Sunum amacı MUSKULOSKELETAL TRAVMA Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği Multipl yaralanmalı hastalarda kas iskelet travmaların önemini açıklamak Hayatı tehdit eden travmalar ve ekstremite travmalarının öncelik sırasını ana hatlarıyla belirlemek Kas iskelet yaralanmalarının başında uygulanacak ilkekeleri açıklamak Sunum planı 1. Temel gözden geçirme ve resusitasyon * primer inceleme: immobilizasyon, görüntüleme * sekonder inceleme: öykü, fizik muayene 2. Hayatı tehdit eden ekstremite yaralanmaları * major kanamalı pelvik yaralanma * büyük arter yaralanması * crush sendrpmu 3. Ekstermiteyi tehdit eden yaralanmalar * açık kırıklar ve eklem yaralanmaları * damar yaralanması olan travmatik amputasyonlar * kompartıman sendromu * nörolojik yaralanmalar Sunum planı 4. Diğer ekstremite yaralanmaları * kontüzyon ve laserasyonlar * eklem yaralanmaları * kırıklar 5. İmmobilizasyon ilkeleri * femoral, tibial kırık * diz yaralanmaları * ayak bileği kırıkları * üst ekstremite ve el yaralanmaları 6. Ağrı kontrolü 7. İlişkili yaralanmalar 8. Okült skletal yaralanmalar Muskuloskeletal Yaralanmalar %85 künt travma Uzun kemik fraktürü- gövde yaralanması birlikteliği Anstabil pelvik kırık ve femur kırığı-aktif kanama Şiddetli crush yaralanmaları- Mb salınım renal yetmezlik Sağlam ciltte şişlik- kompartman sendromu Uzun kemik kırıkları- yağ embolisi; pulmoner veya serebral emboli Muskuloskeletal Yaralanmalar İlk öneriler; * Resusitasyon sıralamasını değiştirmeye gerek yoktur * Önemli kas iskelet travması durumunda ilgili doktor ekibinin tedaviye eşlik etmesi yönünde tavır alınmalıdır * Gözardı edilip sonra tedavi edilmemelidir * Devam eden ikincil değerlendirmelerde mutlaka görülmelidir 1
Temel Gözden Geçirme ve Resusitasyon Özellikle kanamaların tanınmasında önemli Derin yumuşak doku yaralanmasında büyük damar hasarı olabilir Kanama kontrolünde en önemlisi basınç uygulamaktır Uzun kemik kırıklarında (kesin tanılı femur kırığı) 4 ünite kana eşdeğer kayıplar olabilir Kırığın uygun desteklenmesi ve hareketin kısıtlanması kanamayı belirgin azaltır Agresif sıvı resusitasyonuda önemlidir İmmobilizasyon Temel nokta anatomik pozisyonu korumak ve aşırı hareketi önlemektir Açık kırıklarda çekme oturtma işlemi yapılmaz Çıkıklar genelde aynı pozisyonlarının korunmasını gerektirir Başarılı redüksiyon için anatomik pozisyonda stabilizasyon gerekir Atel uygulaması asla resusitasyonun önüne geçmemelidir X-Ray Görüntüleme Çoğu zaman sekonder değerlendirmenin parçasıdır Hangi film veya ne zaman kararı travma mekanizması, hemodinamik durum ile verilebilir Örneğin kanama odağı tespit edilemeyen multiple yaralanmalı hastalarda erken dönemde ap pelvis grafisi çekilmelidir Komponentleri öykü ve fizik muayenedir ÖYKÜ: * Travmanın mekanizması, çevresel durum, travma öncesi pozisyon ve predispozan faktörler, hastane öncesi müdahaleler * Hastanın medikal kayıtlarına işlenmelidir * Sürücü, kemer, çarpışma yönü( lateral pelvis fraktürü), araçtan fırlama Kafa kafaya çarpışma - kalça dislokasyonu Araç içi - sternal, klavikular, spinal Düşmüşse düşüş pozisyonu Nesneyle çarpışma - süre, nesnenin ağırlığı Patlama büyüklük, uzaklık, parça etkisi, savrulma Çevresel - aşırı sıcak, gazlar, kimyasal maruziyet, bakteriyel kontaminasyon Travma öncesi durum değerlendirmesi: * A llerji * M edication * P ast medical history * L ast meal * E vent 2
