Depresif Bozukluklarda Eþtaný (Komorbidite) Prof. Dr. Olcay YAZICI* Özet Diðer psikiyatrik bozukluklarda olduðu gibi depresif bozukluklarda da sýklýkla tabloya baþka organik ya da psikiyatrik hastalýklarýn eþlik ettiði görülmektedir. Eþlik eden bu klinik durumlar bir yandan depresif bozukluk tanýsý koymayý güçleþtirmekte, diðer yandan izlenecek tedavi stratejilerini de etkilemektedir. Depresif bozukluklara eþlik eden psikiyatrik tablolar içerisinde anksiyete bozukluklarý ilk sýrada yer almaktadýr. Ayrýca alkol ve madde kullaným bozukluklarý, demans, serebrovasküler hastalýklar, epilepsi, multipl skleroz ve Parkinson hastalýðý gibi nörolojik hastalýklar, kardiyovasküler hastalýklar, çeþitli kanserler, diabetes mellitus, tiroid hastalýklarý ve diðer endokrinolojik hastalýklar depresyonla birlikte bulunabilen organik bozukluklar arasýndadýr. Eþtaný (komorbidite), iki ya da daha fazla hastalýðýn belirli bir zaman diliminde birlikte bulunmasýný anlatýr. Ancak, psikiyatrik bozukluklarýn etyopatogenezi iyi aydýnlatýlamamýþ olduðu için, mevcut bozukluða eþlik eden ikinci hastalýðýn, psikiyatrik bozukluðun bir sonucu mu, nedeni mi; yoksa gerçekten iki ayrý hastalýðýn ayný anda birlikte mi bulunuyor olduðu sorularýný yanýtlamak zordur. Eþtaný kavramýna ilgi artýþýnýn nedeni ise, psikiyatrik bozukluklarýn genellikle 'saf' (yalnýz baþýna) deðil, baþka hastalýklarla birlikte bulunuyor ve bunun da * Ýstanbul Üniversitesi Týp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalý, ÝSTANBUL günlük uygulamada önemli bir taný ve tedavi sorunu yaratýp, ayrýca klinik araþtýrma sonuçlarýný bulanýklaþtýrýyor olmasýdýr. 1. DÝÐER PSÝKÝYATRÝK BOZUKLUKLAR ÝLE Uni ve bipolar depresyon çalýþmalarý, major depresif bir epizod geçiren hastalarýn 2/3'ünün yaþam boyunca baþka bir psikiyatrik bozukluk da geçirdiðini göstermiþtir. ABD'de yapýlan, Ulusal Komordite araþtýrmasýnda (US National Comorbidiy Survey (NCS)) yaþam boyu major depresif bir epizod geçirme oraný, unipolar depresyon için %14.9; bipolar-i bozukluk için %1.6 olarak bulunmuþtur. Bu çalýþma verilerine göre, major depresif bozukluk hastalarýn yalnýzca %25'inde saf olarak görülmekte; %12'sinde baþka bir psikiyatrik bozukluk ortaya 89
YAZICI O. çýkýþýndan daha önce (yani birincil olarak) ve %62'sinde baþka bir psikiyatrik bozukluktan daha sonra (yani ikincil olarak) ortaya çýkmaktadýr. Depresyon, beklendiði gibi kadýnlarda daha fazla bulunurken (%69.3'e %57.7), yalnýz baþýna görülme olasýlýðýnýn da kadýnlarda daha yüksek (%30.1'e %18.6) olduðu saptanmýþtýr. Yaþam boyu yerine, 12 aylýk süre için eþtaný olasýlýðýna bakýldýðýnda, hem genelde baþka bir psikiyatrik bozukluk hem de birden fazla psikiyatrik bozukluðun eþlik etme oranlarýnýn daha da arttýðý görülmektedir. Eþlik eden psikiyatrik bozukluk açýsýndan anksiyete bozukluklarý (%58) baþta gelirken, bunlar içinde de fobik bozukluklar en sýktýr. Anksiyete bozukluklarýný, madde kullaným bozukluklarý izlemekte (%38.6) ve %75 hastada eþlik eden psikiyatrik bozukluk sayýsý birden fazla görünmektedir. Sonuçta, depresif bozukluklarýn yüksek oranda baþka bir psikiyatrik bozukluk eþliðinde ortaya çýktýðý söylenebilir. Depresyon öncesinde baþka bir psikiyatrik bozukluðun bulunuyor olmasý, sonuçta depresyonun ortaya çýkmasýný ne kadar kolaylaþtýrmakta ya da öngörebilmektedir? Major depresyon öncesindeki 9 bozukluðun, bu sorunun yanýtý açýsýndan anlamlý bulunmuþtur: Genelleþmiþ anksiyete bozukluðu, panik bozukluk, herhangi bir anksiyete bozukluðunun varlýðý, agorafobi, basit fobi, PTSD, sosyal fobi, davraným bozukluðu ya da antisosyal davranýþ ve alkol ya da madde baðýmlýlýðý. Baðýmlýlýk olmaksýzýn alkol kullanýmý ise, major depresyon geliþimini kolaylaþtýrma açýsýndan anlamsýz bulunmuþtur. Söz konusu 9 bozukluðun depresyon öncesindeki bir yýl içinde mevcut olmasý major depresyon ortaya çýkýþý ile daha güçlü bir baðlantý kurduðundan, bu etkenlerin özellikle ilk yýl içinde depresyon geliþme riskini artýrdýðý düþünülebilir. Ancak, aslýnda bu faktörlerin major bir depresyonu öngörme güçleri, biri dýþýnda, zamanla azalmamaktadýr: Yalnýzca genelleþmiþ anksiyete bozukluðunda bu etki ilk yýldan sonra giderek düþmektedir. Ýkinci soru, eþlik eden bir psikiyatrik bozukluk varlýðýnýn, duygudurum bozukluðunun þiddet ve gidiþini nasýl etkilediði olabilir. Major depresif bozukluk için veriler þunlara iþaret etmektedir: Bir anksiyete bozukluðunun eþlik etmesi, daha dirençli bir gidiþ, daha fazla intihar giriþimi ve hospitalizasyonla; primer distiminin varlýðý ise, yaþam boyu kronikleþmeyle birlikte gitme eðilimi göstermektedir. Eþlik eden psikiyatrik hastalýk sayýsý bu açýdan önemli görünmemekte, bir hastalýk eþliðinde bile major depresif bozukluk, saf biçimine göre daha kötü bir gidiþ göstermektedir. 