KOLOREKTAL KANSERLERDE RİSK FAKTÖRLERİ VE TANI YÖNTEMLERİ Dr. Mehmet İBİŞ Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi 2 Nisan 2009 1
KOLOREKTAL KANSER (KRK) Dünyada III. en sık kanser (WHO 2007- ACS 2005) Tüm kanser ölümlerinin %9 u ABD de her yıl 150.000 yeni KRK olgusu Tüm yaşam boyu KRK riski: %5,6 Tüm yaşam boyu KRK den ölüm riski %2.6-2.7 KRK den yıllık 50.000 (ABD) kişi ölmekte 2
KOLOREKTAL KANSER (KRK) Genetik ve çevresel faktörlerin etkisiyle risk armaktadır Vakaların %90 > 50 yaş Yaş sporadik KRK için major bir risk faktörü Sporadik KRK (<40 yaş az görülür) 40-50 arası risk artmaya başlar 3
KOLOREKTAL KANSER (KRK) Sıklık ABD, Avustralya, Batı Avrupa da oldukça yüksek Geri kalmış & gelişmekte olan? ülkerlerde (Asya, Afrika) çok daha düşük 4
5
KOLOREKTAL KANSER (KRK) Ülkeler arasında 25 kat artan farklılıklar var. Bu kadar farkı açılayan ise Çevresel fak.( hayvansal gıda, düşük fiber, fizik aktivite,kilo..) Irk ve etnik yapı: Afrika kökenli Amerika lılıarda daha fazla Neden büyük oranda bilinmiyor Sigara, fizik aktivite,tarama eksikliği.. APC geni Askanazi Yahudilerinde %6 6
KOLOREKTAL KANSER (KRK) Migrasyon çalışmaları Çevresel fak (diyet..! 7
KOLOREKTAL KANSER (KRK) Anatomik yerleşim 8
KOLOREKTAL KANSER (KRK) Maliyet analizi ABD yıllık KRK tedavisi için 6.5 milyar$ Tüm kanserlere 40 milyar$! Gelecek 40 yılda yıllık hasta sayısında %70 lik artış beklenmekte Maliyeti azaltıcı önlemler!! 9
KOLOREKTAL KANSER (KRK) Sonuçta toplum kökenli yapılan çalışmalar ile; değiştirilebilen faktörler. -body mass index ( BMI) -fizik aktivite -alcohol tüketimi -folic acid desteği -sigara -kırmızı et 10
KRK RİSK FAKTÖRLERİ 1. ÇEVRESEL RİSK FAKTÖRLERİ Risk Faktörleri Risk artımı Aşırı kırmızı et alımı 1.5-3.6 Obesity 2.0 Sigara içmek 1.9 Yüksek kalorili beslenme 1.7 Alkol alımı 1.4 1.7 Aşırı yağlı beslenme 1.2 11
RİSK FAKTÖRLERİ-1 Aşırı kırmızı et alımı risk; 1.5-3.6 Diyete dikkat eden gönüllü hemşirelerle aynı yaş grubu kadınlar arasında yapılan karşılaştırmalı çalışmada 2.5 kat artan KRK riski. Toplam 47000 E, ABD de haftada en az 5 kez kırmızı et yiyen grup. Ayda 1 kez kırmızı et yiyenlere kıyasla İlk grupta 4 kat artmış risk. (Willet WC. NEJM.1990,323.1664. Giovannucci E, Cancer Res 1994) 12
RİSK FAKTÖRLERİ-1 Aşırı yağlı beslenme, risk; 1.2 Epidemiyolojik veriler ve hayvan çalışmaları, artmış KRK gelişimi ( 6 kat artan oran) (Weisburger JH, Important Advances in Oncology.Philadelphia: Lippincott, 1987;197.) Artmış riskin sebebi? Safra asitleri uyarımı ve buna bağlı uyarılmış epitel proliferasyonu Safra asitleri serbest radikallerini uyarır ve mukozal proliferasyon Kolonik bakterilerce toxic metabolitlere dönüşüm 13
RİSK FAKTÖRLERİ-1 Alkol Günlük 45 g (ABD ve EU. Vaka kontrol çalışmaları) %41 artan risk >30 yıl içicilerde %70 risk Etki mekanizması GI hücre rejenerasyonunu artırarak karsinogenez etkiyi artırır? İmmun sist depresyonu Folik asit eksik ise DNA metilasyonu mg. 14
RİSK FAKTÖRLERİ-1 Sigara Uzun dönem sigara içimek 2-3 kat KR adenoma Günde >20 tane içmek 1.89 kat risk KRK (40.000 bireyde yapılan analiz ile) (Colangelo LA, Cancer 2004;100:288) 15
