T.C ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ TIBBİ PATOLOJİ ANABİLİM DALI

T.C ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ TIBBİ PATOLOJİ ANABİLİM DALI SKUAMÖZ HÜCRELİ LARİNKS KANSERLERİNDE; HUMAN PAPİLLOMAVİRÜS VARLIĞI, TP53 VE E-KADERİN EKSPRESYONLARI VE BULGULARIN KLİNİKOPATOLOJİK DEĞİŞKENLERLE İLİŞKİSİNİN ARAŞTIRILMASI Dr. Ferhat YILDIRIM UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANI Doç. Dr. Aysun H. UĞUZ ADANA 2009

T.C ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ TIBBİ PATOLOJİ ANABİLİM DALI SKUAMÖZ HÜCRELİ LARİNKS KANSERLERİNDE; HUMAN PAPİLLOMAVİRÜS VARLIĞI, TP53 VE E-KADERİN EKSPRESYONLARI VE BULGULARIN KLİNİKOPATOLOJİK DEĞİŞKENLERLE İLİŞKİSİNİN ARAŞTIRILMASI Dr. Ferhat YILDIRIM UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANI Doç. Dr. Aysun H. UĞUZ ADANA 2009 Bu çalışma Çukurova Üniversitesi Araştırma Fonu tarafından desteklenmiştir. TF2007LTP29

TEŞEKKÜR Uzmanlık tezimin hazırlanmasında, her aşamada bilgilerini benimle paylaşan ve desteğini her zaman hissettiğim danışman hocam sayın Doç. Dr. Aysun H. Uğuz a, PCR konusundaki bilgi ve deneyimlerini esirgemeyen Prof. Dr. Melek Ergin e, istatistik aşamasındaki emeği için Doç. Dr. Gülşah Şeydaoğlu na, özverili çalışmaları için biyolog Demet Aras a, teknisyen Kezban Bostaner e ve Sinan Özbulat a, yetişmemde emeği geçen Patoloji Anabilim Dalı ndaki tüm öğretim üyesi hocalarıma, bu zorlu süreçte beraber çalıştığım asistan arkadaşlarıma, Patoloji Anabilim dalı çalışanlarına, bu günlere gelmemde bana her zaman destek olan aileme, daima yanımda olan eşime ve moral kaynağım oğlum Emre ye teşekkür ederim. i

İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR... i İÇİNDEKİLER... ii TABLO LİSTESİ...iii ŞEKİL LİSTESİ... iv KISALTMA LİSTESİ... v ÖZET VE ANAHTAR SÖZCÜKLER... vi ABSTRACT KEYWORDS... vii 1. GİRİŞ... 1 2. GENEL BİLGİLER... 2 2.1. Larinks Anatomisi, Embriyolojisi, Histolojisi, Fizyolojisi... 2 2.1.1. Larinks Anatomisi... 2 2.1.1.1. Larinks Kıkırdakları... 2 2.1.1.2. Larinks Bağları... 3 2.1.1.3. Larinks Kasları... 3 2.1.1.4. Kavitas Laringis... 4 2.1.1.5. Larinks Damarları... 5 2.1.2. Larinks Embriyolojisi... 6 2.1.3. Larinks Histolojisi... 6 2.1.4. Larinks Fizyolojisi... 8 2.2. Larinksin Tümörleri ve Tümör Benzeri Lezyonları... 9 2.2.1. Papilloma ve Papillomatozis... 9 2.2.2. İntraepitelyal proliferatif lezyonlar... 10 2.2.3. İnvaziv Karsinom... 12 2.3. HPV... 18 2.3.1.HPV nin Karsinogenezdeki Rolü... 19 2.4. Tümör süpresör genler... 23 2.5. Adezyon Molekülleri... 27 3. GEREÇ VE YÖNTEM... 29 3.1. Strept avidin-biotin boyama yöntemi... 29 3.2. PCR ile Poliklonal HPV, HPV 16, 18, 31 ve 33 raştırılması... 30 3.3. İmmünohistokimyasal Bulguların Değerlendirilmesi... 36 4. BULGULAR... 38 5. TARTIŞMA... 54 6. SONUÇLAR... 62 7. KAYNAKLAR... 64 8. ÖZGEÇMİŞ... 71 ii

TABLO LİSTESİ Tablo 1: p53 pozitifliği ile yaşam süresi arasındaki ilişki...43 Tablo 2: p53 pozitifliği ile grade arasındaki ilişki...46 Tablo 3: p53 pozitifliği ile LN metastazı ve cinsiyet arasındaki ilişki...46 Tablo 4: p53 pozitifliğil ile klinik değişkenler arasındaki korelasyon...47 Tablo 5: E-kaderin salınımı ile yaşam süresi arasındaki ilişki...48 Tablo 6: E-kaderin salınımı ile LN metastazı ve cinsiyet arasındaki korelasyon...49 Tablo 7: E-kaderin salınımı ile T evresi arasındaki ilişki...49 Tablo 8: E-kaderin salınımı ile klinik değişkenlerin ilişkisi...50 iii

