BİR REJEKSİYON HİKAYESİ Akdeniz Üniversitesi Öğrt.Gör.Yasemin OĞUZ GÜNER
Bir Rejeksiyon Hikayesi 00:54:02 süreli belgesel özellikte bir eğitim filmidir.
GİRİŞ Kadavradan organ bağışının yetersizliği nedeniyle son yıllarda canlı vericili nakiller yapılmaktadır. Türkiye'deki nakillerin %25 i kadavradandır. Ortalama 3000 nakilin %75 i canlıdan yapılmaktadır. Kan bağı olmayan kişiler arasında etik değerlendirme yapılırken kan ve hısım akrabalığı durumunda etik değerlendirmeye gerek kalmadan yasal olarak nakil yapılabilmektedir. Sosyokültürel ve psikolojik sorunlar bazı hastalarda nakil sonrası tedaviye uyumsuzluğa ve geri döndürülmezse nakledilen organın rejeksiyonuna neden olabilir.
AMAÇ ve YÖNTEM Bu belgesel böbrek nakli yapıldıktan sonra rejeksiyon gelişen bir hastanın nakil öncesi ve nakil sonrası deneyimlerini ayrıntılı bir şekilde incelemek amacıyla yapıldı. Rejeksiyon için örnek vaka olarak değerlendirilen hasta ile görüşülüp onayı alınarak çekilen belgeselde çeşitli uzman görüşlerine başvuruldu. Katılımcılarla (hasta ve uzmanlar) planlanan süre ve yerde araştırmacı tarafından kamera çekimleri ortalama 3 ayda tamamlandı. Elde edilen görüntüler Adobe Premiere programı kullanılarak kurgulandı.
OLGU SUNUMU Hastamız İ.K.; 40 yaşında, Erkek, Evli ve 4 çocuklu, Esnaf 2004 yılında teşhis konulmuş biyopsi yapılması gerektiği söylenmiş ancak 2009 yılına kadar hiçbir sağlık kontrolü yaptırmamış hastalığını inkar etmiştir. 2009 yılında BUN: 370, Cr: 13.9 olmasına rağmen tıbbi tedavi almak istememiş ve alternatif tedaviler uygulamıştır. Bu tedavilerden sonra üre değerinde bir miktar düşme olduğunu belirtmiştir. 29.01.2010 yılında durumunun kötüleşmesiyle hastaneye yatarak SDBY tanısıyla Hemodiyalize başladığını belirtmiştir. Ancak HD tedavisine henüz başlamışken alternatif tıp tedavilerine yönelmiş ve tavsiye üzerine tanıştığı, kendisini biyoenerji uzmanı olarak tanıtan kişiye inanıp HD tedavisinden ayrılmıştır.
Yaklaşık yedi ay diyalize girmeyen İK bey hem biyoenerji uzmanı olduğunu söyleyen hoca ile enerji tedavisini hem de kendi değimiyle ot-çöp (bitkisel karışımlar) karışımlarını etrafındaki aktarlardan, hasta arkadaşlarından, dostlarından aldığı tavsiyelerle denemeye devam etmiştir. Bitki içeriklerinin ve oranlarını bilmediğini, üzerinde etiketi olmayan damla, macun ve çayları kullandığını, miktarlarını kendisinin ayarladığını, bazılarını bir arada denediğini bu esnada hiçbir tıbbi tedavi almadığını söylemektedir. Bir süre sonra kendisini kötü hissetmeye başlamış ve değerlerinin kötüleşmesiyle böbrek nakli isteğiyle detaylı tetkikler için Akd.Üniv.Tuncer Karpuzoğlu Organ Nakli Merkezine gelmiş 18.02.2011 yılında ikizinden böbrek nakli gerçekleşmiştir.
Ancak hastamızın yaşamış olduğu tıbbi sorunlar, ağır aile içi anlaşmazlıklar ve psikolojik sorunlar tedaviye uyumunu oldukça olumsuz etkilemiş, ilaç alımını ve kontrollerini bırakarak rejeksiyona neden olmuştur.
