AKCİĞER KANSERİ Tuncay Göksel Epidemiyoloji: Bu yüzyılın başında akciğer kanseri nadir bir hastalık iken şu an tüm dünyada en çok ölüme yol açan kanserdir. Dünyada tüm kanserlerin %12.8 sini, kanser ölümlerinin %17.8 sini akciğer kanseri oluşturur. Tüm dünyada global olarak insidans her yıl %0,5 artmaktadır (1). Ülkemizde toplamda ve erkeklerde en sık görülen kanser tipidir. Yıllık insidans erkeklerde: 100.000 de 61.6, kadınlarda: 100.000 de 5.1 dir. Erkeklerde tüm kanserlerin %38.6 sını, kadınlarda ise %5.2 sini oluşturur (2). Etyolojik Faktörler (3): 1- Sigara: Bronş karsinomu ve sigara ilişkisi tüm kanserler ve nedenleri arasında en net şekilde belirlenmiş olanıdır. Bronş karsinomundan meydana gelen ölümlerin %90 ı sigara ile ilişkilidir. Sigara kullananlarda bronş karsinomu gelişme riskini etkileyen faktörler sigara içme süresi, başlama yaşı, içilen sigara tipi ve günlük tüketilen sigara sayısıdır. Sigara kullanım anamnezi paket/yıl olarak belirlenir ve özellikle 20 paket/yıl dan sonra rölatif risk belirgin olarak artış gösterir. Tablo-1 de sigara kullanımı ile kanser gelişme riski oranları vurgulanmıştır. Tablo-1: Sigara kullanımı ve bronş karsinomu gelişme riski ilişkisi Relatif Risk Hiç sigara içmeyen 1 1 paket/gün 17 1-2 paket/gün 42 >2 paket/gün 64 Sigarayı bırakmış 2-10 Tablo-1 de görüldüğü gibi sigara miktarı arttıkça risk katlanarak artmakta ve sigarayı bırakmak hiçbir zaman riski tamamen ortadan kaldırmamaktadır ancak sigarayı bıraktıktan sonra risk giderek azalmaktadır. Sigara dışında puro içenlerde risk 3 kat, pipo kullananlarda ise 8 kat artmaktadır. Filtreli ya da düşük tar içeren light sigaraları içenlerde kanser riski azalmamaktadır. Bu tür sigaraları tüketen kişilerde adenokanser insidansı artmaktadır. Sigara yakıldığında tütünle birlikte kağıdın da yanma ürünleri inhale edilir. İçe çekme sırasında (ana duman) sıcaklık 950 o C ye kadar çıkar. Nefes aralarındaki beklemede ise daha düşük ısı (yan duman) 350 o C civarındadır. Sigara dumanında 4000 den fazla kimyasal ve partikül mevcuttur. Bunlar içinde radon, bizmut, polonyum gibi radyoaktif maddeler ve nikotin ve su uzaklaştıktan sonra kalan madde yani tar veya katran bulunmaktadır. Ülkemizde sigara alışkanlığı erkeklerde ortalama %54,5-62,8 ile kadınlarda %24,8-32,9 arasında değişmektedir. Kırsal bölgede yaşayan kadınlarda bu oran oldukça düşüktür (%8,9). Tıp öğrencileri arasında bu oranın erkeklerde %48,3 ve kadınlarda %22,7 gibi yüksek olması düşündürücüdür. 2- Endüstriyel ve çevresel maruziyet: Bronş karsinomu etyolojisinde rol oynayan önemli bir mineral asbesttir. Gerek endüstriyel olarak (gemi, izolasyon, otomativ sanayi gibi) gerekse çevresel (tremolit içeren ak toprak ve zeolit) maruziyet sonucunda başta mezotelyoma olmak üzere akciğer ve GİS malignitelerine neden olur. Ak toprak yurdumuzun çeşitli bölgelerinde bulunmakta olup, kırsal alanda sıva ve boya amacıyla kullanılmaktadır. Zeolit ise Kapodokya da peri bacalarında yer alan mineraldir. Sigara içmeyen asbest işçisinde bronş karsinomu gelişme riski 5 kat artarken, sigara içen ve asbest maruziyeti olan kişide bu risk 92 kez artar. Diğer endüstriyel etkenler nikel ve nikel bileşenleri, polisiklik aromatik hidrokarbonlar, radyasyon, krom, berilyum, kadmiyum ve formaldehid dir. Silisyum maruziyeti ile ortaya çıkan silikozis gibi 1
