma Grubu Kontrol Grubu Operasyon çeşidi Anlamlı fark var (p<0.05) Lap ( 80 yaş) Açık ( 80 yaş) RN ve NU -Hastanede kalış, analjezik ihtiyacı (lap de daha iyi) 75 yaş (28) < 75 yaş (28) LRN -ASA skoru (2.6 vs 1.5) 65 yaş (33) < 65 yaş (61) LSN, LRN, LNU, HALRN 70 yaş (45) < 70 yaş (110) LRN, HALRN 70 yaş (34) < 70 yaş (95) LRN, HALRN -Hastanede kalış (5.7 vs 5 gün) -ASA skoru (3 vs 2) -Hastanede kalış (3.6 vs 2.6 gün) -HT, KAH (%52.9 vs %28.4) 80 yaş (41) < 80 yaş (791) LPN -ASA skoru (3 vs 2) -Kankaybı (200 vs 150 cc) -Hastanede kalış (93 vs 68 saat) 8

Yaşlılarda Laparoskopik Radikal Nefrektomi SONUÇ: İleri yaştaki hastalarda laparoskopik radikal nefrektomi güvenli ve etkili Bu grup hastalarda ( 70 yaş) yüksek ASA skoru ve daha fazla ek komorbid hastalık mevcut Yaş tek başına bir kontrendikasyon değil Operasyon sırasındaki teknik zorluklar hastanın yaşından bağımsız 9

Yaşlılarda laparoskopik radikal nefrektomi: Cevap 1. LRN için yaş tek başına bir kontrendikasyon değil LRN YAPALIM 10

Soru 2. KK, 45 y,e Boy 1,66 Kilo 95 BMI= 34 kg/m 2 Sol bb hilusta 6 cm kitle Levent Hocam, nefrektomiyi LSK yapalım mı? 11

Obez hastalarda LRN nin sonuçları (Fugita OE, Urology, 2004, John s Hopkins) Op.süresi (dak) Kan kaybı (ml) Hosp. (gün) Açığa geçiş Major komplik Obez olmayan n: 69 220±57 257±330 3.1±1.1 n (%) n:1 (1.4) % 1.4 Obez n: 32 242±76 257±254 3.8±3.3 n:1 (3.1) 3.1 12

Obesite olan ve olmayan olgularda LRN sonuçlarının karşılaştırılması Oper. S. (Dak) Kan Kaybı (ml) Transfüz. Açığa geçiş Gabr AH,2008, J Urol n:196 BMI<30 n:118 30-39 n:66 > 40 n:12 201±64 198±65 297±63 203±58 258±489 200±320 264±382 788±1381 n (%) 20 (10) 11(9.3) 8 (12) 1 (8.3) n (%) 5 (2.6) 1 (0.8) 2 (3) 2 (17) Feder MC,2008,J Urol BMI 25-29.9 Açık RN n:15 Lap RN n:17 BMI 30-34.9 Açık RN n:14 Lap RN n:17 BMI 35-39.9 Açık RN n:6 Lap RN n:12 BMI > 40 Açık RN n:3 Lap RN n:6 224±88 163±54 179±81 157±52 164±37 159±62 227±118 168±82 966±1185 155±45 613±602 161±53 500±303 162±52 467±473 192±49 4 0 3 1 1 1 1 0 13

Obesite olan ve olmayan olgularda LRN sonuçlarının karşılaştırılması Komplikasyonlar Gabr AH,2008 BMI<30 n:118 30-39 n:66 > 40 n.12 Intraoper. Minör Postop Major Postop n (%) 25 (13) 12 (10) 9 (14) 4 (33) 49 (25) 34 (29) 13 (20) 2 (17) 15 (7.7) 10 (8.5) 5 (7.6) 0 Hospit 2.4±1.7 2.4±1.7 2.4±1.5 2.7±1.6 Feder MC,2008,J Urol BMI 25-29.9 Açık RN n:15 Lap RN n:17 BMI 30-34.9 Açık RN n:14 Lap RN n:17 BMI 35-39.9 Açık RN n:6 Lap RN n:12 BMI > 40 Açık RN n:3 Lap RN n:6 Açık İleus:2 Pankreatit:1 İnf v.k yaralanması: 1 Pulmoner emboli/dvt:2 Açık Pulmoner emboli/dvt:2 Laparoskopik İleus:2 Pankreatit:1 Sağ kolon yar:1 Lap. Gut atağı 6.9±5 4.4±1.8 5.8±5.5 3.5±2 4.8±1.6 3.3±1.2 4±2 3±0.6 14