Prof.Dr.Gültekin Süleymanlar /Akd.Üniv.İç Hastalıkları A.D.-Nefroloji B.D. Prof.Dr.Taha Karaman /Akd.Üniv.Psikiyatri A.D. Uzm.Koord.Nilgün Keçecioğlu /Akd.Üniv.Tuncer Karpuzoğlu Organ Nakli Merkezi Uzm.Dr.Fatih Yılmaz/ Akd.Üniv.İç Hastalıkları A.D- Nefroloji B.D Hem.Ferda Ülker /Akd.Üniv.Tuncer Karpuzoğlu Organ Nakli Merkezi Sorumlu Hemşiresi
Uzm.Koord.Nilgün Keçecioğlu /Akd.Üniv.Tuncer Karpuzoğlu Organ Nakli Merkezi Böbrek nakli SDBY hastalarında kabul edilen en üst düzey tedavi biçimidir. Ancak toplumsal nedenlerden dolayı kadavradan nakil canlı nakil oranından daha düşüktür. Canlı Vericiden Nakil Yapılabilmesi İçin Şartlar; Yasal koşullar Tıbbi koşullar Etik koşullar Canlı Vericili Nakillerde Organ Nakli Merkezine Başvuruda İnceleme İşlemleri Hastanın ve vericinin temel tıbbi verilerinin değerlendirilmesi Kan grubu uyumu ve immünolojik değerlendirmeler(lenfosit crossmatch) Vericinin sağlığının değerlendirilmesiyle kronik hastalık taraması ve nakil sonrasında olası riskleri incelenir. Alıcının böbrek nakline uygunluğu tıbbi riskleri değerlendirilir. Alıcı verici arasında yasal değerlendirme Akrabalık yoksa etik kurul değerlendirilmesi gerekir Akrabalık varsa etik kurul değerlendirilmesi yapılmaz
İ.K/HD hastası Esnaf Ailenin ortak kararıyla İ.K Beyin 11 kardeşinden biri olan ikizi, böbrek nakli için en uygun kişi olarak ayrıntılı incelemeye alınmıştır. Tıbbi uygunluk olmasına rağmen 2 kez vazgeçen ikizi 3. kez nakil işlemlerine alındığında İ.K. Bey ikizinde gördüğü isteksizlik, moralsizlik ve diğer kardeşlerinin baskısıyla karşılaşmış ve ikizine istemiyorsan vermeyebilirsin demesine rağmen diğer kardeşlerinin karşı çıkmasıyla nakili gerçekleşmiştir.
Prof.Dr.Gültekin Süleymanlar /Akd.Üniv.İç Hastalıkları A.D.-Nefroloji B.D. Nakillerde çıkar ilişkisi etik ve ahlaki açıdan ayrıca nakil sonrası yaşanacaklar açısından iyi araştırılmalıdır.
Prof.Dr.Taha Karaman /Akd.Üniv.Psikiyatri A.D. Sağlık, fiziksel ve ruhsal bir bütündür. Böbrek yetmezliğinde fiziksel birçok sorunun yanı sıra birçok da ruhsal sorun ortaya çıkabilmektedir. Ruhsal sorunları görmemezlikten gelmek hastanın aldığı tedaviyi olumsuz yönde etkileyebilecek davranışlara sürükleyebilir. Örneğin tedaviden uzaklaşmak hatta tedaviyi bırakmak gibi. Bu nedenle nakil öncesi ve sonrası tıbbi değerlendirmenin olmazsa olması ruhsal değerlendirmenin yapılmasıdır.