akciğer hastalıkları ve akciğer dokusunda fibrozis ile seyreden hastalıklar skar dokusunun kanserojen etkisi nedeniyle malignite insidansını arttırır. 3- Genetık yatkınlık: Akciğer kanserinde kalıtsal predispozan faktörlerin varlığı ileri sürülmektedir. Hastalarla birinci derece akrabalığı olanlarda akciğer kanseri ve diğer sigara ile ilişkisiz kanser riski 2,4 kat artmaktadır. Ancak bunun tamamen genetik faktörlere bağlı olmadığı ve akrabaların aynı ortamlarda bulunmasının da rolü olacağı düşünülebilir. Ancak, kronik karsinojen maruziyeti sonucunda genetik yapıda hasar oluşmaktadır. Hücreyi kanserleşmeye götüren hasarın temelinde hücre çoğalmasını kontrol eden genlerdeki değişiklik yatar. Mütasyon iki ana gen sınıfını hedef alır. Hücre çoğalmasını uyaran genler (onkogenler) ve tümör baskılıyıcı genler. Epitelyal büyüme faktörü (EGF) reseptörünü kodlayan ERBB1 geni ve RAS protoonkogenleri daha çok KHDAK olgularında izlenen mütasyonlardan sorumludur. Baskılayıcı genler içinde en fazla araştırılanı ise p53 geni mütasyonudur. P53, 17p kromozomuna yerleşmiş bir nükleer fosfoprotein olup özellikle DNA hasarına cevap olarak hücre siklusunu, DNA sentezi ve onarımını, hücre differansiyasyonunu ve apoptozisi kontrol eden genleri düzenleyen proteini kodlar. KHAK olgularının %90 ında ve KHDAK olgularının ise %50 sinden fazlasında bu kromozom lokalizasyonunda anormal mütasyonlar izlenebilir. Semptom ve bulgular (4) Akciğer ve bronş sisteminin ağrı duyusu içermemesi ve ilk semptom olan öksürüğün sigara içen olgular tarafından hastalık belirtisi olarak değerlendirilmemesi nedeniyle akciğer kanseri tanısı olgularının çoğunda ileri evrelerde konmaktadır. Semptomlar tümörün lokal büyümesine bağlı olabileceği gibi metastatik hastalığa veya non-metastatik paraneoplastik sendromlara bağlı olabilir. Tablo-2 de akciğer kanseri olgularında ortaya çıkan semptomlar ve görülme sıklığı gösterilmiştir. Tablo-2 : Akciğer kanserinde semptomlar Semptom ve Bulgular Yaklaşık Sıklık (%) Neden Öksürük 75 Havayolu obstrüksiyonu, enfeksiyon,akciğer kompresyonu Kilo Kaybı 68 İlerlemiş kanser, karaciğer metastazı Dispne 58-60 Büyük havayolu obstrüksiyonu,, plevral effüzyon, diafragma paralizisi Göğüs ağrısı 45-50 Toraks duvarı invazyonu, brakial pleksus tutulumu Hemoptizi 29-35 Havayolunun tümör ile invazyonu Kemik ağrısı 25 Kemik metastazı, Çomak parmak 20 Tırnak kökü ve uzun kemiklerde, periost reaksiyonu, Hipertrofik pulm. osteoartropati yeni kemik oluşumu Ses kısıklığı 5-18 Rekürren laringeal sinir tutuluşu V.Cava superior sendr. 4 V.Cava Superior a bası veya invazyon Disfaji 2 Özofagus basısı Stridor 2 Trakea obstrüksiyonu Akciğer kanseri direkt yolla veya lenfatik yolla mediastene ulaşarak bu bölgedeki büyük damar ve sinirlere invazyon yaparak çeşitli klinik tablolara neden olur. Vena cava superior basısı sonucu üst ekstremite ve baş bölgesindeki venöz dönüş bozulur. Baş ve supraklaviküler bölgede şişlik, konjunktivalarda hiperemi, baş ağrısı, göğüs duvarında anormal venöz yapıların belirginleşmesi ile karakterize tablo Vena Cava Superior Sendromu olarak isimlendirilir. Akciğer en üst kısmında (cupula-apeks) yerleşen tümörler Pancoast tümörü olarak isimlendirilir. Bu tip tümörler hemen her zaman yumuşak dokular