ŞEKİL LİSTESİ Şekil 1: Larinksin genel anatomik görünüşü...2 Şekil 2: Larinks üst kısmının çok katlı yassı epitelyum ile döşeli görünümü...7 Şekil 3: Skuamoz hücreli karsinom...12 Şekil 4: Glottik karsinom laringoskopik görüntüsü...15 Şekil 5: HPV ilişikili kanserlerde HPV görülme sıklığı...19 Şekil 6: Human Papilloma Virüsü...20 Şekil 7: HPV nin yaşam döngüsü...21 Şekil 8: Serviks kanserlerinde HPV tiplerinin görülme sıklığı...21 Şekil 9: HPV nin etki mekanizması...22 Şekil 10: Beta Globulin in %1.5 lik Agaroz Jel deki Görüntüsü...39 Şekil 11: Poliklonal HPV nin %1.5 lik Agaroz Jel deki Görüntüsü...39 Şekil 12: Poliklonal HPV nin PAGE (polyakrilamide jel) görüntüsü (29:1 oranında PAGE görüntüsü)...40 Şekil 13: HPV 16 nın PAGE (polyakrilamide jel) görüntüsü (29:1 oranında PAGE görüntüsü)...40 Şekil 14: HPV 16 nın PAGE (polyakrilamide jel) görüntüsü (29:1 oranında PAGE görüntüsü)...41 Şekil 15: HPV 18 in PAGE (polyakrilamide jel) görüntüsü (29:1 oranında PAGE görüntüsü)...41 Şekil 16: HPV 33 ün PAGE (polyakrilamide jel) görüntüsü (29:1 oranında PAGE görüntüsü)...42 Şekil 17: Yüksek gradeli larinks karsinomlarında yüksek p53 pozitifliği...44 Şekil 18: Yüksek gradeli larinks karsinomlarında yüksek p53 pozitifliği ve artmış mitoz...44 Şekil 19: Düşük gradeli larinks karsinomlarında düşük p53 pozitifliği...45 Şekil 20: Düşük gradeli larinks karsinomlarında tümör adalarının periferinde daha belirgin boyanma...45 Şekil 21: E-kaderin ile 1(+) zayıf membranöz boyanma...51 Şekil 22: E-kaderin ile 2(+) zayıf membranöz boyanma...51 Şekil 23: E-kaderin ile 2(+) zayıf membranöz boyanma...52 Şekil 24: E-kaderin ile 3(+) zayıf membranöz boyanma...52 Şekil 25: E-kaderin ile 4(+) zayıf membranöz boyanma...53 Şekil 26: E-kaderin ile 4(+) zayıf membranöz boyanma...53 iv

KISALTMA LİSTESİ HPV YS LN Lig M A V N HE DNA WHO CIS T N M Cdk Rb İHK PCR : Human Papillomavirüs : Yaşam Süresi : Lenf Nodu : Ligamentum : Muskulus : Arteria : Vena : Nervus : Hematoksilen Eozin : Deoksiribo Nükleik Asit : World Health Organization : Karsinoma in situ : Primer tümör : Bölgesel lenf nodları : Uzak metastaz : Siklin bağımlı kinaz : Retinoblastom : İmmünohistokimya : Polymerase Chain Reaction (Polimeraz Zincir Reaksiyonu) v

ÖZET Skuamoz Hücreli Larinks Kanserlerinde; Human Papillomavirüs Varlığı, TP53 ve E-kaderin Ekspresyonları ve Bulguların Klinikopatolojik Değişkenlerle İlişkisinin Araştırılması Amaç: Larinks karsinomlarının gelişim mekanizması oldukça komplekstir ve çeşitli faktörler tarafından kontrol edilir. Sigara ve alkol alışkanlığı etyolojisindeki esas risk faktörleridir. Son yıllarda yapılan çalışmalar HPV enfeksiyonunun da larinks karsinomlarında önemli bir rol oynadığını göstermiştir. TP53 tümör baskılayıcı bir gendir. Mutasyona uğradığında tümör gelişimine katkıda bulunur. E-kaderin ise hücreler arası bağlantıyı sağlayan bir adezyon molekülüdür ve salınımının azalması tümör gelişmesine zemin hazırlar. Çalışmamızda, larinks kanserleri ile HPV varlığı arasındaki ilişkiyi, p53 ve E- kaderin seviyelerinin yaş, cinsiyet, sigara alışkanlığı, tümör lokalizasyonu, tümör grade i (derecesi), lenf nodu metastazı varlığı, tümör evresi (TNM) ve yaşam süresi (YS) gibi değişkenlerle ilişkisini saptamayı amaçladık. Çalışma grubuna, 150 skuamoz hücreli larinks karsinom olgusu ve bu olgulardan 50 sine ait tümöre komşu normal larinks mukozası (kontrol grubu) alındı. Bir olgu, klinik takiplerindeki eksiklikler nedeni ile çalışmadan çıkarıldı. Gereç ve Yöntem: Doku örnekleri % 10 luk formaldehitte tespit edilerek, parafine gömüldü ve histolojik kesitler hazırlandı. Hematoksilen eozin boyası uygulanarak ışık mikroskobik inceleme yapıldı. Daha sonra, immünohistokimyasal yöntem ile uygulanan p53 ve E-kaderin antikorları ile immünofenotipik özellikler, polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ile poliklonal HPV varlığı araştırıldı. HPV pozitif olgularda PCR ile HPV 16, 18, 31 ve 33 tiplerinin varlığı değerlendirildi. Bulgular: 149 olgunun dokuzunda (% 6) poliklonal HPV pozitif bulundu. Bu olgulardan altısında HPV 16 ve birinde HPV 18 pozitif saptandı. Kalan iki olguda ise HPV 31 ve 33 negatif olup bu olgularda tip tayini yapılamadı. E-kaderin ve p53 ekspresyonu ile; cinsiyet, YS ve lenf nodu metastazı varlığı arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptandı. Bu iki immün belirteç ile tümörün lokalizasyonu, sigara alışkanlığı ve HPV varlığı arasında anlamlı bir ilişki bulunmadı. Ayrıca p53 pozitifliği ile tümörün derecesi ve E-kaderin pozitifliği ile tümörün TNM derecesi arasında da istatistiksel olarak anlamlı sonuçlar elde edildi. Sonuç: HPV nin tümörogenezisteki katkısı coğrafi farklılıklar göstermektedir. Bunun asıl nedeni ise toplumlar arası cinsel davranışlardaki farklılıklara bağlı olarak virüs taşıyıcılığının farklı oranlarda görülmesi olarak yorumlanabilir. Yapılan çeşitli çalışmalarda larinks tümörlerinde metastaz varlığının preoperatif olarak belirlenmesinin hasta yönetimi açısından önemi bildirilmektedir. p53 pozitifliği yüksek, E- kaderin salınımı düşük olgularda lenf nodu metastazlari artmaktadır. Özellikle gizli metastazların saptanmasında ve hastaların YS lerinin öngörülmesi konusunda primer tümöre ait p53 ve E-kaderin ekspresyonları klinisyen için aydınlatıcı sonuçlar verebilir Anahtar Sözcükler: Larinks, skuamoz hücreli karsinom, HPV, p53, E-kaderin vi