Bulunduğu pozisyon, olay yerindeki kan miktarı, Açık berelenmeler varsa yakınında kırık şüphesi Belirgin deformiteler, dislokasyonlar Motor ve duysal kayıplar Kurtarmada uygulanan prosedürler, transportta gecikme Travmanın zamanı ve hastaneye ulaşım zamanı Fizik muayene: Tüm giysiler çıkarılır ve bu aşamadaki yaklaşımda dikkat edilecekler; * Yaşamı tehdit eden durumlar * Uzuv kaybına neden olabilecek durumlar * Sistematik değerlendirmenin devam etmesi Fizik muayenenin 4 temel komponenti; - Deri - Nöromuskuler fonksiyon - Dolaşım durumu - iskelet ve ligamentöz bozukluklar Soluk veya beyaz distal ekstremite arter Ekstremitedeşişlik crush yaralanma, kompartıman sendromu Eklem içinde etrafında şişlik Deformite Açık yaralar kemik doku gözleniyor veya dışarı çıkmışsa açık fraktür Bilinç kapalıysa spontan hareketlere dikkat! Omuz Yaygın Eklem Dislokasyon Deformiteleri EKLEM YÖN DEFORMİTE Anterior Posterior Apolet belirtisi İnternal rotasyonda kilitlenme Dirsek Posterior Olecranonun posteriorda belirginleşmesi Kalça Anterior Posterior Flex-abduc-ext rotasyon Diz Anteroposterior Uzatıldığında normal konturun kaybı Ayak bileği Lateral en yaygın Eksternal rotasyonda, medial malleolda belirginleşme Subtalar eklem Lateral en yaygın Laterale yer değiştrien calcanesus Anterior omuz çıkığı apolet belirtisi Dirsek çıkığı olecranon belirginleşmesi 3
Kısa ve eksternal rotasyonda sol bacak sol femur boyun, kalça fraktürü Diz çıkığı Patella çıkığı Ayak bileği çıkığı Ekstremitenin palpasyonu sırasında his kusurları ve hassasiyet tespit edilebilir Ağrı, hassasiyet, şişlik deformite kırık belirtisi olabilir Kemiğin anormal hareketi kırık belirtisi olabilir ancak muayene amacıyla kullanılmamalıdır Eklemde anormal hareket varsa ligament rüptürü olabilir Eklem palpasyonunda ağrı ve şişlik sıvı birikimi belirtisi olabilir Dolaşım değerlendirmesi: ekstremitelerde distal nabız, kapiller geri doluş incelenmelidir Hipotansiyon varsa dolaşım muayenesi için doppler gibi dijital cihazlar kullanılır Eldiven çorap tarzı duyu kaybı vasküler yetersizliğin erken belirtisidir Açık yaralanmalar ve kırıklar görülmesi damar yaralanması olabileceğini işaret eder Radyolojik incelemenin elektif kaldığı durum vasküler bütünlüğü tehlikeye atan durumlardır 4
Ayak bileği brakial indeksi: Travmalı ayak bileği doppler değerinin sistolik basınçta ölçülen brakial doppler değerine bölünmesidir. 