Kadın Ruh Sağlığı Timuçin Oral İTİCÜ 7 Mart 2013 1
Neden Ayrımcılık Klinik açıdan: Kadın hastalardaki tedaviyi iyileştirmek için Araştırmalar yönünden: cinsiyet farklılıklarının altında yatan mekanizmaları tanımlamak için Toplum sağlığı yönünden: çok önemli 2
Toplum sağlığı sorunu... Mizaç ve anksiyete boz. prevalansı kadınlarda erkeklerden 2-3 kat fazla özellikle de doğurganlık çağında yoğunlaşır (Kessler 93) Gebelikte anksiyete/ depresyon olumsuz etki Tedavisiz PPD olumsuz sonuç yenidoğanda bebekte kognitif/ emosyonel 3
Toplum sağlığı sorunu... Depresyonlu ebeveynlerin çocuklarında erken başlangıçlı anksiyete/ depresyon riski PMDD aile-iş ve sosyal yaşamda majör depresyon düzeyinde olumsuz etki Yaşam süresinin uzaması günümüzde kadınlar yaşamlarının üçte birini postmenopozal dönemde geçirmekte 4
Sık karşılaşıyoruz... Psikiyatrik hastalıklarda Prekonsepsiyonel yönetim Planlanmamış gebeliklerin yönetimi Postpartum proflaksi Psikiyatrik hastalık başlangıcı Gebelikte Postpartum dönemde 5
Kadın Ruh Sağlığı - kapsam Çeşitli psikiyatrik bozukluklarda cinsiyete özgü farklılıklar söz konusu (sch, BP, MDD, anksiyete boz., alkol/ madde kull boz, cinsel işlev boz vb) Kadın üreme yaşam döngüsünün çeşitli evrelerine özgü bazı psikiyatrik hastalık/ durumlar söz konusu: PMS-PMDD Gebelikteki psikiyatrik tablolar Postpartum tablolar: annelik hüznü, PPD, PPP Perimenopoz-menopoz; infertilite; düşük vb 6
Üreme Yaşam Döngüsü 79
Üreme Yaşam Döngüsü Risk Dönemleri Hormonal Dalgalanmalara Anormal Yanıt Mizaç/ Anksiyete Bozukluğu 79
Üreme Yaşam Döngüsü Risk Dönemleri Menarş/ premenstrüel Perimenopoz/ menopoz Gebelik Postpartum HRT Hormonal Dalgalanmalara Anormal Yanıt Yeni başlama Alevlenme Mizaç/ Anksiyete Bozukluğu 79
Gebelikte Depresyon Yaygın inanış: gebelik duygusal iyilik dönemidir... Oysa: Gebelikte depresyon nadir değil Gebelik depresyondan koruyucu değil (Altshuler 98) Bebek annenin depresyonundan etkilenir Semptomlarda örtüşme (uyku bozukluğu, yorgunluk, iştah değ. vb) Sıklıkla atlanır Nadiren tedavi edilir 8
Öneriler Yalnızca malformasyonlara değil tüm olası sonuçlara odaklanılmalı Bebek üzerindeki riskler tartışılırken anne sağlığı da ön planda değerlendirilmeli 9
Gebelikte psikoz Yeni epizod insidansı bilinmemekte Psikoz öyküsü olanlarda en sık BP, şizoafektif, psikotik depresyon ve şizofreni görülür Özgün semptom profili yok Kronik psikozda doğum öncesi bakım Psikotik depresyonda intihar riski (Carter 01) 10
Postpartum Psikiyatrik Tablolar - Spektrum Geçici, Non-patolojik Ciddi, Yetiyitimi ile birlikte Psikiyatrik Acil SIKLIK 1,000 0,752 0,503 0,255 0,006 Annelik Hüznü Artmış Postpartum Depresyon riski %50-70 Postpartum Depresyon 2/3 ü doğum sonrası 6 hafta içinde başlar Postpartum Psikoz 70% i afektif (Bipolar, Majör Depresyon) %10 %0.1 Cohen LS. Depress Anxiety. 1998: 1: 18-26. 13 11