2. MADDE KÖTÜYE KULLANIMI ÝLE Depresyonla madde kullaným bozukluðu arasýndaki iliþki karmaþýktýr, çünkü her iki bozukluk da diðerinin klinik gidiþ ve tedavisini kötüleþtirebilir. Genellikle hem madde kullanýmý hem de madde kullaným bozukluðu, depresyondan daha erken yaþta baþlamaktadýr. Epidemiyolojik Yakalama Alaný Çalýþmasý (Epidemiological Catchment Area Study (ECA)) duygudurum bozukluklarýna madde kullaným bozukluðu eþliðini, yaþamboyu süre için %32 olarak bulmuþ ve alkol ya da madde kullaným bozukluðu daðýlýmýný eþit bulmuþtur. NCS çalýþmasýnda bu eþtaný daha yüksek (%38.6) ve hem alkol kötüye kullanýmý (%30) hem de alkol baðýmlýðý (%49) depresif kadýnlarda erkeklerden daha fazla (%9 ve %24) görünmektedir. Erkeklerde alkol kullaným bozukluðunun, depresyonun öncesinde (birincil) olma olasýlýðý daha yüksek ve buna depresyonun eþlik etme sýklýðý daha azdýr. Eþlik eden depresif belirtilerin alkolün kesimiyle hýzla, 2-4 hafta içinde, kaybolma eðiliminden söz edilmektedir. ECA çalýþmasýnda, kokain baðýmlýlýðýna bir duygudurum bozukluðu eþliði, yaþam boyu risk olarak %35 bulunmuþtur. Depresyonda kokain kullaným bozukluðu eþtanýsý ise %20 gibi görünmektedir. Kokain baðýmlýlarýnda da, eþlik eden depresyonun maddenin alýmýnýn kesilmesinden sonra kaybolma eðilimi gösterdiði, ancak 6 hafta kadar sonra tekrar ortaya çýkarak aylarca sürebildiði ve bu dönemde kokaine tekrar baþlama olasýlýðýnýn yüksek olduðu bildirilmektedir. Sigara içme ve nikotin baðýmlýlýðý da depresyonla, özellikle yineleyici major depresyonla iliþkili bulunmuþtur. Sigara içenlerde içmeyenlere göre, depresyon yaþamboyu sýklýðý 2 kat fazla olup, risk, tüketilen sigara sayýsý ve nikotin baðýmlýlýk derecesiyle artar gibi görünmektedir. Bu nedenle, sigara içen depresif kiþilerde sigarayý kesince ortaya çýkan yoksunluk belirtilerinin daha ciddi olup, depresyonu tetiklemesi ve býrakabilme þansýnýn azalmasý beklenebilir. Gerçekten de, depresyonsuz içicilerde sigarayý býrakabilme þansý, depresyonlulara göre 2 kat daha yüksek bulunmuþtur. Nedensel baðlantýlar açýsýndan bakýldýðýnda, bazý depresifler madde kullanýmýný depresif ve anksiyöz belirtileri hafifletmek ya da sosyal inhibisyonlarýný azaltmak amacýyla kullandýklarýný bildirirler. Bazý kokain baðýmlýlarý da madde kesimiyle ciddi 90
DEPRESÝF BOZUKLUKLARDA EÞTANI (KOMORBÝDÝTE) depresyona girebilirler. Bu veriler, bazý kiþiler için maddenin 'bir ilaç gibi' kullanýldýðý varsayýmýna yol açsa da, bu etkiler geçici olup, sonuçta depresyon ve anksiyetenin daha þiddetli ve uzun süreli olduðu yoksunluk dönemlerine yol açmaktadýr. Birincil depresyonlu bireylerin yakýn akrabalarýnda depresyon sýklýðýnýn artmýþ, ancak alkol baðýmlýlýðý oranýnýn artmamýþ bulunduðu bildirilmiþtir. Buna karþýlýk, kadýn alkoliklerin akrabalarýnda alkolizm artmýþ görünmektedir. Nikotin baðýmlýlýðý ise depresyon ile nedensel bir iliþkide görünmemekte, ama her iki duruma yatkýnlýk yaratan genetik faktörleri paylaþtýklarý düþünülmektedir. 