KRONİK PARAPNÖMONİK AMPİYEMDE PULMONER DEKORTİKASYONUN SOLUNUM FONKSİYONLARI VE EDİNİLMİŞ HEMİTORAKS ASİMETRİSİ ÜZERİNE GEÇ DÖNEM ETKİLERİ

T.C. S.B. İSTANBUL SÜREYYAPAŞA GÖĞÜS VE KALP-DAMAR HASTALIKLARI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ Şef : Doç. Dr. H.Semih Halezeroğlu KRONİK PARAPNÖMONİK AMPİYEMDE PULMONER DEKORTİKASYONUN SOLUNUM FONKSİYONLARI VE EDİNİLMİŞ HEMİTORAKS ASİMETRİSİ ÜZERİNE GEÇ DÖNEM ETKİLERİ ( Uzmanlık Tezi ) Dr. Mertol Gökçe İstanbul-2005 ( Tez danışmanı: Op. Dr. Erdal Okur ) 1

ÖNSÖZ TC.SB. İstanbul Süreyyapaşa Göğüs ve Kalp Damar Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesinde, Göğüs Cerrahisi asistanlık eğitimim süresince; Hastanemiz cerrahi servisini, çağdaş ve modern bir eğitim kliniğine dönüştüren, bilgi, tecrübe ve etik anlayışı ile bizlere gerçek bir yol gösterici olan 1.Göğüs Cerrahi Klinik Şef imiz ve hastanemiz başhekimi saygı değer hocam Sn. Doç. Dr. H. Semih HALEZEROĞLU na Uzmanlık eğitimimin büyük kısmını yanında geçirmiş olduğum bilgi ve klinik tecrübeleriyle bizlere yol gösteren, desteğini ve hoşgörüsünü bizlerden hiç esirgemeyen saygı değer hocam 2. Göğüs Cerrahi Klinik Şefi Sn. Op. Dr. Ali ATASALİHİ ne Uzmanlık eğitimim boyunca klinik bilgisi, cerrahi deneyim ve tecrübelerini her zaman bizlere aktaran yetişmemde büyük emeği olan değerli hocam 2. Göğüs Cerrahi Klinik Şef yardımcısı Sn. Doç. Dr. Altan KIR a Bizlere desteğini hiç esirgemeyen, bilgi ve görgülerinden çok şeyler öğrendiğim yetişmemde büyük emeği olan değerli ağabeyim, Baş asistanım ve Başhekim yardımcım Sn. Op. Dr. Erdal OKUR a Her zaman değerli bilgi ve görgülerinden çok faydalandığım, yetişmemde büyük emeği olan değerli ağabeyim Sn. Op. Dr.S. Volkan Baysungur a Birlikte çalışmaktan gurur ve mutluluk duyduğum, bizlere her zaman destek olan değerli ağabeylerim Sn. Op. Dr. Hakan YILMAZ, Sn. Op. Dr. Levent ALPAY a Uzmanlık eğitimim boyunca kıdemli asistanlarım olan,uzman olup aramızdan ayrılan, birlikte çalışmaktan her zaman mutluluk duyduğum çok değerli arkadaşlarım Sn. Op. Dr. Mesut DEMİREL ve Sn. Op. Dr. Mine CANKURTARAN a Eğitimim boyunca her zaman yardımlarını gördüğüm şimdi emekli olan Sn. Op. Dr. Hikmet OĞUR, Sn. Op. Dr. Nedim ÖZBAŞ ve Sn. Op. Dr. Erhan SEZGİN e Damar cerrahisini bizlere sevdiren Sn. Op. Dr. Birol TUNALI, Sn. Op. Dr. Sabit SARIKAYA, Sn. Op. Dr. Cengiz KÖKSAL, Sn. Op.Dr.Ahmet ÖZSOY, Sn. Op. Dr. Onursal BUĞRA ve Sn. Op. Dr. Hasan ERDEM e 2

Bizlere yardım ve desteğini her zaman cömertçe gösteren değerli ağabeyim kardiyoloji uzmanı Sn. Dr. Haluk ERGİN e Birlikte çalıştığım süre içinde hep yardım ve desteklerini gördüğüm Anestezioloji ve Reanimasyon uzman doktorları olan Sn. Dr.Abdullah HELVACI ve Sn.Dr. Burhan MEYDAN a ve diğer anestezi uzman doktorlarına Beraber çalışmaktan gurur ve mutluluk duyduğum asistan doktor arkadaşlarıma, ameliyat hemşireleri, yoğun bakım hemşireleri, servis hemşireleri, ameliyat ve servis personeline, Rotasyonlarım esnasında bilgi ve deneyimlerinden yaralandığım değerli hocalarım; TC.SB. Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi 4. Cerrahi Klinik Şefi Sn. Doç. Dr. Faik Çelik ve 3. Cerrahi Klinik Şef yardımcısı Sn. Op. Dr. Haydar YALMAN a Anestezioloji ve Reanimasyon Klinik Şefi Sn. Doç. Dr.Melek ÇELİK e, TC.SB. Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları Klinik Şefi Sn. Doç. Dr. Reha BARAN a, TC.SB. Koşuyolu Kalp ve Damar Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Başhekimi ve K.V.C. Klinik Şefi değerli hocam Prof. Dr. Cevat YAKUT a ve Doç. Dr.Kaan KIRALİ ye Benim bu günlere gelmemi sağlayan aileme ve eşime sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Dr. Mertol GÖKÇE 3