0,9 dan düşükse yaralanmaya sekonder vasküler hasar belirtisidir. Kırıkla beraber çıkığın görülmesi genelde ayak bileğinde görülür. Bu durumda gecikmeden redüksiyon yapılarak dolaşım sağlanmalı ve uygun immobilizasyon teknikleri uygulanarak grafi istenmelidir. Hayatı tehdit edebilecek ekstremite kırıkları Major pelvik yapı bozulmasına eşlik eden büyük arter kanaması Crush sendromu Kanamayla beraber görülen major pelvik hasarlar Pelvik fraktürü ve hipotansiyonu olan hastanın mortalitesi yüksektir Pelvik fraktür mortalitesi %5-30 arasındadır Tansiyon düşüklüğü varsa %10-42 Hemoraji en önemli önlenebilir mortaliteye etkili faktördür Venöz pleksus, internal iliak arter Motosiklet, yaya-araç kazası, pelvise lokalize çarpmalar, 3.6 metre üzeri düşmelerde sıktır Motorlu araç kazalarında pelvik yaralanmanın yaygın oluşma mekanizması; pelvisin lateral yönünden uygulanan kuvvetin hemipelviste oluşturduğu dönme kuvvetiyle oluşan gerilimin vasküler sistemde yarattığı yırtılmalardır. (lateral kompresyon yaralanması) Bu tip yaralanmadaki hemoraji ve sekel nadiren ölümle sonuçlanır Değerlendirme Kanama hızlı olur, tanı hızlı olmalıdır Major pelvik travmalı ( posterior ligamente bağlı anstabilite) hastada açıklanamayan hipotansiyon tek belirti olabilir Muayenede; skrotal, perianal ve flankta kademeli ilerleyen şişlik, ağrı ve berelenme İnstabiliteyi belirlemede yardımcı olanlar; açık kırıklar, yüksek prostat, üretral meatusta kanama Değerlendirme Mekanik olarak test elle pelvisi hareket ettirerek yapılır ve 1 kez yapılmalıdır İnspeksiyonda ilk işaret bacak boyunda farklılık olması veya rotasyon deformitesi olabilir Anstabil hemipelvis başa doğru yer değiştirir Muayene hemipelvisin içe ve dışa doğru bastırılmasıyla yapılır 5
Yönetim Primer amaç kanama kontrolü ve hızlı sıvı resusitasyonudur Transferden önce basit teknikler; longitudinal traksiyon(eksternal rotasyonu azaltır), pelvik stabilizasyon için özel aletler de bulunmakta Hemodinamik anstabil hastada travma cerrahi branşların erken konsültasyonu gerekli ve önemlidir Major arteriyel hemorajiler Açık yaradan veya doku içine kanama olur Pulsasyonda kayıp, kalitesinde bozulma Soğuk, soluk, nabızsız ekstremite Hızlıca büyüyen hematomlar Direkt bası, agresif sıvı resusitasyonu, acil cerrahi konsültasyon Vasküler klemp tavsiye edilmez(belirgin yüzeyel damar net olarak seçilmedikçe) Eklem çıkıkları basitçe redükte edilir Crush sendromu ( travmatik rhabdomyoliz ) Hasara uğrayan kas dokusunun oluşturduğu etkilere denir Tedavisiz kalırsa böbrek yetmezliğine yol açabilir Özellikle kalça, uyluk, baldır yaralanmaları Yaralanma iskemi hücre ölümü myoglobin Asemptomatik? Kreatin yüksekliği? ABY? Crush sendromu(travmatik rhabdomyoliz) Hipovolemi, metabolik asidoz, hiperkalemi, hipokalsemi ve DIC gibi durumlara neden olur Erken, agresif sıvı tedavisi ve yanında bikarbonat (intratübüler alanda Mb çökmesini azaltır) Mb üri bitene kadar idrar çıkışı saatte 100 ml olması önerilmekte Uzuv kaybına neden olabilecek yaralanmalar Açık kırıklar ve eklem yaralanması Vasküler yaralanamalar Travmatik amputasyonlar Kompartıman sendromu Nörolojik yaralanmalar 6
