Journal of Clinical and Analytical Medicine Göğüs Cerrahisi Hasan Çaylak Göğüs Cerrahisi Metastatik Akciğer Tümörleri Giriş İzole akciğer metastazlarına tedavi edilemez gözüyle bakılmamalıdır Tümör tipine bakılmaksızın rezeke edilebilir izole akciğer metastazlarında beklenen 5 yıllık sağ kalım yaklaşık %30 civarındadır Osteojenik sarkom ve yumuşak doku sarkomları sıklıkla izole akciğer metastazı yapma eğilimindedirler. Daha az sıklıkla da olsa melanom, meme ve kolon kanserleri de izole akciğer metastazları yapabilirler Preoperatif dönemde radyolojik olarak saptanan veya intraoperatif palpasyon ile bulunan metastatik lezyon sayısının fazla olması büyük bir olasılıkla mikrometastazların var olduğuna ve lezyonların rezeke edilemez olduğuna işaret eder Klinik: Semptomlar nadirdir Olguların %5 inden azında semptom görülür (nefes darlığı, öksürük, hemoptzi) Tanıya genellikle primer tümör tedavisini takiben yapılan kontrollerde ulaşılır Nadiren periferal yerleşimli sarkomatöz tümörlerde pnömotoraks gelişebilir Tanı: Metastatik hastalık için patognomonik bir radyolojik kriter yoktur Tek veya muitipl nodüller iyi sınırlı veya difüz 238 1
opasiteler şeklinde görüntülenirler Bulgular non-spesifiktir. Nodüller birçok benign ve malign lezyonu temsil edebilir Histoplazmozis, tüberkülozis ve akciğer kanseri gibi benign ve malign lezyonlar ayırıcı tanıda düşünülmelidir Malignite öyküsü olan bir hastada iyi sınırlı periperal nodüller büyük ihtimalle metastatik hastalığı temsil eder Direk akciğer grafisi; - Hastaların metaztaz yönünden araştırılmasında etkili bir tarama yöntemidir - Ancak gizli metastazların tespitinde etkinliği düşüktür - Direk akciğer grafisi metastazlı hastaların sadece %48 i belirleyebilmektedir Bilgisayarlı Tomografi: - Direk akciğer grafisinde metastaz saptanan hastalar BT ile değerlendirilmelidir - Lezyonların kesin lokalizasyonu belirlenebildiği gibi gizli lezyonlar da ortaya konabilir - BT ile 2-4 mm ye kadar küçük lezyonlar görüntülenebilirler - Klinik verilerle destekli BT bulguları ile metastatik hastalık tanısına ulaşılabilir - Komplet rezeksiyon için cerrahi sınırların belirlenmesinda yararlı bilgiler sağlar - Altı mm den kükük lezyonlar BT nin duyarlılığı dü- 239 2
şüktür - Preoperatif BT tetkiki ile saptanan metastazlardan %30 lara varan oranlarda daha fazla metastatik nödül intraoperatif palpasyonda tespit edilebilmektedir Manyetik Rezonans Görüntüleme - Metastaz tespitinde BT kadar duyarlı olsa da çok az ek bilgi sağlar - Rutin olarak kullanımı önerilmez. - Posterior mediasten, ana vasküler yapılar ve nöral forameni ilgilendiren metastazların rezeksiyon planlamasında BT ye ek bilgiler sağlar Doku Biyopsisi: - Granülamatöz hastalıklar metastazları taklit edebilir - Benzer şekilde özellikle yassı epitel hücreli karsinoma veya adenokarsinomanın primer tümör olduğu periferik nodüller metastazlardan ayırd edilemeyebilir - İğne biyopsisi veya torakoskopik kama rezeksiyonu nodülun tanısında ve evrelemesinde yardımcıdır Cerrah uygulayacağı tedaviyi planlamadan önce klinik verileri tamamlamalı ve görüntüleme tekniklerini belirlemelidir Bu teknikleri belirlemede bazı faktörler yol gösterici olabilir 240 3