İÇİNDEKİLER A) GİRİŞ B) GENEL BİLGİLER C) MATERYAL ve METOD D) BULGULAR E) TARTIŞMA ve SONUÇ F) ÖZET G) SUMMARY H) KAYNAKLAR 4

GİRİŞ Antimikrobial tedavinin ilerlemesine ve enfekte plevral boşluğun drenajı için çoklu seçimlere rağmen torasik ampiyem günümüzde hala önemli morbidite ve mortalite nedeni olmaya devam etmektedir. Tüp torakostomi, görüntü rehberliğinde katater, intraplevral trombolitikler, video yardımlı torakoskopi (VATS), dekortikasyon ve açık drenaj yöntemleri %10-90 arasında başarı oranı ile kullanılmaktadır. İşlemlerin değişken başarı oranları ampiyemin görüldüğü safhaya bağlanmaktadır. Başlangıç eksudatif evrede plevral sıvı serbest ve akıcıdır, genellikle tüp torakostomiye izin verir. Ancak eksudatif safhanın süresi kısadır, bazen 48 saatten daha kısa sürebilir. Ampiyemin ilerlemesiyle transizyonel evrede plevral boşlukta fibrin birikir ve viseral plevra ile paryetal plevra arasında fibrin bantlar oluşur, loküle alanlar gelişir. Plevra yüzeyinde fibrin birikimi oluşmaya başlar. Ampiyemin fibrinopürülan evreye ilerlemesi ile plevra septalara ayrılmakta ve loküle plevral bir boşluk meydana getirmektedir. Bu evrede sadece toraks tüpü ile kapalı drenajın başarılı olması çok zordur. Biriken fibrin tabakanın içinden gelişen damarlar ve fibroblastlar sert, elastik olmayan bir zar oluştururlar. Bu kabuk akciğer parankimini sıkıca sararak fonksiyonunu bozar. Sekonder atelektazi perfüzyon ve ventilasyon değişikliklerine yol açar. Akciğerdeki gaz değişimi ki bu respirasyonun özüdür, şiddetli olarak bozulmuştur. Kompresyon ve inkarserasyon akciğerin fonksiyonunu zayıflatır, başlıca ventilasyon perfüzyon bozukluklarına yol açar. Toraks kafesiyle kaplı tuzağa düşmüş akciğer, sınırlayıcı ventilatör defekt, akciğer volümünün azalması (FVC, TLC, VC, FEV1, FEV50, FEV25) ile azalmış karbonmonoksit difüzyonu (DLCO) ve karbonmonoksit transfer ko faktörü (Kco) ve artmış rezidüel volüm (RV), RV/TLC oranı ile karakterizedir. Organizasyon evresinde; sıvı başarıyla drene edilse bile akciğer ekspansiyonunu sınırlayan aşırı plevral kabuk nedeniyle hastalarda fibrotoraks gelişir. Etkilenen hemitoraksta azalmış solunum hareketleri, vibrasyon torasikte 5

azalma, perküsyonda ağrı, azalmış veya kaybolmuş solunum sesleri ya da frotman mevcuttur. Zamanla hemitoraks küçülür, hareketleri kısıtlanır ve hemitoraksta asimetri ortaya çıkar. Bu durum hastaları kozmetik olarak da rahatsız eder. Morbidite ve mortalite riskinin yüksek oluşunun yanı sıra kozmetik (hemitoraks asimetrisi) olarakta hastayı rahatsız eden ampiyemin erken tanı ve tedavisi son derece önemlidir. Hastalığın başlangıç döneminde tıbbi tedavi ile birlikte uygun bir drenaj tekniği çoğu kez daha invaziv tekniklere gerek kalmadan sorunu halleder. Ancak başlangıç tanı ve tedavi yaklaşımlarındaki gecikmelerle hastalık kronik evreye geçer, bunun sonucunda sıklıkla birden çok aperatif işlemler gerektirir ve hastanede kalım süresi uzar. Dekortikasyon, akciğerin üzerindeki akciğer parankimini sıkıştıran ve baskılayan kabuğun çıkarılması olarak tanımlanmıştır. Bu çalışma; kronik ampiyem nedeniyle solunum fonksiyonu bozulan ve hemitoraks asimetrisi gelişmiş hastalara yapılan dekortikasyon operasyonunun solunum fonksiyonları ve hemitoraksta gelişmiş asimetri üzerine geç dönem etkilerini araştırmak için yapılmıştır. Bu çalışmada preoperatif ve postoperatif solunum fonksiyon değerleri (FVC, FEV1, FEV1/FVC) ile preoperatif ve postoperatif toraks bilgisayarlı tomografi (BT) ölçüm değerleri karşılaştırıldı. BT de her bir hemitoraksın orta hat anterior-posterior çap ve orta hat transvers çap ölçümleri yapılarak özellikle hemitoraks asimetrisi gelişmiş hastaların dekortikasyon operasyonundan sonra hemitoraks asimetrilerinin nekadar düzeldiğini karşılaştırdık. 6