ABSTRACT HPV Existence, TP53 and E-cadherin Expressions and Correlations Between The Results and The Clinicopathologic Variables In Laryngeal Squamous Cell Carcinomas Purpose: The development of laryngeal carcinoma is a complex mechanism and regulated by many factors. Tobacco and alcohol abuse are major risk factors in aetiology. Recently many studies are also established that HPV infections play an important role in larynx carcinomas. TP53 is a tumour supressor gene and it contributes to tumorigenesis when mutated. E-cadherin is an adhesion molecule that provide to connections of intercellular areas and impairment of its expression provide a basis for development of the tumours. In our study we purposed that to detect interactions between HPV existence and laryngeal carcinomas, the correlations among the clinicopathologic variables; levels of the p53 and E-cadherin and patients age, gender, smoking abuse, tumor localisation, grade, presence of lymph node (LN) metastasis, stage of the tumor and surveillance. One hundred and fifty cases of larynx squamous cell carcinoma and 50 normal laryngeal mucosa near the tumour (as a control group) are included to the study. One case is excluded for the lack of clinical survey. Materials and Method: Tissues from laryngectomy materials were embedded into the paraffin blocks and histologic sections were prepared. Light microscopic evaluations were done after stained with hematoxylen eosin. Immunophenotypic features were analyzed after p53 and E-cadherin anticores were performed by immunohistochemical method and existence of the polyclonal HPV were searched with polimerase chain reaction (PCR). Then, in HPV positive cases, HPV types 16, 18, 31 and 33 were investigated. Results: Polyclonal HPV were detected as positive in 149 of 9 cases (6%). Six cases of them were positive for HPV 16 and one case was positive for HPV 18. Other two cases were negative for HPV 31 and 33 and any type could be identified in these cases. Statistically significant correlations were detected between gender, survey and presence of LN metastases and p53 and E-cadherin expressions. Significant correlations were not found between these two immune markers and localisation, cigarette addiction and presence of HPV. Besides, statistically meaninigful results were obtained between p53 positivity and grade of the tumor and between E-cadherin positivity and TNM stage of the tumors. Conlusion: Contribution of HPV existence shows geographic diversities in tumorogenesis. The main reason of this, sexual behaviors alterations and different prevalence rates of viral porters among populations. Many studies reported that the preoperative detection of LN metastases is crucial for the patient management. LN metastases increase in tumors with high p53 positivity and low E-cadherin expressions. Especially in detection of occult metastases and prediction of patient survey, p53 and E-cadherin expressions of the primary tumor can be informative for clinicans. Key Words: Larynx, squamous cell carcinoma, HPV, p53, E-cadheri vii

1. GİRİŞ Larinks kanseri organizmadaki tüm malign tümörlerin % 2-3 ünü oluşturur. 1 Larinks kanserlerinin % 95 den fazlası yassı (skuamoz) hücreli karsinomlardır. 2 Bu kanserlerin gelişmesinde en önemli risk faktörleri sigara ve alkol alışkanlığıdır. 3 Larinksin skuamoz hücreli karsinomlarının etyolojisinde human papillomavirüs ün (HPV) de rol alabileceği son yıllarda yapılan çalışmalarda belirtilmektedir. 3 Özellikle serviks kanserlerinin etyopatogenezinde de rol oynayan yüksek riskli HPV tip 16, 18, ve orta derecede riskli tip 31 ve 33 ün, larinks kanserlerin de de araştırılması farklı popülasyonlarda farklı sonuçlar vermektedir. 1 TP53 genindeki mutasyonlar insan tümörlerinde en sık rastlanan genetik değişiklikler olma özelliğini taşır. 4-7 İnsanlarda görülen tümörlerin % 50 sinden fazlasında TP53 geninde mutasyon saptanmıştır. TP53 tümör süpresör bir gendir ve gen ürünü p53 olarak bilinir. İlk tanımlandığı yıllarda sadece bir onkogen olarak görev yaptığı düşünülen bu genin, daha sonraları sadece mutant formunun anormal hücre büyümesinde rol oynadığı, normal TP53 geninin ise tümör oluşumunu baskıladığı saptanmıştır. 4-12 E-kaderin; epitelyal dokularda hücre-hücre adezyonunu sağlayan bir transmembran proteinidir. Kaderinlerin hücre yüzeyinde azalması ile ortaya çıkan azalmış adezyon ve hücre ilişkilerinin neoplastik progresyonla ilişkisi pek çok araştırmada bildirilmektedir. 13-18 Yapılan çalışmalarda p53 pozitifliği yüksek ve E- kaderin salınımı düşük olgularda; yaşam süresinde (YS) azalma ve lenf nodu (LN) metastazında artma saptandığı bildirilmektedir. 2,13 Bu çalışmada larinksin skuamöz hücreli karsinomlarında; HPV varlığının saptanması, mümkünse pozitif olguların alt tiplerinin belirlenmesi, tümör progresyonu için önemli olan p53 proteini ve E- kaderin molekülünün ekspresyonlarının saptanması, tüm sonuçların birbirleri ile ve klinikopatolojik değişkenlerle ilişkisini saptamak amaçlanmıştır. Ayrıca tüm bu sonuçların prognoz ile ilişkisi gösterilmiştir. 1