ve bu bölgedeki sinirlere invazyon gösterir. Sempatik pleksus tutulumuna bağlı ipsilateral terleme kusuru, enoftalmi, pitozis ve myozis izlenir. Bu klinik tablo Claude-Bernard-Horner Sendromu olarak anılır. Brakial pleksus tutulumuna bağlı ulnar sinirin innerve ettiği alanlarda güç kaybı ve kas atrofisi gelişebilir. Pancoast yerleşimi gösteren tümörlerin büyük bölümü skuamöz tipte histopatolojik özellik gösterir. Mediasten tutulumu sonucunda frenik sinir fonksiyon kaybı gelişerek tek taraflı diafragma felci gelişebilir. Radyolojik olarak tek taraflı diafragma yüksekliği izlenen bu olgularda frenik sinir tutuluşu skopik tetkik ile paradoksal diafragma hareketi izlenmesi ile tanımlanır. 2
Bronş karsinomunun bazen pulmoner semptomları silik olurken ekstra-pulmoner bulgular ön plana geçebilir. Uzak organ metastazı bulguları ile tanı konan olgularda en fazla metastatik lezyon izlenen sistemler kemik, santral sinir sistemi, karaciğer, sürrenal bezler ve karşı akciğerdir. Şiddetli kemik ağrıları kemik metastazı, epilepsi nöbeti veya nörolojik belirtiler kranial metastazı düşündürürken, karaciğer, sürrenal ve akciğer metastazları genellikle asemptomatikdir. Nadiren batında künt ağrı, bulantı ve hazımsızlık karaciğer ve sürrenal metastazlarında ortaya çıkabilir. Ekstra-pulmoner bulgular içinde non-metastatik paraneoplastik sendromlar da uyarıcı olabilir. Bunlar tümörün kendisine veya metastazına bağlı olmaksızın gelişen bir grup bulgu ve semptomu içerir. Ektopik ACTH salgılanmasına bağlı olarak Cushing sendromu, ADH ın artmış üretimine bağlı uygunsuz ADH sendromu, jinekomasti, kemik metastazı olmaksızın ortaya çıkan hiperkalsemi genellikle KHAK olgularında izlenen paraneoplastik sendromlardır. Ayrıca akantozis veya hipertrikozis gibi deri lezyoları, lökomoid reaksiyon veya trombositopeni gibi hematolojik değişiklikler de izlenebilir. Bu bulgular genellikle primer tümörün tedavisi ile geriler ve nüks durumlarında tekrarlayabilir. Tanısal yaklaşım (4, 5): Radyoloji: Akciğer grafisi bulguları çok değişik olabilir. Tümörün yerleşimine göre santral (hilus çevresi) veya periferik olabilir. Santral tümörler tipik olarak akciğer grafisinde hilus üzerine oturan perifere doğru spiküler çıkıntıları olan homojen dansiteler olarak izlenir. Santral yerleşim özelliği olan tümörler genellikle büyük havayollarına bası yaparak post-obstrüktif pnömonilere veya tam tıkayarak atelektazilere neden olur. Bu tip yerleşim genellikle skuamöz tip veya KHAK olgularında izlenir. Periferik yerleşimi olan tümörler genelde adeno karsinom tipindedir. Akciğer kanserlerinin yaklaşık %10-15 kadarında plevral effüzyon eşlik eder. İpsilateral veya kontrlateral sıvı toplanması metastaza bağlı olabileceği gibi pnömoniye, atelektaziye veya hipoproteinemiye bağlı olarak da gelişebilir. Tanı için 2 kez plevral sıvı sitolojisi (2. girişime kapalı biopsi eşlik eder) uygulanır tanı koyulamazsa ve hasta operabıl duruyorsa torakoskopi ya da VATS uygulanmalıdır. Radyolojik olarak pnömonik infiltrasyon şeklinde izlenen tümörler bronkoalveoler tipte kanserlerde karşımıza çıkar. Akciğer grafisinde kitle lezyonu olan her hastada bilgisayarlı tomografi (BT) çekilmelidir. BT mediastinal lenf bezlerini, mediastinal invazyonu ve pulmoner nodülleri göstermesiyle daha doğru bir