GENEL BİLGİLER PLEVRA Anatomi: Plevra, iki serozal membrandan meydana gelir. Bunların biri (viseral plevra) akciğeri kaplar ve diğeri de (parietal plevra) göğüs duvarının iç yüzünü örter, mediastinal ve diyafragmatik yüzeyde de bulunur. Her iki yaprak hilusta birleşir. Parietal ve viseral plevra yüzey alanı yaklaşık olarak birbirine eşittir ve 70 kg. ağırlığında ki bir insanda toplam olarak 2000cm2 dir. Parietal ve viseral plevra arasında 10mµ genişliğinde gerçek bir boşluk vardır ve 0,1-0,2mL/kg miktarındaki plevral sıvı nedeniyle plevra yaprakları birbirine değmez (1). Plevra yüzeyleri birbirinin üzerinde kayarak respirasyonun değişik fazları sırasında akciğer hareketlerini kolaylaştırır. Viseral plevra, akciğere mekanik destek sağlar. Akciğerin şekline, ekspansiyonun sınırlanmasına, havanın akciğerden çıkışına katkıda bulunur. Negatif basıncın akciğer üzerine eşit olarak dağılımını sağlayarak, alveollerin aşırı şişmesine engel olur ve alveollerin yırtılmasını, pnömotoraks oluşma riskini önler. Plevral boşluk aynı zamanda akciğerde oluşan ödemin çözülmesinde çıkış yolu olarak görev yapar, alveoler ödem gelişimine karşı koruyucu bir faktördür. Parietal plevranın üç parçası vardır. Önde sternuma, yanlarda kotlara ve arkada vertebralara yapışmış parçasına pars kostovertebralis, diyafragmanın üst yüzeyini örten parçasına pars diyafragmatica, plevra boşluğunun medial duvarını yapan mediastinumun yan yüzlerini örten parçasına pars mediastinalis denir. Parietal plevranın kanlanması, bronş, mediasten, frenik, mammaria ve interkostal arterler aracılığıyla sistemik dolaşımdan sağlanırken, venöz drenajı bronş venlerine olur. Parietal plevrada lenfatik drenaj 10-12µ genişliğindeki stomalardan başlar. Bu stomalardan toplanan lenf drenajı submezotel toplayıcı lenfatiklerle interkostal lenfatiklere, parasternal, periaortik nodlara oradan da duktus torasikus ile venöz sisteme ulaşır. 7

Parietal plevranın diyafragmatik yüzünün lenfatikleri karın içi lenfatikleri ile ilişkilidir ve lenfatik akım yüksek basınçlı karın içinden, düşük basınçlı göğüs boşluğuna doğru olur. Parietal plevra sensitif sinir bakımından zengindir ve liflerini N. Phrenicus, N. İnterkostalis, N. Vagus ve sempatik zincirden alır. İrritasyonunda şiddetli ve batıcı tarzda ağrı yapar. Akciğerler ile mekanik destek sağlayan viseral plevranın kanlanması, bronş ve pulmoner arterlerden olur, drenajı ise pulmoner venlere olur. viseral plevranın lenf drenajının büyük bir bölümü orta mediasten lenf nodlarınadır. Akciğer alt loblarında da posterior mediastinal lenf nodlarına drenaj vardır. viseral plevrada duyu sinir lifleri bulunmaz ve sinirlerini N. Vagus ve sempatik zincirden alır (2). Embriyoloji: Gestasyonun üçüncü haftası sonuna doğru embriyonik mezoderm para-aksiyel mezoderme, intermediate mezoderm ve lateral plate farklılaşır. Lateral plate iki farklı tabaka ( Resim 1) oluşturur. 1- somatik mezoderm ya da somatoplevra 2- splanknik mezoderm ya da splanknoplevra Resim 1: gestasyonun 3. cü haftasında lateral plate in viseral ve parietal plevranın prekürsörleri olan somatoplevra ve splanknoplevraya farklılaşması Derece derece somatik mezoderm orta hatta doğru ilerleyerek embriyonun ventral kısmında intraembriyonik çölomu ekstra embriyonik çöloma kapatır. Somatik mezoderm parietal katman haline gelir. Gestasyonun 7. ci haftası sonuna doğru diyafragma, plöroperikardiyal ve peritoneal boşlukları ayırır. Aynı zamanda göğüsün serozal kavitelerinin ayrılması perikardial katlantıların mediale doğru büyümesiyle başlar. 8