2. GENEL BİLGİLER 2.1. Larinks Anatomisi, Embriyolojisi, Histolojisi, Fizyolojisi 2.1.1. Larinks Anatomisi Larinks; kıkırdak, kas ve fibroelastik bağlardan oluşan, dil kökü ile trakea arasında ve servikal 3-6 (C3-C6) vertebralar seviyesinde yerleşen, havanın trakeaya giriş ve çıkışını kontrol eden, üst solunum yollarının ses oluşturabilen ve yutma sırasında bir sfinkter gibi görev yapan özelleşmiş önemli bir bölümüdür (Şekil 1). Kadınlarda ve çocuklarda larinks biraz daha yukarıdadır. Hyoidkemik Tirohyoid membran Krikotiroid ligament Epiglottis Tiroidkikirdak Krikotiroid kas Krikoid kikirdak Larinksin asıl iskeleti üçü tek ve üçü çift olmak üzere dokuz adet kıkırdaktan oluşur. Tek kıkırdaklar; tiroid, krikoid ve epiglot kıkırdaklardır. Çift kıkırdaklar; aritenoid, kuneiform ve kornikulat kıkırdaklardır. 20 2.1.1.1. Larinks Kıkırdakları Tiroid kıkırdağı: Larinksin en büyük kıkırdağıdır. Dörtgen şeklinde iki laminadan ve bu laminaların arka kısmında yukarıya ve aşağıya doğru uzanan ikişer adet kornu süperior ve kornu inferiordan oluşur. Krikoid kıkırdak: Larinks kıkırdaklarının en sağlam ve kalın olanıdır. Sadece larinksin değil tüm solunum yollarının tam bir halka şeklinde olan tek kıkırdak yapısıdır. Tiroidin altında bulunur. Önünde arcus cartilaginis cricoidea, arkasında ise lamina cartilaginis cricoidea yer alır. Trakea Şekil 1: Larinksin genel anatomik görünüşü 19 Epiglottis: Dil tabanının ve hyoid kemiğin arkasına yerleşen yaprak şeklinde bir kıkırdaktır. Daralarak bir sap şeklini alan alt ucu (petiolus epiglottidis) ligamentum (lig.) tiroepiglottikum ile tiroid kıkırdağının iç yüzüne tutunur. Plika ariepiglottika denilen mukoza kıvrımları epiglottisi yanlarda aritenoid kıkırdaklara bağlar. Hyoid kemiğe ise lig.hyoepiglottikum ile bağlanır. Epiglottisin arka yüzünde muköz bezler 2

içeren çok sayıda küçük çukur ve delikler bulunur. Yirmili yaşlardan itibaren larinks kıkırdakları kemikleşmeye başlar. Sadece elastik kıkırdaktan yapılmış olan epiglottis ve aritenoid kıkırdağın vokal prosesleri kemikleşmez ki bu durum sesin oluşumu bakımından fonksiyonel bir öneme sahiptir. Aritenoid kıkırdak: İki adet olup, krikoid kıkırdağın üst kenarının yan taraflarına piramit şeklinde oturur. Kornikulat kıkırdak: Aritenoid kıkırdakların tepesine yerleşen koni şeklinde iki küçük kıkırdaktır. Kuneiform kıkırdak: Kornikulat kıkırdağın biraz önünde ve plika ariepiglottikanın içinde yerleşen kıkırdaktır. Bazen bulunmayabilir. 20 Larinks Eklemleri Larinks kıkırdakları birbirlerine sinovyal tipte eklemlerle bağlanırlar. Krikotiroid eklem bir çift sinovyal eklemdir. Her iki taraftan geçen transvers bir eksen etrafında krikoid kıkırdak öne ve arkaya rotasyon hareketleri yapar. Krikoaritenoid eklem bir çift sinovyal eklemdir. Eklemde iki hareket gerçek leşebilir. İlki aritenoid kıkırdakların vertikal eksen çevresinde yaptıkları rotasyon hareketidir. Böylelikle vokal prosesler içe veya dışa doğru hareket edebilirler. İkincisi kayma hareketidir. Kayma hareketi aritenoid kıkırdakların hafifçe öne-arkaya ya da içedışa hareketine izin verir. 20 2.1.1.2. Larinksin Bağları : Larinksin bağları iç ve dış bağlar olmak üzere iki gurupta toplanır. Larinksin Dış Bağları: -Tirohyoid membran -Lig. Hyoepiglottikum -Lig. Krikotrakeale Larinksin İç Bağları: Larinks mukozasının altında bulunan elastik liflerden zengin bağ dokusu bazı yerlerde kalınlaşır ve larinks kıkırdakları arasında gerilmiş sağlam bağlar oluşturur. Membrana fibroelastika laringis denilen bu yapı larinksin hareketleri bakımından önemlidir. Alt bölümüne conus elasticus (membrana cricovocalis=membrana triangularis) denir. Bu membran tiroid, krikoid ve aritenoid kıkırdaklar arasında gerili üçgen şeklinde bir zardır. 20 2.1.1.3. Larinksin Kasları: Larinksin kasları ekstrinsik ve intrinsik olmak üzere iki grupta incelenirler. 3