3. MEDÝKAL HASTALIK VARLIÐI ÝLE Medikal hastalýk varlýðýnda, her þeyden önce duygudurum bozukluðu tanýsýnýn güvenilir þekilde nasýl konabileceði tartýþmasý ortaya çýkar. Çünkü, medikal hastalýklara depresyonun vejetatif belirtileri olan iþtahsýzlýk, uykusuzluk, bitkinliðin eþlik etmesi sýktýr. Multipl skleroz (MS) ve demans gibi nörolojik bozukluklarda ise, labil affekt, patolojik aðlama gibi belirtiler yanlýþlýkla depresyon sanýlabilir. Bu durumda güvenilir bir depresyon tanýsý için dört yaklaþým akla gelebilir: Ýçleyici yaklaþým, belirtilerin medikal hastalýða ikincil olup olmadýðýna bakmaksýzýn, bunlarýn major depresif epizod ölçütlerini karþýlayýp karþýlamadýðýný deðerlendirir. Dýþlayýcý yaklaþým, medikal bir hastalýk varlýðýnda bu tip vejetatif belirtilerin depresyon tanýsý için kullanýlmamasýný önerir, taný daha çok depresyonun kognitif belirtilerine dayandýrýlmalýdýr. Tamamlayýcý yaklaþým, dýþlanan vejetatif belirtiler yerine, kendine acýma, kuruntu yapma, aðlama nöbetleri, enerjisizlik gibi, baþka depresif belirtilerin eklenmesini savunur. Etiyolojik yaklaþým ise, depresyon tanýsý için kullanýlacak belirtilerin, yalnýzca o medikal hastalýða baðlý olanlar dýþýndakilerden seçilmesini önerir. Ancak, bu dört yaklaþýmýn da ideal olmadýðý, her birinin ayrý sakýncalar taþýdýðý bir gerçektir. Son iki yaklaþým günlük uygulamalar için elveriþsiz, ilk iki yaklaþýmda ise depresyonun taný güvenilirliði düþük görünmektedir. Psikiyatri dýþý klinisyenlerin depresyonu %50 olguda tanýyamadýklarý, sonuçta morbidite ve mortalitenin arttýðý bulgusu da düþünüldüðünde, klinik uygulamalar için içleyici, araþtýrmalar içinse dýþlayýcý yaklaþýmlarýn seçilmesi daha uygun olabilir. Genel medikal bozukluða baðlý duygudurum bozukluðu (GMBBDB) tanýsý da, yukarýdaki tartýþmalar gözönüne alýndýðýnda, 'nedensel bir baðlantý' yargýlamasýný gerektiren zor bir iþlemdir. Buradaki duygudurum belirtileri ya da sendromunun klasik duygudurum epizodundan görünüþte bir farký olmadýðý halde, bu bozukluklarýn 'genel medikal hastalýðýn doðrudan fizyolojik sonucu' olduðu yargýsý istenmektedir. Oysa çok sayýda medikal hastalýk duygudurum epizodlarýna yol açabilir. Örneðin, major bir depresif epizod, nörolojik, metabolik, endokrinel, otoimmun, enfeksiyöz ya da neoplastik bir hastalýðýn doðrudan etkisiyle ortaya çýkmýþ olabilir. Ne var ki, bu etiyolojik ya da etyopatogenetik yargýlama, genellikle ancak tedaviden tanýya gitme yoluyla yapýlabilmektedir. Yani, hipotiroidi bir hastada major depresyona yol açmýþsa, tedavinin antidepresanlarla deðil, birincil olarak tiroksinle olmasý beklenir. Oysa, bu durumda da antidepresanlarýn etkili ve genellikle gerekli olduðu klinik deneyimden bilinmektedir. Diðer yandan, depresyon, medikal hastalýðýn doðrudan fizyolojik etkilerine deðil de, sonuçlarý ve tedavi süreciyle ilgili stresörlere karþý geliþen bir psikolojik reaksiyon da olabilir. Bu yönden yalnýzca, hipotiroidinin depresyona yol açtýðý ve bu depresyonun hipotiroidi tedavisiyle ortadan kalkabildiðine iliþkin, kesin kanýtlar bulunmaktadýr. Tablo 1 de sýralanan diðer hastalýklar içinse, saðlam kanýtlarýn varlýðýna karþýn kesinlik yoktur. Ýlaç kullanýmýyla baðlantýlý duygudurum bozukluðu tanýsý da, klinik tanýmlama temelinde deðil, 'duygudurum bozukluðunun nedensel olarak o ilaçla baðlantýlý bulunmasý' yargýsýna dayanmaktadýr. Örneðin, rezerpinin depresyonu, antidepresanlarýn maniyi provoke edebildiðine iliþkin çeþitli kanýtlara karþýn, bu yargýlamanýn da, gerek duygudurum bozukluklarýnýn patogenezi, gerek incelenen ilaçlarýn eylem mekanizmalarýna iliþkin daha net bilgilere gereksindiði açýktýr. Tablo 2'de depresyonla birlikteliði düþünülen ilaçlarýn listesi verilmiþtir. Depresyonla birliktelik durumu taný ve tedavi açýsýndan özellik taþýyan durumlar þunlardýr: 1. Serebrovasküler hastalýk Ýnme sonrasý depresyon genellikle klasik major depresyondan ayýrt edilmez niteliktedir, ancak 91
YAZICI O. Tablo 1. Depresyonla birlikte olan medikal hastalýklar Endokrinel bozukluklar Hiper/hipo (para) tiroidi Cushing sendromu Hiperprolaktinemi Nörolojik hastalýklar Serebrovasküler hastalýklar Demans Huntington hastalýðý Multipl skleroz Parkinson hastalýðý Beyin travmasý Metabolik/Beslenmeyle ilgili bozukluklar Vit B 12 eksikliði / Üremi Enfeksiyöz hastalýklar AIDS Hepatit Mononükleoz Neoplastik hastalýklar Pankreas kanseri Orofaringeal kanser Meme kanseri Romatolojik hastalýklar Sistemik lupus eritematozus Romatoid artrit Newport&Nemeroff (1999) Tablo 2. Depresyonla birlikte olan ilaçlar Antineoplastikler Kardiyovaskülerler Gastrointestinal ajanlar Sikloserin/Glukokortikoidler/ α-metildopa Simetidin Ýnterferon-a/L-asparaginaz/ Rezerpin Nörolojik ajanlar Löprolid/Prokarbazin/ Propranolol