CİVA ZEHİRLENMESİ Farm.. Dr. Didem İkincioğulları Ulusal Zehir Danışma Merkezi Gelişimi normal sınırlarda giden 20 aylık kız çocuğu ve 12 yaşındaki ablası 1 aydır ortaya çıkan; Halsizlik Anoreksiya Papüler cilt dökünütleri El ve ayaklarda ağrı ve şişlik nedeni ile hastaneye getirilmiştir. Çocuklar; İrrite Küçük kızın genel durumu orta Ateşi olmadığı halde diyaforezi mevcuttu.
Yapılan fizik muayenesinde kas güçlerinde ve reflekslerde kayıp gözlenmiştir. Avuç içleri ve ayak tabanlarında deskuamasyon dikkati çekmektedir. Çocukların birinde hipertansiyon ve her ikisinde taşikardi tespit edilmiştir. Laboratuvar tetkiklerinde herhangi bir patoloji saptanmamıştır. Tanıda ne düşünebiliriz? Akut bir olay mı? Kronik bir tabloya yol açan ne olabilir? Dermatit, allerjik reaksiyonlar Sempatomimetik etki-katekolamin katekolamin deşarjı Feokromasitoma Cilt döküntüleri ve ekstremite değişiklikleri Kawasaki hastalığı
Zehirlenme olabilir mi? Akrodinya? El ve ayaklarda pembe renkli ağrılı lezyonlar ve deskuamasyon, paresteziler ve bazen ağrılı kas spazmları ile birlikte giden tablo. Civa zehirlenmelerinde akrodinya çok sık görülür. Katekolamin deşarjı? Civa zehirlenmelerinde terleme, hipertansiyon, taşikardi gibi bulgular ortaya çıkar mı? Evet, civa katekol-o-metil transferaz enzimini inhibe ederek katekolaminlerin yıkım yolağını durdurur.
Hikayenin devamı Aile öyküsü derinleştirilince annenin de hatırladığı kadarı ile aynı zamanlarda başlayan başağrısı,, titremeleri olduğunu, günlük işlerine konsantre olmakta güçlük çektiği öğrenilmiştir. Bunun üzerine sorgulanan babanın da son zamanlarda kendini biraz kötü, sıkıntılı hissettiğini belirtmiştir. Tüm aileyi etkileyen bu tip bir zehirlenme nasıl meydana gelmiş olabilir? Su Yiyecekler Hava
Kesin tanı Tüm ailenin kontamine olması hikaye almanın önemini arttırıyor Teması kesmek önemli 12 yaşındaki kızın yaklaşık 1.5 ay kadar öne okuldaki fen laboratuvarından bir miktar civa getirdiğini bir müddet oynadıktan sonra kardeşinin odasına bıraktığı öğrenilmiştir. Oda ısısında yavaş yavaş buharlaşan civa tüm ailenin zehirlenmesine neden olmuştur. Civa Nedir Civa dünyada doğal olarak oluşan bir metaldir. Doğada özellikle metalik ve inorganik formda bulunur. Hergün atmosfere doğal civa salınımı meydana gelir. Endüstriyel kullanım için yılda yaklaşık 200.000 ton civa doğaya salınmaktadır. Deniz ürünlerinde depolanan civa bir organik civa formu olan metil civadır.
Civa Formları Nelerdir? Civa temel olarak Elementel civa (metalik civa) İnorganik civa Organik civa İnorganik Civa Civanın karbon dışındaki elementlerle yaptığı bileşiklerdir. Oksidasyon ile üç formda bulunur: Metalik civa Merkürik civa Merküroz iyonlar
Metalik Civa Elementel yani 0 değerlikli civadır. Likid gümüş olarak da adlandırılır. Özellikle termometrelerde kullanılan civadır. Oda ısısında buharlaşır. Organik civa Civanın karbon atomu ile yaptığı bileşiklerdir. Bazı örnekler; merbromin,, metil merkür, tiyomersal
Elementel civa zehirlenmesi Daha çok solunum yolu ile zehirlenmelere yol açar. Hızlı diffüzyon nedeni ile alveollerden etkin biçimde emilir. Ortamdaki civanın yaklaşık %80 i absorbe edilir. Elementel civa zehirlenmesi Doku bütünlüğü bozulmamış kanaldan oral maruziyet ile absorbsiyon düşüktür. GIS ten emilirse organik civa formu olan metil civaya dönüşür. Ciltten emilimi vardır ve solunum yolu ile alınan civanın yaklaşık %1 i kadardır. Plasentadan geçişi vardır Anne sütüne direkt geçebilir Proteinlerin sülfidril gruplarına bağlanır.