İ.K./HD hastası Esnaf Hastamız, nakil sonrasında henüz hastaneden çıkmadan başlayan kardeşlerinin ve ikizinin talep ve baskısından çok fazla bunaldığını dile getirmektedir. Nakilin gerçekleştirildiği ilk günlerde de pek iyi gitmeyen böbrek fonksiyonları ve ilaç tedavisindeki düzenlemenin yapılması için gitmesi gereken kontrollerini aksatmaktadır. Nakil sonrası 15.gün evde çıkan büyük tartışmada sinir krizi geçirmiştir. Maddi beklentilerin imkanlarının çok üstünde olması, yeni nakil olmuş, dört çocuklu ve aktif çalışmayan İK Bey için,kardeşleri tarafından hezimete uğradığı duygusu oluşturmuştur. Tartışmadan sonraki gün ödem ve genel durumundaki kötüleşme nedeniyle hastaneye gitmiş, kan değerlerindeki bozulma nedeniyle hastaneye yatışı yapılmıştır.
Prof.Dr.Taha Karaman /Akd.Üniv.Psikiyatri A.D. Aile içi alıcı-verici arasındaki ilişkiler zaman zaman oldukça karmaşıklaşır. Vericinin beklentilerinde artış görülebilir. Nakil sonrasında aile içindeki alıcı-verici ilişkisi daha yoğun ve daha hassas hale gelmesiyle bu dönemde sorunlar ortaya çıkar. Bu nedenle hem alıcı hem vericinin psikiyatrik yardım alması hatta bazen tüm ailenin ele alınması gerekebilir.
Uzm.Dr.Fatih Yılmaz/ Akd.Üniv.İç Hastalıkları A.D-Nefroloji B.D Bir çok canlı vericili nakillerde, hem doku uyumu ve nakledilen böbreğin uyumuyla ilgili hem de özellikle aile içi dayanışmanın olduğu ailelerde başarı şansı daha yüksektir. Bazen de organ nakliyle aile içi dayanışma artar. Ancak bunun aksine, vericinin beklentisi ve aile içi sorunların yaşandığı durumlar nakil sonrası süreci olumsuz etkileyebilir.
Prof.Dr.Taha Karaman /Akd.Üniv.Psikiyatri A.D. Nakil sonrasında çevresel etkenler özellikle sosyal destek çok önemlidir. Sosyal destek, kişiyi birtakım sorunlarında yalnız kalmadığını hissettirmektir. Bunun için birinci etken aile, ikinci etken de hastane ortamındaki etkenlerdir. Nakil sonrasında hastanın iyileşmesinde fiziksel ve ruhsal iyileşmesi bir arada olmalıdır. Yoksa hastada oluşabilecek anksiyete, depresyon durumları hastanın beslenme, ilaç alımı, kontrollerini aksatma hatta tedaviyi kesme sonuçta da rejeksiyona neden olabilmektedir.
Uzm.Dr.Fatih Yılmaz/ Akd.Üniv.İç Hastalıkları A.D- Nefroloji B.D Nakilden sonra hastaların uzun süre hayatlarına devam edebilmeleri için sıkı takip edilmeleri gerekir. İlaç düzenlemeleri için 5.-7. Günlerinde durumları değerlendirilir ve özellikle diyabet, HT, kolesterol düzeyleri takip edilir. İlk aylarda rejeksiyon ihtimali olduğu için ilaç düzeyleri yüksek tutulur. İlaç kullanımı ile ilgili eğitim verilir. Sorun olmadıkça takip aralığı zaman içinde açılır. Ama kesinlikle alıcının merkezle bağlantısını kesmemesi gerekir. Vericilerin nakilden sonraki hayatlarıyla ilgili sorunlar yada yanlış inanışlar olabilmektedir. Amerika'da uzun süreli çalışmalarda vericilerle sağlıklı kişilerin yaşam ömrü ve sağlık durumu karşılaştırıldığında anlamlı bir fark çıkmadığı gibi verici olan kişilerin yaşamlarına daha dikkat ettikleri sağlık kontrolü, kan basıncı, kan şekeri, tuz kısıtlaması, sigara gibi konularda daha dikkatli oldukları görülmektedir.
