Doç. Dr. Onur POLAT
Bu ünitede; Göğüs ağrılı hastaya yaklaşımın değerlendirilmesini anlatılacaktır. Ağrının patofizyolojisi ve genel olarak ağrıya yaklaşım işlenecek, ağrının karakterine göre ayırıcı tanıda düşünülecek hastalıklar anlatılacaktır. Göğüs ağrılı hastada alanda yapılması gerekenler ve güncel tedavi yaklaşımları basit, anlaşılabilir biçimde öğretilecektir.
Göğüs Ağrılı Hastada İlk Yardım Göğüs ağrısı, hastaların akut tıbbı başvurularının en sık sebebidir. Bu hastalarda kesin ve doğru tanı çok önemlidir. Hayatı tehdit eden bir durum ile kendiliğinden düzelecek kas iskelet sistemine ait ağrıyı ayırmadaki başlıca desteğimiz; klinik tablo, EKG ve göğüs röntgenidir.
Patofizyoloji Genel olarak ağrı visseral ve somatik olarak ikiye ayrılır. Dermis ve parietal plevra somatik ileti ile iletilirken, visseral plevra, kalp, kan damarları ve özefagus visseral ileti ile iletilirler. Visseral iletiler birçok noktadan spinal korda girerler ve oradan da parietal kortekse ulaşırlar. Somatik ileti ile iletilen duyular; kolay tanımlanabilen, tam olarak lokalize edilebilen ve keskin karakterde olan ağrılardır.
Patofizyoloji Visseral ağrı; tanımlanması ve lokalizasyonu daha zordur. Hasta ağrıyı sıkıntı hissi, huzursuzluk, keyfini kaçıran durum, bunalma, kasvet ve acıma gibi ifadelerle anlatılmaya çalışılır. Hasta ağrısının lokalizasyonunu yanlış yapabilir. Mesela diafragma iritasyonunu omuz ağrısı, iskemi ağrısını da kol ağrısı zannedebilir.
Tanımlamalar 1. Akut göğüs ağrısı: Ani ve/veya yakın zamanda başlayan ve son 24 saat içinde hastayı medikal tedavi arama sürecine sokan ağrıdır. 2. Göğüs: Ksifoid ile suprastrenal çentik arası, sağ-sol midaksiller alanı kapsayan ön toraks bölümüne denir. Arkada ise boyun ile lumbal bölge arası kalan alandır. Hasta bitişik alanlarla ilgili ağrı belirttiği zaman (epigastrik, boyun, çene, kol, gibi) bunun da mutlaka intratorasik patolojiler yönünden değerlendirilmesi gerektiği unutulmamalıdır. 3. Ağrı: Hastaya rahatsızlık veren histir
Genel Değerlendirme Bilinmesi gerekir ki göğüs ağrısı ile gelen bir hastanın durumu hızlıca hayatı tehdit eden bir tabloya dönüşebilir. Bundan dolayıdır ki bu tür hastalar acilen değerlendirilmelidir. Visseral tip göğüs ağrısı ile gelen hastaların vital bulgularında anormal nabız, tansiyon ve nefes darlığı eşlik ediyorsa acilen tedavi sedyelerine alınmalıdır. Bu hastalarda kardiyak ve oksijen mönitörizasyonu yapılırken bir yandan EKG si çekilmeli ve intravenöz damar yolu açılmalıdır.
Genel Değerlendirme Hastanın ilk değerlendirilmesinde hava yolu açıklığı, solunum ve dolaşıma bakılmalıdır. Hastaya ağrısı ile ilgili soru sorulmalıdır; ilave olan semptomlar, kardiyopulmoner özgeçmişine ait bilgiler edinilmelidir. Genel olarak kardiyak, pulmoner ve vasküler yapılar üzerine yoğunlaşmalı ve bunlara dönük ayırıcı tanıların yapılması amaçlanmalıdır.
Genel Değerlendirme Eğer hayatı tehdit edici bir durum yoksa o zaman ikincil bakıya geçilmelidir. Burada; ağrının karakteri, yeri, yayılımı, şiddeti, başlangıç zamanı, süresi, provoke eden ve rahatlatan durumlar, eşlik eden semptomlar öğrenilmelidir. Hastanın medikal özgeçmişi sorgulanmalıdır. Yakın zamandaki kardiyak (EKG, EKO), özefagus, gastrointestinal ve pulmoner tahliller öğrenilmelidir. Hastanın son altı aydaki kardiyak görüntüleri ve son iki senedeki anjiografisi bu konuda bize yardımcı olabilir.