Elementel civa zehirlenmelerinde klinik bulgular ne olabilir? Akut zehirlenmelerde; Kritik organ akciğerdir Bronşit, bronşiyolit, intertisyel pnömoni,, öksürük, solunum yetmezliği Ateş Halsizlik, üşüme Metalik tat Abdominal ağrı, bulantı, kusma, diyare Başağrısı Tremor, görme bozuklukları Elementel civa Kronik zehirlenme Kritik organ santral sinir sistemidir Merkürialism; halsizlik, anoreksi,, kilo kaybı, GIS bulguları Seyirmeler,, tremorlar, ekstremitelerde kronik spazmlar Şiddetli davranış ve kişilik değişiklikleri Eksitabilite Uykusuzluk, depresyon, deliryum, halüsinasyonlar Baboon sendromu: sistemik kontakt dermatit Katekolamin düzeylerindeki artışa bağlı bulgular Renal fonksiyonlar, immün sistem, endokrin sistem ve kas fonksiyonları etkilenebilir.
Elementel civa zehirlenmelerinda laboratuvar Oral maruziyetlerde hastada fistül, divertikül olması halinde veya appendikste birikebilir. Eğer hastada; GI pasajda yavaşlama öyküsü varsa İnflamatuvar bağırsak hastalığı veya fistül varsa Yüksek miktarda maruziyet öyküsü varsa Abdominal radyografik inceleme yapılmalıdır. Vakamıza biraz daha devam edelim Ulusal Zehir Danışma Merkezi ne danışılmış ve civa zehirlenmesinin klinik bulguları ve tedavisi hakkında bilgi alınmış, civa düzeylerinin ölçümleri için kan gönderilmiştir. Serum civa düzeyleri özellikle çocuklarda yüksek bulunmuştur.
Civa düzeylerinin ölçümü gerekli midir? Civa düzeyleri kanda, idrarda, saçta ve tırnakta tesbit edilebilir. Elementel civa düzeyleri 0.1 mg/m3 veya üzerinde civa içeren havanın uzun süre solunması tremor ve davranış değişikliklerinin oluşma olasılığını arttırır. İdrardaki civa konsantrasyonunun 50 mcg/l üzerinde olması tremor ve davranış değişiklikleri olasılığının yüksek olduğunu gösterir. Yapılan çalışmalarda idrar veya kandaki civa konsantrasyonu ile klinik bulgular arasında bir korelasyon gösterilememiş.
Elementel civa düzeyleri Plazmada civa düzeylerinin ölçülmesi akut maruziyetlerin gösterilmesi açısından faydalıdır. Civanın plazmada yarılanma ömrü 3 gündür (90 güne kadar uzadığını gösteren kaynaklar vardır) Maruziyeti olmayan normal bir erişkin hastada kan düzeyi genellikle 1.5 mcg/dl nin altındadır. Elementel civa düzeyleri İdrarda civa düzeylerinin yüksekliği kronik civa zehirlenmelerini düşündürür. Maruziyeti olmayan erişkin hastada genellikle idrarda civa düzeyi 15 mcg/l nin altındadır ancak kişisel varyasyon fazladır.
Tedavide neler yapılabilir? Civa ile temas sürüyorsa kesilmelidir. Kandaki civa sonra organlarda depolanmış civa vücuttan uzaklaştırılmalıdır. Beslenme desteği Laboratuvar ile izlem Şelasyon tedavisi Şelatörlerin karşılıklı iki sülfidril grubu içermeleri civayı bağlayabilmeleri için gereklidir. Şelasyon tedavisi; Klinik bulgusu olan hastalarda Klinik bulgusu olmasa da civa düzeyi yüksek olan hastalarda Uzun süreli ve/veya yüksek doz maruziyeti olan hastalarda uygulanmalıdır.
Şelatörler 2,3-dimerkaptosüksinik asit (DMSA, succimer) Succicaptal D-penisilamin (metalcaptase ) B.A.L. (dimercaprol( ) 2,3-dimerkaptopropane dimerkaptopropane-1-sulphonate (DMPS) Dimaval DMSA-Süksimer Süksimer (mezo,2-3 dimerkaptosüksinik asit) Yan etkileri fazla olmayan etkili bir şelatördür.
