Çocuklarda Solunum Yolu Acillerine Yaklaşım (Kurs 2008) Çocuklarda Üst Solunum Yolu Acilleri Doç. Dr. Hasan YÜKSEL hyukselefe@hotmail.com Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Allerji Bilim Dalı ve Solunum Birimi
Üst Solunum Yolu Acili: Para-larengeal Bölge Supra-larengeal Piriform apertura stenozu Koanal atrezi Nazofarenks kitle Dil kökü (lingual tiroid,tiroglossal kist ) Adenotonsiller hipertrofi Yabancı cisim Retrofarengeal abse vb Larengeal Larengomalazi Vokal kord paralizisi Web Juvenil Larengeal Papillomatozis Subglottik hemanjiyoma Subglottik stenozis Larengeal kleft Yabancı cisim Larenjit-epiglottit Laringospazm Ses kısıklığı Gürültülü solunum Stertor Stridor Ani boğulma (suffocation) Ani ölüm Textbook of Pediatric Emergency Procedures, Ed King C. 2008
Stridor: Anatomi + Etyoloji I. Ekstratorasik: 1. Supraglottik: Genel durum kötü + Toksik!!!! Epiglottit (Hib), retrofaringeal abse (Str, anaerop) Difteri, bakteriyel trakeit (Staf) 2. Glottik-Subglottik: Genel durum iyi Krup (Laringotrakeit, larenjit, spazmodik larenjit) Trakeomalazi, vokal kord paralizisi II. Intratorasik: Vaskülar ring, trakeal veb, yca, LAM/Tm basısı Kwong K, et al Recurrent croup presentation, diagnosis, and management. Am J Otolaryngol 2007
Çocuklarda Üst Solunum Yolu Acilleri 1. Yabancı cisim aspirasyonları (Para-larengeal) 2.Krup sendromları (Supraglottit --- Larengotrakeit) 3.Retro/parafarengeal abse, bakteriyel trakeit vb 4. Larengeal web vb 5. Nadiren (Koanal atrezi, larengeal papillomatozis, larengomalazi, larengospazm vs) Practical Pediatric Otolaryngology. 1st ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1999
1. Yabancı cisim aspirasyonları Sıklık: 5 yaş altında (% 70 ~ 6 ay-3 y) En sık: Organik (Çekirdek, fıstık, taneli yemek (pirinç..vb), kemik,.) Oyuncak parçaları Diğer (Kalem kapağı, toplu iğne..) Hasan Yüksel ve ark. DEÜTF Dergisi 2001
Çocuklarda Neden Daha Sık!?!?!? 6 ay 3 yaş sıklıkla herşeyi ağzına götürür (E > K) Yemek esansında gülme, ağlama, koşma vs. Ailenin yanlışları (Kendi başına beslenmeye izin!,..) Yabancı Cisim Aspirasyonu Hala ölüme neden olan pediatrik acildir! Erken teşhis+acil tedavi mortalite+komplikasyonları azaltır!!!!!!!!!!!
Klinik Bulgular ~ Obstrüksiyonun Durumu Akut öksürük + siyanoz Akut stridor solunum sıkınıtsı solunum arresti Öksürük + siyanoz biter Solunum sıkıntısı BKS, taşipne, retraksiyonlar,. Tek taraflı solunum seslerinde azalma/farklılık Akc gr: Hiperaerasyon(subab valv) > Atelektazi (stop valv) Nonopak > opak dansite Skopi / 2 Akc gra: İnspiryum normal ± ekspiryum hava hapsi
Acil Müdahele 1. Tam olmayan obstrüksiyon: Solunum kontrol edilir Oksijen verilir Solunum için uygun pozisyon verilir Acil uzman konsültasyonu (çocuk cerrahı, acil ) Acil müdahele ortamında yabancı cisim çıkarılır (Rastgele ve körlemesine parmakla çıkarılmamalıdır!!!)
Acil Müdahele 2. Tam obstrüksiyon: Solunum kontrol edilir : Göğüs hareketi yok!!! < 1 yaş: Ağızdan solunum + Sırta vurma >1 yaş: Heimlich manevrası Acil cerrahi konsultasyon (çocuk/göğüs cerrahı) Laringoskopi ± Entübasyon ± Trakeotomi Ventilasyon Rijid bronkoskopi!!!