Ağrıyı Katagorize Etmek 1. Göğüs duvarına ait ağrılar: Somatik kökenli ağrılardır. Keskin, kolay lokalize edilebilen, palpasyonla veya göğüs hareketleri ile artan ağrılardır. 2. Plöretik veya solunuma ait ağrılar: Somatik kökenlidir. Keskin karakterde ağrı olup nefes alıpverme ve öksürükle artar. 3. Visseral ağrı: İyi lokalize edilemeyen ve kişiyi rahatsız eden fakat tam olarak ifade edilemeyen ağrılardır.
Risk Faktörlerine Göre Değerlendirmek Koroner arter hastalığının değerlendirilmesinde bazı skorlar kullanılmaktadır. Bunların hızlıca gözden geçirilmesi gerekmektedir. Hastanın bu skorlara göre anjiografiye gidebileceği unutulmamalıdır.
Risk Faktörlerine Göre Değerlendirmek
Risk Faktörlerine Göre Değerlendirmek 1. Aort diseksiyonu: Orta yaş, erkek olmak, hipertansiyon ve marfan sendromu risk faktörleridir. 2. Pulmoner emboli: Hiperkoagülabilite, malignensi, son zamanlarda istirahat veya cerrahi girişim. Pulmoner emboli düşünülen hastalar Wells puanı ile değerlendirilebilir. Bunlar hızlıca gözden geçirilmeli ve hasta ona göre ileri tetkik edilmelidir.
Risk Faktörlerine Göre Değerlendirmek
Ani Başlangıçlı Göğüs Ağrısı Nedenleri
Anamnez ve Fizik Muayene Dikkatle alınan bir öykü göğüs ağrısının etyolojisini belirlemede yararlanılacak en iyi yöntemlerden biridir. 1. Ağrının ortaya çıkışı ve süresi: Ağrının ani ve şiddetli ortaya çıkması sponton pnömötoraks, aort diseksiyonu, özefagus rüptürünü düşündürür. Klasik tipteki anjina pektoris; yürüyüş, merdiven çıkma, kuvvetli rüzgara karşı yürüme gibi efor gerektiren durumlarda ortaya çıkar. Akut MI da ağrı genelde istirahatta ve gece gelir. 20 dakikadan fazla sürer ve nitrata cevap vermeyebilir. 2. Ağrının özelliği ve yeri: Klasik iskemik göğüs ağrısı sternumda sıkılı yumruk şeklinde ortaya çıkar.
Anamnez ve Fizik Muayene 3. Pulmoner emboli: Plöretik göğüs ağrısı, nefes darlığı, senkop, şok, hipoksi, ateş, öksürük, hemoptizi, göğüs duvarına basmakla hassasiyet, taşikardi ve takipne gibi semptomlarla birlikteliği olabilir. Hastanın Well s puanı hesaplanıp ona göre gerekiyorsa ileri tetkik edilmelidir. 4. Aort diseksiyonu: Hastanın aterosklerotik durumu, kontrol edilemeyen hipertansiyonu, aort koarktasyonu, biküspit aort stenozu, marfan sendromu, Ehlers-Danlos sendromu sorgulanmalıdır. Sternum ortasında interskapular bölgede yırtılma tarzında keskin bir ağrı olur. Bunun yanında ikincil patolojilerle de karşılaşılabilir; Serebrovasküler olay (SVO), Akut Miyokard İnfarktüsü (AMI) ve ekstremitelerde iskemi. Etkilenen bölge ve disseke olan tarafla ilgili semptom olabilir.
Anamnez ve Fizik Muayene 5. Spontan pnömotoraks: Akciğer patolojisi olanlarda ani basınç değişimi sonucu ani, keskin batıcı tarzda göğüs ağrısı ve nefes darlığının olması durumudur. O taraf solunum seslerinde azalma olurken perküsyonda hipersonarite vardır. 6. Özefagus rürtürü (Boerhaave sendromu): Çok miktarda ve sert oluşan bir kusmanın akabinde substernal ortaya çıkan keskin bir ağrıdır. Hastada nefes darlığı ve terleme görülebilir. Cilt altı amfizem veya pnömotoraks eşlik edebilir.