evreleme yapılmasını sağlar. Bronkoskopi: Akciğer kanseri kötü prognozu ve uygulanan tedavilerin yan etkilerinin ve maliyetinin yüksek olması nedeniyle kesin tanısının histopatolojik olarak konması mutlaka gerekli olan bir hastalıktır. Bronkoskopi bronş sisteminin görüntülenmesi ve gereğinde histopatolojik olarak incelenecek biopsi alınmasını sağlayan bir endoskopi yöntemidir. Bronş karsinomu olgularından santral yerleşen ve endobronşial komponenti bulunanlarında tanı değeri %90 ın üzerindedir. Periferik yerleşen tümörlerde ise tanı oranı %40 a kadar düşer. Bronkoskopi histopatolojik tanının yanında evrelendirme içinde gereklidir. Ana karina üzerine oturan tümörler daha yüksek evrelerde bulunur ve inoperabldır. Bronkoskopik olarak bronş karsinomları üzeri intakt mukoza ile örtülü kabartılar, yüzeyi nekrotik veya ileri derecede vasküler, kanamalı endobronşial tümörler veya submukozal, peribronşiyal tümörler (indirekt tm bulguları) şeklinde izlenebilir. Periferik tümörlerde BT ya da USG eşliğinde yapılan ince iğne aspirasyon biopsileri önemli tanı aracıdır. Ayrıca balgam sitolojisi etkinliği düşük olmakla beraber inoperabıl olgularda yarar sağlayabilir. Tanı konamayan olgularda torakotomi bir tanı ve tedavi seçeneği olabilir. Tablo 3 de Akciğer kanserinin histolojik tipleri verilmiştir. Histolojik tipler arasında Türkiye de en sık rastlanan skuamöz hücreli (epidermoid) karsinomdur. Santral yerleşir ve %20 oranında kaviteleşmeye gidebilir. Küçük hücreli karsinom nöroendokrin hücrelerden köken alır ve bu yönde diferansiyasyon gösterir. Diğer histolojik türlere göre daha agressif seyreder ve erken metastazlara yol açar. Adenokarsinom A.B.D, Kuzey Avrupa ülkelrinde ve Japonya da en sık saptanan tip olmasına rağmen ülkemizde 2. ya da 3 sıklıkta rastlanır. Büyük hücreli karsinom oldukça nadir izlenen bir tiptir. Bu histopatolojik tipler dışında nöroendokrin differansiyasyon gösteren karsinoid tümörler de nadir olarak izlenir. Daha çok santral olarak yerleşen ve polip benzeri bir yapı ile bronşa tutunan, vaskülaritesi fazla tümörlerdir. Seratonin salgılayarak ani başlayan hipertansiyon, flushing, terleme, diyare ile izlenen karsinoid sendroma da neden olabilirler. Tipik ve atipik olarak iki alt 3
grubu vardır. Tipik karsinoid tümörler yavaş ilerleme ve lokal kalma eğilimindeyken, atipik olanlarda metastaz yapma özelliği belirgindir. Gerek prognostik özelliklerinin benzer olması gerekse tedaviye verilen yanıt oranlarının yakın olması nedeni ile skuamöz hücreli-adenokarsinom-büyük hücreli bronş karsinomları ortak bir grupta toplanarak küçük hücreli dışı akciğer karsinomu (KHDAK) olarak anılabilir. Bu grup tümörler, prognozları, evrelendirme özellikleri ve tedavi yaklaşımı açısından küçük hücreli akciğer karsinomuna göre farklılıklar gösterir. Akciğer kanserinde 3 tane önemli prognostik faktör vardır. Hücre tipi (KHDAK ya da KHAK), evre ve performans durumu. Performans durumu hastanın yaşından, ek hastalıklarından ve vücudun fiziksel durumundan etkilenir. Bu 3 faktör tanı ve tedavi planlanırken her aşamada dikkatle irdelenmelidir. Akciğer kanserine tanısal yaklaşım Şekil-1 de özetlenmiştir. Şekil 1: Akciğer kanserinde tanısal algoritm Akciğer karsinomu ön tanısı Anamnez / Fizik Bakı Akciğer Grafisi (PA, yan grafi) Hemogram ve biyokimyasal incelemeler, EKG Toraks BT (KC ve Sür. bezler dahil) Santral Tümör Fiberoptik bronkoskopi +Transtorasik İİA Periferik Tümör Fiberoptik bronkoskopi +Transtorasik İİA +VATS +Torakotomi Histopatolojik İnceleme KHDAK KHAK 4