Doç.Dr.Ayhan Dinçkan/Akd.Üniv.Genel Cerrahi A.D/Tuncer Karpuzoğlu Organ Nakli Müdürü Nakil Sonrasında vericiyle ilgili ciddi bir risk bulunmamaktadır. Erken dönemde yara ile ilgili, kanama vb dışında sorun olmamaktadır. Nakil öncesindeki ayrıntılı incelemeler özellikle nakil sonrasında vericiyi korumaya yöneliktir.
İ.K./HD hastası Esnaf Böbrek nakledildikten sonra 6 saat çalıştırılamadı ve ertesi gün ödem oldu.tedavisi yapıldı ve hastaneden çalışır durumda çıktım.ancak aile içinde yaşadığım büyük tartışmadan sonra böbrekten yana yüzüm hiç gülmedi
Doç.Dr.Ayhan Dinçkan/Akd.Üniv.Genel Cerrahi A.D/Tuncer Karpuzoğlu Organ Nakli Müdürü Nakil sonrasında erken dönem ve geç dönem komplikasyonları meydana gelebilir. Erken dönemde gecikmiş greft fonksiyonu böbreğin metabolizmasını düşürmek için +4dereceye indirilen böbreğin, kanlandırıldıktan sonra hemen çalışmamasıyla oluşur. Ödem, kreatinin düzeyinde %50 düşüş olmaması,diyalize ihtiyaç duyması gibi durumlar oluşur. Bunun dışında Rejeksiyon, ilaç toksisitesi, tansiyon dalgalanmasıyla böbreğin yeterince perfüze edilememesi gibi sorunlar gerçekleşebilir.
Doç.Dr.Ayhan Dinçkan/Akd.Üniv.Genel Cerrahi A.D/Tuncer Karpuzoğlu Organ Nakli Müdürü Akut Rejeksiyon; Günler, haftalar, aylar içinde gerçekleşen, vücudun bağışıklık sisteminin nakilden sonra gelen yeni dokuyu tanıdıkça zaman içinde oluşturduğu antikorlarla rejeksiyonuna neden olur. Medikal alt yapı ne kadar iyi yapılırsa yapılsın hastaya bağlı sebeplerle gerçekleşen rejeksiyon nedenleri de vardır. Bunların başında immunsupresiflerin kullanımı, komşudan duyma laflar, ilaçların yan etkileriyle ilgili dedikodular (kıllanma, sivilce, üreme bozuklukları vb), yanlış inanışlar nedeniyle ilacın bırakılması hali. Bunlar uyumsuz hasta, ilaç uyumsuz hasta olarak tanımlanır.
İ. K./HD hastası Esnaf Hastamız, ikizinin maddi beklentileri ve aile içindeki yoğun baskılar nedeniyle bunalıma girdiğini, böbreği adeta istemediğini ve ne kontrollere gittiğini ne de ilaçlarını kullanmak istemediğini ifade etti.
Hem.Ferda Ülker /Akd.Üniv.Tuncer Karpuzoğlu Organ Nakli Merkezi Sorumlu Hemşiresi Hastalar ve aileleri nakil sürecinde olacaklar konusunda yoğun stres yaşarlar. Anlaşmazlıklar ve kaygılar onları yoğun bir sürece sokar. Hastaneye komplikasyonlarla yatışlarda hemşireler 24 saat tedavi hizmeti nedeniyle gözlemlerini, hastaları uzmanlara yönlendirerek rejeksiyonun önüne geçebilecek adımı atabilirler.
Prof.Dr.Taha Karaman /Akd.Üniv.Psikiyatri A.D. Tedavi sürecinde psikiyatrist yaklaşımının yanı sıra psikolog desteği de gerekir. Bu konuda uzmanlaşmış klinik psikologlara ihtiyaç vardır. Psikiyatrist psikiyatrik tanı aldığında destek verir. Klinik psikolog ise nakil sürecinde alıcı- verici- aile desteğini, sorunlar çıktığında terapi ve danışma hizmeti yaparak bu süreçte rejeksiyona neden olabilecek uyumsuzlukları çözebilir. Bu nedenle bu alanda uzmanlaşmış klinik psikologların çalışması çok faydalı olacaktır.