DMSA-Süksimer Süksimer Yan etkileri Karaciğer fonksiyon testleri ve tam kan sayımı izlenmelidir. Dermal ve mukozal döküntü Kaşıntı Bulantı, kusma, diyare Uyku hali, parestezi Boğaz ağrısı, rinore Trombositoz, eozinofili, nötropeni Tat alma bozuklukları DMSA-Süksimer Süksimer Tedavi sırasında; %2 mg üzerinde proteinüri %2 mg üzerinde kreatinin 3000/mm3 altında lökopeni 1500/mm3 altında granülosit 120000/mm3 altında trombosit ANA yüksekliği İntrahepatik kolestaz Transaminazlarda yükselme Göz kası felci Cerrahi müdahale endikasyonu olması halinde tedavi kesilir
D-Penisilamin Elementel civa zehirlenmelerinde idrarda civa atılımını arttırır. Ateş SSS depresyonu Anoreksiya Abdominal ağrı, bulantı, kusma, diyare Proteinüri Miyalji Nefrotik sendrom D-Penisilamin Yan etkileri Allerjik reaksiyon Lökopeni, trombositopeni, aplastik anemi, agranülositoz Kolestatik hepatit Otoimmün problemler
D-Penisilamin Hematüri, proteinüri takibi Karaciğer enzimlerinin takibi Tam kan sayımı takibi yapılmalıdır Penisilin allerjisi durumunda kontrendikedir B.A.L. (Dimercaprol( Dimercaprol) Oral şelasyon tedavisi yapılamıyorsa dimercaprol uygulanabilir
B.A.L. (Dimercaprol( Dimercaprol) Yan etkiler Enjeksiyon bölgesinde ağrı, abse Hipertansiyon, taşikardi Göğüs ağrısı Bulantı, kusma Baş ağrısı Anksiyete Göz, ağız ve yüzde yanma hissi Göz yaşı, burun ve tükrük sekresyonuda artış Kas ağrıları, parestezi Ateş Ürtiker B.A.L. (Dimercaprol( Dimercaprol) İdrar alkalinizasyonu yapılabilir Organik civa zehirlenmelerinde nörolojik bulguların artmasına yol açar Demir ve selenyum ile birlikte kullanılmaz G6PDH eksikliğinde hemoliz yapabilir Yer fıstığı allerjisi olanlarda kontrendikedir
DMPS (Dimaval( Dimaval) Oral şelasyon tedavisinin yapılamadığı akut civa zehirlenmelerinde parenteral formu kullanılabilir. Oral formu akut ve kronik civa zehirlenmelerinde etkili sonuçlar vermiştir. Çocuklarda güvenilirlik çalışmaları yeterli değildir. DMPS (Dimaval( Dimaval) Yan etkiler Titreme, ateş Allerjik cilt reaksiyonları Enjeksiyon bölgesinde ağrı, nekroz Minerallerde azalma Allerjik kişilerde astım atağı Transaminazlarda yükselme Lökopeni Parenteral hızlı uygulama durumunda; Hipotansiyon Vertigo Bulantı Kardiyak reaksiyonlar
Civa birikimi En çok beyinde; serebral kortekste ve özellikle pariyatal ve oksipital kortekste biriktiği gösterilmiştir. Civa maruziyetinin kesilmesinden üç yıl sonra hala civa tesbit edilmiş Vaka örnekleri 10 yaşında erkek çocuğu 20 gün elementel civaya maruziyet sonucu akrodinya, konvülzyonlar ve görme bozuklukları geliştirmiş.mri incelemesinde; gri maddede lokalize 1-33 çaplı hipertens lezyonlar görülmüş. Şelasyon tedavisi sonrası tamamen düzelmiş ve MRI görüntüleri de düzelmiş
Bir tane daha 11 yaşındaki kız çocuğu 7 haftalık öyküsünde sırt ağrısı, anoreksi,, kilo kaybı, kırıklık ve davranış bozuklukları şikayetleri mevcutmuş. Davranış değişiklikleri; periyodik konfüzyon, agresyon, konfobulasyon. Hikayede endüstriyel termostatik bir saatin kırılması ile ortaya çıkan civa ile temas olduğu öğrenilmiş. Fizik muayenede; akrodinya,, tremor, kaşeksi ve hipertansiyon tesbit edilmiş. DMPS ile 9 hafta süren şelasyon tedavisi ile göreceli olarak iyileşmiş. Değişik bir öykü 23 yaşındaki kadın hasta kendine 5 ml elementel civa enjekte etmiş. Tüm pulmoner fonksiyon testleri normaldir. 12 gün boyunca D-Penisilamin D ile yapılan şelasyon tedavisi sonrası taburcu edilmiş. Aradan 2 yıl geçtikten sonra generalize myoklonus gözlenmiş. Bu sırada bakılan serum civa düzeyi 6 mcg/dl (0.06-5.9 mcg/dl dl) ) ve idrar civa düzeyi 80 mcg/l (20 mcg/l den az) olarak ölçülmüş. Pulmoner fonksiyon testlerinde restriktif tip değişiklikler tesbit edilmiş. Takip eden 2 yıl içinde bulguları gittikçe şiddetlenmiş ve maruziyetten dört yıl sonra çekilen göğüs röntgeninde çok sayıda radyoopak görüntüler tesbit edilmiştir.