Katlantılar V. Kava Superior un prekürsörleri olan kommon kardinal venlere ( Cuvier s duct ) ve frenik sinirleri içerir ( Resim 2). Beşinci hafta içinde kıvrımlar orta hatta birleşerek perikardial ve plevral boşluklara ayrılırlar. Aynı periyot boyunca pulmoner tomurcuklar büyür ve plevral ve perikardial kavitelerin en son şeklinin oluşumuna katkıda bulunurlar ( Resim 3 ). Resim2: akciğer tomurcuğunun ve plöroların orta hatta birleşmesi. Resim 3: plöroperikardiyal katlantı perikardiyal katlantıların oluşmasıperikardiyal keseden plevra kaviteye ayrılması. Üçüncü ayda plevral boşluklar kranial, kaudal ve ventrolateral olarak genişleyip perikardiumu çevrelemişlerdir. Histoloji: Plevra histolojik olarak şu yapılardan oluşmuştur ( Resim 4 ). 1. Mezotel hücre: Plevra yüzeyinde tek sıra halinde bulunur ve yüzeyinde mikrovilluslar yer alır. Mezotel tabakanın devamlılığı bozulduğu zaman mezotel hücreler mitoz ve migrasyon göstererek onarım yapabilirler, sıvı içinde serbest olarak bulunabilirler ve makrofaja dönüşebilirler. Mezotel hücreler arsındaki boşluklardan küçük moleküller (4ng dan küçük) pasif olarak geçebilir daha büyük moleküller pinositoz ile geçerler. Elektron mikroskopide sadece parietal plevrada, mezotel hücreler arasında 10-12µ 9

genişliğinde stomalar gösterilmiştir. Bu stomalar lenfatik sisteme direkt bağlıdır ve parietal sıvıdaki proteinlerin, hücrelerin, hücre artıklarının plevral boşlukların çıkış noktasıdır. 2. Bazal membran: 3. Konnektif doku: Plevra stabilitesini sağlayan kalın kollajen ve elastik lifler içerir. Arter, ven ve lenfatikler bulunur. viseral plevranın konnektif dokusu parankim ile devamlık gösterir (2). Resim 4: plevranın histolojik kesiti 1. endotorasik fasya 2. subplevral konnektif doku 3. superfisyal elastik doku tabakası 4. parietal mezotelyal tabaka 5. lenfatik stoma 6. plevral boşluk 7. viseral mezotelyal tabaka 8. derin elastik tabaka 9. interlobuler septa 10. konnektif bağ 11. interlobuler lenfatikler Plevra Sıvısı Normalde plevrada solunum hareketleri sırasında her iki plevra yaprağının birbiri üzerinde kolayca kaymasını sağlayan 5-15 ml ( 0,1-0,2 ml/kg. ) kadar sıvı vardır. Plevra sıvısı turn over hızı 1-2 L/gün dür (3). Plevral alana sıvı giriş ve çıkış hızı dengede olduğu için plevral sıvı miktarı sürekli aynı kalır. Bu denge başlıca starling transkapiller değişim 10

denklemine uyan kuvvetler ile sağlanır. Bu denkleme göre sıvı ve solid maddelerin bu yarı geçirgen zardan filtrasyon ve reabsorbsiyonu membranın heriki tarafında yer alan hidrostatik basınç ve onkotik basınç arasındaki denge ile sağlanır. Starling denklemi: F = K x [ (Pcap-Ppl) ( cap- pl) ] F: plevradan geçen sıvı K: geçirgenlik ko faktörü Pcap: hidrostatik kapiller basınç Ppl: hidrostatik plevral basınç cap: osmotik kapiller basınç pl: osmotik plevral basınç Plevral alanda sıvı ve protein fazlalığı bu dengenin bozulması sonucudur. Plevra sıvısı berrak, renksiz ve kokusuzdur. 29 Plevral Sıvı İçeriği (4) Hacim: 0,1-0,2ml/kg Hücre sayısı: 4500 Protein: 10-20 g/l _ mezotel hücre: %3 Albümin: %50-%70 _ monosit: %54 Glikoz : plazmayla aynı _ lenfosit: %10 LDH: <%50 plazma seviyesi _ granülosit: %4 ph: 7,38 _ sınıflandırılamayan: % PaCO2: 45 mm-hg HCO3 : 25 mmol/l Plevrada Sıvı Toplanması 1. mikrovasküler dolaşımda hidrostatik basınç artışı: Bir çok araştırıcının yaptığı çalışmalarda pulmoner arter wedge basıncı artışının kalp yetmezliğinde ki plevral efüzyonun oluşumu ile çok yakından ilgili olduğu anlaşılmıştır. 2. mikrovasküler dolaşımda onkotik basınç azalması: 11

Hipoalbuminemide olduğu gibi viseral plevradan sıvı absorbsiyonunun azalması sonucu plevral sıvı oluşma eğilimi artar. 3. plevra boşluğunda basınç düşmesi: Normalde -5 cm H2O olan intraplevral basınç total akciğer kollapsı gibi çeşitli nedenlerle negatifliğinin artması parietal plevra sıvı oluşumunu artırır. Bu arada ayrıca göğüs duvarından ayrılan akciğerin plevral boşluktaki sıvı hareketini azaltması ve optimum plevral lenfatik drenajı inhibe etmeside söz konusudur. 4. mikrovasküler dolaşımda permeabilite artması: İnflamatuar mediatörler nedeniyle akciğer ve plevral mikro damarlardan çok miktarda sıvı ve protein sızmasına bağlıdır. Bu yolla bazı hastalarda 24 saat içersinde plevral aralığa 10gr. dan fazla protein girebilir. 5. plevra boşluğunda lenfatik drenajın bozulması: Eğer plevral sıvının protein konsantrasyonu düşükse su ve solüdler plevral kan kapillerlerinin venöz ucundan kan plazmasının kolloid osmotik basıncının etkisiyle absorbe edilirler. Ancak plevral sıvıdaki protein konsantrasyonu kritik bir miktara ulaştığında bu osmotik etki bitmekte ve plevral sıvının tek absorbsiyon yolu lenfatiklerce olmaktadır. Bu nedenle lenfatik drenajın bozulduğu tüberküloz, malignensi ve fibrozis gibi patolojilerde çok miktarda sıvı toplanabilir. 6. periton boşluğunda sıvı hareketi: Aside neden olan durumlarda diyafragmatik lenfatikler veya diyafragmatik defektler üzerinden plevral sıvı oluşur. AMPİYEM Ampiyem, pürülan plevral efüzyon olarak tanımlanabilir. Bu enfeksiyon genellikle akciğerden kaynaklanmasına rağmen göğüs duvarı, mediastinum veya 12