Teknik detay 1. Trokar yerlerinin laterale kaydırılması 2. İnsuflasyon basıncının artırılması (<20 mm Hg) 3. Veress iğnesinin ve trokarların dik açı ile yerleştirilmesi ile preperitoneal insuflasyonun önlenmesi 4. Uzun enstruman kullanımı? 5. Basınca maruz kalan yerlerin desteklenmesi 6. Trokar yeri hernilerinin önlenmesi (bıçaksız-radial dilate eden trokarlar) 7. Fasya kapatılması (Carter-Thomason cihazı) 8. Spesmen daha küçük insizyondan çıkarılması 15

Obezlerde laparoskopik radikal nefrektomi: Cevap 2. YETERLİ DENEYİM SONRASI OBEZLERE LRN YAPALIM 16

Soru 3. 34 yaşında kadın (kurgu) 5 aylık gebe ( ICSI ile! ) USG ile Sol böbrekte hilusa uzanım gösteren 7.5 cm tm. Özgeçmiş: Appendektomi Özgür Hocam, gebede LSK nefrektomi kontraendikasyon mudur? 17

Gebelerde Laparoskopik Radikal Nefrektomi Geçmişte gebelik kesin kontrendikasyondu Gebelikte en sık ürolojik ca: RCC (1/1000) Gebelikte laparoskopinin riskleri; Uterus yaralanma riski Vena kava kompresyonu Maternal kardiak output düşer ve fetal hipota ve hipoksi Fetal asidozis Uterin kan akımında azalma Teknik olarak daha zor 18

Gebelerde Laparoskopik Radikal Nefrektomi Gebelikte laparoskopinin avantajları; Kısa hospitalizasyon Daha az ağrı kesici ihtiyacı GİS fonksiyonlarının daha erken dönmesi Daha az yara komplikasyonu ve insizyonel herni Erken mobilizasyon 19

Vaka Takdimleri Ya ş Boyut / Taraf Operasyon Gestasyon haftası Op. Süresi Kan kaybı Patoloji O conner, 2004 Sainsbury, 2004 Van Basten, 2006 34 5 cm / sol Transperitoneal LRN 30 5 cm / sağ Transperitoneal LRN 30 4 cm / sol Retroperitoneal LRN Stroup, 2007 52 7.5 cm / sol Retroperitoneal LRN Lee, 2008 39 2 cm / sağ Transperitoneal LRN 19 210 dk NA RCC 11 90 dk 200 cc RCC 16 135 dk 100 cc RCC 25 (ikiz gebelik) 240 dk 300 cc RCC 19 160 dk 100 cc RCC 20

Gebelerde Laparoskopik Radikal Nefrektomi Alınabilecek Önlemler Hasson tekniği ile açık giriş Vena kava kompresyonundan kaçınılmalı Basınç 15 mmhg ya da altında tutulmalı Arteriyel PaCO 2 monitorize edilmeli Tokolitik ajanlar Fetal monitorizasyon Prosedür tercihen 2. trimesterde yapılmalı Retroperitoneal yaklaşım tercih edilebilir 21

Gebelerde Laparoskopik Radikal Nefrektomi Cevap 3. Gebelerde de LSK Nefrektomi Yapılabilir 22

Soru 4. SD, 70, K Sağ bb 10,2 cm kitle T2, Renal ven ve kava açık, met yok, Levent Hocam, LSK nefrektomi yapalım mı? Nelere dikkat edelim? 23