7 y Kız 6 aydır Ağır krup atakları? Akut astım atakları? Persistan wheezing
2. Krup Sedromları Krup Paraglottik yangı, kitle, bası. Stridor + Metalik Öksürük + Epiglottit!!! İnspiratuvar solunum zorluğunun derecesi ve hızı Fiztgerald DA. The assessment and management of croup. Ped Respir Rev 2006
Akut Larin(jit)gotrakeit ~ Epiglottis (supraglottit) Pediatrik solunum yolu enfek. % 15 Sıklıkla 1-6 yaş (Ort 18 ay) E/K 1.4:1 Yıl boyu görülebilir Etkenler 1. Parainfluenza (Sıklık Tip 1> 2 > 3 + Ağırlık Tip 3 > 1 > 2) 2. İnfluenza, RSV, enterovirüs, kızamık 3. Mikoplazma/Klamidya 4. Hemofilus İnfluenza-b!? (Epiglottit/supraglottit) Sub(supra)glottik yangı + ödem Trakeal duvarda yangı + ödem Stridor Loftis A. Acute infectious upper airway obstructions in children. Semin Pediatr Infect Dis. 2006
Klinik Prodrom: Rinofarenjit, ateş, öksürük (2-3 gün) Genel durum iyi Progresyon: Kaba metalik öksürük Kaba ses Stridor Hızlı progresyon/toksik tablo 3-7 günde düzelme Epiglottit (Supraglotit?) vs Entübasyon / Trakeostomi? Loftis A. Acute infectious upper airway obstructions in children. Semin Pediatr Infect Dis. 2006
Klinik Hafif-Orta Krup (% 95) ÜSYE bulguları GD iyi Kaba ses Metalik öksürük Stridor Ağır Krup (% 5) İrritabilite Taşikardi Taşipne Burun kanadı Sol. Retraksiyonlar Bazen siyanoz Epiglottit! % 5 hastaneye yatar % 1 yoğun bakım gerektirir. Loftis A. Acute infectious upper airway obstructions in children. Semin Pediatr Infect Dis. 2006
Tanı 1. Klinik bulgular!!! 2. Destekleyici: a. Radyoloji i. PA Boyun Gra : steeple sign ii. Lateral Boyun Gra : thumb sign b. Laboratuvar i. Lökositoz, pnl hakimiyeti ii. Parainfluenza antijeni araştırma?! Fiztgerald DA. The assessment and management of croup. Ped Respir Rev 2006
Boyun Filmi Steeple Sign (~% 50) Thumb Sign (~% 50)
Tedavi 1. Buhar (Soğuk yada sıcak): Ek bir sorun yoksa ilk tedavi (Yararını gösteren çalışma yok!!!) 2. Nebulize Adrenalin: Hızlı antiödem etki Orta ve ağır olgularda etkili Yan etki izlemi (HT, taşikardi, 1 çocukda MI..) > 2 saat etki 3. Steroid: Dexametazon (IM 0.6mg/kg tek doz veya PO 0.15 mg/kg) Nebulized Budesonide (?) 500mcg neb q12 h : Pahalı ve zor Eşit etkili? Antibiyotik endikasyonu (Epiglottit, bakteriyel trakeit )? Fiztgerald DA. The assessment and management of croup. Ped Respir Rev 2006 Entübasyon?!!!
Hangi Tedavi Seçilmeli? Ajite + öksürük + hafif-orta sitridor Buhar +/- steriod İstirahatte Sitridor Nebulize epinefrin + steroid Solunum Yorulması ve/veya yetmezliği Entübasyon Fiztgerald DA. The assessment and management of croup. Ped Respir Rev 2006
3. Retro/parafarengeal abse, bakteriyel trakeit vb Çocuklarda daha sık: Retrofarengeal lenf + YC + Bulgular: Ateş,toksik görünüm Boyun hareketleri kısıtlı (parafarengeal spazm) Ense sertliği (paravertebral spazm) Ağızdan salya, direk bakıda kitle?! Tanı: Lateral boyun x-ray, BT Tedavi: Drenaj Seftriakson + Klindamisin vb
4. Larengeal web ve Tiroglossal Kist vb (subglottik stenoz, kleft ) Bulgular: Aralıklı stridor Ağır solunum sıkıntısı Yineleyen krup / krup benzeri Siyanoz atakları Zayıf ağlama Tanı: Endoskopi BT MRI Tedavi: Açık hava yolu rekonstrüksiyonu
4,5 ay kız 1 hflıktan bu yana krup Ağır ataklar ve 2 defa brx Entübasyon Sonrası Entübasyon Öncesi
2 ay erkek 1 hflıktan bu yana stridor Larengomalezi?
5. Nadir Nedenler.. Koanal Atrezi Bulgular: Bilateral vs Unilateral Ağlamakla kaybolan siyanoz Emerken siyanoz ve RD CHARGE association Tanı: Tedavi: Endoskopi, BT Cerrahi Juvenil Larengeal Papillomatozis Bulgular: Stridor Yutma sorunları Tanı: Tedavi: Endoskopi, BT, MR Lazer, Antiviral, Aşı, Cerrahi
5. Nadir Nedenler.. Laringomalazi Bulgular: Sıklıkla benign stridor/stertor Nadiren acil (ağır) inspiratuar kollaps Tanı: Endoskopi Laringeal spazm Larengeal Fonksiyonel Patolojiler Bulgular: Brittle stridor,ani suffokasyon Tanı: Nedene yönelik inceleme Anafilaksi Laringofaringeal reflü Bilateral vokal kord paralizi Vokal kord disfonksiyonu Herediter anjioödem Hipokalsemi / Hipomagnezemi