Larinksin Ekstrinsik Kasları: Komşu yapılardan larinkse uzanan hyoid altı ve hyoid üstü kaslardır. Larinksi bir bütün olarak hareket ettirirler. Larinksin elevatörleri ve depressörleri olmak üzere iki grupta toplanırlar. Larinksin elevatör ekstrinsik kasları: Muskulus (m.) digastricus, m.stilohyoideus, m.mylohyoideus ve m.geniohyoideus'tur. Ayrıca tiroid kıkırdağının arka kenarına yapışan m.stilofaringeus, m.salfingofaringeus, m.konstriktor faringis inferior ve palatofaringeus'ta larinksi kaldırır. Larinksin depressör ekstrinsik kasları: m.sternohyoideus, m.sternotiroideus ve m.omohyoideus'tur. Larinksin İntrinsik Kasları: Larinks kıkırdakları arasında uzanırlar. Bu kasların hareketleri rima glottisi, plika vokalisleri ve larinks girişini kontrol etmeye yarar. Bu kaslardan m.aritenoideus transversus tek, diğerleri ise çifttir. 20 M.krikotiroideus (Tensor kas) M.krikoaritenoideus posterior (Abdüktör) M.krikoaritenoideus lateralis (Addüktör ) M.aritenoideus transversus M.aritenoideus obliquus M.tiroaritenoideus 2.1.1.4. Kavitas Laringis : Larinks girişinden krikoid kıkırdağın alt kenarına kadar uzanır. Larinks boşluğu iki çift mukoza kıvrımı ile üç bölüme ayrılır. Üstte yer alan plika çifti plika vestibularis, alt yer alan plika çifti ise plika vokalis olarak isimlendirilir. Larinks girişi larinks boşluğundan farinkse açılan düzlem olarak düşünülebilir (Şekil 2). Yönü arkaya ve biraz yukarıya doğrudur. Larinks girişini önde epiglottis'in üst kenarı, arkada aritenoid kıkırdaklar arasında uzanan mukoza, yanlarda plika ariepiglottika'lar sınırlamıştır. Plika ariepiglottika, epiglottisin yan taraflarından aritenoid kıkırdakların tepelerine uzanan mukoza kıvrımıdır Kavitas laringis: Vestibulum laringis (supraglottik bölge) Ventrikulus laringis (Morgagni cebi) Kavitas infraglottika olmak üzere üç bölüme ayrılır. 4

Rima glottidis (Mizmar aralığı); önde plika vokalis'ler, arkada aritenoid kıkırdakların tabanları ile vokal prosesler arasındaki açıklıktır. Larinks'in en dar yeri rima glottidis'tir. Fakat genişliği ve şekli solunum ve seslenme sırasında değişir. 20 2.1.1.5. Larinksin Damarları Arterler: Arteria (a.) laringea superior, a. laringea inferior Venler: Arterleri ile birlikte uzanır. Vena (V.) laringea superior, v. tiroidea superior'a, bu da v. jugularis interna'ya açılır. V. laringea inferior ise v. tiroidea inferior'a bu da v. brakiosefalika sinistra'ya açılır. Lenf drenajı: Larinks lenfatikleri süperfisyal (intramukozal) ve derin (submukozal) gruba ayrılır. Superfisyal sistem birbiriyle ilişkili olmayan sağ ve sol taraflara bölünür. Derin lenfatik sistem kanser yayılımında önemlidir. Larinksin supraglottik, glottik ve subglottik bölgeleri submukozal bağ dokuda yer alan bariyerlerle birbirinden ayrılmışlardır. Supraglottik larenks bukko-farengeal tomurcuktan gelişir, glottik ve subglottik larenks ise trakeobronşial tomurcuktan gelişir. Bu nedenle supraglottik ve glottik-subglottik bölgelerin drenaj paternleri farklıdır. Laringeal lenfatikler en yoğun olarak supraglottik larenkste bulunur ancak petiolus ve tiroepiglottik ligament bölgelerinde bu lenfatik ağ seyrekleşir. Supraglottik lenfatik akım mediolateral yönde seyreder. Epiglotta akım sadece laterale doğru değil, aynı zamanda dil kökü ve vallekulaya doğrudur. Glottik bölgenin lenfatik sistemi seyrektir. Vokal kord mukozasında seyrek prekollektör lenfatik damarlar saptanmış, hiç lenf kollektörü saptanmamıştır. Vokal kordların subepitelial bağ dokusu tabakasındaki lenfatik ağ aritenoidler bölgesinde çok zengindir. Anteriora doğru gidildikçe bu ağ zayıflamaya başlar ve vokal kordların en ön kısımlarında neredeyse hiç yoktur. Ancak anterior komissür bölgesinde iç perikondrium tabakası bulunmadığından ve lenfatik ve kan damarları nispeten daha fazla olduğundan, bu bölge istisna teşkil eder. Glottik seviyede en fazla sayıda ve en büyük çapta lenf damarları muskulus vokalis içinde bulunur ve bu seviyede 2-3 adet kollektör damar mevcuttur. Glottik bölgenin lenfatik kanalları temel olarak supraglottik larenkse dökülür. Subglottik lenf akımı endolarengeal boşluğu, ventral bölgede; konus elastikus ve dorsal bölgede; krikotrakeal ligament bölgesinde bulunan kollektörler aracılığıyla terk eder. 20 5