RİSK FAKTÖRLERİ-1 Obezite BMI >30 ise risk 2*3 kat fazla Santral obezite riski artırır (bel /kalça) 16
RİSK FAKTÖRLERİ-2 Virus John Cunningham Virus (JCV) Bazı uyaranlara aktif hale geçene kadar latent T lenf stimülasyonu. CIN? 17
RİSK FAKTÖRLERİ- 2 2. Genetik faktörler KRK leri %80 sporadik, %20 genetik FAP HNPCC Ve germ line mutasyonları (hamartomatöz polipozisler) 18
RİSK FAKTÖRLERİ-2 FAP (Familial adenomatous polyposis) OD, APC geninde germ line mutasyonu %0.5-1 1/14000 canlı doğum >100 kolorektal adenom, ergenlik yıllarında Poliposizin gelişme ort yaşı 15 yaş Eğer kolektomi yapılaz ise KRK %100 Ort tanı yaşı 35-43 Ekstrakolonik (lipom,fibrom,osteom, dental anormallik,retinal pigment hipertrofisi, hepatoblastoma...) İB ve mide de polipler, Duodenal, biliyer, ampulla water, tiroid tm 19
RİSK FAKTÖRLERİ-2 HNPCC (herediter nonpolipozis kolorektal kanser) Henry Lynch(1966) Birkaç adenomdan kaynaklanan KRK lerin % 1-3 ü Tüm yaşam boyu KRK risk %80 Tanı yaşı 44 %60-80 sağ kolon yerleşimli Sporadik KRK e göre prognoz daha iyi HNCPCC ve aile bireyleri geniş oranda extrakolonik Ca geliştirir (%40-70) Mide, İB, biliyer, over tm.. Cafu-au-lait, sebase gland tm varyant form (Muir-Torre) 20
RİSK FAKTÖRLERİ-2 HNPCC Tanı kriterleri: Amsterdam I <50 yaş En az iki jenerasyon 3 veya daha fazla akrabada KRK histolojik olarak doğrulanmış ve bunların birisi 1. derece akraba, diğerleri ikinci derece akraba olmalıdır Amsterdam II de endometrium ve üst gis kanserleri ilave edilmiştir 21
RİSK FAKTÖRLERİ-2 KRK ile ilişkili diğer sendromlar. MYH-(mut Y homologue) ilişkili polipozis. OR, Bialelik mutasyon Peutz Jaghers send. OD, dudakta melanin Yaşamboyu %39 KRK riski, Extrakolonik kanserlere dikkat 0.5-1 cm olanlar çıkartılır Hamartomatöz ( ilk olarak İB) 22
RİSK FAKTÖRLERİ-2 Juvenil polipozis OD, en sık kolondadır ve müsin kisti içerir. %75, 10 yaş altında görülür. Kiraz kırmızısı, yuvarlak, pedinküllü ve tek tir. Ülserasyon, kanama, oto-infarkt ve oto-amputasyon ob. Tüm GI sistemde bulunabilir Mutasyon bildirilmiş Yaşam boyu KRK riski %17+ (vaka kontrollü veri) Cowden Sendromu Colorektal hamartomlar %9 artmış KRK riski 23
24
RİSK FAKTÖRLERİ-3 3. Ailede adenom veya KRK öyküsü 1.Erken yaş ve etkilenen birey sayısı 2. kolon Ca da ailesel risk rektal Ca e göre daha fazla 3. predominant lokalizasyon yok (sadece HNPCC de var) 25
RİSK FAKTÖRLERİ-4 4. Diğer risk faktörleri Adenom veya KRK öyküsü Metakron (yıllık%0.6) veya senkron ( genel %3.5) İnflamatuar barsak hastalığı Crohn, Ülseratif colit İBD li vakalarda 1/6 ölüm nedeni KRK dir ÜK da iyi tanımlanmış KRK Populasyona bağlı farklı veriler var Yıllık risk 0.5-1 (7. yıldan sonra) Crohn:%8KRk riski (tanıdan 22yıl sonra) 26
RİSK FAKTÖRLERİ-4 Diabet Obesite, BMI, sedanter yaşam.. Risk 1.4 Hiperinsülinemik stimülasyon! Sağ kolonda risk daha fazla 27
RİSK FAKTÖRLERİ-4 Akromegali Streptococcus bovis Dermatomyositis Jinekolojik kanserler Terapötik girişimler Prostat Ca için RT Kolesistektomi Üreterosigmoidostomi 28