Tablo 3. Malign akciğer tümörleri yeni sınıflandırma (DSÖ-1999) (6) 1. Yassı hücreli karsinom Varyantlar; Papiller Berrak hücreli Küçük hücreli Bazaloid 2. Küçük hücreli karsinom Varyant; Kombine küçük hücreli karsinom 3. Adenokarsinom Asiner Papiller Bronkioloalveoler Non müsinöz Müsinöz Mikst müsinöz ve non müsinöz ya da intermedier hücre tipi Müsin salgılayan solid Mikst subtipler Varyantlar; İyi diferansiye fötal Müsinöz (kolloid) Müsinöz kistadenom Taşlı yüzük hücreli Berrak hücreli 4. Büyük hücreli karsinom Varyantlar; Büyük hücreli nöroendokrin Ca Kombine büyük hücreli nöroendokrin karsinom Bazaloid karsinom Lenfoepitelyoma benzeri karsinom Berrak hücreli karsinom Rabdoid fenotipinde büyük hücreli karsinom 5. Adenoskuamöz karsinom 6. Pleomorfik, sarkomatoid ya da sarkomatöz elemanlar içeren karsinomlar İğ hücreli ve/veya dev hücreli Ca Pleomorfik karsinom İğ hücreli karsinom Dev hücreli karsinom Karsinosarkom Pulmoner blastom Diğerleri 7. Karsinoid tümörler Tipik karsinoid Atipik karsinoid 8. Tükrük bezi tipindeki karsinomlar Mukoepidermoid karsinom Adenoid kistik karsinom Diğerleri 9. Sınıflandırılamayan karsinomlar Evrelendirme (7, 8): Evrelendirme anamnez, fizik bakı ve radyolojik bulgular eşliğinde yapıldığında klinik evrelendirme olarak isimlendirilir ve hastalığın yaygınlığının ve buna bağlı olarak tedavi şeklinin kararlaştırılmasına kolaylık sağlar. Operasyon sonrası yapılan evreleme hastalığın durumu hakkında daha net bilgi verir. En büyük problem mediastinal lenf bezi büyüklüklerinin değerlendirilmesinde yaşanır. Radyolojik olarak toraks BT de kısa çapı 1cm i aşan lenf bezleri patolojik (metastatik) kabul edilir. Ancak bu yöntemin duyarlılığı %75-80 civarındadır. Bu nedenle BT de 1 cm den büyük lenf bezi saptanan olgularda mediastinoskopi yapılması ve alınan lenf bezlerinin patolojik incelenmesi gerekir. Uzak metastaz taraması için toraks BT nin karaciğer ve sürrenal bezleri kapsayacak şekilde çekilmesi uygundur. Bu şekilde en sık metastaz alanlarından karaciğer, sürrenal bezler ve akciğer tek 5
yöntemle taranmış olur. Kemik metastazı için kemik sintigrafisi, beyin metastazı için kraniyal BT ya da MR önerilir. Lokalize kemik ağrısı, nörolojik semptom ve bulgular, yaygın hastalığı düşündürecek anemi ya da kilo kaybı olan hastalar ile Evre 3A ve 3B olgularda uzak metastaz riski yüksektir. Bu hastalarda rutin evreleme incelemeleri yapılmalıdır. Uzak metastaz düşündürecek semptom ve bulgusu olmayan Evre 1 ve 2 olgularda uzak metastaz riski düşüktür, sistemik tarama (kemik sintigrafisi ve kraniyal BT/MR) yapılmasına gerek yoktur (Şekil 2). Akciğer kanserinin evrelendirmesi için TNM sistemi kullanılır. Tablo-4 ve 5 te TNM sınıflandırması; Tablo 6 da bölgesel lenf bezi haritası görülmektedir. Şekil 2: Küçük hücreli dışı akciğer kanserinde metastaz araştırma endikasyonları Tablo-4 : TNM sınıflaması PRİMER TÜMÖR (T) T0: Primer tm belirtisi yok Tis: Karsinoma in situ T1: Geniş çapı <3cm, akciğer ve visseral plevra ile çevrili, bronkoskopik olarak lob bronşundan daha proksimale uzanmayan