Anneliğin normal stresleri Uykusuzluk, yorgunluk 7/24 tetikte olma Özgürlük kaybı, öngörülemez program Fiziksel ağrılar (seksiyo, epizyo, meme vb) İşyükü artışı Performans anksiyetesi Çekicilik kaybı, ebeveynlik ve ev kadınlığı becerileri vb de yetersizlik hisleri (Ryan 01) 12
Annelik Hüznü Yaygınlık %50-85 (O Hara 91, Kennerley&Gath 89) Ağlamaklı olma, duyarlılık, irritabilite, hafif mizaç değişiklikleri, labilite, depresyon, anksiyete, yoğunlaşma güçlüğü, yorgunluk, uyku bozukluğu Geçicidir, doğum sonrası 2-3. gün ortaya çıkar, 5. günde tepe noktasına ulaşır 2 haftada genellikle kendiliğinden iyileşir, 1/5 olguda PPD gelişir (Campbell 92, O Hara 91) Destek ve telkin yararlı 13
Postpartum Depresyon Toplumsal beklenti: anne mutlu olmalı Oysa: Utanma, duyguları gizleme Anneden çok bebeğe odaklanma tanı güçlüğü (%50 atlanır) ve tanıda gecikme tedavi güçlüğü, bebekte advers olaylar 14
PPD - Risk faktörleri Psikososyal etmenler: Planlanmamış/ istenmeyen gebelik Ergen gebeliği (yaygınlık: % 26) (Stowe 95) Doğum öncesi kötümserlik, distres, anksiyete Sosyal destek eksikliği (özellikle partner) Evli olmama/ kötü evlilik ilişkisi Olumsuz yaşam olayları, yakın geçmişte stres Düşük gelir düzeyi (%40-50), işşizlik (Nonacs 05) Bebekte, kendinde sağlık sorunları Bebeğin huyuna ait annenin olumsuz algısı Misri ve ark 03 15
PPD - Risk faktörleri Yalnızca Batı ya özgü değil Kültüre özgü risk faktörleri ve semptom farklılıkları Etnisite, anne yaşı ve eğitim düzeyi, parite ve bebeğin cinsiyeti (Batı da) risk faktörü değil (Stewart 03, Alfonso ve ark 00) 16
PPD - Katkıda bulunan faktörler Hormonal değişimler Uykusuzluk, fiziksel ve emosyonel yorgunluk Mükemmeliyetçilik Yas/ kayıp Kendi annesi ile olumsuz ilişkiler Emzirme güçlüğü Erken yaşam travması Pope ve ark 00 17
PPD - Ülkemiz verileri Gürel S ve ark 00 Van, n=85, PP 1 hafta, (BDI) Yaygınlık: %35,2 Risk Faktörleri: yüksek doğurganlık, gebelikler arası sürenin kısalığı, düşük eğitim düzeyi Danacı AE ve ark 02 Manisa, n=257, PP 6 ay Yaygınlık: %14,0 Risk Faktörleri: gecekonduda oturma, iç göç, eşte psikiyatrik boz, eşin ailesi ile kötü ilişkiler 18
PPD - Ülkemiz verileri İnandı T ve ark 02 Erzurum, Elazığ, Malatya, Kayseri, Konya; n=2514, PP 1 yıl Prevalans: %27,2 Risk Faktörleri: düşük eğitim düzeyi, erken evlilik yaşı, özellikle gebelikte tıbbi hizmetlerin eksikliği, evde doğum, 3 düşük öyküsü, 3 kız çocuk, eşte psik boz Ekuklu G ve ark 04 Edirne, n=178, PP 6 hafta Prevalans: %40,4 Risk Faktörleri: düşük eğitim düzeyi, kirada oturma, kendisinin/ ailenin erkek çocuk tercihi 19
PPD - Bebeğe etkileri Bağlanma sorunları (Martins-Gaftan 00) Strese yanıt artışı Emosyonel sorunlar Kognitif bozukluklar IQ düşüklüğü Davranış sorunları (uyku boz, öfke nöbeti, okul çağında anksiyete, dikkat eksikliği, hiperaktivite, agresyon, düşük perfromans) (Newport 02) İhmal ve istismar (Hay ve ark 01) 20