Anamnez ve Fizik Muayene 7. Akut perikardit: Ani, şiddetli, keskin ve sabit karakterde bir ağrıdır. Substernal; sırta, boyuna, omuza yayılan inspirasyonla ve yatınca artan bir ağrıdır. Perikardiyal frotman duyulabilir. EKG de PR ve ST segment değişikliği olabilir. 8. Pnömöni: Keskin plöretik bir ağrı olur. Genelde ateş öksürük ve hipoksi eşlik eder. Etkilenen bölgede dinlemekle ral duyulabilir. 9. Mitral valv prolapsus (MVP): Bayanlarda daha sık görülmektedir. İstirahatte atipik göğüs ağrısı, baş dönmesi, hiperventilasyon, anksiyete, depresyon, çarpıntı, yorgunluk olabilir. Supraventriküler ve ventriküler ritim bozukluğu yapabilir.
Anamnez ve Fizik Muayene 10.Gastrointestinal bozukluklar: Fizik muayene ve anamnezle AMI dan tam olarak ayırt edilemeyebilirler. Gastrik ve duodenal ulser, pankreatit ve bilier ağrılar göğüs ağrısı şeklinde de gözlemlenebilir. 11.Panik bozukluk: Çarpıntı, terleme, titreme, nefes darlığı, bulantı/kusma, göğüs ağrısı, farkında olamama, kişiliğini bilememe, baş dönmesi gibi semptomlar verir
Anamnez ve Fizik Muayene 12. Nöromuskuloskeletal göğüs ağrısı: Servikal disk hastalıklarında sinir köklerinin kompresyonundan dolayı olabilir. Omuz ve vertebra artriti, kostokondrit, kostokondral eklemlerin inflamasyonları ağrıya sebep olabilir. İnterkostal kas krampları göğsün her yerinde olabilir. Anterior skalen ve hiperabduksiyon sendromları da göğüs ağrısı yapabilirler. Kostokondral ve kondrosternal artikülasyonlar anterior muskuloskeletal göğüs ağrısının en sık sebepleridir. Bulgular arasında şişme, kırmızılık ve sıcaklık nadirdir. Fakat keskin lokalize hassaslık vardır. Ağrı birkaç saniyelik olabildiği gibi künt ağrı saatler, günlerce sürebilir. Kas spazmından dolayı sertlik hissi sıktır. Kondrosternal ve kostokondral eklemlere basınç ve pektoral kaslara bası göğüs ağrılı her hastanın muayenesinin önemli parçasıdır.
Pediatrik Yaş Grubunda Göğüs Ağrısının Değerlendirilmesi Çocuklarda göğüs ağrısının değerlendirilmesi erişkine göre biraz farklılık göstermektedir. Yapılan bir çalışmada uykudan uyandıran bir göğüs ağrısı ile acile gelen bir hastada % 31 organında organik bir patoloji bulunmaktadır. Ailesine ağrıyı azaltan, arttıran faktörler, eşlik eden semptomlar ve özgeçmişinde var olan hastalıklar (kawasaki, marfan, diabet, hematolojik hastalıklar gibi) sorulmalıdır. Soy geçmişinde ailede ani ölüm olmaması önemlidir. Aynı zamanda adolesan yaş grubundakilere yakın zamanda yaşadığı psikolojik stres, kullandığı ilaçlar veya maddeler sorulmalıdır.
Pediatrik Yaş Grubunda Göğüs Ağrısının Değerlendirilmesi Genel olarak çocuklardaki göğüs ağrısının nedenleri; sebebi bilinmeyen % 12-61, kas-iskelet sistemine ait % 7-69, astım/solunum yollarına ait % 13-24, gastrointestinal % 3-7, psikojenik % 5-9, kardiyak % 2-5
TANISAL İŞLEMLER Hastanın ilk değerlendirilmesi sonucu hayatı tehdit eden bir göğüs ağrısı düşünülüyorsa mutlaka tedavi sedyesine alınmalı ve hasta monitörize edilmelidir. Vital bulguları değerlendirilmeli ve eğer hastanın durumu stabil ise diğer tanısal işlemlere geçilmelidir.
TANISAL İŞLEMLER Elektrokardiyografi (EKG): Hastaya 12 derivasyonlu EKG çekilmelidir. EKG; AMI, ölümcül ritimler, perikardit gibi durumların aydınlatılmasında bize yardımcı olur. EKG değerlendirilmesinde; hızı, ritmi, P dalgasının varlığı, P-QRS ilişkisi, QRS kompleks genişliği, ST segment durumu, PR mesafesi, T dalgasına, QTc(QT/ (RR) sine bakılmalıdır. ST segment yükselmesi, T negatifliği, hiperakut T, patolojik Q dalgası AMI ni göstermektedir. EKG ye bakarak AMI veya iskemik kalp hastalığı tanısı dışlanamaz. QRS genişlemesi ve hızının artması ventriküler taşikardi veya fibrilasyona işaret edebilir. QRS dar hızı fazla ve düzensiz ise atrial fibrilasyonu, düzenli ise supraventriküler taşikardi veya atrial flutteri gösterir.