diyafragma yoluyla da gelişebilir. Elektif torasik cerrahinin komplikasyonları ya da posttravmatik hemotoraks diğer olası nedenlerdir. Ampiyemlerin çoğu bununla birlikte parapnömoniktir ve enfeksiyonun konaktaki reaksiyonu inokülasyonun virulansı ve sayısı tarafından etkilendiğinde ortaya çıkar. Oysa ki normal plevral boşluk enfeksiyona dirençlidir. Anormal boşluk örneğin hava gibi, kan ya da diğer sıvılar oldukça ampiyem formasyonuna yatkındır. TARİHÇE Plevra boşluğunda ampiyem, yaklaşık 2400 yıl önce Hipokrat tarafından tanımlanmış ve ampiyem ile hidrotoraks ayrımını yapmıştır (5). Hipokrat ampiyem tanısını başlıca klinik prezentasyona dayandırmıştır. Gün boyunca hafif geceleri artan ateş, nonproduktif öksürük, çukurlaşmış gözler ve kırmızı yanaklar. Laennec göğüs oskültasyonuyla, Hipokrat ın hidrotoraksı ampiyemden ayıran tanımını tercüme etmiştir, Kotlara kulağınızı dayadığınızda kaynayan şarabın çıkardığı ses gibi ses duyarsanız göğüs içinde irin değil su bulunuyor demektir (6). Hipokrat ampiyem için ilk drenaj operasyonunu da bir katater kullanarak veya kot rezeksiyonu yoluyla yapmıştır (7). Le Clerc 1719 da yayınladığı cerrahi ders kitabında Hipokrat tarafından yapılan tarife yakın bir ampiyem vakası ve tedavisi tanımlamıştır (8). Ondokuzuncu yüzyılda akut plevral efüzyonların aspirasyonu uygulanmıştır. Wyman (1850) ve meslektaşı Bowditch (1852) bu prosedürü kurmuşlardır. Wyman ilk terapötik torasentezi tanımlamıştır, göğüs 6.-7. kotlar arasından omurgadan 6 inch uzaklıkta bir trokarla ve kanülle ponksiyone edilmiştir (9, 10). Torasentez, Playfair (1875) ve Hewitt (1876) tarafından kapalı tüp torakostominin tanımlanmasıyla modifiye edilmiştir. Plevral boşluğa bir kanül içinden lastik bir tüp yerleştirilerek bir trokar ile drenaj gerçekleştirilmiştir (11). 13

Ondokuzuncu yüzyıl sonlarına doğru torasik cerrahi hızla gelişirken Eastlender (1879) ve Schede (1890) torakoplastiyi uygulamışlardır (12, 13). Gotthard von Bülau (1891) tüm avrupada su altı drenaj sistemini popüler kılmıştır (14). Fowler (1893) ve Delorme (1894) dekortikasyon operasyonunu ilk uygulayanlardır (15, 16). Fowler 1901 de (Yeh ve arkadaşları 1963 de) tolere edebilecek olan tüberküloz olmayan her ampiyemli hastaya dekortikasyonun uygulanabilir olduğunu belirtmiştir (17). Graham ve Bell 1918 de 1.Dünya Savaşı Amerikan Ordusu Ampiyem Komisyonu üyesiydiler ve kapalı sualtı drenaj sistemlerinin erken ampiyemlere uygulandıktan sonra mortalite oranlarının %5-10 a düştüğünü rapor etmişlerdir (18). Eggers 1923 de dekortikasyona giden 146 hastayı rapor etmiş ve bugünkü haliyle prosedürü tam detaylı tarif etmiştir (19). Eloesser 1935 de akut plevral tüberkülozun tedavisi için doku flebini tarif etmiştir (20). Antibiyotik devrinin başlamasıyla pnömokokal ve streptokokal ampiyemler hızla düşüş göstermiş ve mortalite oranı azalmıştır. Sonuçta anaerobik enfeksiyonların artan önemi ve ilaca dirençli yeni jenerasyon organizmaların gelişmesi yeni problemlere neden olmuştur. Ek olarak AIDS li hastalar da görüldüğü gibi immünsupresyon sıklığının artması veya aktif kemoterapiye giden hastaların varlığı hastalığın doğal gidişatını bir şekilde modifiye etmiştir. Çünkü ampiyemi lokalize etmede ve boşluğu oblitere etmede önemli olan inflamatuar reaksiyonu oluşturma gücüne hastalar sahip olamamaktadırlar (21). ETİYOLOJİ Normalde plevral boşluk steril ve enfeksiyonlara dirençlidir. Plevral boşlukta kan veya sıvı biriktiğinde ampiyem gelişmesine aşırı duyarlı hale gelir. Bu nedenle plevral boşluğun primer enfeksiyonu hemen hemen sıfır olarak kabul edilirken, 14