Levodopa Tamoksifen/Vinblastin/ Fenobarbital Vinkristin Antibiyotikler Analjezikler Amfoterisin B Kodein/Ýndometasin/ Oksikodon Newport&Nemeroff (1999) psikomotor retardasyon daha sýk, anhedoni ve konsantrasyon güçlüðü daha seyrektir. Depresyonun ortaya çýkýþý, lokalizasyon olarak, sol anterior korteks ve sol bazal gangliyonlara iliþkin lezyonlarla ilgili iken inme sonrasý 2 yýla uzayabilen kronik seyirli olmasý, lezyon lokalizasyonuyla deðil, sosyal destek aðýnýn kötü olmasýyla iliþkili görünmektedir. Tüm antidepresanlar inme sonrasý depresyonda etkin görünürken, retardasyon için metilfenidat ya da dekstroamfetamin eklenmesi de yaralý görünmekte ve serebral ödem çözüldükten sonra EKT de etkin ve güvenli bir tedavi seçeneði oluþturmaktadýr. 2. Epilepsi Epileptiklerde depresyon, bazen bir status epileptikus varyantý olarak bildirilmiþ olsa da, genellikle interiktal dönemlerde ortaya çýkar. Sol odaklý ya da kompleks parsiyel özellikli nöbetlerin depresyon için bir risk faktörü olduðu düþünülmüþtür. Tedavi açýsýndan, nöbet eþiðini düþüren antidepresanlardan (bupropion, TSA'lar, maprotilin, amoksapin) kaçýnmak ve antidepresanýn antikonvülzanlarla P450 sitokrom inhibisyonu ya da protein baðlanma yarýþmasý özelliklerini göz önünde tutmak gerekir. Fluoksetin, fluvoksamin, sertralin, fenitoinin plazma düzeyini yükseltiyor olabilir. EKT nöbet eþiðini yükseltme gücü de dikkate alýndýðýnda emin ve etkili bir seçenektir, ancak EKT sýrasýnda antikonvülzan tedavinin sürdürülmesi önerilir. 3. Multipl skleroz MS'de görülebilen patolojik aðlama gibi psödobulber gösteriler yanlýþlýkla depresyon tanýsýna yol açabilmekle birlikte, bu hastalýktaki gerçek depresyon 92
DEPRESÝF BOZUKLUKLARDA EÞTANI (KOMORBÝDÝTE) oraný da yüksektir ve bunun demiyelinizasyonun doðrudan bir sonucu olabileceði ileri sürülmektedir. MS'de kontrendike bir antidepresan yoktur ancak trisiklik antidepresanlarýn (TSA) ve moroaminoksidaz inhibitörlerinin (MAOI) yan etkilerini tolere etme güçlüðü vardýr. 4. Demans Psödodemanslý bir depresyonu apatik bir demanstan ayýrmak sorun olabilir. Ýlerlemiþ Alzheimer dýþýndaki demans durumlarýnda, deksametazon supresyon testi (DST) nonsupresyonu depresyonu iþaret edebilir ve nöropsikolojik testler yardýmcý olabilir. Ancak, ayýrýcý taný için kesin bir test olmadýðýndan, genellikle antidepresan tedaviye yanýt, ayýrýcý taný yapabilmek amacýyla kullanýlmaktadýr. Bu açýdan, TSA'lar ve paroksetin gibi antikolinerjik özelliði olan ilaçlar kognisyonu bozarak deliryuma yol açma riski taþýyabilir. EKT gene bir seçenektir ancak EKT sonrasý konfüzyonlarýn daha ciddi ve uzun olabileceði göz önünde bulundurulmalýdýr. 5. Parkinson hastalýðý Parkinson hastalýðý depresyonun en sýk görüldüðü nörolojik bozukluktur. Depresif tabloda keder, umutsuzluk ve suisid düþüncelerinin sýk, suçluluk hissinin seyrek olduðu bildirilmiþtir. Depresyonun doðrudan monoamin azalmasýna ya da kullanýlan ilaçlarýn (amantadin, bromokriptin, karbidopa, levodopa) depresojenik etkisine baðlý olabileceði düþünülmüþtür. Parkinson hastalýðýnda antidepresan seçimi özel bir önem taþýr. Bupropion ile sertralinin dopaminerjik ve TSA'lar ile paroksetinin antikolinerjik özellikleri, bu ilaçlarýn seçimini doðru kýlmaktadýr. EKT'nin de hem depresyonu hem Parkinson hastalýðýna eþlik eden motor retardasyonu kaldýrýcý etkisi vardýr. Buna karþýlýk diðer SSRI'lar, klomipramin, nefazodon ve trazodonun, kuramsal olarak, serotonerjik etkileri nedeniyle dopamin (DA) geçiþini bozarak mevcut durumu kötüleþtirebilecekleri düþünülebilir. Ancak, bu olguya iliþkin pek kanýt olmadýðý da eklenmelidir. MAOI kullanýmýndan kaçýnýlmasý, kullanýlan L-dopa gibi dopaminerjik ilaçlarla hipertansif bir krize yol açabileceðinden uygun görünmektedir. 6. Diabetes mellitus (DM) DM'de depresyon sýklýðý artmýþ görünmese de, sorun, depresyon varlýðýnda hastalýðýn gidiþ ve tedavisinin ciddi þekilde bozulmasý, diyet ve ilaç iþbirliðinin kaybolmasýndadýr. Noradrenerjik ilaçlar, karbonhidrat açlýðý yaratarak ve glukoz aracýlýðý ile oluþan insülin salýnýmýný inhibe ederek serum glukoz düzeyini yükselttikleri için, bu ilaçlardan kaçýnýlmalýdýr. MAOI'lerinden de, glukojenez enzimi karnitin asetiltransferazý inhibe ederek hipoglisemiye yol açabileceðinden kaçýnýlmasý gerekir. Buna karþýlýk, serotonerjik antidepresanlar, plazma glukoz düzeylerinde hafif ve sürekli bir azalma oluþturduklarýndan seçilecek ilk ilaç grubu gibi görünmektedir. Ayrýca, paroksetinin diabetik nöropatideki aðrý üzerinde olumlu etkisi gösterilmiþtir. 