Laparoskopik radikal Operasyon nefrektominin Kan endikasyonları Perop genişledi Analjezi mi? Süresi kaybı (ml) Komplik ihtiyacı (%) Hastaned e kalış (gün) Açığa Geçiş + cerrahi sınır İnsiz. Steinberg AP, 2004, J Urol T 1 Lap(n:166) T 2 Lap (n:65) T 2 Açık(n:34) (Cleveland) Gong EM, 2006, Urology T 1 Lap (n:98) T 2 Lap (n:43) (Chicago) Dillenburg W, 2006, Eur Urol T 2 Lap:23 T 2 Açık:25 (Retrop.) Medyan 180 (65-450) 180 (75-360) 207 (99-360) 184±52 212±65 P<0.05 171±32 141±25 P<0.05 100 (5-3000) 200 (50-1800) 500 (1000-500) 114±153 275±255 P<0.05 222±95 536±155 P<0.05 7.2 7.7 17.6 5 19 P<0.05 4.3 12 P<0.05 Morfin-mg 17(0-480) 24 (4-219) 400 (74-999) 45±17 mg 112±28 mg P<0.05 1.5 (1-14) 1.6 (1-13) 5 (4-11) 2±1.4 2.4±2.2 P>0.05 6±4 11±5 P<0.05 % 1.2 0-1 12 P<0.0 5 n 0 2 0 0 1 0 0 0 cm 6.5 8? 5.2±1.2 6.4±1.7 P<0.05 7±5 21±7 P<0.05 Berger AD, 2008,Urology T 1 Lap(n:124) T 2 Lap (n:40) (New York) Mean 180.6 (147-307) 209.5 (108-388) P:0.01 165.4 (20-2500) 275 (50-1000) P: 0.04 3.49 (1-20) 3.79 (1-22) n 2 2 1 1 24

Vasküler Barsak Dalak-KC Yara yeri Geç (%) kanama Laparoskopik radikal nefrektominin endikasyonları genişledi mi? İleus Rekürrens Steinberg, 2004 T 1 Lap (n:166) T 2 Lap (n:65) T 2 Açık (n:34) 4.8 6.2 17.6 0.6 1.5 0 0.6 0 0 6 4.6 2.9 3.6 4.6 11.8 2.4 4.6 0 Gong, 2006 T 1 Lap (n:98) T 2 Lap (n:43) n 2 7 n 1 0 n 1 1 n 6 5 n 0 1 0 (12 ay) 0 (13 ay) Dillenburg W,2006 T 2 Lap(n:23) T 2 Açık (n: 25) n 1 3 n 0 2 n 1 5 Berger AD, 2008 T 1 Lap (n:124) T 2 Lap (n:40) 24 ay n:0 22ay n:1 25

Laporoskopik radikal Nx yapılan T2 olgularında retroperitoneal yöntemin transperitoneal yaklaşım ile karşılaştırılması (Steinberg,2004) N Tm (cm) Op.süresi (min) Kan kaybı (ml) Açığa geçiş + sınır (n) Komplikas Retroperitoneal 40 9 180 (medyan) 200 0 2 7 Transperitoneal 25 10 180 200 0 0 7 26

T 2 Böbrek Tümörlerinde Laparoskopik Nefrektomiye Ait Cerrahi özellikler Büyük kitle çevre organları iterek normal anatomi değişebilir Çalışma alanı daha kısıtlı, portlar ideal yerlerine konulamayabilir Neovaskülarite daha fazla, damarlar fragil (preop. anjioinfar.?) Nodal hastalık ve renal vende trombus ile karşılaşma olasılığı daha fazla Morselasyon istenilmediğinden spesmenin çıkarıldığı insizyon daha büyük 27

Cevap 4. T2 böbrek tümörlerinin tedavisinde LRN uygulanabilir Deneyimli ellerde onkolojik açıdan güvenli açık operasyondan avantajlı büyük kitlelerde (özellikle >10 cm) operasyon teknik olarak zor İleri laparoskopi deneyimi gerekli 28

Soru 5 RT, 58 y, E Sağ yan ağrısı BT: Sağ alt pol-hilus 85x65 mm kitle Renal vende trombüs var, fakat kava açık Özgür hocam, renal vende tümör trombüsü varlığında (T3b) LSK nefrektomi yapılabilir mi? 29

Evre T3b Renal Tümörlerde Laparoskopik RN Böbrek tümörlerinde renal ven ya da VKİ da trombüs: % 5-20 Bu hastalarda lenf nodu tutulumu ve metastaz yoksa cerrahi ile 5 yıllık sağkalım: % 45-70 İlk kez McDougall ve ark (1996) Evre T3b olan bir vakada; LRN+trombektomi Daha ileri teknik: Romero ve ark (2006) uyguladı Seviye 2 tümör trombüsü olan hastada geriye sağım yapmaksızın LRN+trombektomi 30

