NEFES DARLIĞI İLE BAŞ EDEBİLME YÖNTEMLERİ Doç.Dr. Sevgi Özalevli DEÜ. Fizik Tedavi ve Reh. YO., İzmir 1
Sunu İçeriği Nefes Darlığı = Dispne, Tanım, Nedenleri Dispne Tedavisi, Farmakolojık Olmayan Yöntemler Hasta Ve Aile Eğitimi Oksijen Tüketimi Ve Solunum İşini Azaltma Yöntemleri Solunumu Düzenleyen Ve Solunum Kapasitesini Artıran Teknikler Gevşeme Egzersizleri Ve Pozisyonları Öne Eğilme Pozisyonu Büzük Dudak (Pursed-lips) Solunum Eğitimi Solunumun Zamanlanmasi Ve Aktif Ekspirasyon Tekniği Diyafragmatik Solunum Egzersizi Egzersiz Eğitimi Solunum Kas Eğitimi Oksijen Tedavisi Solunum Kas İstirahati- Mekanik Ventilasyon Kullanımı Yardımcı Ek Tedaviler 2
Nefes Darlığı = Dispne, Tanım Solunumda zorlanma hissi Rahatsız solunum Derin soluk alma yeteneğinde yetersizlik Hasta tarafından hoşa gitmeyen sıkıntı verici artmış solunumsal efor Solunum stresinin farkına varmak Nefesin kesilmesini, boğulmatıkanma hissinin hissedilmesi Hava açlığının deneyimlenmesi Richards, 1935 Mahler, 1984 3
Dispne - Tanım Dispne çok yönlü fizyolojik, psikolojik, sosyal ve çevresel faktörler ve bunlara eşlik edebilen fizyolojik ve davranışsal etkilenimlerden kaynaklanan bir deneyimdir. American Thoracic Society. Dyspnea: mechanisms, assessment and management-a consensus statement. Am J Respir Crit Care Med 1999 4
Azalmış Akciğer Elastik Recoili Artmış Hava Yolu Direnci Ekspiratuar Akımda Kısıtlılık Akut Dinamik Akciğer Hiperinflasyonu Dispne O Donnell, 2007 5
Kronik Dispnenin Nedenleri Hava yolu hastalıkları Parankimal akciğer hastalıkları Pulmoner vasküler hastalıklar Göğüs duvarı hastalıkları Solunum kas fonksiyon bozukluğu Kardiovasküler hastalıklar Anemi Kondüsyon bozukluğu Psikolojik faktörler 6
Kas Zayıflığı Egzersiz Kısıtlılığı Azalmış Hareketlilik (Kısıtlılık) Hava yolu obstrüksiyonu Nefes Darlığı Dış Faktörler Depresyon and Anksiete Davranışlar ve Beklentiler Yaşam Tarzında Kısıtlılık (Sakatlık) Jones PW, 1998 7
KOAH ta Dispne Oluşturan Olası Mekanizmalar 1. Artmış ventilatuar talep a. Artmış fizyolojik ölü boşluk b. Hipoksemi c. Erken başlayan laktik asidozis d. KOAH ta sistemik etkiler, dekondüsyon ve/veya beslenme nedeniyle alt ekstremite kas zayıflığı 2. Dinamik hava yolu kompresyonu 3. Dinamik hiperinflation a. Elastik yükde artış b. Diyafragmanın vertikal kas liflerinde kısalma (fonksiyonel zayıflık) 4. Solunum kas zayıflığı ATS: Dyspnea 1999 8
Dispne Tedavisi Farmakolojik tedavi Farmakolojik olmayan yöntemlerle tedavi 9