7. Tiroid hastalýklarý Hiper ya da hipotiroidili depresif bir hastada ilk iþ ötiroid durumu saðlamaktýr. Bununla depresyon ortadan kaldýrýlamýyorsa antidepresan tedaviye baþlanabilir. Hipotiroidide TSA'lar seçilmemelidir, çünkü bu hastalar antikolinerjik ve sedatif etkilere özellikle duyarlýdýrlar ve hipotiroidili hastalarda TSA'larla hýzlý döngülülüðe geçiþ bildirilmiþtir. Hipertiroidi olgularýnda ise klasik antidepresanlar da kullanýlabilir ancak taþiaritmi yan etkileri TSA kullanýmýný gene sakýncalý kýlmaktadýr. 8. Cushing sendromu Cushing sendromu özellikle erken evrelerinde, depresyonun anksiyete ile birlikte sunumu sýk görülür. Gene altta yatan hastalýðýn tedavisi psikiyatrik belirtilerin silinmesiyle sonlanabilir. Kortikosteroid kullanýmý da bu hastalýkta depresyon geliþimi için baþka bir neden oluþturabilir ve ilaç dozunun azaltýmý ya da lityum veya valproat, steroidle oluþan duygudurum bozukluklarýnýn tedavisinde etkili olabilir. Kortikosteroid alýmý sýrasýnda TSA kullanýmýnýn durumu kötüleþtirebildiðine iliþkin veriler de bulunmaktadýr. 9. Hiperprolaktinemi Prolaktin yüksekliðinin en sýk nedeni hipofiz adenomu olup, ilaç etkisiyle oluþan ve diðer endokrinopatilere eþlik eden tipleri bunu izler. Klinik gösteri gonadal disfonksiyonlardýr ve depresyonun irritabl, hostil ve ajite tipte olmasý beklenir. Hiperprolaktinemi ve hipofiz adenom tedavisi için baþlanan bromokriptin psikiyatrik belirtileri de silebilir. Depresyonun sürmesi halinde antidepresan baþlanmalýdýr ve deneysel bir kanýt olmasa da, bupropion ya da sertralinin dopaminerjik etkinlikleri bu ilaçlarýn seçimi için iyi bir neden olabilir. 93
YAZICI O. 10. Kardiyovasküler hastalýklar Depresyon koroner arter hastalýklarýnda sýk ortaya çýkar ve miyokard enfarktüsü sonrasý iyileþmeyi geciktiren, mortaliteyi arttýran bir faktördür. Bunda medikal iþbirliðini bozmasý temel neden olabilir ancak bazý veriler depresyonun daha doðrudan bir etkiyle, kalp atým hýzý ve kontraktibilite düzenlemesini saðlayan parasempatik modülasyonu bozarak ve trombus olasýlýðýný arttýrarak, mortalite riskini yükseltebileceðini düþündürmüþtür. Miyakard enfarktüsü (MI) sonrasý depresyon tedavisinde TSA'larýn etkinliði kanýtlanmýþ olmasýna karþýn, kinidin benzeri antiaritmik etkileri nedeniyle ani kardiyak ölümleri arttýrabilirler. Benzer þekilde MAOI'den de hipertansif kriz olasýlýðý nedeniyle, kaçýnýlmasý düþünülebilir. Post MI depresyondaki kullanýmlarýna iliþkin pek veri olmasa da, yeni antidepresanlar tercih edilebilir. Bilindiði kadarýyla yeni antidepresanlarýn kardiyovasküler yan etkileri az görünmektedir, ancak bunun bir istisnasý, ortostazis oluþturabilen ve varolan PVC'leri arttýran trazodon olabilir. Kardiyovasküler bir hastalýk varlýðýnda olasý ilaç etkileþimleri de önem kazanýr. Digoksin ve varfarin proteine baðlanma özellikleriyle, ayný özellikteki antidepresanlarla yer deðiþtirebilirler. Bu açýdan düþük bir ilgi gösteren venlafaksin bir üstünlük taþýr. Bir çok kardiyovasküler ilaç P450 izoenzimleriyle metabolize edildiklerinden, bu enzimi inhibe eden antidepresanlarla etkileþecektir. Varfarini metabolize eden 2C9 enzimi fluoksetin, fluvoksamin ve sertralince inhibe edilebilir. Çeþitli β-blokerler ve antiaritmiklerin metabolizmasýnda etkili olan 2D6 enzimi ise, fluoksetin, paroksetin ve ve sertralince inhibe edilir. Lidokain, kinidin ve çeþitli kalsiyum kanal blokerlerini metabolize eden 3A4 enzimiyse, fluvoksamin ve nefazodon tarafýndan inhibe edilmektedir. 