Larinksin İnnervasyonu Larinks, X. kafa çifti nervus (n.) vagus'un dalları olan n.laringeus superior ve n.laringeus rekürrens tarafından innerve edilir. Plika vokalis'lerin üzerinde kalan larinks mukozasının innervasyonu n. laringeus superior'un internal dalı tarafından gerçekleştirilir. Plika vokalis'lerin altında kalan mukoza bölümü ise n. laringeus rekürrens tarafından innerve edilir. M.krikotiroideus hariç bütün larinks kaslarının motor siniri n. laringeus rekürrenstir. M. krikotiroideus ise n. laringeus superior'un r. eksternus'u tarafından innerve edilir. 20 2.1.2. Larinks Embriyolojisi Larinks ve trakeobronşial ağacın embriyolojik gelişimi 4. haftada median laringotrakeal yarık şeklinde farinks ventral duvarından başlar. Oluşan yarık derinleşir ve kenarları bir septum olacak şekilde kaynaşarak laringotrakeal tüpü oluşturur. Kaynaşma kaudalden başlayarak kraniale doğru uzanır ama kranial uçta farinkse açıldığından kaynaşma olmaz. Oluşan tüp respiratuvar epitelin geliştiği endoderm ile kaplanır. Kranial uçtan larinks ve trakea gelişirken, kaudal uçtan iki lateral çıkıntı oluşarak bronşlar ve sağ ve sol akciğer lobları gelişir. 22 Larinksi döşeyen epitel endoderm kökenli olmasına karşılık, kıkırdak ve kasları ile dördüncü ve altıncı faringeal arkus mezenşim kaynaklıdır. Bu mezenşimin hızla prolifere olması sonucu, laringeal orifisin görünümü, sagital bir yarıktan T şeklindeki bir açıklığa dönüşür. Daha sonra bu iki arkusun mezenşimi tiroid, krikoid ve aritenoid kıkırdaklara dönüştüğünde laringeal orifisin karakteristik erişkin yapısı tanınabilir hale gelir. 15,23 Larinks kıkırdakları 4. ve 6. faringeal arkustan farklanır. Kıkırdakların oluşumu sırasında, laringeal epitel de hızla çoğalarak lümenin geçici olarak tıkanmasına neden olur. Larinks rekanalizasyonu 10. hafta civarında gerçekleşir. Vakuolizasyon ve rekanalizasyonun ardından, laringeal ventrikül adı verilen bir çift lateral çukur oluşur. Bu çukurlar, ilerde yalancı ve gerçek vokal kordlara farklanacak olan doku katlantılarıyla çevrelenmiştir. 15,23,24 Epiglottis 3. ve 4. faringeal arkusların proliferasyonu sonucu gelişen hipobrankial kabarıntıdan farklanır. Larinks ve epiglottis gelişimlerini doğumdan sonra üç yaşına kadar devam ettirirler. 2.1.3. Larinks Histolojisi Epiglottis, elastik kıkırdaktan oluşur. Yutkunma sırasında larinks girişini kapatarak hava yoluna herhangi bir yabancı cisim girmesini önler. Hem lingual, hem 6

laringeal yüzü vardır. Lingual yüzün tümü ve laringeal tarafın üst bölümü çok katlı yassı epitelle döşelidir ve az sayıda tat cisimciği içerir (Şekil 2). Laringeal yüzün alt bölümü silyalı yalancı çok katlı prizmatik epitele dönüşür. Epitel altında karışık seröz ve müköz bezler vardır. 15,23 Epiglottisin altındaki mukoza, larinksin lümenine uzanan iki çift katlantı yapar. Üstteki çift yalancı ses tellerini (vestibüler katlantıları ) oluşturur. Bunlar solunum epiteli ile döşelidir ve epitelin altında lamina propriada çok sayıda seröz bezler bulunur. Alttaki çift katlantı ise gerçek ses telleridir (vokal katlantılar). Vokal katlantıların içinde elastik liflerden zengin vokal ligamentler ve çizgili kaslar yer alır. Üzeri çok katlı yassı epitelle döşelidir. Ligamentlere paralel olarak katlantı ve ligamentteki gerilimi düzenleyen ve iskelet kası demetlerinden oluşan ses kasları (vokalis kasları) yer alır. Hava katlantılar arasında sıkıştırıldığı zaman bu kaslar değişik frekanslarda seslerin oluşmasını sağlar. 15,23,24 Larinksin diğer bölümleri solunum epiteli ile döşelidir ve trakeayla devamlılık gösterir. Vokal kord histolojisi: Sadece gerçek vokal kord larinksin vibratuar hareketlerine katılır. Bu yapı ön komissürden aritenoid kıkırdağın vokal prosesine kadar uzanır. Vokal kordlar katmanlı bir yapıdadır. 1. Keratinize olmayan çok katlı yassı epitel. 2. Lamina proprianın yüzeyel tabakası (reinke boşluğuna uyar, daha çok amorf madde içerir) Şekil 2: Larinks üst kısmının çok katlı yassı epitel ile döşeli görünümü Hematoksilen Eosin (HE) x 40 3. Lamina proprianın orta tabakası (çoğunlukla elastik lifler) 4. Lamina proprianın derin tabakası (çoğunlukla kollajen lifler) 5. Vokalis kası. 7