T2: Geniş çapı >3cm, ana bronşlarda yerleşen ancak ana karinaya uzaklığı > 2cm olan, visseral plevraya kadar uzanan, atelektazi veya pnömoniye neden olan T3: Herhangi büyüklükte olan tümörün göğüs duvarı,diafragma, mediastinal plevra, perikard gibi yapılara invaze olması, ana bronş içinde karinaya 2 cm dan yakın yerleşmesi, tüm akciğeri kaplayan atelektazi veya pnömoniye neden olması T4: Herhangi büyüklükte olan tümörün mediasten yağ dokusu, kalp, büyük damarlar, trakea özofagus, vertebral kolon, karina gibi yapıları tutması, malign plevral veya perikardial sıvı bulunması, tümör ile aynı lob içinde satelit nodül bulunması BÖLGESEL LENF BEZİ (N) N0: Bölgesel lenf bezi yok N1: İpsilateral peribronşial ve/veya hiler lenf bezi metastazı (akciğer içi lenf bezi) N2: İpsilateral mediastinal lenf bezi metastazı (Subkarinal dahil) N3: Kontrlateral mediastinal veya supraklaviküler lenf bezi metastazı UZAK METASTAZ (M) M0: Uzak metastaz yok M1: Uzak metastaz var 6
TUNCAY GÖKSEL ŞEKİL-2 7
Tablo 5 : TNM sınıflamasına göre evrelendirme EVRE 0: Karsinoma in situ (Tis N0 M0) EVRE IA: T1 N0 M0 EVRE IB : T2 N0 M0 EVRE IIA: T1 N1 M0 EVRE IIB: T2 N1 M0 T3 N0 M0 EVRE IIIA: T3 N1 M0 T1-2-3 N2 M0 EVRE IIIB: T4 N M0 T N3 M0 EVRE IV: T N M1 8
9
Tablo 6: Bölgesel lenf bezi sınıflaması N2 Lenf Bezleri: Mediastinal plevra içinde kalan lenf bezleridir Superior Mediastinal Bezler 1-Yüksek mediastinal: Brakiosefalik venin üst kenarının trakeanın orta hattını çaprazladığı noktadan geçen horizontal doğrunun üstünde kalan lenf bezleri. 2- Üst paratrakeal: Aort kavsinin üst kenarından geçen horizontal doğru ile 1. alanın altında kalan lenf bezleri. 3- Prevasküler ve retrotrakeal: 3A ve 3P olarak da isimlendirilebilir. Orta hat lenf bezlerinin ipsilateral olduğu kabul edilir. 4- Alt paratrakeal: Sağda: Trakea orta hattının sağında; aort kavsinin üst kenarından geçen doğrunun altında, üst lob bronşunun en üst kenarı hizasına kadar ana bronşu da kapsayan alanda yer alan ve mediastinal plevra içinde kalan lenf bezleri. Solda: Trakea orta hattının solunda; aort kavsinin üst kenarından geçen doğrunun altında, üst lob bronşunun en üst kenarı hizasına kadar ana bronşu da kapsayan ligamentum arteriosumun sağındaki alanda yer alan ve mediastinal plevra içinde kalan lenf bezleri. Aortik Lenf Bezleri 5- Subaortik (aortiko-pulmoner pencere): Ligamentum arteriosumun ya da aortanın ya da sol pulmoner arterin lateralinde, sol pulmoner arterin ilk dalının proksimalinde ve mediastinal plevra içinde yer alan subaortik bezlerdir. 6- Paraaortik (çıkan aorta veya frenik): Çıkan aortanın ve aortik kavsin ya da innominant arterin önünde ve yanında yer alan lenf bezleridir; üst sınır aortik kavisin üst kenarı hizasıdır. İnferior Mediastinal Lenf Bezleri 7- Subkarinal: Karinanın alt seviyesinde yer alan lenf bezleridir, ancak akciğer içindeki alt lob bronşu veya arteriyle ilişkili değildir (ipsilateral kabul edilir). 8- Paraözofagial: Özofagusa komşu lenf bezleridir, subkarinal nodlar hariç. 9- Pulmoner ligament: Pulmoner ligamentin içindeki lenf bezleridir, posterior duvarda ve inferior pulmoner venin alt bölümünde yer alır. N1 Lenf Bezleri (Mediastinal plevranın distalinde kalıp visseral plevra ile çevrili lenf bezleridir) 10- Hiler: Mediastinal plevranın distalinde lob bronşları ayrılmadan önceki alanda yer alan, sağda intermediyer bronşa kadar uzanan proksimal lober lenf bezleridir. Radyografik olarak hiler bölgedeki dansite artışı hiler ve interlober lenf bezlerinin büyümesi ile oluşabilir. 