11. HIV HIV seropozitif hastalardaki depresyonun daha çok psikososyal strese baðlý olduðu düþünülebilir. Ancak, son bir çalýþma, bu depresyonun virusla oluþan nöropatolojik deðiþmelerin doðrudan bir sonucu olabileceðini de düþündürmektedir. Bu depresyonda TSA'lar, SSRI'lar ve psikostimülanlarýn yararlý etkilerini iþaret eden çalýþmalar bulunmaktadýr. Ancak, TSA'larýn antikolinerjik etkileri kognitif yetiler ve ayrýca, muköz membranlardaki kuruluk üzerine oral kandidiazis ile sonuçlanan olumsuz etkiler yapabilir. MAOI'leri de besin kýsýtlamalarý ve zidovudin ile olasý etkileþimleri nedeniyle kullanýlmamalýdýr. Buna karþýlýk SSRI'lar, kronik diyaredeki hastalar dýþýnda iyi tolere edilir. Ýlaç etkileþimi açýsýndan, HIV pozitif hastalar P450 3A4 izoenzimi tarafýndan metabolize edilen ritonavir, sakuinavir, delavirdin, indinavir gibi proteaz inhibitörü ya da rifampisin ve rifabutin gibi antitüberkülöz ilaçlar alýyor olabilirler ve bu enzimi inhibe eden nefazodon ve fluvoksaminle etkileþime girebilirler. 12. Kanser Kanserin türüne baðlý olarak, depresyon artmýþ oranda görülebilir. Özellikle pankreas, orofarinks ve meme kanserlerinde depresyon oraný yüksektir. Ayrýca hastalýðýn ilerlemiþ bir dönemde olmasý, fiziksel bir çöküntü oluþmasý, kemoterapiler, cerrahi giriþimler ve radyoterapi, depresyon sýklýðýný arttýran etkenlerdir. Depresyon kanserin paraneoplastik sendrom denen doðrudan fizyolojik bir sonucu olabileceði gibi, kansere eþlik eden psikososyal streslerin sonucu da olabilir. TSA'larýn kansere eþlik eden depresyondaki etkinliði gösterilmiþ olmakla birlikte, yan etkilerine toleranssýzlýk da belirtilmiþtir. MAOI'lerinin de ayný nedenle kullanýmý sýnýrlýdýr. Diðer antidepresanlar açýsýndan tek çalýþmada, mianserin yan etki açýsýndan güvenli ve plaseboya üstün bulunmuþtur. Genelde SSRI'lar bu durumdaki ilk seçenek olarak önerilmektedir. Mirtazapinden nadir de olsa agranülositoz etkisi nedeniyle, hematolojik malignite olgularý ve kemik iliði supresyonu yapan kemoterapideki hastalarda kaçýnmak gerekir. Buna karþýlýk, psikostimülanlarýn yararlarý bildirilmektedir. Kemoterapi ajanlarýnýn çoðu yüksek oranda proteine baðlanmaktadýr. Antidepresanlarýn bunlarla yarýþmaya girmesi, kan düzeylerini toksik noktalara çýkarabilir. Bu açýdan 3A4 enzimi en sorumlu göründüðünden, fluvoksamin ve nefazodon sakýncalý olabilir. 4. KÝÞÝLÝK BOZUKLUKLARI ÝLE Daha önceleri depresyondaki kiþilik özelliklerinden söz edilir ve bu özellikler kiþiliðin depresif bozukluða reaksiyonu gibi düþünülürken, ilk kez DSM-III'de kiþilik bozukluklarý ve bunlarýn diðer bozukluklarla eþtaný kavramý ortaya çýkmýþtýr. Böylece kiþilik bozukluðunun eþlik ettiði depresif hastalarýn genellikle daha sýk ve daha þiddetli depresif epizodlar geçirmiþ olma özellikleri saptanmýþtýr. Yatan ve ayaktan izlenen depresif hastalarda, yarý yapýlandýrýlmýþ görüþme ölçekleriyle, kiþilik bozukluðu oraný %47'lik bir ortalama deðer verirken, bu oran distimiklerde 94
DEPRESÝF BOZUKLUKLARDA EÞTANI (KOMORBÝDÝTE) %56 bulunmuþtur. Epidemiyolojik çalýþmalarda kiþilik bozukluðu yaygýnlýðý %10 dolayýnda görünmektedir. Kiþilik bozukluklarýnda belirtilen özelliklerin, durumsal stresörlere yanýt gibi geçici psikiyatrik gösteriler olmayýp, zaman ve durumsal olarak kalýcýlýk göstermeleri beklendiðinden, yalnýzca duygudurum epizodlarýna sýnýrlý olmamalarý beklenir. Aileler üzerindeki eþtaný çalýþmalarýnda, normal kontrollerin ve psikiyatrik bozukluklu hastalarýn birinci derece akrabalarý incelenmiþ, bunlardan major depresyon tanýsý konanlarýn %47'sinde en az bir kiþilik bozukluðunun da bulunduðu saptanmýþtýr. En sýk görülenler, histrionik, borderline ve kaçýngan kiþilik bozukluklarý olarak bildirilmektedir. Ancak, telefon görüþmesiyle yapýlan bu araþtýrma ardýndan, yüzyüze görüþmede SCID-II kullanýlarak yapýlan baþka bir çalýþma, bu oraný %23 olarak bildirmiþtir. DSM-III-R ve DSM-IV taný ölçütlerini kullanarak yapýlan son çalýþmalar, eþlik eden kiþilik bozukluðunun major depresif bozukluðun tedaviye yanýtýný kötüleþtirip, depresif semptomatolojiyi de arttýrdýðýný ortaya koymaktadýr. Bu olgularda tedaviye yanýt daha yavaþ, hastaneye yatma olasýlýðý daha fazla olup, depresif kadýnlardaki nörotisizm de depresyona yatkýnlýkla iliþkili bulunmuþtur. Bu veriler, kiþilik bozukluðunun depresyonda kötü prognoz iþareti olduðunu göstermektedir. Akiskal'ýn 'kiþilik bozukluklu depresyonlarýn, biyolojik kanýtlarý daha az bir altgrubu temsil ettikleri' görüþü