Evre T3b Renal Tümörlerde Laparoskopik RN Desai et al, 2003 Kapoor et al, 2006 Hammond et al, 2007 Martin et al, 2008 Hasta sayısı 8 12 6 14 37 Tm boyutu 12.4 cm 8 cm 9.5 cm 7.3 cm 6 cm Guzzo et al, 2009 Kan kaybı 353 cc 200 cc 100 cc 155 cc 200 cc Op. süresi 195 dk 220 dk 178 dk 140 dk 190 dk Pozitif sınır 0 0 0 1 2 (% 5) Komplikasyon 0 NA 0 1 7 (% 19) Açığa geçiş 1 2 0 1 1 Takip 9.5 ay 14 ay 27 ay 32 ay 8 ay Progresyon 1 ac met 0 1 ac met 1 ac, 1 ac/beyin met 1 ac met, 2 lokal rekürrens 31

Evre T3b Renal Tümörlerde Laparoskopik RN Trombüslü hastalarda kollateraller nedeniyle ciddi kanama olabilir Kısa hospitalizasyon Takdil duyusu olmaması dezavantaj Potansiyel Komplikasyon: Gaz embolisi Trendelenburg pozisyonu Yüksek basınçtan kaçınma VKİ açılmadan önce trombus çevresindeki VKİ tamamen kontrol altına alınmalı 32

Evre T3b Renal Tümörlerde Laparoskopik RN İntraoperatif USG yararlı Renal arterin erken kontrolü önemli Laparoskopik Satinsky ya da DeBakey klemp ile trombus sağılmalı Vene yapışık, sağılamayan trombus durumunda el yardımlı laparoskopi ya da açık operasyon Ciddi laparoskopi ve açık deneyimi gerekir 33

Cevap 5 renal vende trombüs varlığında da (T3b) LSK nefrektomi yapılabilir. 34

Soru 6. SD, 70, K Sağ bb 10,2 cm kitle Renal ven ve kava açık Sağ akc. Bazalde 20 ve 30 mm. iki adet Metastaz var. Levent hocam, metastaz varlığında LSK nefrektomi yapılabilir mi? Avantajı var mı? 35

Laparoskopik ve Açık SN Yapılan Serilerin Karşılaştırılması Op.süre (dak) Kan kaybı (ml) Kompl. Hospit. (gün) Sis.tdv % ve gün Rabets JC, 2004 Lap (n:22) Açık (42) (retrospektif) (Cleveland) 192±45 232±99 288±206 1228±1734 p<0.05 % 9 5 2.3±0.7 6.1±2.1 p<0.05 %64, 36±19 %84, 61±19 p:0.21, 0.01 Matin SF,2006 Lap (n:38) Açık (n:33) (retrospektif) (M.D Anderson) 197±58 160±103 224±236 625±813 p<0.05 16±37 19±40 3.8±1.7 6±2.7 p<0.05 %97 44±25 44±19 36

Lap CRN yapılan olgularda karşılaşılan komplikasyonlar Açığa geçiş Major postop komplikasyon Minör postop. komplikasyon Rabets JC N:22 1 /22 (%4.5): Kolon mezosunun invazyonu, Nx+ sol hemikolektomi n Perikardial ve pleural effüzyon (1) n Flank hematom (1) Matin SF, n:38 3/38 (%9) nzor hilar diseksiyon (n:2) nvena kavada tm tromb.(n:1 olgu) n 2 (%5.3) n Kanama, reeksplorasyon n Mezenterik iskemi 4 (%10.5) n İleus (2) n Epididimit (1) nüriner retan (1) 37

Hasta seçim kriterleri Tm < 14-15 cm Radyolojik olarak; Yakın organ invazyonu İnf vena kavada tm Büyük perihilar LAP Ø 38

Sonuçlar Mevcut çalışmalar retrospektif Yaşam kalitesi üzerine etkiler incelenmemiş Laparoskopi ile daha az intraoperatif kanama ve daha kısa hospitalizasyon süresi ve daha kısa sürede 0-1 performans statüsü Sistemik tedaviye erken başlama?? Önemi?? UYGUN HASTA SEÇİMİ ve İYİ BİR DENEYİM LAPAROSKOPİK SN 39

PANELİN MESAJI: laparoskopik radikal nefrektomi endikasyonları genişlemiştir. İleri yaşta, obezlerde, gebelerde, T2 ve T3b tümörlerde, Met(+) hastalarda da yeterli deneyim sonrası güvenle yapılabilir. 40