CERRAHİ TEDAVİ VE SONRASI BAKIM

1 CERRAHİ TEDAVİ VE SONRASI BAKIM Doç.Dr. Ayla GÜRSOY Karadeniz Teknik Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Bölümü Cerrahi Hastalıklar Hemşireliği ABD XX.Ulusal Kanser Kongresi, 19-23 Nisan- Antalya

Sunum Akışı Meme Kanserinde Cerrahi Tedavi Seçeneklerinde Değişim Mastektomi MKC Mastektomiye bağlı gelişen sorunlar ve hemşirelik bakımı Ağrı Ödem Yara enfeksiyonu Hematom Seroma Fantom meme Aksiller diseksiyona bağlı gelişen sorunlar ve hemşirelik bakımı 2 Lenfödem Donmuş omuz sendromu Enfeksiyon Duyu sorunları Aksiller web sendromu

Meme Kanserinde Cerrahi Tedavi Seçeneklerinde Değişim 3 Gerard Tabor un mastektomi aletleri (1721) Cotlar, A.M., Dubose, J.J, Rose,MDM. Current Surgery, 60(3), 2003.

Meme Kanserinde Cerrahi Tedavi Seçeneklerinde Değişim 4 Lorensius Heister (1683 1758)

5 Halsted ilk radikal mastektomi ameliyatını 1882 de gerçekleştiriyor ve çalışmalarını 1894 de yayınlıyor. 1980 li yılların erken dönemlerine kadar MDM (Patey mastektomi) standart tedavi idi.

6 Meme Kanserinde Cerrahi Tedavi Seçeneklerinde Değişim

7 Meme Kanserinde Cerrahi Tedavi Seçeneklerinde Değişim Meme koruyucu cerrahi

Meme Koruyucu Cerrahi 8 1989-2005/1841 Medyan takip süresi 76 ay (2-192) Hastaların %66 sı mastektomi, %34 ü meme koruyucu cerrahi Sağ kalım 5 yıllık sağkalım Hastalıksız sağkalım Mastektomi %85 %77 MKC %86 %78 Karanlık, H.ve diğ. Meme kanseri cerrahi tedavisinin uzun dönem sonuçları. Meme Sağlığı Dergisi 2006 Cilt: 2 Sayı: 2

9 Nesvolds ve diğ. Acta Oncologica, 2008; 47: 835-842

Meme Koruyucu Cerrahi 10 Mastektomi sağkalım yerel yineleme MKC

Mastektomi 11 Ne zaman MKC Ne zaman mastektomi

Mastektomi 12 Hastanın tercihi Tıbbi nedenler Kozmetik sonuçlar Hastanın yaşı Tümörün boyutu ve sayısı

Mastektomi 13 Uzak sağkalım Yerel yineleme olasılığı ve neye yol açacağı Kozmetik sonuç, seksüel uyum, ve fonksiyonel sonuçlar BİLGİ

Aksiller Lenf Nodu Diseksiyonu 14 Lorenz Heister invazif meme kanserinin tedavisinin bir parçası olarak ALND nunu önermiştir (18. yy). Aksiller tutulum durumu meme kanseri seyri konusunda en önemli parametredir. Aksiller lenf nodu diseksiyonu = altın standart

Aksiller Lenf Nodu Komplikasyonları nu 15 tümör biyolojisine ait bilgilerimizin artması meme kanserinin daha erken evrede tanınması daha konzervatif şekilde tedavi edilmeye başlanması sistemik adjuvan tedavi endikasyonlarının genişlemesi bu tedaviler ile elde edilen başarıların artması ALND nuna ait komplikasyonların daha iyi anlaşılması ALND?????

Sentinel Lenf Nodu Biyopsisi 16 Bekçi düğüm (sentinel nod) Kanser hücrelerinin ulaşmasının beklendiği ilk lenf nodudur

Sentinel Lenf Nodu Biyopsisi 17 Morbidite ve yaşam kalitesi; ALMANAC 18 aylık izlem SLNB olanlarda kola ilişkin morbidite düşük ve yaşam kalitesi daha yüksek. Fleissig ve diğ. Breast Cancer Res. And Treat:95: 279-293, 2006.