de, bu hastalarda DST nonsupresyonunun daha az bulunmasýyla desteklenmektedir. Depresyona eþlik eden kiþilik bozukluðunun erken taný ve tedavisinin ve hastanýn daha geniþ bir sosyal iliþki aðý içinde olmasýnýn, eþlik eden depresyonun tedavi ve gidiþini düzeltici etkenler olduðu da eklenebilir. Kiþilik bozukluðunun tipi açýsýndan bakýldýðýnda, B ve C küme kiþilik bozukluklarý ön plana çýkmaktadýr: A kümesinde ortalama yaygýnlýk olarak depresyona eþlik eden kiþilik bozukluðu tipleri, paranoid %5, þizotipal %1, þizoid %0 olarak sýralanmýþtýr. Bu kümede distimiye eþlik oranlarý ise, paranoid %3, þizotipal %6, þizoid %0 olarak bulunmuþtur. B kümesi incelendiðinde ise, depresyona eþlik oranlarý histriyonik %4, narsistik %1, borderline %10 olarak daðýlmaktadýr. Distimi açýsýndan bu daðýlým sýrasýyla, %3, %6 ve %11.5 olarak görünmektedir. Borderline tipin, hastanede yatan depresif bozukluklara en sýk eþlik eden kiþilik bozukluðu olduðu saptanmýþtýr. Diðer yandan, yaþam boyu görülme yaygýnlýðý açýsýndan bakýldýðýnda, depresyonun eþliði antisosyal kiþilik bozukluðunda %93 ve borderline kiþilik bozukluðunda %87 olarak saptanmýþtýr. C kümesine gelince, bu grup kiþilik bozukluklarýnýn depresyona eþlik etme oraný, ortalama yaygýnlýk olarak, baðýmlý %14.5, obsesif kompulsif %9.5, kaçýngan %8 ve pasif agresiv %5.5 olarak sýralanmaktadýr. Hastanede yatan depresif hastalardaki en sýk eþlik eden kiþilik bozukluðu tipi borderline olmakla birlikte, ayaktan tedavideki depresiflerde obsesif kompulsif ve kaçýngan kiþilik bozukluklarý en sýk görülmektedir. Distimiklerde ise bu oranlar, %22 kaçýngan, %9 baðýmlý, %6 obsesif kompulsif, %3 pasif agresiv olarak saptanmýþtýr. Depresyona kiþilik bozukluðu eþliðinin yaþla iliþkisini inceleyen çalýþmalarda, hastanede yatan 65 yaþ sonrasý major depresiflerde kiþilik bozukluðu eþliðinin daha az olduðu, yani kiþilik bozukluklarýnýn yaþla azalma eðilimi gösterebileceði verisi genelde doðrulanmamýþ görünmektedir. DSM-IV, antisosyal kiþilik bozukluðunun erkeklerde; borderline, histionik ve baðýmlý kiþilik bozukluklarýnýn ise kadýnlarda daha sýk görüldüðünü bildirmektedir. Ancak, depresyona eþlik etme açýsýndan bakýldýðýnda anlamlý olan bulgu, narsistik, antisosyal ve obsesif kompulsif kiþilik bozukluklar eþliðinin erkeklerde daha sýk olduðu doðrultusundadýr. Yararlanýlan ve Önerilen Kaynaklar 1. Akiskal HS, Jirschfeld RMA, Yerevanian BI (1983) The relationship of personality to affective disorders: A critical review. Arch Gen Psychiatry, 40:801-810. 2. Angeleri F, Angeleri VA, Foschi N (1993) The influence of depression, social activity, and family stress on functional outcome after stroke. Stroke, 24:1478-1483. 3. Astrom M, Adolfson R, Apslund K (1993) Major depression in stroke patients. Stroke, 24:976-982. 4. Brown SZ, Schukit MA (1988) Changes in depression among abstinent alcoholics. J Studies on Alcohol, 49:412-417. 5. Dachis CA, Gold MS, Pottash ALC (1968) Evaluating depression in alcoholics. Psychiatry Res, 17:105-109. 6. Doyle TJ, Tsuang MT, Lyons MJ (1999) Comorbidity of depressive illness and personality disorders, Comorbidity in affective disorders. M Tohen (Ed), New York, Marcel Dekker Inc. s.105-157. 7. Evans DL, McCartney LF, Haggerty JJ (1988) Treatment of depression in cancer patients is associated with better life adaptation: A pilot study. Psychosom Med, 50:72-76. 8. Falk WE, Mahnke MW, Pozkanzer D (1979) Lithium prophylaxis of corticotropin-induced psychosis. JAMA, 241:1011-1012. 95
YAZICI O. 9. Feinstein AR (1970) The pre-therapeutic classification of comorbidity and chronic disease. J Chronic Dis, 23:455-468. 10. Fogel BS, Westlake R (1990) Personality disorder diagnosis and age in patients with major depression. J Clin Psychiatry, 51:232-235. 11. Glassman AH, Roose SP, Bigger JT (1993) The safety of tricyclic antidepressants in cardiac patients: Risk- benefit reconsidered. JAMA, 269:2673-2675. 12. Glassman AH (1993b) Cigarette smoking: Implications for psychiatric illness. Am J Psychiatry, 150:546-553. 13. Glomb M, Fava M, Abraham M ve ark. (1995) Gender differences in personality disorders. Am J Psychiatry, 152:579-582. 