PPD - Bebeğe etkileri değiştiren faktörler Olumsuz faktörler Reküren/ kronik depr. Erkek bebek Babada psikiyatrik hast. Ailede geçimsizlik Tek ebeveyn Ebeveynde düşük IQ Ebeveynde düşük eğitim düzeyi Düşük sosyo-ekonomik düzey Koruyucu faktörler Ebeveynde yüksek IQ Ebeveynde yüksek eğitim düzeyi Yüksek sosyo-ekonomik düzey Yeterli sosyal destek Hay ve ark 01 21
PPD - Klinik Özet Bebeğe ait algı boz ve OK semptomlar; ajitasyon, anksiyete ve konfüzyon ön planda Küçük bebeği olan kadınlar yüksek risk altında Bebeğin sağlığı üzerine olumsuz etkiler Mizaç bozukluğu olan kadınlarda depresyon riski daha yüksek (MDD %30-50; BP >%50) Çoğu olguda doğumla ilişkisiz reküren epizodlar 22
Postpartum Psikoz Prevalans: Bin canlı doğumda 1-2 Psikotik bir hastalıkla hastaneye ilk kez yatma riski doğum sonrası ilk 30 günlük dönemde üç kat fazla (Terp 98) PP erken dönemde başlar: 2 gün - 2 hafta PPP tipleri BP mani şizofreniform bozukluk psikotik depresyon (Viguera 03) 23
PPP - Risk faktörleri PPP öyküsü (>%70) BP öyküsü (%20-30) (Jones 01) Aile öyküsü (mizaç, sch) Klinik görünüm Semptomlar artan uykusuzluk, ajitasyon, konfüzyon, hafıza bozukluğu, iritabilite, anksiyete, hezeyanlar sıklıkla ilk 2 gün - 2 hafta içinde ortaya çıkar İnfantisid, suisid riski Viguera 03 24
Kadınlarda Psikiyatrik Değerlendirmede İpuçları Öncelikle gebelik açısından değerlendirilmeli: doğum kontrol yöntemi ve son adet tarihi araştırılmalı ve kaydedilmeli Tanıda... atipik semptomlar ve yüksek komorbidite oranları Gidişte... üreme yaşam döngüsü ile ilişkili özellikler ve olası alevlenme riskleri Tedavide... cinsiyet farklılıkları ve hormonal etki göz önüne alınmalı Kadınlar psikiyatrik açıdan hormonal bağlam da da değerlendirilmelidir 25
Gebelik ve Anneliğe Psikodinamik- Psikanalitik Bakış 26
Cinsellik Üzerine Üç Deneme (1905) Puberteye dek her iki cinsiyet de esasta erkek cinsel organını tanır, erkek penisi, kız da klitorisi. Freud a göre klitoris kız çocuk için penis eşdeğeridir. Dört yaşları civarında kız da erkek çocuk da penisi olan / olmayanlar olduğunu fark eder. 27
Bu şekilde kastrasyon iğdiş edilme olgusu fark edilir. Erkek, bazılarının iğdiş edilmiş olduğunu dolayısıyla kendisinin de kurallara uymazsa iğdiş edilebileceğinden korkar. Kız çocuk ise iğdiş edilmiş olduğunu, penisinin eksik olduğunu fark eder ve önce bir penise sahip olma isteği duyar 28
Ona en yakın varlık, ilk bakım veren ve sevgi nesnesi olan annesini ona bir penis vermediği için reddeder / vazgeçer. Babaya yönelerek ondan bir bebek sahibi olma arzusu duyar. Anne bir rakip olur. Penise imrenme / penis hasedi ( penis envy) Bebek penisin yerine geçendir 29
Kızın libidosu penis-bebek denklemiyle aynı hat üzerinde yeni bir konuma kayar. Penis arzusunu terk eder, ve bu arzuyu bebek sahibi olma isteğine dönüştürür. Bebek sahibi olma hedefine yönelik olarak da sevgi nesnesi olarak babasını seçer. Kızın Ödip karmaşasının çözümü kızın babasının ona penis yerine hediye olarak bir çocuk vermesi arzusu ile mümkün olacağını şeklindedir. 30