FARMAKOLOJIK OLMAYAN YÖNTEMLER 1. Hasta Ve Aile Eğitimi 2. Oksijen Tüketimi Ve Solunum İşini Azaltma Yöntemleri 3. Solunumu Düzenleyen Ve Solunum Kapasitesini Artıran Teknikler Gevşeme Egzersizleri Ve Pozisyonları Öne eğilme Pozisyonu Pursed-lip (Büzük Dudak) Solunum Eğitimi Solunumun Zamanlanmasi Ve Aktif Ekspirasyon Tekniği Diyafragmatik Solunum Egzersizi 4. Egzersiz Eğitimi 5. Solunum Kas Eğitimi 6. Oksijen Tedavisi 7. Solunum Kas İstirahati- Mekanik Ventilasyon Kullanımı 8. Yardımcı Ek Tedaviler Yoga Yürüme Yardımcıları Müzikle Yürüme Ve Egzersiz Uygulamaları Hipnoz Akupunktur-akupressır Biyofeedback Nöromusküler Elektrik Stimülasyonu (NMES) Hava Akımı Oluşturmak-kullanmak Çevresel Koşulların Ve Çevre Havasının Düzenlenmesi Psikolojik Tedavi, Psikososyal Destek Beslenme Alışkanlıklarının Düzenlenmesi 10
Hasta ve Aile Eğitimi Dispneyi azaltmak amaçlı eğitim; Solunum kontrolü Oda ve ev dizaynı Odada az sayıda insan olması Isı ve nem kontrolünün yapılması gibi stratejileri Stres, anksiete ve depresyonla başa çıkma becerilerinin eğitimini Kendi-kendine bakım stratejileri geliştirme eğitimini ve bunların önemini kapsar. AMA:EPEC 1999 11
Hasta ve Aile Eğitimi Hasta ve aile eğitiminde nebulize bronkodilatör tedavisine koçluk yer almalıdır. Hastaların tedavileri süresince sıklıkla uzun süre desteksiz oturmaları, üst ekstremitelerini desteksiz kullanmaları, yüzeyel ve hızlı solumaları önlenmelidir. 12
Oksijen Tüketimi ve Solunum İşini Azaltma Yöntemleri Üst göğüs kafesinin, omuz ve boyun kaslarının gevşetilerek, alt göğüs kafesi ile normal tidal volümde solunumun öğretilmesi önemlidir. Etkisi Uyku Kalitesi Fonksiyonel Aktivite Düzeyi Yaşam Kalitesi Solunum İş Yükü Kalp Hızı Dispne Algısı 13
Amaç Oksijen Tüketimi ve Solunum İşini Azaltma Yöntemleri Desteksiz vücut pozisyonlarını azaltma Yerçekimine karşı yapılan işi azaltma Pozisyon değişimlerini azaltma Ventilasyon hız ve derinliğini azaltma Yardımcı solunum kas aktivitesini engelleme Avantajlı vücut pozisyonlarının (öne doğru eğilerek oturma) kullanımı GYA nde solunum kontrolünü uygulama GYA nde gevşeme eğitimini uygulama Stresle başa çıkma stratejileri geliştirme Mahler, 1990 14
KOAH Hastasının Nefes Darlığını Azaltmak İçin Kullandığı Stratejiler % Hareketleri Yavaşlatmak 72 Hareketsiz Kalmak-sakin Durmak 68 Oksijen Almak 53 Solunum Egzersizleri Yapmak 47 Aktiviteleri Azaltmak 43 Soğuk Hava Uygulamak 40 Günlük Yaşam Aktivitelerini Değiştirmek 37 Ekstra İnhaler Kullanmak 32 Giyinmede Değişiklik 27 Yeme Alışkanlığında Değişiklik 24 Yardımcı Cihaz Kullanımı 9 Christenbery, 2005 15
Eğitimin Dispne Algısına Etkisi? Hasta eğitiminin tek başına, dispne algısını azalttığı, sağlıkla ilgili yaşam kalitesini geliştirdiği, inhaler kullanımında, gevşeme tekniklerinin öğrenilmesinde, enerji tüketim tekniklerinin ve stres yönetiminin hayata uyarlanması konularında davranış modifikasyonları oluşturduğu kanıtlanmıştır. Hunter & Hall, 1989. Howland, 1986. 16
Solunumu Düzenleyen Ve Solunum Kapasitesini Artıran Teknikler 17