TANISAL İŞLEMLER Göğüs filmi: Göğüs ağrısının kalp dışı nedenlerinin değerlendirilmesinde önemlidir. Kaburga kırığı, aort diseksiyonu, pnömotoraks, pnomöni, KKY tanısı için yardımcı testtir. Kardiyak enzimler: CK(creatin kinase) 4-8 saatte anormalleşir ve 3-4 günde normalleşir; sensitivitesi yüksek spesifitesi düşüktür. CK-MB izoenzim 4-8 saatte yükselir sensitivitesi ve spesifitesi daha yüksektir. Myoglobin 3saat içinde yükselir fakat kas hasarında yanlış pozitiflik görülebilmektedir. Spesifitesi düşüktür. Troponin I ve T 6 saat içinde yükselir,7-10 gün yüksek kalır. Spesfitesi en yüksek olan kardiyak belirteçler Troponin I ve T dir.
TANISAL İŞLEMLER EKO: EKG nin tanısal olmadığı; kalp pili ve dal bloğu olan ve eski EKG sinde de patoloji saptanan hastaların kalp duvar hareketlerinin, perikardiyal sıvının değerlendirilmesi için faydalıdır. Tomografi: Yeni bir teknik olan triple rule-out ile göğüs ağrılı hasta değerlendirilebilir. Burada torasik aorta, pulmoner arter ve koronerler bir protokolle değerlendirilir ve hayatı tehdit eden diseksiyon, emboli ve AMI ekarte edilmeye çalışılır.
GÖĞÜS AĞRILI HASTA DEĞERLENDİRİLMESİNDEKİ YENİ TEKNİKLER Akut koroner sendrom: EKG analizinin geliştirilerek derivasyon sayısının arttırılması gibi yöntemler denenmektedir. Biyobelirteçlerden; copeptin (vasopressin analogu), miyeloperoksidaz, plasental büyüme faktörü, yüksek sensitiviteli CRP ve iskemi modifiye albüminine bakılarak akut koroner sendrom tanısının erken konulabilmesine çalışılmaktadır. Görüntüleme yöntemleri; kardiyak tomografik anjiografi, plak kompozisyon analizi, kardiyak MRI, PET olarak sayılabilir. Risk değerlendirme araçları; risk belirlemede hazırlanmış protokollerin bilgisayara girilmesi ve ona göre risk durumunun gösterilmesidir. Tedavide ise antiprasugrel, ticagrelor gibi yeni kuşak antipletelletler denenmektedir.
GÖĞÜS AĞRILI HASTA DEĞERLENDİRİLMESİNDEKİ YENİ TEKNİKLER Pulmoner emboli: Yeni biyobelirteçler; d-dimer için cutt-off değeri, iskemi modifiye albumin gibi yöntemler kullanılmaktadır. Görüntülemede; SPECT, MRI anjiografi, tromboview (Tc verilip SPECT ile taranması) uygulamaları denenmekteyken tedavide; parenteral ve oral antikoagulanlardan dabigatran, etexilate, rivaroxaban gibi ilaçlar denenmektedir. Perkütan mekanik trombektomi gibi girişimsel yöntemlerin tedavide kullanımı araştırılmaktadır. Aort disseksiyonunun tanısında biyobelirteçler; serum düz kas myosin ağır zincir, kalponin, d-dimer, elastin fragmanları yol gösterici olabilmektedir. Görüntüleme yöntemi olarak kontrastlı USG kullanımı önerilmektedir.
GÖĞÜS AĞRILI HASTA DEĞERLENDİRİLMESİNDEKİ YENİ TEKNİKLER Gastrointestinal hastalıklar endoskopik tekniklerle araştırılmalı; tedavide proton pompa inhibitörleri ile birlikte ocreotide, cilansetron, teofilinefedotozine kullanımı denenmelidir. Kas-iskelet sistemine ait spinal ağrının yansıması düşünülenlerde Magnetik Rezonans Görüntüleme yöntemi karzarar düşünülerek uygulanmalıdır.