Koruyucu faktörler Meyve ve sebze ağırlıklı diyet. Vaka kontrolllü çalışmaların ¾ ünde rölatif risk %0.8 den düşük. 37 epidemiyolojik metaanalizin sonuçlarında oransal olarak %0.48 (Çiğ, yeşil sebzeler ve turpgiller) Antimutajenik içerikler (isothiocyanates, retinoids, flavonoids.. Provitaminler ve vitaminler (beta karoten, askorbik asit, b 12, selenyum,çinko.. Genetik stabilite!) 29
Koruyucu faktörler Fiber GIS den absorbe edilmeyen, kalori kaynağı Sellüloz, hemisellüloz, pektin ve lignin (KH) KRK üzerine etkisi? Toxik madde bağlama, dilüsyonel etki,trs zamanı kısaltma, az temas süresi, ph düşürü ve karsinogenler inh olur.. Diet ile fiber alımı KRK riskini azalması üzerine Burkitt araş. (1969) (Burkitt DP. Related disease-related cause? Lancet 1969;2:1229.) Takiben destekler nitelikli çalışmalar Geniş bir Avrupa çalışması; 519.000 kişilik prospektif çalışmada...(32gr/gün) (Bingham S, Lancet 2003;361:1496) 30
Koruyucu faktörler Kalsiyum 1984 Newmark. Hücre kültüründe ve hayvan model hc proliferasyonunu azaltmış (McMichael AM, Int J Cancer 1980;25:431) Yüksek oranda Ca+ %15-46 azaltıcı etki 3 gr (1.2 gr elementer Ca+) Safra ve yağ asitlerinin tahriş etkilerini unsoluble forma dönüştürerek önler Ca+ duyarlı reseptörler üzerinden etki 31
Koruyucu faktörler Folat Ispanak, şalgam, trunç.. Çok sayıda çelişkili veriler var Son veri; 15 yıl süreli ek folat alımı riski azaltır! 32
Koruyucu faktörler Selenyum Eser element Selenoprotein formu (anti oksidan) Bitkisel gıdalar (bitkinin yetiştiği topraktaki oran!!) KRK den koruyucu etkili // aksi yönde çalışmalarda var. 1312 randomize,plasebo kontrollü çalışmada KRK de azalmış risk.. Kan selenyum değeri yüksek olanlarda, düşük alanlara kıyasla yeni adenom gelişim riski daha az Proliferasyon ve apopitozis üzerine (Sellers TA, Cancer Cause Control 1998;9:357.) 33
Koruyucu faktörler Vitaminler A, Beta karoten, E (antioxidan) KRK koruma!(yeterli veri yok)! 34
Koruyucu faktörler Fizik aktivite 150.000 birey üzerinde yapılan Cohort analizi ile azalmış risk verileri Ancak koruyucu olduğu şüpheli!! Aktivite süresi artarsa risk oranı azalır 35
Koruyucu faktörler Hormonlar Endojen ve egzojen hormonlar rol oynar E/PR tedavisi riski azaltır %18-20 -37azalmış risk (OC) (JAMA. 2002;288:321., Grodstein F, Am J Med 1999;106:574) PR daha etkin 36
Koruyucu faktörler NSAİD (in vitro, epidemiyolojik, hayvan, klinik çalışma) Sulindak Piroksikam İndometazin Cox 2 (prolifeasyon inhibisyonu) %19-35 adenoma oluşumunda azalmış risk! Tm. sayı ve çapında gerileme Bu bilgilerin yanısıra! 325 mg ASA etkisiz! (Sturmer T, Ann Intern Med 1998;128:713 FAB da primer koruma ile ilgili sulindak etkisiz. (Giardiello FM, N Engl J Med 2002;346) 37
KRK de Tanı!! Kolon kanseri aranırsa bulunur, Erken bulunursa kürle sonuçlanır. 38
KRK de Tanı: Semptomlar (sıklıkla) (tanısal değerlendirme için) Karın ağrısı %44 Dışkılama alışkanlığı değişimi %43 Hematokezya veya melana %40 Halsizlik % 20 Anemi %11 Kilo kaybı %6 İleus, perforasyon, asit.. Sık olmayan semptom Divertikülit, Orijini bilinmeyen ateş Fistula Septisemi Metastatik kanser 39
KRK Tanısı Öykü Aile öyküsü Fm (rektal tuşe!) Tam kan sayımı Biyokimyasal test 40