torasik ampiyemden hemen daima sekonder enfeksiyonlar sorumludur. En önemli faktör primer parankim hastalıklarıdır (22). TORASİK AMPİYEMİN NEDENLERİ 1. Komşu organlardan kaynaklanan bulaşma (%60): A) Akciğer -Pyojenik Pnömoni (%50-60): Plevral epanşman bakteriyel pnömonilerin % 40 da görünmektedir. Bunların çoğu sterildir ve uygun antibiyotik kullanımıyla tedavi edilebilir. Mikroorganizmanın virulansı, hastanın direnci, tedavinin uygunluğu ve zamanlaması gibi faktörlere bağlı olarak bu epanşmanlar komplike epanşmana ve ampiyeme dönebilir (7, 23). -Akciğer Apsesi (%1-3): Mikroskobik veya periferde lokalize olan bazı apselerin intraplevral rüptürü sonucu oluşmaktadır (7, 23, 24). B) Mediasten -Özefagus: Özefagus rüptürü sonrası hemen daima ampiyem gelişir. -Lenf Nodları: Enfekte lenf nodlarının rüptürü nadir görülen bir olaydır. C) Göğüs Duvarı, Omurga ve Derin Servikal bölgeler Boyun derin arka bölgesindeki enfeksiyonlarla birlikte, göğüs duvarı ve omurga enfeksiyonları da ampiyem nedeni olabilirler. D) Subfrenik, Parakolik Abseler (%8-11) Bu bölgelerdeki apseler plevrada steril eksuda oluşturabilirler, daha az sıklıkla da transdiyafragmatik rüptür ile ampiyem nedeni olmaktadırlar (7). 2. Plevral boşluğun doğrudan kontaminasyonu (%35-40): A)Minör diyagnostik işlemler: -Torasentez (%2) 15

-Plevra biyopsisi B)Postoperatif Enfeksiyonlar (%25): Antibiyotik tedavisi sonrası nadir görülmektedir, özefagus veya bronş lümenlerinin açıldığı durumlarda daha sık görülmektedir (25). Pulmoner enfeksiyonun kontrolü için uygun preoperatif hazırlık, dikkatli intraoperatif teknik ve uygun plevral drenaj ile birlikte iyi postoperatif bakım birçok olguda ampiyemin önlenmesi için yeterlidir. Plevral boşluk tamamen doldurulmadığında ve seröz sıvıların birikimine izin verildiğinde ampiyem meydana gelmektedir (23). C) Travma (%3-5): Posttravmatik ampiyemlerin meydana gelmesinde 2 risk faktörü mevcuttur. -Göğüs duvarının penetrasyonu sonucu yabancı maddelerin plevral boşluğa girmesi. -Hemotoraks 3. Hematojen yayılım (%1): Sepsis sonucu çok nadir ampiyem gelişir (23). PATOFİZYOLOJİ Amerikan Toraks Derneği tarafından (1962) ampiyemler üç evreye ayrılmıştır. Evre I ( Akut Faz, Eksudatif veya Preampiyem Evresi): Plevral membranda yoğun ödem ve eksudatif sıvı mevcuttur. Bütün plevral yüzeylerde fibrin depozitleri birikir. Plevra sıvısı bu dönemde sterildir ve polimorfonükleer lökosit içermektedir. Glikoz ve ph normal sınırlarda, LDH: 1000 IU/L nin altındadır. Evre 2 ( Transizyonel Faz, Fibrinopürülan veya Geçiş Evresi ): Bütün plevral yüzeyde yoğun fibrin depositleri, plevral sıvı oldukça pürülan ve artık steril değildir. Polimorfonükleer hücreler artmakta, plevral sıvının glikoz ve ph değerleri azalmakta, LDH düzeyi artmaktadır, plevra septalara ayrılmaktadır. Ampiyemin loküle olması ilerlemesini engellemektedir. 16