2.1.4. Larinks Fizyolojisi Larinksin çok önemli fonksiyonları vardır. Larinks cerrahisi sırasında tümörün tamamen çıkarılması yanında bu fonksiyonların korunması veya en azından postoperatif dönemde rehabilitasyona izin verecek bir cerrahi planlamanın yapılması hastanın yaşam kalitesini artırmak bakımından son derece önemlidir. 25 1. Sfinkter fonksiyonu: Solunum ve sindirim yolları farinkste çapraz yapar. Bu da aşağı solunum yollarının korunmasını gerektirir. Bu görevi larinks üstlenir. Yutma sırasında larinksin kapanması larinks fizyolojisinin en hayati yönü olup akciğerleri sıvı ve katı gıdaların girişinden korur. Larinksin kapanması; rima glottisin kapanması, larinks vestibülünün kapanması ve epiglotun larinks lümenine doğru eğilmesi ile üç basamakta gerçekleşir. Erişkinde epiglotun düz, kalkan gibi oluşu yutulan gıdanın yanlardan piriform sinüslere geçmesini sağlar. Epiglot lokmayı larinks girişinden uzaklaştırmaya yardım eder. Ancak epiglotun cerrahi olarak çıkarılması, bu organın larinksin korunmasında önemli bir rolü olmadığını göstermiştir. Larinksi döşeyen titrek tüylü epitel, üzerindeki mukus ve yabancı parçacıkları ağıza doğru sevk eder Larinksin sfinkterik fonksiyonu larinksteki üç kas katının koruyucu adduksiyonu sonucu olur. Bunlar yukarıdan aşağı doğru; epiglot, ariepiglot plikalar, ventriküler bandlar ve vokal kordlardır. Larinksin sfinkter görevinin başlaması için iki taraflı superior larengeal sinirin uyarılması gerekir. Glottik refleksin uzaması ile oluşan laringospazm sonucu ölüm görülebilir. 2. Solunum fonksiyonu: Solunum merkezi medulla oblongatadadır. İnspirasyonun başlaması için n. laringeus inferiorun uyarılması ile glottik açılma başlar. Glottisin açılması m.krikoaritenoideus posterior tarafından sağlanır. Sonra frenik sinirin uyarılması ile diyafragma aşağı iner ve inspirasyon oluşur. 3. Fonasyon fonksiyonu ve konuşmada rolü: Larinksin en az anlaşılan ve üzerinde halen çalışılan fonksiyonudur. Larinksin en ileri fonksiyonu olarak kabul edilir. Konuşma fonksiyonu jeneratör sistem, vibratör sistem ve rezonatör sistemin kombine olarak çalışması ile oluşur. 4. Yutmaya yardımcı rolü: Yutma esnasında adalelerin sfinkter etkisi ile larinks girişi kapanır. Epiglotun yanlarından lokmanın özefagusa kayması sağlanır. Ayrıca yutma sırasında larinksin yükselmesi lokmanın özefagusa girişine yardım eder. Larinks girişinin dil kökü altında kalması ile lokma özefagusa gider. 8

5. Öksürük ve ekspektoratif fonksiyon: Larinks öksürük ve balgamın dışarı atılmasına yardımcı olur. Öksürük istemli veya istemsiz olarak meydana gelebilir. Derin inspiryumla glottis kapanır. Ekspiryum adaleleri kasılarak intrapulmoner basınç artar. Glottis aniden açılır açılmaz hızla çıkan hava ile birlikte aşağı solunum yollarındaki sekresyonu veya yabancı partikülleri dışarı atar. Bu nedenle öksürük koruyucu fonksiyon görür 6. Emosyonel fonksiyonu: Larinks kişinin psikolojik durumuna göre (örneğin heyecan, üzüntü, ağlama, esneme hallerinde) ses değişiklikleri meydana getirir. 7. Dolaşıma yardımcı fonksiyon: Trakeobronşial sistemde ve akciğer parankimindeki basınç değişikliklerinin etkisi ile kan dolaşımına bir pompa gibi etki yapar. 8. Fiksatif fonksiyon: Larinksin fiksatif fonksiyonu karın ve göğüs kaslarının daha fazla kasılabilmesine olanak verir. Bu amaçla larinks kapanarak intratorasik basıncın artırılmasına yardımcı olur. Öksürme, defekasyon, miksiyon, kusma ve doğum ıkınması gibi durumlarda rima glottisin kapanması ile toraks içine hava kapatılır. İstemli olarak yapılan bu kapatma işlemi mekanik bir yardım sağlamaktadır. 25 2.2. Larinkin Tümörleri ve Tümör Benzeri Lezyonları 2.2.1. Papilloma ve Papillomatozis Çocuklarda (juvenil tip) ve adölesanlarda (adult tip) görülen soliter veya multipl, papiller, benign tümörlerdir. 1,3 Çoğunlukla gerçek kordu tutar. Ancak yalancı korda, epiglottise, supraglottik ve subglottik bölgeye, çok nadiren de trakea ve bronşlara yayılabilir. 26 Hava yollarında tıkanmaya yol açabilir. Yapılan çalışmalarda laringeal papillomatozisin viral etyolojiye dayandığı gösterilmiştir. İmmünhistokimyasal çalışmalarda ve insitu hibridizasyonda ise HPV antijeni ortaya konulmuştur. Hastalarda aktif hastalığın olduğu durumlarda; lezyonu içermeyen bölgelerde ve remisyondaki hastalarda da viral Deoksiribo Nükleik Asit (DNA) bulunmuştur. 27 Laringeal papilloma eşlik eden HPV tipleri düşük riskli HPV tipleri olan HPV 6 ve HPV 11dir. 1,2,3 Nadiren HPV 16, 18, 31, 33, 35 ve 39 ile de papillom görülebilir. Bu lezyonlarda epidermal büyüme faktörü reseptörlerinin yüksek düzeylerde görülmesi artmış proliferatif aktiviteden sorumlu olabileceklerini düşündürmektedir. 27,28 Skuamoz mukozada parmak benzeri papiller veya akantotik büyüme paterninden oluşan mikroskopik görünüm 9