Gaitada gizli kan Gaita DNA testi Flexible sigmoidoskopi Baryum enema, Çift kontrast gr Kolonoskopi CT ve CT kolonografi Ultrasonografi Endoskopik ultrasonografi 41
GAİTADA GİZLİ KAN MI? 1- Yanlış pozitif ve negatif riski var 2- Tek örnek ile sonuç alma şansı zayıf 3- Adenom - KRK olduğu bilinenlerin sadece %40 ında pozitif /sensitivitesi 4-Asemptomatik ve >40yaş bireylerde kolon polibi için %30-35 pozitif prediktif. 42
FEKAL DNA MI? 1- KRK de sensitivitesi %52 2- Şiddetli displazili adenomlarda GGK dan daha iyi 3- Pahalı bir yöntem 43
Imperiale TF, NEJM 2004 44
Çift kontrast kolon gr POLİP SURVEYLANSINDA ÇOK İYİ BİR ARAÇ DEĞİL 1- <5mm poliplerde%32 5-10mm poliplerde %48 >10mm poliplerde %53 bulma oranı 2- Proksimal kolon lezyonlarının tespitinde ZAYIF 3- İyi hazırlık olmazsa, divertikülozisde, redundan barsakda yalancı pozitif riski 4- Radyologların ilgisinin azaldığı bir konu 5- Teknik zorluklar: Distansiyon, baryumla yıkanma, pozisyonla ilgili algısal hatalar 6- Kolonoskopi uygulanamayan olgularda tercih edilir. 45
Çift kontrast kolon gr 46
TETKİKLER SAVAŞI yerine! DAHA İYİ BARSAK HAZIRLIĞI KOLONOSKOPİNİN TAMAMLANMASI DETAYLI MUKOZAL BAKI HEDEF: DAHA KALİTELİ KOLONOSKOPİ ÇEKUMDAN GERİ GELME SÜRESİ >6 DK 47
kolonoskopi 48
KOLONOSKOPİ POLİP SURVEYLANSINDA BUGÜN EN İYİ ARAÇ AMA HATASIZ GOLD STANDART DEĞİL 1- <5mm polip- miss rate: %27 6-9mm polip- miss rate: %13 > 10mm polip- miss rate: %6 2- Terapötik imkan ( > 5mm en az bir adenomun polipektomisi, KRK insidansını %80 azaltır. Citarda, Gut 2001 ) 3- İnvaziv, ağrılı, süresi değişken, sedasyon ihtiyacı 4- Uygulayıcının deneyimi çok önemli 5- Fold arkası ve anal verge DİKKAT 49
50
CT KOLONOGRAFİ POLİP SURVEYLANSINDA AVANTAJLI BİR ARAÇ 1- Minimal invaziv, kısa süreli ve ağrısız 2- >10mm lezyonlar için sensitivite:%85-93 spesivitesi:%97 3-6-9mm lezyonlar için sensitivite:%70-86 spesivitesi:%86-93 4- Küçük polip ve superfisial mukozal patolojilerde zayıf 5- Radyasyon / Şiddetli operatör bağımlı 6- Terapötik değerlendirme YOK 51
Kolonoskopi ve CT-Kolonografi Karşılaştırması Cornett (Pickhardt Group) AJG, 2008 52
Kolonoskopide yenilikler Magnifiye kolonoskopi Kromo endoskopik işlem Narrow band İmaging Endocytoscopy 53
Kromoendoskopi 54
Narrow band imaging 55
Endocytoscopy 56
Endocytoscopy 57
Endoskopik ultrasonografi 58
Kapsül kolonoskop 59
KONUNUN SONU! SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER 60
61
62
63
KOLOREKTAL KANSER GELİŞİM HİPOTEZLERİ 1-Adenom-KRK sekansı* (Vogelstein & Kinzler) Kolonik karsinogenez multisteptir. Çevresel karsinojenler, genomik mutasyonel değişiklikler yoluyla yeni hücresel klonlara yolaçarlar. Önce ADENOM sonra eklenen mutasyonlar ile KARSİNOM gelişir. 2- Denovo KRK (Webster, Kudo) 64
KOLOREKTAL TUMORGENEZİSİ 65
ADENOM-KARSİNOM SEKANSI Normal Ept den Adenom a kadar geçen süre:? 5-20 YIL Adenom dan Karsinom a kadar geçen süre:? 5-15 YIL 66
ADENOM-KARSİNOM SEKANSI HİPOTEZİ HEREDİTE-AİLESEL FAKT. ÇEVRESEL FAKTÖRLER - MAKRONUTRİENTLER - MİKRONUTRİENTLER YAŞ COĞRAFİ BÖLGE KÜMÜLATİF GENETİK BOZULMA 67