Gevşeme Egzersizleri ve Pozisyonları Etkileri Solunum kontrolünü sağlar Solunum frekansını düzenler Tidal volümü arttırarak Anksiete şiddetini azaltır Solunum iş yükünü azaltır Kalp hızını düşürür Uyku kalitesini artırır Yardımcı solunum kas aktivitesini azaltır Dispne algısını azaltır 18
Gevşeme Pozisyonları Yüksek yan yatış Sırtüstü yüksek yatış Kollar destekli sandalyede öne doğru oturma Masadan destek alarak öne doğru oturma Önden veya arkadan destek alarak ayakta durma 19
Progressif Kas Gevşeme Tekniği İnspirasyon ile 5-10 sn tüm kas gruplarına kontraksiyon ve ekspirasyon ile gevşeme hissinin hastaya öğretildiği bu teknik önemli bir solunum stratejisidir. Solunun frekansı Anksiete Dispne 158 kronik kalp yetmezliği olan hastaya Deney grubuna 14 hafta boyunca, ev programı ve workshop şeklinde progressif kas gevşeme tekniği, Kontrol grubuna sadece 45 dak gevşeme eğitimi uygulanmış. Deney grubunda diğer gruba göre; psikolojik stres, dispne ve yorgunluk şiddeti azalmış. Yu, J Psychosom Res, 2007 20
Progressif Kas Gevşeme Tekniği 21
Öne Doğru Eğilme Pozisyonu 22
Öne Doğru Eğilme Pozisyonu 20-45 Skalen ve sternomastoid kas aktivitesi azalır Transdiyafragmatik basınç artar Torako-abdominal hareketler düzelir Üst ekstremite desteği ile pektoral kaslar üst göğüs kafesini yükseltir. Diyafragmanın uzunluk-gerilim ilişkisi düzelir, fonksiyonu artar Maksimal inspiratuar basınç artar Dispne Diyafragmatik fonksiyon Hiperinflasyon? Barach, 1974 Sharp, 1980 Druz, 1982 Delgato, 1982 O Neil, 1983 23
Büzük dudak solunumu (Pursed-lips Solunum) Bronşiyal çapı artırarak, fonksiyonel rezidüel kapasiteyi (FRK) azalttır Ekspirasyon sonu akciğer volümünü (EELV) azaltarak hava yolu kollapsını geçiktirir Pozitif ekspiratuar ağız içi basıncını artırır Dinamik hiperinflasyonda azalmalar meydana getirir PLSE nin pulmoner gaz değişimini geliştirerek, SaO2 i ve PaO2 değerini artırdığı, PaCO2 yi azalttığı, alveolar ventilasyonu arttırdığı, solunum frekansını ve dakika ventilasyonunu azalttığı, tidal volümü artırarak daha derin ve yavaş solunum paterni geliştirerek dispne hissini azalttığı ve egzersiz tolerasyonunu arttırdığı kanıtlanmıştır. PLSE, basit bir uygulamadır, cihaz gerektirmez, yürüme ve her türlü aktivitede kullanılır. Puente-Maestu, 2006 Gigliotti, 2003 Collins, 2001 Spahija, 2005 24
12 hafta boyunca günde ilk hafta 10 dak, 4. hafta 25 dak, Büzük dudak solunumu yapan grubun, ekspiratuar kas eğitimi alan gruba ve kontrol grubuna göre dispne şidetinin azaldığı, inspiratuar kas kuvvetinin ve fiziksel fonksiyonun arttığı saptanmıştır. 25