11- İnterlober: Lober bronşlar arasında kalan lenf bezleridir. 12- Lober: Lober bronşların distalindeki lenf bezleridir. 13- Segmental: Segment bronşuna komşu lenf bezleridir. 14- Subsegmental: Subsegment bronşu çevresindeki lenf bezleridir. KHAK olgularında evrelendirme için TNM sınıflaması kullanılabileceği gibi sınırlı hastalık ve yaygın hastalık olarak adlandırılan ikili sistem de kullanılabilir. Sınırlı hastalık bir hemitoraks dışına taşmamış (TNM ye göre Evre I-II-III), yaygın hastalık ise hemitoraks dışına ulaşan (Evre IV) tümör olarak belirlenir. Bronş karsinomu diğer organ tümörlerine göre oldukça kötü prognoza sahip bir hastalıktır. Sağkalım, hastalığın evresine göre değişmekle birlikte genel olarak 15 ay civarındadır. Hastalığın evrelere göre sağkalım oranları Tablo-7 de gösterilmiştir. 10
Tablo-7: Evrelere göre sağkalım oranları (aylara göre yüzdeler) Klinik evre 12 ay 24 ay 36 ay 48 ay 60 ay Evre I 70-90 54-79 46-71 41-67 38-61 Evre II 59-79 41-49 33-38 26-34 24-34 Evre IIIA 50 25 18 14 13 Evre IIIB 34 13 7 6 5 Evre IV 19 6 2 2 1 Tedavi (9-11): 1- KHDAK da tedavi (Şekil 3): Bronş karsinomunda 3 tedavi yöntemi söz konusudur. Cerrahi ve radyoterapi lokal etki, kemoterapi ise sistemik etki sağlar. Cerrahi tedavi akciğerin rezeksiyon cerrahisidir ve standart rezeksiyon lobektomi ve pnömonektomidir. Klinik evre olarak I ve II olgular, eğer eşlik eden hastalıklar yönünden kontrendikasyon yoksa cerrahiye verilir. Akciğer kanserli hastaların büyük çoğunluğu sigara içen hastalar olması dolayısı ile başta KOAH olmak üzere koroner damar hastalığı gibi birçok ek hastalık ta bulunmaktadır. Bu nedenle, pre-operatif olarak hastalar solunum fonksiyon testleri ve kardiyolojik yönden incelenmelidir. SFT de FEV1 değeri 2000 ml nin üzerinde olan olgular pnömonektomi, 1500 ml nin üzerinde olan olgular ise lobektomi için yeterli solunum rezervine sahip oldukları kabul edilir. Bunun altında değerleri olan cerrahi tedavi adayı olgular ileri fizyolojik testler (Kantitatif perfüzyon sintigrafisi, egzersiz testleri, kan gazları gibi) ile incelenerek post-operatif solunum kapasitesi araştırılmalıdır. Evre IIIA olguları potansiyel cerrahi tedavi şansı olan hastalardır ancak sağ kalım oranları düşüktür. Bu olgularda pre-operatif (neo-adjuvan) kemoterapi (ya da kemoterapi+radyoterapi) tedavi uygulanması operasyon sonrası nüksü ve dolaylı olarak sağ kalım oranlarını arttırmaktadır. Neo-adjuvan tedavi genellikle 2 kür kemoterapi veya kemoterapiye ilaveten düşük dozlarda (30-40 Gy) radyoterapi şeklinde uygulanır. Evre IIIB KHDAK olguları inoperabl olgulardır. Bu olgulara performansları yeterli ise kemoterapi+radyoterapi kombine tedavisi uygulanır. Evre IV KHDAK olguları inoperabl ve küratif tedavi şansı olmayan hastalardır. Hastalık sistemik yayılım yaptığı için cerrahi ya da yüksek doz radyoterapi gibi lokal etkili küratif tedaviler işe yaramaz. Evre IV olgularda tedavinin amacı sağkalımı uzatmak ve semptomların palyasyonudur. Genel durumu iyi olan olgularda kemoterapi tek tedavi seçeneğidir. Standart kemoterapi