Açık kırıklar ve eklem yaralanması Dış çevre ile kemiğin bağlantısının olmasıdır Bakteriyel kontaminasyonla enfeksiyona meyillidir Açık yaranın mümkün olan en iyi inspeksiyonu yapılmalıdır Açık yara eklemin üzerinde veya yakınında ise eklemi içerme ihtimalinden dolayı cerrahi konsültasyon istenmelidir Açık kırıklar ve eklem yaralanması Eklem bağlantısını anlamak için boyar madde serum yada başka materyal kullanımı tavsiye edilmez En güvenli yol cerrahi eksplorasyon ve açık yaranın debritmanıdır Hemodinamik stabilizasyon, cerrahi debritman, kırık stabilizasyonu, tetanoz profilaksisi yapılmalıdır Vasküler yaralanamalar (amputasyonlar dahil) Vasküler yaralanma olsa bile uzuv yaşayabilir görünebilir çünkü kollateral dolaşımlar vardır Devam eden kanamaya turnike? Bası? Turnike arteriyel akımı keser ancak venöz akım sürer Yaşamı korumak için zaman kazandıracaksa uzuv kurtarılması ile arada seçim yapılmalıdır Kas dokusu 6 saat üzerini tolore edemez, sinir dokusu çok daha hassastır Vasküler yaralanamalar (amputasyonlar dahil) Kırık deformitesi varsa hızla düzeltilip bölge rahatlatılıp atellenmelidir Arter yaralanmasıyla dislokasyon varsa 1 kez reduksiyon denenir olmazsa cerrahi değerlendirme istenmelidir Arteriografi sadece cerrahi sonrası endikedir CT anjiografi normal arteriografinin olmadığı durumda endikedir Vasküler yaralanamalar (amputasyonlar dahil) Alçı veya atel sonrası şiddetli ağrı vasküler dolaşımda bozulma belirtisi olabilir dolaşım kontrolü yapılmalıdır Ciddi açık kırıkların sonucunda oluşan travmatik amputasyonlarda turnike kullanımı faydalıdır Nörolojik, kas hasarlı, iskemiyle beraber olan kesin açık fraktürler amputasyonu gerektirir Yaralanmış ekstremitenin amputasyonu bozuk hemodinami ve resusitasyonla mücadele eden hasta için hayat kurtarıcı olabilir Vasküler yaralanamalar (amputasyonlar dahil) Uzvun replantasyon potansiyelide mutlaka değerlendirilmelidir Multipl yaralanaması olan, hassas bir resusitasyon ve acil cerrahiye ihtiyacı olan hasta replantasyon için uygun aday değildir Replantasyon genelde izole ekstremite yaralanmalarında uygulanır 7
Vasküler yaralanamalar (amputasyonlar dahil) Ampute uzuv izotonik sıvı ile ıslatılır (ör. Ringer laktat) 50 ml ringer laktat içine 100000 ü penisilin solusyonu emdirilmiş gazlı bezle örtülür. Taşınacaksa plastik bir torbada buzla direkt temas olmadan donmasını engelleyecek şekilde hastayla beraber taşınır Kompartman sendromu Kas dokusunun kemik ve fasya kompartımanı arasında basınca maruz kalmasıyla oluşan iskemi ve nekroza bağlı gelişen tablodur. Sık görüldüğü bölgeler alt bacak, ön kol, ayak, el, gluteal bölge ve kalça dır. Tedavi edilmezse nörolojik defisit, kas nekrozu, konraktür, infeksiyon, kırık iyileşmesinde gecikme olur ve amputasyona gider. Kompartman sendromu Yüksek riskli yaralanmalar ; * Tibia ve ön kol kırıkları * Alçı yada atelli immobilize yaralanmalar * Şiddetli kas hasarlı yaralanamalar * Uzun süre lokalize dış basınca maruziyet * Reperfüzyonla kapiller permeabilite artışı * Yanıklar * Aşırı egzersiz 8