14. Glomb M, Fava M, Abraham M ve ark. (1995) The relationship between age and personality disorders in depressed outpatients. J Nerv Ment Dis, 183:43-44. 15. Goodnick PJ, Henry JH, Buki VMV (1995) Treatment of depression in patients with diabetes mellitus. J Clin Psychiatry, 56:128-136. 16. Hall RCW, Popkin MK, Stickney SD (1979) Presentation of the etreoid psychosis. J Nerv Ment Dis, 167:229-236. 17. Helzer JE, Pryzbeck TR (1988) The co-ocurrence of alcoholism and other psychiatric disorders in the general population and its impact upon treatment. J Studies on Alcohol, 49:219-224. 18. Hesselbrock V, Tennen H, Stabenau J ve ark. (1993) Affective disorder in alcoholism. Int J Addic, 18:435-444. 19. Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S ve ark. (1994) Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States: Results from the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry, 51:8-19. 20. Kessler RC (1999) Comorbidity of unipolar and bipolar depression with other psychiatric disorders in a general population survey, Comorbidity in affective disorders. M Tohen (Ed), New York, Marcel Dekker Inc. s.1-26. 21. Maier W, Lichtermann D, Klingler T ve ark. (1992) Prevalences of personality disorders (DSM-III-R) in the community. J Personal Disord, 6:187-196. 22. McGill JB, Lustman PJ, Griffith LS ve ark. (1992) Relationship of depression to compliance with self-monitoring of glucose. Diabetes, 41:84. 23. Mendez MF, Doss RC, Taylor JL ve ark. (1993) Depression in epilepsy: Relationship to seizures and anti-convulsant therapy. J Nerv Ment Dis, 181:447-448. 24. Musselman DL, Tomer A, Manatunga AK (1996) Exaggerated platelate reactivity in major depression. Am J Psychiatry, 153:1313-1317. 25. Newport DJ, Nemeroff CB (1999) Depression in the meically ill, Comorbidity in affective disorders. M Tohen (Ed), New York, Marcel Dekker Inc., s.57-104. 26. O'Kane M, Wiles PG, Wales JK (1994) Fluoxetine in the treatment of obese type 2 diabetic patients. Diabet Med, 11:105-110. 27. Pfohl B, Stangl D, Zimmerman M (1984) The implications of DSM-III personality disorders for patients with major depression. J Affect Disord, 7:309-318. 28. Price RW, Brew B, Sidtis J (1988) The brain in AIDS: Central nervous system HIV-I infections and AIDS dementia complex. Science, 239:586-592. 29. Rawson RA, Obert JL, McCann MJ ve ark. (1990) Neurobehavioral treatment for cocaine dependency. J Psychoactive Drugs, 22:159-171. 30. Regier DA, Farmer ME, Rae DS ve ark. (1990) Comorbidity of mental disorders with alcohol and drug abuse: Results from the Epidemiological Catchment Area (ECA) study. J Am Med Assoc, 264:2511-2518. 31. Robins LN, Locke BZ, Regier DA (1991) An overview of psychiatric disorders in America, Psychiatric Disorders in America: The epidemiologic catchment area study. LN Robins, DA Regier (Ed), New York, The Free Press. 1991:328-366. 32. Roose SP, Glassman AH, Dalack GW (1989) Depression, heart disease, and tricyclic antidepressants. J Clin Psychiatry, 50:12-16. 33. Schleifer SJ, Macari-Hinson MM, Coyle DA (1989) The nature and course of depression following myocardial infarction. Arch Intern Med, 149:1785-1789. 34. Shea MT, Glass DR, Pilkonis PA (1987) Frequency and implications of personality disorders in a sample of depressed outpatients. J Personal Disord, 1:27-42. 35. Taylor AE, Saint-Cyr JA, Lang AE (1986b) Parkinson's disease and depression: A critical reevaluation. Brain, 109:279-292. 36. Van Heeringgen K, Zivkov M (1996) Pharmacological treatment of depression in cancer patients. Br J Psychiatry, 169:440-443. 37. Vinci GG, Fassulo S (1997) Paroxetine treatment of painful diabetic neuropathy. Biol Psychiatry, 42:160. 38. Wells KB, Hays RD, Burnam A ve ark. (1989) Detection of depressive disorders for patients receiving prepaid or free-for-service care. JAMA, 262:3298-3302. 39. Ziedonis DM, Farren CK, George TP (1999) Depression and substance abuse, Comorbidity in affective disorders. M Tohen (Ed), New York, Marcel Dekker Inc. s.27-56. 40. Zimmerman M, Coryell W (1989) DSM-III personality disorder diagnosis in a nonpatient sample. Arch Gen Psychiatry, 46:682-689. 96