Sentinel Lenf Nodu Biyopsisi Komplikasyonları 18 Hemen gelişen Anafilaktik reaksiyon, %1 Yara enfeksiyonu, %1 Aksiller seroma, %7,1 Aksiller hematom, % 1.4 6 ay sonra gelişen Parastezi,%8,6 ROM da azalma, %3,8 Lenfödem, %6,9 Biyopsi sonrası idrar ve gaitada mavi-yeşil renk değişikliği Wilke ve diğ. Ann Surg Onc,13:491-500, 2006.

Meme Ameliyatlarının Komplikasyonları 19 Ağrı Geçici ödem Yara enfeksiyonu Hematom Lenfödem Kolda enfeksiyon Duyusal sorunlar Aksiller web sendromu Seroma Kol ve omuz hareketlerinde sınırlanma (Donmuş omuz sendromu) Fantom meme

Meme Ameliyatlarının Komplikasyonları 20 Ağrı Geçici ödem Yara enfeksiyonu Hematom Seroma Donmuş omuz sendromu Fantom meme

21 258 hasta ve 774 sağlıklı birey Prevalans % 23 Risk faktörleri: Daha önce meme ameliyatı olma Tümörün üst dış kadranda yerleşimi olması Genç yaş British Journal of Cancer (2008) 99, 604 610

Ağrıya Yönelik Hemşirelik Bakımı 22 Ağrı şiddeti, (VAS, sayısal ölçek) yeri ve süresi saptanır. Ağrıyı artıran ve azaltan faktörler değerlendirilir. Ağrı kontrolünde önerilen ilaç; doğru doz ve zamanda, atlanmadan verilir. Hastaya ağrısının nasıl değerlendirilece ve medikal tedavi dışında neler yapabileceği konusunda bilgi verilir. Bilgilendirme

Ağrıya Yönelik Hemşirelik Bakımı 23 Kolun pozisyonu Hematom Seroma Anksiyete

24 84 MRM ve MKC Deney grubuna cerrahi ağrı ve ağrı kesici kullanımı konusunda eğitim verildi. Ağrı düzeyleri arasında fark yok. Deney grubunun ortalama ağrı düzeyi daha düşük. İlk sekiz saattte mobilizasyon (%78/D; %50 K). Journal of Clinical Nursing, 2012; 21, 1244 1253.

Meme Ameliyatlarının Komplikasyonları 25 Ağrı Geçici ödem Yara enfeksiyonu Hematom Seroma Donmuş omuz sendromu Fantom meme

Ödem 26 ALND sonrası kolleteral dolaşım lenf dolaşımının fonksiyonunu üstlenir. Ameliyat sonrası kolleteral dolaşım gelişinceye kadar (yaklaşık bir aylık sürede) geçici ödem oluşabilir.

Ödeme Yönelik Hemşirelik Bakımı 27 Kol elevasyonu Egzersiz Dren ve dikiş durumu Geçici ödem lenfödem değildir. Top sıkma Bilgilendirme Smetzer, SC, Bare, BG, Hinkle JL, Cheever KH (2010) Brunner Suddarth s Textbook of Medical Surgical Nursing

Meme Ameliyatlarının Komplikasyonları 28 Ağrı Geçici ödem Yara enfeksiyonu Hematom Seroma Donmuş omuz sendromu Fantom meme

29 8 çalışma 681 hasta- 2064 kontrol

30 İleri yaş Hipertansiyon BKİ nin yüksek olması DM ASA 3-4 Daha önce meme biyopsisi ya da ameliyatı öyküsü Preoperatif kemoradyoterapi Koruyucu tedavi Sigara Hematom Seroma İntraoperatif kanamanın fazla olması Hemen rekonstrüksiyon Aksiller diseksiyon Preoperatif kemoterapi Kortikostreroid kullanımı Antibiyotik kullanımı Posoperatif dren olması Drenin kalış süresinin uzun olması İkinci dren olması

Yara Enfeksiyonuna Yönelik Hemşirelik Bakımı 31 İnsizyon alanı operasyon sonrası 24-48 saat steril pansuman ile kapatılır. Cerrahi alanla temas ya da pansuman değişim öncesi ve sonrası el hijyeni sağlanır. İnsizyon pansumanı değiştirilirken steril teknik kullanılır. Prevention of surgical site infections (2008). National Guideline Clearinghouse