Evre 3 ( Kronik Faz, Organizasyon Evresi ): Üç - dört hafta içinde organizasyon evresi başlar, hem viseral plevra hem de parietal plevra yüzeylerinde fibroblastların aşırı büyümesi ve kollajen liflerin formasyonu başlar. Biriken fibrin tabakanın içinden gelişen damarlar ve fibroblastlar sert, elastik olmayan bir zar oluştururlar. Bu kabuk akciğer parankimini sıkıca sararak fonksiyonunu bozar. Plevral sıvı koyu ve viskozdur. Sıvının ph: 7.0 ın altında, glikoz seviyesi 40mg/dl nin altındadır. Bu evrede tek etkili tedavi; dekortikasyondur. Renner ve arkadaşlarının 101 ampiyem vakasının 10 yıllık retrospektif analizinde ; 17 hasta - evre1 ampiyem, 8 hasta - evre 2 ampiyem ve 76 hasta (%75) evre 3 ampiyem şeklindeydi (26). Komplikasyonlar Komplikasyonlar ampiyem formasyonu sırasında herhangi bir zamanda ortaya çıkabilir ancak daha sık olarak hastalığın kronik evresinde gelişir. Ampiyemin Komplikasyonları Pulmoner fibrozis Göğüs duvarının kontraksiyonu Ampiyema Nesessitatis Bronkoplevral Fistül Diğer; osteomyelit, perikardit, mediastinal abse, subfrenik abse. BAKTERİYOLOJİ Antibiyotiklerden önce ampiyemi oluşturan predominant organizmalar Pnömokok ve Streptokokkus Pnömonia dır (27). Ehler (1941) deki raporunda 1934-1939 yılları arasındaki toplam 3000 ampiyem olgusundaki etken organizmaların; pnömokok(%63,9), streptokokkus piyojen (%9,4) ve stafilokok aureus (%6,5) olduğunu göstermiştir (28). 17

Antibiyotiklerin kullanılmaya başlanmasıyla hem ampiyemin mortalite oranlarında ve insidansında azalma görülmüş hem de ampiyeme yol açan organizmaların spektrumu değişmiştir. Son yıllarda izole edilen predominant organizmalar stafilokokkus aureus (olguların %29-%69 da kültür pozitif ) ve gram-negatif basiller ( %29-%60 kültür pozitif olgular ) gösterilmiştir (29). Genelde ampiyem sıvısının kültürü mikrobiyolojik tanı koydurmaz. Le Roux (1965) deki serisinde hastaların %80 de neden olan organizma tespit edilememiştir (30). Diğer serilerde de negatif kültür oranları %25 60 arasında değişiklik göstermektedir (31,32). Genelde negatif kültür, yetersiz kültür tekniklerine veya çok etkili antibiyotiklere bağlı olarak negatif elde edilirler. Ampiyem nesessitatis ortaya çıktığında sorumlu mikroorganizmanın tespiti gerekli değildir çünkü cilde fistülüze olduğundan cilt florasıyla yada hastane patojenleriyle kontamine olabilir (31). KLİNİK BULGULAR Parapnömonik ampiyemdeki semptomları altta yatan parankimal hastalığın semptomlarından ayırmak oldukça güçtür, hastanın hiçbir şikayeti olmayacağı gibi ağır febril hastalık veya sepsis tablosunda da olabilir (8). Aerobik mikroorganizmalar; göğüs ağrısı, ateş, öksürük, göğüste baskı ve nefes darlığı gibi akut şikayetlere neden olmasına karşın, anaerobik mikroorganizmaların semptom tablosu daha sinsi seyreder. Light ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada %70 olguda şikayet süresi 10 gündür. Kronik olgularda kilo kaybı ve anemi sıklıkla görülür. Ayrıca hastanın özgeçmişinde bilinç kaybı, alkol kullanımı ve aspirasyon ve diğer anaerob pnömoni nedeni olabilecek faktörler mevcuttur (33). Varkey ve arkadaşlarının 1981 deki 72 ampiyem olgusu serilerinde, en yaygın görülen başlangıç semptomu dispne (%82), ateş (%81), öksürük (%70) ve göğüs ağrısı (%67). Ek olarak 45 hastada altta yatan major hastalık bulunuyordu. Çünkü semptomlar ampiyemin evresi ve nedeniyle ilişkilidir. Plevral boşlukta biriken cerahatin miktarına, hastanın savunma mekanizmasına ve mikroorganizmanın 18

virulansına bağlı olarak semptomlar birkaç semptomdan şiddetli ciddi toksisiteye kadar değişiklik gösterebilir (34). Etkilenen hemitoraksta azalmış solunum hareketleri, vibrasyon torasikte azalma, perküsyonda ağrı, azalmış veya kaybolmuş solunum sesleri ya da frotman mevcuttur. Zamanla hemitoraks küçülür ve hareketleri kısıtlanır. Hemitoraksta asimetri meydana gelir. Çomak parmak görülebilir. Boşaltılmayan ampiyemler bazen göğüs duvarına açılarak kronik bir fistül meydana getirirler buna Ampiyema Nesessitatis denir. Bu göğüs duvarındaki abse nedeniyle geç dönemde perikardit, mediasten absesi, yaygın enfeksiyon ve multiorgan yetmezlik gelişebilir (25, 35, 36). Bronkoplevral fistül geliştiğinde öksürük ve balgamla bol miktarda çıkarılması da semptomlara eklenir. TANI Ampiyem tanısı anamnez ve klinik bulgular ile konulabilir. Torasentez : Ampiyemin kesin teşhisi plevral boşluktan plevral sıvı aspirasyonu ile konulmaktadır (37). Tanısal torasentez için mutlak kontrendikasyon yoktur. Rölatif kontrendikasyonlar; kanama diyatezi, sistemik antikoagülasyon uygulanmış olması, çok az plevral sıvı, mekanik ventilasyon, torasentez yapılacak yerde deride cilt hastalığı bulunması dır. Ayırıcı tanı klasik olarak torasentezle elde edilen plevral sıvıda transuda eksuda ayrımı ile başlar. Bu bakımdan en temel dayanak Light kriterleri dir (37). Plevral sıvı protein miktarı / serum protein miktarı: 0,5 den büyük olması Plevral sıvı LDH / serum LDH : 0,6 dan büyük olması Plevra LDH düzeyinin normal serum LDH düzeyinin 2/3 den büyük olması eksudayı tanımlar. 19