Solunumun Zamanlanması ve Aktif Ekspirasyon Tekniği (Yavaş-Derin Solunum ) Yardımcı solunum kas aktivasyonu ile dispne şiddeti pozitif ilişkilidir. Breslin, Chest, 1990 Yavaş ve Derin Solunum (Düşük frekans, yüksek tidal volümde soluma) Anormal göğüs duvarı hareketini düzeltmek, solunum iş yükünü azaltmak, yardımcı solunum kas aktivitesini ve dispneyi azaltmak amacıyla kullanılır Solunum frekansını düşürür, TV ve PaO2 artar, alveolar ventilasyon ve GYA nde bağımsızlık gelişir Dispne algısı azalır. 26
Diyafragmatik Solunum Egzersizi Abdominal hareketliliği artırır, üst göğüs kafesi hareketliliğini azaltır Ventilasyon dağılımını değiştirmez Solunum iş yükünü azaltır Dispne şiddetini düşürür Sackner, 1984 Grimby, 1975 Diyaf. sol. egz, ağır KOAH hastalarında solunum iş yükünü artırıyor. Gosselink, 1995 27
Egzersiz Eğitimi Dispne sağaltımı için egzersiz eğitimi; Ventilatuar Kısıtlılık Aralıklı egzersiz eğitimi olmalı Üst ekstremite egzersizlerini içermeli Solunum kontrolü ile yapılmalı Aerobik + kuvvetlendirme egzersizlerini içermeli Solunum kas eğitimini içermeli En az 4 hafta sürmeli Hasta eğitimini içermeli Dispne Fiziksel Performansta Kayıp Kondüsyon Zayıflığı Gigliotti, 2003, Ambrosino, 2004 Reardon, 2005, Porta, 2005 O Donnell, 2005, Lacasse, 2006 Georgiadou, 2007 28
29
Solunum Kas Eğitimi KOAH ta solunum kas adaptasyonlarını (Tip 1 lif miktarında artış, kısalmış sarkomerler, mitokondri konsantrasyonunda artış) hızlandırır Solunum kas kuvvet ve enduransını artırır. Nokturnal desaturasyon azalır Egzersiz kapasitesi gelişir Dakika ventilasyonunda değişiklik olmadan tidal volümü arttırır Solunum frekansını azaltır (ekspirasyon süresini uzatarak, tidal volümü artırarak) Dispne şiddeti azalır Gosselink, 2006 Ries, 2007 Geddes, 2008 Shahin, 2008 30
Solunum kas eğitimi Solunum kas eğitiminin genel olarak Pimax ın %25-35 inde 15 dakikadan 30 dakikaya artan sürelerde, haftada 3-5 gün, 6-8 hafta Gosselink, 2006 uygulanması önerilmektedir. Ries, 2007 Geddes, 2008 Shahin, 2008 31
Oksijen Tedavisi Oksijen; Bronkodilatasyonu sağlar Ventilatuar talebi azaltır Akciğer hiperinflasyonunu azaltır DİSPNE AZALIR Etki; İstirahat oksijen desaturasyon değerinden bağımsızdır Fujimoto, Chest, 2002 32
KOAH ta Oksijen Tedavisi IC artırır, EELV azaltır Dispne ve bacak yorgunluğunu azaltır, Egzersiz süresini artırır Azalma her zaman hipoksemi derecesiyle ilişkili değildir O Donnell, 2001 Alvis, 2003 Wouters, 2006 Peters, Thorax 2006 Oksijen tedavisinin ağır solunum hastalarında dispneyi azalttığına dair düşük bilimsel kanıt vardır. Gallagher, J Pain Palliat Care Pharmacother. 2004 Düşük Yoğunlukta Oksijen= %72 Helyum + %28 O2 veya %79 Helyum + %21 O2 KOAH hastalarında; Dinamik hiperinflasyonu azaltır Dispne şiddetini azaltır Egzersiz kapasitesini artırır. Chiappa, 2009 Barclay, 2006 33