ALANDA YAPILMASI GEREKENLER Ani başlangıçlı göğüs ağrısı olan hastalara ilk yaklaşım ayırıcı tanıdan önce hastayı stabilize etme girişimlerine yönelik olmalıdır. Öncelikle ABC kontrolü sağlanmalı, hastanın vital bulguları yakından takip edilmelidir. Hastanın monitörizasyonu, damar yolu ve oksijenizasyonu sağlanmalıdır.
ALANDA YAPILMASI GEREKENLER Birinci Bakı: 1. Öykü: dikkatli ve ayrıntılı bir öykü alınmalıdır. a) Esas şikâyetinin tanımlanması: PQRST diye kısaltılabilir. P; provakatif ya da palyatif; ağrıyı kötüleştiren ya da rahatlatan faktörler sorgulanmalıdır (egzersiz, soğuk, yemek, günün belli saatleri). Q; Quality; kalitesi ve karakteri. Künt veya keskin olması. R; Region; ağrının lokalizasyonu (substernal, prekordiyal) ve dağılımı (boyun, çene, sırt, omuz ) sorgulanmalıdır. S; Severity; Şiddeti, T; Time; zamanı. Ara verip vermediği ve ne zamandır olduğu sorgulanmalıdır.
ALANDA YAPILMASI GEREKENLER b) Eşlik eden semptomlar: Dispne: Nefes darlığı olup kalp ve solunum sistemi yakın etkileşimi nedeniyle miyokard infartüsüne sıklıkla eşlik etmektedir. Senkop: Kalp hastalığı ani bayılmanın önemli nedenidir. Genelde ritim bozukluğuna bağlı gelişir. Çarpıntı: Hasta kalp atımlarını hissediyorsa kalp atımları genelde düzensizdir. c) Özgeçmiş: kardiyovasküler geçmişi, kullandığı ilaçlar, operasyon ve travma sorgulanmalıdır..
ALANDA YAPILMASI GEREKENLER 2.Fizik muayene; öyküde elde edilen veriler doğrultusunda yapılmalıdır. Hasta ilk muayenesine nörolojik muayene de dahildir. İlk değerlendirme, kısa zamanda ABCDE sıralaması izlenerek hastanın acil gereksinimleri saptanır. A. Hava yolu B. Solunum C. Dolaşım D. Kısa nörolöjik muayene E. Hastayı soyma
ALANDA YAPILMASI GEREKENLER 3.Unutulmaması gereken: Şok tablosundaki bir hastanın göğüs ağrısı varsa stabilizasyon sağlanırken ayırıcı tanıda AMI, aort diseksiyonu, masif pulmoner emboli, tansiyon pnömotoraks, kardiyak tamponand, özefagus rüptürü akla getirilmelidir.
ALANDA YAPILMASI GEREKENLER İkincil bakı: Deri rengi ve kapiller doluş zamanı: Oksijenizasyonu ve kalbin pompa fonksiyonunu gösterir. Juguler venöz dolgunluk: Pompa yetmezliğinde geriye doğru basınç artışını gösterir. Bu bulgunun tamponad ve tansiyon pnömotoraksta (trakeal deviyasyonla birlikte) olabileceği unutulmamalıdır. Hasta 45 derecelik açı ile otururken bakılmalıdır. Periferal ödem: Kalp yetmezliğinde beklenen bir bulgudur.
ALANDA YAPILMASI GEREKENLER İkincil bakı: Solunum sesleri: Sağ ve sol hemitoraksın solunuma eşit katılıp katılmadığına, patolojik ses (ral, ronkus) olup olmadığına bakılır. Vital bulgular: Nabız hızı ve ritmi önemlidir. Sağ ve sol kol arasındaki kan basıncı farklılıkları varsa kaydedilmelidir.
GÖĞÜS AĞRILI HASTANIN TEDAVİ YAKLAŞIMI 1. Akut miyokard enfarktüsü (AMİ): Bu hastalarda erken müdahale ile enfarkt boyutunun sınırlanması, ciddi disritimlerin önlenmesi, ağrı ve korkunun giderilmesi hedeflenmektedir. Hastanın EKG si çekilmeli, akut MI düşünülüyorsa hastanın monitörizasyonu ve damar yolu açıklığı sağlanmalıdır. Hastaya, Morfin: Kalbe venöz dönüşü ve sistemik arter direncini azaltarak miyokard oksijen gereksinimini düşürür. Oksijen: 2-4 lt/dk. uygulanabilir. Hastanın saturasyonu % 90 üzerinde ise oksijen uygulanmayabilir. Nitrogliserin: Periferik arter ve venleri genişleterek ön yük, arka yük ve miyokard oksijen kullanımını azaltır. Aspirin: 160-325 mg lık aspirin çiğnetilmelidir.