Uzm.Koord.Nilgün Keçecioğlu /Akd.Üniv.Tuncer Karpuzoğlu Organ Nakli Merkezi Böbrek nakli tedavisinde en önemli unsurlardan biri hasta uyumudur. Nakil öncesi yaptığımız görüşmede eğer hastanın ilaçlarını, kontrollerini aksatacağını, önerilere uymayacağını tespit edebilirsek nakli erteleyebiliyoruz. Hastaya ilk görüşmemizde eğer önerilere uymazsa böbreğini hatta hayatını kaybedebileceğini, diyaliz tedavisi yapması gerekeceğini ve tekrar nakil şansının da düşeceğini söylüyoruz.ancak hasta bu sözleri verse de bazen nakilden sonraki psikolojik durumu, sosyal durumu yada yaşam koşulları bunu sağlamayabiliyor.
TARTIŞMA Nakil sonrasında uyum problemlerinden birisi tedavide psikolojik uyum zorluklarının yaşanmasıdır. Nakil sonrasında ciddi bir tedavi süreci, sıkı ve çok sayıda ilaç kullanımı, kontroller mevcuttur. Psikolojik nedenlerle bu süreçte aksamalar hatta geri döndürülemez sonuçlar yaşanması muhtemeldir. Özel hayatlarında yaşadıkları bir takım problemler, ailevi yada kişisel sorunlar kişilerin umutsuzluğa kapılmasına, moral bozukluklarına ve dolayısıyla tedavi uyumsuzluklarına neden olmaktadır
Çoğunlukla depresyonun temelinde yatan umutsuzluk, çaresizlik, suçluluk, öfke gibi bazı duygularla hastaların ilaç alımını, kontrollerini aksatmalarına hatta bırakmalarına yani tedavi uyumsuzluğuna ve nakledilen organın işlevine devam edememesine neden olur. Nakil sonrasında kullanılan ilaçların yan etkileri bazı hastalarda duygusal yoğunlukla çabuk öfkelenme, çabuk endişelenmelerine neden olabilmektedir. Bu durumu başta yakın çevresi, ailesi, vericisi olmak üzere çevresinin de dikkate alması gerekir. Hastanın da kendisindeki olası bu değişikliğin farkında olmasıyla daha kolaylaşacak tedavide, ilaç düzenlemelerin yapılması, gerekirse psikotik ilaçların kullanılması gerekebilir.
Sadece hastalara ilaç vererek sağlığını devam ettirmek mümkün değildir. Organ naklinde hasta işbirliği çok önemlidir. Beden ve ruh sağlığı birlikte ilerlediği için hastadan gelen her türlü söylem, talep yada yakınma dikkate alınarak başta klinik psikolog, hemşire ve organ nakli koordinatörleri olmak üzere ekibin her bir üyesi bu süreçte hastayla birlikteliğini sürdürmelidir.
KAYNAKLAR Prof.Dr.Gültekin Süleymanlar /Akd.Üniv.İç Hastalıkları A.D.- Nefroloji B.D. Prof.Dr.Taha Karaman /Akd.Üniv.Psikiyatri A.D. Doç.Dr.Ayhan Dinçkan/Akd.Üniv.Genel Cerrahi A.D/Tuncer Karpuzoğlu Organ Nakli Müdürü Uzm.Koord.Nigün Keçecioğlu /Akd.Üniv.Tuncer Karpuzoğlu Organ Nakli Merkezi Uzm.Dr.Fatih Yılmaz/ Akd.Üniv.İç Hastalıkları A.D-Nefroloji B.D Hem.Ferda Ülker /Akd.Üniv.Tuncer Karpuzoğlu Organ Nakli Merkezi Sorumlu Hemşiresi Uzm.Klinik Psikolog Zeren Okçuoğlu Kadıoğlu