a) Nodül veya metastazların büyüklüğü, yerleşimi ve özekarakteristiklerinin belirlenmesi b) Yassı epitel hücreli karsinoma veya adenokarsinoma metaztazlarının küçük hücreli olmayan akciğer kanserinden ayırd edilmesi c) Ekstratorasik metastazların değerlendirilmesi d) Potansiyel olası bir lokal invazyonun değerlendirilmesi Primer tümörün sarkom olduğu olgularda metastaz tanısını koymak kolay iken meme, kolon veya baş ve boyun bölgesi yassı epitel hücreli kanserlerinde ortaya çıkan soliter pulmoner nodülün metastazı mı yoksa primer akciğer tümörümü olduğunu ayırd etmek güç olabilir Bu ayırımda yararlanılan çalışmalar; - Elektron mikroskobik inceleme - Spesifik moleküler özellikler - Genetik özellikler - Monoklonal antikorlar - K-rasonkogen ekspresyonu - Flow sitometri ve DNA anslizleri - p53 mutasyonu Tedavi: Cerrahi Tedavi: - Seçilmiş hastalarda uygulanan cerrahi rezeksiyon ile uzun dönem sağ kalım elde edilebilir - Cerrahi tedavi için hasta seçim kriterleri Pulmoner nodüller metastazla uyumlu olmalı Primer tümör kontrol altında olmalı 2414
Planlanan cerrahi ile tüm nodüller rezeke edilebilir olmalı Beklenen postoperatif solunum rezervi yeterli olmalı Ekstratorasik yayılın olmamalı - Ne yazık ki birçok hastada cerrahi rezeksiyon ile beklenen fayda sağlanamayabilir. Bunun nedenleri; a) Tümörün saldırgan biyolojiye sağip olması b) Hastalıksız geçen sürenin kısa olması (primer tümörün tedavisi sonrası akciğer metastazı gelişene kadar geçen süre) c) Hızlı metastatik büyüme - Metastaz sayısının artmasına paralel olarak gizli mikrometastik hastalık potansiyali de artar - Cerrah palpasyonla tespit ettiği tüm metastazları çıkarsa da mikroskobik metastazları tespit edip çıkarma imkanı yoktur - Bu tür hastalarda multidisipliner bir tedavi yaklaşımı gereklidir Kemoterapi: - Rezeke edilebilir pulmoner metastazlarda rutin seçilen bir tedavi yöntemi değildir - Mikrometastaz düşülülen olgularda sistemik kontrolü sağlamada değerlidir - Sadece cerrahi tedavi uygulanan osteosarkom olguları ile cerrahi ve kemoterapinin birlikte uygulandığı olgular karşılaştırıldığında akciğer metastazı görülme sıklığında dramatik olarak azalma kaydedilmiştir 242 5
- Son 20 yılda osreosarkom için sağ kalım oranları %20 den %60-70 lere çıkmış, ampütasyonun yerini ekstremite koruyucu prosedürler almıştır - Yalnız başına kemoterapi yetersiz olup kür sağlama şanşı düşüktür - Uzun hastalıksız döneme sahip, bir veya iki metastatik lezyonlu (yumuşak doku sarkomu) hastalarda önerilen, zaman kaybetmeksizin cerrahi rezeksiyondur. Daha fazla lezyonu olan hastalarda cerrahi öncesi kemoterapi sonrası cerrahi tedavi ve kemoterapi cevabına göre ilave kemoterapi uygulanabilir - Unrezektabl metastazların cerrahiye uygun rezektabl lezyonlar haline getirilmelerinde de kemoterapi yararlıdır Radyoterapi: - Semptomların pallasyonunda kullanılır - Pulmoner metastazlarda tedavi amacıyla kullanımı nadirdir - Son yıllarda çeşitli tümör tiplerinde seçilmiş hastalarda proflaktik olarak akciğer ışınlamasının yapıldığı çalışmalar bulunmaktadır Cerrahi Rezeksiyon Sonuçları: Pulmoner metastazlarda prognostik faktörler Hastanın yaşı ve cinsiyeti Tümör tipi Tümörün yerleşimi ve evresi Metastaz sayısı 243 6
Hastalıksız geçen süre Tek taraflı veya iki taraflı metastaz varlığı Tümörün ikiye katlanma zamanı Senkron veya metakron metastaz varlığı Geniş serili bir çalışmada (5206 olgu) tümör tipine bakılmaksızın 5 yıllık sağ kalım %36, 10 yıllık sağ kalım %26, 15 yıllık sağ kalım %22 olarak raporlanmıştır. Cerrahiye bağlı mortalite %1 ve morbidite % 2,4 tür Bu çalışmaya ait multivaryan analizler sonucu öne çıkan olumlu prognostik faktörler; Rezektabl metastaz Germ hücreli tümör tipi Hastalıksız geçen sürenin 36 ay veya daha fazla olması Soliter metastaz Pulmoner metastazlı hastalar a) rezektabilite, b) hastalıksız geçen süre ve c) metastaz sayısı temel alınarak dört prognostak gruba ayrılabilirler Rezektabl Hastalıksız Geçen Süre (>36 ay) Soliter Metastaz Grup I + + + Grup II + - + + - Grup III + - - Grup IV - - - Median sağ kalım oranları; Grup I 61 ay Grup II 34 ay Grup III 24 ay Grup IV 14 ay 244 7