Kompartman sendromu Ağrının beklenenden fazla ve uyaranlardan bağımsız olması Palpe edilebilen gerginlik Kasta asimetri Kası etkileyen ağrı ve gerilim Azalmış his, duyu * Nabız yokluğu veya kapiller dolum tanı koydurmaz geç bulgu olarak görülebilir Kompartman sendromu Basınç ölçümleri tanıda yardımcı olabilir. Doku basıncı 30-45 mmhg üzerine çıkarsa kapiller dolaşım bozulur Dokuyu sıkan herşey çıkarılıp 30-60 dk sonra tekrar değerlendirilmelidir Belirgin değişiklik yoksa fasyotomi gerekir. Bilinci kapalı hastada bulgular maskelenebilir!!i Kırık ve çıkıklara sekonder nörolojik yaralanmalar Sinir komşuluklarına göre yaralanmalar olur Erken tanınmalı ve tedavi edilmelidir İlk hali ve gelişmeler kayıt edilmelidir Motor ve duyu birlikte değerlendirilmelidir Disloke olan eklem korunarak sabitlenmelidir, tecrübeli hekim mevcutsa redüksiyon yapılarak tekrar muayene edilir ve atele alınır Hasar varsa erken cerrahi değerlendirme istenir Kontüzyon ve laserasyonlar Laserasyon genelde debritman ve kapama ile tedavi edilir Kontuzyon erken dönemde soğuk uygulama ile tedavi edilir Tetanoz riskinin arttığı durumlar: - 6 saat üzeri - Aşınmış yada ezilmiş - 1 cmden daha derin - Yanma veya donma - Yüksek hızlı cisme bağlı yaralanma - Önemli oranda kontamine yaralar İmmobilizasyon prensipleri İkincil bakıda yapılabilir Transport yapılacaksa stabilize edilmiş olmalıdır Pnömatik ateller 2 saat üzerinde ve hipotansif hastalarda kompartıman sendromu yaratabilir Uzun atel tahtası uzun süre kullanılmamalıdır Pedli sedyeye alırken kütük yuvarlama tekniği kullanılabilir 9
Ağrı kontrolü Genel olarak eklem yaralanması ve kırıklarda endikasyon vardır Uygun atel kullanımı genelde hastanın rahatsızlığını oldukça azaltır Önemli bir kırığı olup görünen ağrısı olmayan hastalarda ek olarak intrakranial lezyon, hipoksi, yada uyuşturucu kullanımı gibi ek haller düşünülmelidir Ağrı kontrolü İv küçük dozajlarla verilen narkotik analjezikler tekrarlanan dozlarda verilebilir Bölgesel sinir bloklarının tedavide yeri vardır Analjezik kas gevşetici veya sedatiflerin uygulandığı her ortamda arrest olma potansiyeli unutulmamalıdır ve tüm ekipman hazır bulundurulmalıdır Gizli skeletal yaralanamalar Tüm yaralanamalar ilk bakıda tanınmayabilir Bilinci kapalı çoklu yaralanmalı hastalar Bu tip yaralanmalar atlanırsa günler sonra hasta mobilize olduğunda ortaya çıkabilir Travma ekibine ve aileye konuyla ilgili bilgi verilmelidir İlişkili yaralanmalar Travma mekanizmasına göre aşikar olmayıp gözden kaçırılabilecek göze çarpan yaralanmaya eşlik eden yaralanmalardır Klavikula Skapula Omuz Muskuloskletal Yaralanmalarla İlişkili Diğer Bölge Yaralanmaları Displase torasik spinal fraktür Major torasik yaralanma, pulmoner kontüzyon, kosta Torasik aortik rüptür Spinal fraktür Dirsekte kırık /çıkık Major pelvik ayrılma(araç kullanan) Major pelvik ayrılma(m.bisiklet, yaya) İntraabdominal yaralanma Brakial arter, median, radial, ulnar, sinir Abdominal, torasic, kafa Pelvik vasküler hemoraji Femur fraktürü Femoral boyun kırık, posterior kalça ç. Posterior diz çıkığı Diz çıkığı veya displase tibia plato kırığı Kalkaneal fraktür Açık kırık Femur kırığı, posterior kalça çıkığı Popliteal arter ve sinir hasarı Spinal fraktür veya yaralanma Tibia plato kırığı %70 non skletal yaralanmalarla ilişkili 10