Meme Ameliyatlarının Komplikasyonları 32 Ağrı Geçici ödem Yara enfeksiyonu Hematom Seroma Donmuş omuz sendromu Fantom meme

Hematom 33 Cerrahi alanda kan birikmesi hem mastektomi hem de meme koruyucu cerrahi sonrası ilk 12 saat içinde Smetzer, SC, Bare, BG, Hinkle JL, Cheever KH (2010). Brunner Suddarth s Textbook of Medical Surgical Nursing

Hematoma Yönelik Hemşirelik Bakımı 34 Şişme Gerginlik Ağrı Ciltte ekimoz, Drenaj mikarında artma Cerrahi alanda aşırı şişlik

Meme Ameliyatlarının Komplikasyonları 35 Ağrı Geçici ödem Yara enfeksiyonu Hematom Seroma Donmuş omuz sendromu Fantom meme

Seroma 36 Mastektomi veya meme koruyucu cerrahi sonrası, meme insizyonu altında veya aksiller bölgede seröz sıvı toplanmasıdır. %10-%52 Katsumasa K et all. J of Clin Oncol; 2006;36(4)197 206

Çalışma Etmenler Ek sonuç 37 51 randomize kontrollü 7 prospektif 7 retrospektif Aşırı kilo, Modifiye radikal mastektomi İlk 3 gün aşırı miktarda drenaj (Kanıt Düzeyi I) SLNB seromayı azaltmakta

38 Basınçlı giysi seroma oluşumunu azaltmamakta Ektremite immobilizasyonu seroma oluşumu yönünden fark oluşturmadı. Çok drenin tek drene göre avantajı yok. Kapalı sistem drenaj açık sistem drenaja göre daha etkili

Seromaya Yönelik Hemşirelik Bakımı 39 Belirti ve bulgular Bilgilendirme Komresyon İpsilateral ekstremite immobilizayonu Kapalı drenaj sistemi Aspirasyon

Meme Ameliyatlarının Komplikasyonları 40 Ağrı Geçici ödem Yara enfeksiyonu Hematom Seroma Donmuş omuz sendromu Fantom meme

41 24 RKÇ erken egzersiz geç egzersiz Üst kol hareketlerinin iyileşmesi Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jun 16;(6):CD005211. doi: 10.1002/14651858.CD005211.pub2.

42 Donmuş Omuz Sendromu Lenfödemi azaltmakta Lenfödemi değiştirmemekte

Meme Ameliyatlarının Komplikasyonları 43 Ağrı Geçici ödem Yara enfeksiyonu Hematom Seroma Donmuş omuz sendromu Fantom meme

44 Fantom Memeye Yönelik Hemşirelik Bakımı %30- % 80 Ağrı ve rahatsızlık Kaşıntı İğnelenme Bası Yanma Karıncalanma Zonklama Bilgilendirme Medikal tedavi

Meme Ameliyatlarının Komplikasyonları 45 Ağrı Geçici ödem Yara enfeksiyonu Hematom Seroma Lenfödem Kol ve omuz hareketlerinde sınırlanma Kolda enfeksiyon Duyusal sorunlar Aksiller web sendromu Fantom meme

Meme Ameliyatlarının Komplikasyonları 46 Lenfödem Kol ve omuz hareketlerinde sınırlanma Kolda enfeksiyon Duyusal sorunlar Aksiller web sendromu

47 98 çalışma Kolda lenfödem riski mastektomi aksiller diseksiyon radyoterapi pozitif aksiller nod sayısı