Ambulasyonda ek oksijen desteği yararlıdır Eaton, 2002 Ozalevli, 2007 Oda havasında ve ek oksijen desteği ile yapılan 6 dak yürüme testi sonucu Egzersize bağlı oksijen desaturasyonu olan KOAH hastalarında Oksijenli 6DYT sonucu yürüme mesafesinin diğerine göre daha fazla (p=0.00), dispne şiddeti, bacak yorgunluğu ve saturasyondaki değişimin daha az olduğu (p<0.05) saptanmış. 34
Kronik hipoksemik olmayan, efor desaturasyonu %88, KOAH, (n=41), 4lt/dk O2 35
Solunum Kas İstirahati Mekanik Ventilasyon Kullanımı Non-invaziv pozitif hava yolu basıncı CPAP Nazal maske ile 30-60 dak, 7.5-8 cmh2o CPAP Dispneyi azaltır, Yaşam kalitesini geliştirir. CPAP; İnspiratuar kas eforunu azaltır İnspiratuar iş yükünü azaltır Diyafragmatik aktiviteyi geliştirir Uyku kalitesi artar Ağır şiddetli KOAH, KOAH eksaserbasyonunda, ciddi kongestif kalp hastalarında, ciddi interstisyel akciğer hastalarında, uyku-apne sendromunda, nöromusküler hastalıklarda Chest 2000; 118:1582-90 36
5 4 3 2 1 LTOT NPPV M0 M12 M24 MRC dyspnea * * Stabil hiperkapnik KOAH hastaları 6 ay Uzun süreli oksijen tedavisi (n=47) NPPV + Uzun süreli oksijen tedavisi (n=43) Non-invaziv pozitif basınç ventilasyonu ve uzun süreli oksijen tedavisi, tek başına oksijen tedavisine göre kronik solunum yetmezliği olan stabil KOAH hastalarında dispne şiddetini azaltır 37
6 Dakika Yürüme Testi Ek O 2 (2.3 L/min) Ek O 2 (2.3 L/min) + NPPV (29±4 mbar, 20/min) 20, KOAH, FEV1 %27 38
Dispne 6 4 (M.Borg Skl) Yürüme mesafesi 209 252m Yüksek basınçlı NPPV, hiperkapnik KOAH hastalarında yürüme programlarında kullanılabilir. Dreher, 2007 39
Yardımcı Ek Tedaviler Yoga Yürüme Yardımcıları Müzikle Yürüme ve Egzersiz Uygulamaları Hipnoz Akupunktur-Akupressır Biyofeedback Nöromusküler Elektrik Stimülasyonu (NMES) Hava Akımı Oluşturmak-Kullanmak Çevresel Koşulların ve Çevre Havasının Düzenlenmesi Psikolojik Tedavi, Psikososyal Destek Beslenme Alışkanlıklarının Düzenlenmesi 40
Yoga Yoga = Derin solunum + Gevşeme Solunum farkındalığını, derin ve etkin solunumu öğreterek solunum kontrolünü geliştirir. KOAH hastaları, 12 hafta, 2 seans/hafta yoga Dispne şiddeti *** Yaşam Kalitesi Fonksiyonel kapasite Donesky-Cuenco, 2009 41
Yürüme Yardımcıları (Yürüteçler) Öne eğilme pozisyonu Destekli üst ekstremite pozisyonu Üst göğüs kafesi stabilizasyonu sağlar, maksimal volonter ventilasyonu artırır Dispne algısı azalır Bacak yorgunluğu azalır Fonksiyonel kapasite artar GYA nde bağımsızlık gelişir Cesaret artar, Moral yükselir Solway, 2002 Probst, 2004 Gupta, 2006 Crisafuli, 2007 42
Yürüme Yardımcıları 40, stabil, ciddi KOAH, normal 6DYT ve yürüteç ile 6DYT karşılaştırılmış Yürüteç kullanımı & Dispne şiddeti (p<0.001) Sonuç: Yürüteç, dispneyi ve istirahat süresini azaltarak fonksiyonel egzersiz kapasitesini geliştirmiş. 43