GÖĞÜS AĞRILI HASTANIN TEDAVİ YAKLAŞIMI Trombolitik tedavi endikasyonları: AMİ düşündüren göğüs ağrısı ile birlikte EKG de en az 2 komşu derivasyonda 1 mm üstünde ST yükselmesi gösteren ve ilk 12 saat içinde başvuran tüm hastalara trombolitik ilaç verilmelidir. 12 saatten sonra başvuran veya ilk 12 saatlik süreden sonraki dönemde iskeminin varlığını gösteren göğüs ağrısı; ayrıca akut reinfraktüs bulgusu varsa, geç dönemde dahi olsa trombolitik tedavi uygulanmalıdır.
GÖĞÜS AĞRILI HASTANIN TEDAVİ YAKLAŞIMI Trombolitik tedavi endikasyonları: Bunların yanında invaziv tanı ve tedavi yapılamayan fakat AMİ ne bağlı kardiyojenik şok tablosu içindeki hastalara, AMİ ne uyan göğüs ağrısı ile birlikte, yeni geliştiği düşünülen sol dal bloklu hastalara da trombolitik tedavi verilmelidir. İleri yaş (>75), kontrol altında hipertansiyon, travmatik olmayan kardiyopulmoner resüsitasyon (KPR) da bugün artık trombolitik tedavi için kontrendikasyon oluşturmamaktadır. Diğer taraftan, ST çökmesi ile birlikte olan göğüs ağrılarında trombolitik tedavi endikasyonu yoktur.
2. Aort diseksiyonu: GÖĞÜS AĞRILI HASTANIN TEDAVİ YAKLAŞIMI Olguların çoğu erkek ve hipertansiftir. Ağrı; orta hatta, göğüs ve sırtta çok şiddetli yırtıcı/parçalayıcı karakterdedir. Periferik nabızlarda azalma veya kayıp vardır. Sağ kol sol kol tansiyon farkı olabilir. EKG de sol ventrikül hipertrofisi bulguları gözlemlenebilir.(hipertansiyona sekonder). Bu hastalarda tansiyon kontrol altına alınmalıdır. Hastalara gereksiz sıvı yükünden kaçınılmalıdır. Hastalara labetolol, esmolol, sodyum nitroprusid verilebilir.
GÖĞÜS AĞRILI HASTANIN TEDAVİ YAKLAŞIMI 3. Pulmoner tromboemboli (PTE): Klinik şüphe önemlidir. Hastanın öyküsünde immobilizasyon, obezite, gebelik, oral kontraseptif kullanımı, ileri yaş, cerrahi operasyon, derin ven trombozu (DVT)/PTE öyküsü gibi predispozan faktörler sorgulanmalıdır. Well s skoru PTE tanısında yardımcı olabilir. Hastanın hidrasyonu, oksijenizasyonu ve yapılabiliyorsa heparinizasyonu planlanmalıdır.
GÖĞÜS AĞRILI HASTANIN TEDAVİ YAKLAŞIMI 4. Tansiyon pnömotoraks: Hastada ani başlangıçlı, batıcı tarzda göğüs ağrısı, nefes darlığı ve şok bulguları mevcuttur. Klinik şüphe önemlidir. Hastada juguler venöz dolgunluk, trakeal deviasyon saptanabilir. Etkilenen tarafta solunum sesleri azalmıştır. Tedavisinde damar yolu açıklığı sağlanmalıdır. Hastaya oksijen verilmelidir. Etkilenen tarafa iğne torakostomi sonrası tüp torakostomi uygulanmalıdır.
5. Özefagus rüptürü: GÖĞÜS AĞRILI HASTANIN TEDAVİ YAKLAŞIMI Genelde şiddetli kusma sonrası gelişen ani başlangıçlı plörotik tarzda, boyuna yayılan bir ağrıdır. Hastada cilt altı amfizemi olabilir. Şok bulguları eşlik eder (terleme, nefes darlığı, taşikardi, hipotansiyon). Hasta hızlıca transport edilmelidir. Mortalitesi oldukça yüksek bir durumdur.
İLGİNİZE TEŞEKKÜR EDERİM