Araştırma Sayı Takip süresi Lenfödem Risk Faktörleri Helyer ve ark., 2009 137 24 ay %11.6 BKİ 48 Clark ve ark., 2005 251 Üç yıl %20.7 Hastanede cilt yaralanması, mastektomi yada lumpektomi, BKİ 19-26 arasında olması Özaslan ve Kuru, 2004 240 18 hafta %28 Aksiller radyoterapi BKİ nin 25 den büyük olması Bani ve ark., 2007 742 % 31.6 Radyoterapi Park ve ark., 2008 450 İki yıl % 24.9 İleri evre, MRM, Aksiller diseksiyon, Aksiller radyoterapi, BKİ>25 Petrek ve ark., 2001 923 20 yıl %49 Kolda enfeksiyon/ yaralanma Kilo alma Mc Laughlin ve ark., 2008 936 Beş yıl %16 lenfödem %27 kolda şişme Kilo BKİ Kolda enfeksiyon/ yaralanma Aynı koldan ameliyat olma

Araştırma Sayı Takip süresi Lenfödem Risk Faktörleri Helyer ve ark., 2009 137 24 ay %11.6 BKİ 49 Clark ve ark., 2005 251 Üç yıl %20.7 Hastanede cilt yaralanması, mastektomi yada lumpektomi, BKİ =19-26 arasında olması Özaslan ve Kuru, 2004 240 18 hafta %28 Aksiller radyoterapi BKİ>25 Bani ve ark., 2007 742 % 31.6 Radyoterapi Park ve ark., 2008 450 İki yıl % 24.9 İleri evre, MRM, Aksiller diseksiyon, Aksiller radyoterapi, BKİ>25 Petrek ve ark., 2001 923 20 yıl %49 Kolda enfeksiyon/ yaralanma Kilo alma Mc Laughlin ve ark., 2008 936 Beş yıl %16 lenfödem %27 kolda şişme Kilo BKİ Kolda enfeksiyon/ yaralanma Aynı koldan ameliyat olma

50 Hasta Eğitimi Ağırlık hissi Şişme Kızarıklık Objektif Yöntemle Kol Ölçümü Ameliyat öncesi Ameliyat sonrası Her kontrolde

51 Lenfödem Olasılığına Yönelik Hemşirelik Bakımı Elastik olmayan mezura Dairesel ölçüm En azından altı noktadan ölçüm Quirion E. Recognizing and treating upper extremity lymphedema in postmastectomy/lumpectomy patients: A guide for primary care providers.journal of the American Academy of Nurse Practitioners.2010; 22: 450 459.

Lenfödem Olasılığına Yönelik Hemşirelik Bakımı 52 Elevasyon 33 hasta Kol 80 derece elevasyona alınmış, 1. ve 5. saat Kol volümünde %3.1 (istatistiksel olarak anlamlı) azalma olduğu saptanmış. Swedborg I., ve diğ. Lymphodema post-mastectomy: is elvation alone an effective treatment? Scan J Rehab Med, 1993;25:79,82.

Lenfödem Olasılığına Yönelik Hemşirelik Bakımı 53 Elevasyon Tüm ekip tarafından en fazla önerilen uygulamadır. Lenfödemin erken dönemlerinde daha yararlı olmaktadır. Gün boyu elevasyon pratikte uygulanması mümkün olmasa da, etkilenen ekstremitenin gece uyurken elevasyonu önerilebilir

Lenfödem Olasılığına Yönelik Hemşirelik Bakımı 54 Kan basıncı ölçümü Mastektomi olan taraftaki koldan kan basıncı ölçmeyiniz ve hastayı bu konuda eğitiniz. Bilimsel çalışma

Lenfödem Olasılığına Yönelik Hemşirelik Bakımı 55 Kan basıncı ölçümü Rehberlerin önerisi: Hastanın her iki kolunda da ödem varsa kan basıncını ölçmek için alt ekstremiteyi kullanın. Bu mümkün değilse, daha az risk altında olan kolu kullanın. Otomatik kan basıncı ölçüm cihazlarını kullanmaktan sakının, Manuel manşetle ölçüm hastanın genel kan basıncında 20-40 mmhg daha fazla şişirilerek yapılmalıdır

Lenfödem Olasılığına Yönelik Hemşirelik Bakımı 56 Ameliyat olan taraftaki kol ve omuzun hareket derecesi değerlendirilir. Ameliyattan 24 saat sonra egzersizlere başlayabilir. Hastanın egzersizlere uyumu değerlendirilir ve yalnız yapamadığı egzersizler için destek olunur