Müzikle Yürüme ve Egzersiz Uygulamaları KOAH hastalarında müzikle yürüme; Dispne şiddetini etkilemiyor. Brooks, 2003 Pfiste, 1998 Anksieteyi, hareket korkusunu ve dispne şiddetini azaltıyor. Bauldoff, 2002 Sidani, 2004 Müzik ile egzersiz, daha uzun süre ve daha yüksek yoğunlukta egzersiz yapmayı sağlayan önemli bir stratejidir. De Peuter, 2004 Konunun araştırılması gereklidir 44
Hipnoz Hipnoz Pediatrics 2001;107(2). 17 astım ve allerji tanılı hasta (yaş ort 13.4) Gevşeme ve semptom kontrolüne yönelik hipnoz 1 aylık izlem Özellikle kendi kendine hipnoz öğrenen çocuklarda Dispne şiddeti azalmış. Konuyla ilgili yeterli çalışma yok 45
Akupunktur&Akupressır Akupunktur; KOAH hastalarında dispne şiddetini değiştirmiyor. KOAH ta etkili, dispne şiddetini azaltıyor. Lewith, 2004 Vicker, 2005 Jobst, 1986 Maa, 1997 44 KOAH, 7 seans/hafta, 6 hafta, akupressır uygulaması Dispne şiddeti azalmış (p<0.05) Wu, J Adv Nurs, 2004 Akupressır, non-invaziv, evde de uygulanabilen bir yöntem. Etkilerinin araştırılması gerek. 46
Biyofeedback Solunum kontrolünü sağlamak Fonksiyonel düzeyi geliştirmek Solunum paternini düzenlemek Tidal volümü artırmak Gevşeme sağlamak Stresi azaltmak amacıyla kullanılır. Hafif-orta şiddetli astımlı hastalarda solunum sesi ile yapılan biyofeedback uygulamalarının kontrol grubuna göre bronkospazmı azalttığı bulunmuştur 47
Biyofeedback İnsentif spirometre Pulse Oksimetre PEF metre EMG Biyofeedback 48
20 KOAH hastası, pulse oksimetre biyofeedback (Kalp hızı ve periferal saturasyon takibi ile) + yürüme programı 10 hafta takip, Yürüme mesafesi artmış Dispne algısı azalmış Yaşam kalitesi gelişmiş 49
Nöromusküler Elektrik Stimülasyonu 15 ağır şiddetli KOAH hastası, Evde NMES 6 hafta Periferal kas kuvveti, maksimal egzersiz toleransı artmış, Dispne şiddeti (CRDQ a göre) azalmış (p<0.05) GYA ndeki performans gelişmiş Neder, Thorax, 2002 50
Sonuç: Elektrik stimulasyonu + genel rehabilitasyon GYA sırasında dispne şiddetini azaltır. 51
Kanıt değeri olmayan, Araştırılması gereken yöntemler Hava Akımı Oluşturmak-Kullanmak El fanı ile yüze, nazal mukozaya, farinkse hava akımı uygulama Trigeminal sinirde fasiyal reseptörleri uyararak dispneyi azaltır. Ucuz, basit bir yöntem!!! Sağlıklılarda etkili (Schwartzstein, 1987) KOAH ta etkili (Galbraith, 2007) Ağır KOAH ta etkisiz, Kardiyak hastalıklarda etkili (Baltzan, 2000) 52
Kanıt Değeri Olmayan, Araştırılması Gereken Yöntemler Çevresel Koşulların ve Çevre Havasının Düzenlenmesi Nemli, aşırı sıcak, kirli hava = Bronkospazm + Dispne Psikolojik Tedavi, Psikososyal Destek Anksiete ve depresyon = Dispne? Beslenme Alışkanlıklarının Düzenlenmesi Yüksek karbonhidrat = Şiddetli Dispne Şiddeti Yüksek yağ + Düşük karbonhidrat = Düşük Dispne şiddeti 53
Sonuç Nefes darlığı çok yönlü bir problem. Azaltmak için en iyi yöntem Çok yönlü değerlendirme Nefes darlığı 54
TEŞEKKÜR EDERİM 55