Bu kriterlerden hiçbiri yoksa sıvı transuda, herhangi biri varsa eksudadır. Ayrıca plevra kolesterol düzeyinin 60 mg/dl üzerinde olması, plevra kolesterol düzeyinin serum kolesterole oranı 0,3 üstünde olması, plevra bilirubin düzeyinin serum bilirubine oranının 0,6 nın üzerinde olması, serum-plevra albümin düzeyi farkının 1,2 gr/dl nin altında olması da eksudayı tanımlar. Torasentez için uygun yer radyolojik ve fizik muayeneye göre saptanır. 18 veya 19 G iğne kullanılarak 20-50ml. sıvı heparinize edilmiş enjektöre alınır, sıvının gros görünümü, kokusu ve pozitif gram boyaması teşhis için yeterlidir. Aspire edilen sıvının bir bölümü aşağıda ki parametrelerin ölçülmesi için laboratuara gönderilir (7). Glikoz: plevral sıvıda glikoz 60 mg/dl nin altında olması ; komplike parapnömoni, romatoid plörit, tüberküloz, malignensiyi düşündürür. Amilaz: plevral sıvı amilazı serum amilazı ise ; özefagus perforasyonu, pankreas hastalığı veya malign hastalık düşünülür. LDH ( laktik asit dehidrogenaz ): plevral sıvı LDH seviyesi plevral boşluktaki enflamasyonun derecesini gösterir. ph : plevral sıvıda ph 7.0 nin altında ise komplike olmuş parapnömonik efüzyon mevcuttur ve tüp torakostomi endikasyonu doğar. Lökosit: plevral sıvı lökosit 10.000/µ üzerinde olması sıklıkla parapnömonik efüzyonlarda görülmekle birlikte perikardit, pulmoner emboli, kollajen vasküler hastalık, malignite ve tüberkülozda görülebilir. Eğer sıvıda PNL hakimiyeti varsa, pnömoni, emboli, pankreatit, intraabdominal abse, erken evre tüberküloz gibi akut olayların göstergesidir. MNLhakimiyeti varsa, malignite, tüberküloz, iyileşen akut olaya işaret eder. Plevral sıvıda eozinofili öncelikle plevral boşlukta kan veya hava olduğunu ya da benign asbestoz, ilaç reaksiyonu ayırıcı tanısına gidilir. Protein : plevral sıvıda protein miktarı %3 gr. dan az ise transuda %3 gr. dan fazla ise eksuda olarak değerlendirilir. Tüberküloza bağlı sıvılarda %4 gr dan fazla, parapnömonik sıvılarda 2,5-8 gr/dl, malign sıvılarda 1,5-8 gr/dl olarak bulunur. 20

Dansite: eksudaların yoğunluğu 1018 den daha fazla, transudaların yoğunluğu 1018 den daha azdır. Ancak dansite ölçümü sırasında plevral sıvı ısısının 15 C olması gerekmektedir. Bu ısının üzerindeki her 3 C için okunan değere 1 eklenir, tersi durumda ise 1 eksiltilir. Plevral sıvının sitolojik incelemesi, mikrobiyolojik incelenmesinde gram boyama, aerob, mikobakteri ve mantar kültürleri yapılmalıdır. RADYOLOJİ Göğüs radyografileri; plevral efüzyonları altta yatan pnömoni veya akciğer absesi ile birlikte ya da ayrı gösterir. Lateral radyografiler de ampiyem neredeyse daima posterior ve lateral dedir ve diyafragma aşırı genişlemiştir. Klasik görüntü posteriorda yerleşimli ters dönmüş D şeklinde ( hamile bayan işareti ) lateral göğüs grafide görülür. Eğer plevral boşlukta serbest sıvı bulunuyorsa dekübit grafilerle belirlenebilir. Bazen sıvı infrapulmoner yerleşerek akciğer parankimini yukarı doğru deplase eder. Bu durumda lateral kostofrenik sinüsler normal fakat yüksek hemidiyafragma görünümü mevcuttur (38). Ultrasonografi; plevral sıvı varlığı göstermekle beraber, parankim konsolidasyonu ve plevral kalınlaşma ayrımını da yapabilir (37). Ultrason ile loküle ampiyemlerin varlığı da gösterilebilir (7). Toraks bilgisayarlı tomografi ( BT ); inceleme, altta yatan pulmoner patolojileri tespit etmek için çok faydalıdır. Daima plevral kalınlaşma, loküle plevral sıvı kollabe olmuş akciğer varlığı ya da yokluğunda tespit edilir. Stark ve arkadaşları 1983 de ampiyemin spesifik BT işaretleri olarak, ayrılmış ve kalınlaşmış plevral yüzeyler, parankim kompresyonu ve plevral kalınlaşma olduğunu rapor etmişlerdir (38). Herna ve arkadaşları 1991 de 21