57 Lenfödem Olasılığına Yönelik Hemşirelik Bakımı Egzersizler Kompresyon bandajları Venöz ve lenfatik dolaşım Sıvının interstisyel alana kaçışı

58 Johansson ve Piller; 2007

Çalışma Sayı Yöntem Süre Sonuç Haris et al. 2001 20 kadın Aerobik egzersizleri Haftada 3 kez; 9 ay Her iki üst kol ölçümleri arasında anlamlı fark olmamış. Kolden et al, 2002 40 59 (pre-post test) Farklı egzersiz grupların Haftada 1 saat 3 kez; 16 hafta Egzersizlerin istenmeyen sonucu (lenfödem dahil) görülmedi Akkaş Gürsoy; 2002 50 hasta deney ve kontrol Kol egzersizleri Kolda ödem gelişmedi McKenzie ve Kalda; 2003 17 hasta deney ve kontrol Lane et al. 2005 16 (pre-post-test) üst beden egzersizleri Egzersiz programı 8 hafta Kol çevre ölçümleri değişmemiş, kol volümleri, yaşam kaliteleri, fiziksel fonksiyonları değişmiş Haftada 3 kez; 20 hafta Her iki üst kol ölçümleri arasında anlamlı fark olmamış. Sandel et al. 2005 37 kadın deney- kontrol Dans ve hareket 12 hafta Kol çevresi ölçümlerinde iki kol arasında fark yok Moseley ve diğ.; 2005 38 hasta tek grup 10 dakika egzersiz ve derin soluma 10 dakika günde iki kez, bir ay Kol volümünde azalma kolda ağırlıkta azalma Kol hacminde azalma Johansson ve Piller; 2007 18 hasta tek grup Ağırlıkla egzersiz Egzersizden 30 dk.- 24h sonra Kol ödeminde artış belirlenmedi Türk ve Atalay; 2007 28 hasta (deney ve kontrol grubu) Kol egzersizleri Günde iki kez 30 dakika, 6 hafta Kol çevre ölçümünde azalma

Meme Ameliyatlarının Komplikasyonları 60 Lenfödem Kolda enfeksiyon Duyusal sorunlar Aksiller web sendromu

61 388 aksiller diseksiyonu olan hasta Kaşıntı, ekimoz, işlem sırasında kusma Tek hasta- enfeksiyon Uygun aseptik koşullarda güvenli. Journal of Clinical Nursing, 2010; 19: 1270 1274.

Meme Ameliyatlarının Komplikasyonları 62 Lenfödem Kolda enfeksiyon Duyusal sorunlar Aksiller web sendromu

Duyusal Sorunlar 63 Ameliyat bölgesindeki ve aksilladaki sinirler de hasar Hassasiyet Acı Uyuşukluk (his kaybı) Gerginlik Çekilme Basınç Yanma Sızı Göğüs duvarı boyunca, Aksilla Üst kolun iç kısmı Smetzer, SC, Bare, BG, Hinkle JL, Cheever KH (2010) Brunner Suddarth s Textbook of Medical Surgical Nursing.

64 Duyusal Sorunlara Yönelik Hemşirelik Bakımı Farkında olmak Belirti ve bulgular Bilgilendirme

Meme Ameliyatlarının Komplikasyonları 65 Lenfödem Kolda enfeksiyon Duyusal sorunlar Aksiller web sendromu

Aksiller Web Sendromu 66 Aksiller cerrahi sırasında yüzeyel lenfatiklerin ve damarların kesilmesi Kol boyunca yayılan aksiller ağrı Omuz da ROM da kısıtlılık Kord Germe ve esnetme egzersizleri Manuel tedavi Medikal tedavi: NSAID

Eve Dönüşe Hazırlık 67 Ağrı Dren Yara bakımı Egzersiz Lenfödem Kolda enfeksiyon Bilgilendirme

68 175 hasta Yetersiz ve tutarsız bilgi Üst kol fonksiyonlarına ilişkin endişe Lenfödem korkusu Oncology Nursing Forum.2010; 37(1): 85-91.

Karanlıktan korkan bir çocuğu kolaylıkla hoş görebiliriz; yaşamdaki asıl trajedi yetişkinlerin aydınlıktan korkmasıdır. PLATO 69