mevcuttur. Fibrovasküler bir merkez içerir. 29 Mitotik aktivite, değişik derecelerde koilositoz ve nükleer atipi görülür. 27,28,30 Bu tümörlerde uzun periyodda tekrarlama oranı yüksektir. 1 Rekürrensler nadiren trakeostomi ağzı ve yumuşak dokuya yayılabilir, karotid arterin etrafını sarabilirler. Bu tür proses invazif papillomatozis olarak adlandırılır. 27,28,,30,31 Laringeal papillomatozisli olgularda özellikle yüksek riskli HPV varlığında malign transformasyon görülebilir ve ilginç olarak bu olgular papillom nedeniyle önceden radyoterapi almıştır. 26 Bir çalışmada laringeal papillomatozisli olgularda malign transformasyon görülme oranı % 3-7 olarak bildirilmiştir. 2 Jüvenil başlangıçlı respiratuar papillomatozisli vakalarda pulmoner skuamöz hücreli karsinom gelişiyorsa bu vakalarda malign tümörle birlikte HPV 11 de gösterilmiştir. 27,28,31 Erişkin Laringeal Papillomlar Erkeklerde 3:2 oranında daha fazla grülmektedir. 20-40 yaşları arasında pik yapar. Genellikle soliter, yüksek derecede inflamatuar reaksiyon gösteren, yayılma eğilimi göstermeyen, jüvenil forma göre daha az görülen lezyonlardır. Jüvenil formlarda olduğu gibi HPV 6 ve 11 içerirler. 2.2.2. İntraepitelyal Proliferatif Lezyonlar Keratozis: Basit hiperplazi, epitelyal hiperplazi, skuamöz hiperplazi, lökoplaki olarakda adlandırılır. En sık gerçek kordları ve interaritenoid bölgeyi tutar. Sigara içenlerde, şarkıcılarda ve sesini çok kullananlarda daha sık görülür. Hastalarda ses kısıklığı şikayeti olur. Laringoskopik muayenede keratotik alanlarda beyaz renkli kalınlaşma görülür. Eğer kızarıklık da görülüyorsa bu durum klinisyeni, önemli bir lezyonun olabileceği (displazi/ca insitu) konusunda uyarmalıdır. Mikroskopik olarak keratotik lezyonlar hiperkeratotik epitel ve akantozla karakterizedir. Atipi görülmez. 28 Displazi/karsinoma insitu (CIS) farklı derecelerde hücresel atipi, normal epitelde matürasyon kaybı ve stratifikasyon kaybı ile karakterizedir. Displazi hafif, orta veya şiddetli olarak derecelendirilir. Derecelendirmede nükleer anomaliler ile birlikte maturasyon ve stratifikasyonun kaybolduğu epitel seviyesi gözönüne alınır. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) nün tanımladığı derecelendirme sistemi aşağıdaki gibidir: 1. Hafif Displazi: Nükleer anomaliler hafif olup epitelin 1/3 bazal tabakasına sınırlıdır. Hücrelerin matürasyon ve stratifikasyon gösterdiği üst tabakalarda nükleer 10

anomaliler minimaldir. Parabazal tabakada az sayıda mitoz olabilir ancak anormal mitoz yoktur. Keratoz ve kronik iltihap genellikle görülür. 2. Orta Derecede Displazi: Nükleer anomaliler hafif displazidekinden daha belirgindir. Nükleoller belirginleşme eğilimindedir. Bu değişiklikler epitel tabakasının 2/3 alt bölümünde görülür. Orta derecede nükleer anomaliler yüzeye kadar çıkabilir. Ancak epitel tabakasının üst kısmında hücresel matürasyon ve stratifikasyon korunmuştur. Parabazal ve intermedier tabakada mitoz görülür ancak atipik mitoz görülmez. Lezyona keratozis eşlik edebilir. 3. Şiddetli Displazi: Nükleer anomaliler ve matürasyon kaybı, epitel tabakasının 2/3 ünden daha fazlasını tutar. Nükleer hiperkromazi ve pleomorfizm belirgindir. Bizar nükleuslu hücreler görülebilir. Nükleoller belirginleşme eğilimindedir. Mitoz vardır ve atipik mitoz izlenebilir. Hücreler genellikle insitu klasik karsinomda olduğu kadar kalabalık değildir. Hücrelerde bir miktar matürasyon ve stratifikasyon varlığı ile karsinoma insitudan ayrılır. Sıklıkla keratozis eşlik eder. 4. Karsinoma İnsitu: Skuamoz epitelin tam kat tutulduğu lezyonlardır. Stromaya invazyon görülmez. WHO nun yeni sınıflamasında şiddetli displazi ile CIS ayrı kategorilere alınmıştır. Ancak diğer birçok sınıflamada bu iki durum aynı gruba alınmıştır. Çünkü birbirinden ayırım oldukça zordur. Kullanılmakta olan bir başka sınıflandırma sistemi de Ljubljana Klasifikasyonu dur: 1. Basit Hiperplazi, 2. Bazal-parabazal hücre Hiperplazisi, 3. Atipik hiperplazi ( risky tehlikeli hiperplazi), 4. Karsinoma insitu. İlk iki kategori benign, üçüncüsü potansiyel malign, dördüncüsü gerçek malign olarak kabul edilmiştir. Ancak bu sınıflamada karsinoma insitu ile daha hafif lezyonlar arasındaki ayırımda yüzeyde keratin tabakasının varlığı söz konusu değildir. Bu nokta; WHO klasifikasyonu ile arasında önemli bir farktır. Ljubljana klasifikasyonu, WHO sistemine kolayca çevrilebilecek özellikte değildir. Displazi ve CIS ın derecesi ile anöploidi arasında ve yine displazi ve CIS ın derecesi ile Epidermal Büyüme Faktör reseptörü, hücre proliferasyon belirleyicileri (Ki67) ve p53 ekspresyonu arasında pozitif 11