seçeneği Cisplatin içeren kombine rejimlerdir. Kemoterapi dışında palyatif (semptom giderici) tedaviler uygulanabilir. En önemli palyasyon gerektiren tablo beyin metastazıdır ve hastanın yaşam kalitesini önemli derecede düşürür. Bu olgulara palyatif kranial radyoterapi ve anti-ödem tedavi ile birlikte uygulanır. Diğer taraftan, ağrı palyasyonu özellikle kemik metastazı olan olgularda gereklidir. Bu olgularda da metastaza yönelik radyoterapi uygulanır. Dispne şikayeti ön planda olan olgularda oksijen tedavisi, malign plörezi olan olgularda sıvının boşaltılması ya da plöredez yapılabilir. Ana bronşlarda daralmaya neden olan tümörlerde eksternal ve/veya endoskopik radyoterapi (brakiterapi) tedavi seçeneğidir. 11
TUNCAY GÖKSEL ŞEKİL-3 12
2- KHAK da tedavi ((Şekil 4): KHAK olguları uzak metastazın sıklığı ve erken dönemlerde ortaya çıkması nedeni ile genellikle sistemik bir hastalık olarak kabul edilir. Lokal tedaviler (cerrahi veya radyoterapi) gizli uzak metastazların varlığı nedeni ile sağ kalıma önemli derecede katkı sağlamayabilir. Genellikle soliter pulmoner nodül şeklinde izlenen ve preoperatif tanı konamayan hastalar (Evre IA) opere edilir ve bu olgularda cerrahi tedavi yarar sağlar. Ancak arkasından mutlaka kemoterapi uygulanmalıdır. Diğer sınırlı hastalık düzeyindeki olgularda kemoterapi ve radyoterapinin birlikte uygulanması çok etkili olmaktadır. Tüm KHAK olguları için kemoterapi prognoza ve yaşam kalitesine pozitif etkileri olan önemli bir tedavi yöntemidir. Yaygın hastalıkta (Evre IV) tek tedavi seçeneği kemoterapidir. Kemoterapinin etkisi KHDAK na göre belirgin yüksektir. Standart kemoterapi seçeneği Cisplatin ve etoposidden oluşan kombinasyon rejimidir. 13
TUNCAY GÖKSEL ŞEKİL-4 14
Kaynaklar 1. Parkin GM, Pisani P, Ferlay J. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin 1999; 49: 33-64. 2. Fidaner C, Eser SY, Parkin DM. Incidence in Izmir in 1993-1994: first results from Izmir Cancer Registry. Eur J Cancer 2001; 37(1): 83-92. 3. Postmus PE. Epidemiology of lung cancer; In Fishman AP, Elias JA, Fishman JA, Grippi MA, Kaiser LR, Senior RM (eds): Fishman s Pulmonary Diseases and Disorders. New York: McGraw Hill Companies; 1998: 1707-1719. 4. Kraut M, Wozniak A. Clinical presentation. In(eds): Pass HI, Mitchell JB, Jhonson DH, Turrisi AF, Minna JD. Lung cancer principle and practice Lippincott Williams &Wilkins Philadelphia 2000:521-34. 5. Mcloud T C. Imaging techniques for diagnosis and staging of lung cancer. Clin Chest Medicine 2002 ; 23(1): 123 35. 6. World Health Organization. Histological typing of lung and pleural tumors. World Health Organization, Copenhagen, 1999. 7. Mountain CF. Revisions in the international system for staging lung cancer. Chest 1997; 111: 1710. 8. Mountain CF, Dresler CM. Regional lymph node classification for lung cancer staging. Chest 1997; 111: 1718. 9. ACCP. Diagnosis and management of lung cancer: ACCP evidencebased guidelines. Chest 2003; 123: 1-332. 10. Spiro SG, Porter JC. Lung cancer-where are we today? Current advances in staging and nonsurgical treatment. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 1166-96. American Society of Clinical Oncology (ASCO): treatment of unresectable non-small cell lung cancer guideline: update 2003. J Clin Oncol 2004; 22: 1-24 15