Kız çocuk anneden uzaklaşıp babaya yöneldiği zaman da anneyle olan ilişkisi ambivalandır. Anne ilk sevgi ve bağlılık nesnesi olarak kolayca sırt çevrilen, düşmanlık duyulan nesne olamaz. Erkek çocukta ise ilk sevgi nesnesi olan anneye, daha sonra da ödipal düzlemde hissedilen arzu ve babaya duyulan düşmanlık farklı nesnelere yönelmiştir. Ambivalans daha azdır, ancak yok değildir. Baba da hem sevilen hem de düşmanlığından korkulandır. 31
Kız çocukta ödipal evrenin çözümlenmesi ancak anneyle özdeşleşme ile mümkün olur. Kız, kadınlar safında yerini alır. Kadınlara özgü davranışlar, sosyal tutumlar, giyim, süs vb gelişir. Bedenine narsistik yatırım yapar. Beden imgesi yapılanır 32
Kız çocuk klitoristen vajina lehine vazgeçer Anneden baba lehine vazgeçer Babadan annesinin sevgisini kaybetmemek ve onu ( babayı) aradığı bir dış ( ensest dışı) arzu nesnesi lehine vazgeçer. Sonuçta: Cinsellikten vazgeçer ( toptan geri çekilme) Penisten vazgeçememe ( fallik kadın) Kadınlığı kabul eder ( vajinal, doyurucu, alıcı, kapsayıcı, annelik?) 33
Freud kadın ve erkeğin her iki cinsiyete ait özellikler ( erkeksi aktif, kadınsı pasif) taşıdığını söyler. Konferansı bitirirken, o zamana kadar kadınlıkla ilgili bilgilerinin yeterli olmadığını kabul ediyordu. Freud sonrası psikanaliz kuramcıları, özellikle kadınların çalışmalarıyla zenginleşti. 34
Çocuğun dünyaya gelişi anne babasının arzusu sonucudur. Bu bakımdan çocuğun öznelliği önceki kuşakların tarihiyle de bağlantılıdır. Göbek bağının kesilmesiyle anne-çocuğun somut kopuşu gerçekleşir, ancak simgesel anlamdaki ayrılma insan yavrusunda uzun sürecektir. 35
Anne çocuğuyla kurduğu ilişki bu ilk ayrılığın, annenin bedeninden bir kopuş, bir kayıp olarak yaşanmışlığın izlerini taşır. Bu da annenin kastrasyonudur. Doğumdan sonra penis yerine geçen bebekle simgesel olarak bağını sürdürerek kastrasyonu inkar eder. Ancak ilk kayıp / doğum travması bebek için de geçerlidir. 36
Kızın temel anksiyetesi onun bedeninin içinden kaynaklanmaktadır. Sütten kesildiğinde, yoksunluk duyguları nedeniyle, memeye sırt çevirip babasal penise yönelir. Oral içe alım yoluyla penisi elde tutmaya çalışırken kendini erken Ödipte bulur. Babanın penisi anne rahminin içindedir, penisin sahibi annedir. Böylece, kız çocuk anneye saldırır ama bunun karşılığında da annenin sadistçe cezalandırmasından, iç organlarının parçalanacağından korkar. 37
Çocuğun fantazi dünyasında annenin karnı / rahminde yalnız babanın penisi değil, aynı zamanda başka bebekler de vardır. Kız, annenin içindeki penisi de arzular, bu penisle annenin içine girer ve annenin nesnelerini ve arzularını keşfeder. Bu aşamalar yoluyla kız, kadınlığın provasını yapar. Klein ın kızı annenin içindeki penise ve ana rahmine haset duyar. Bu tüm güclü anneye karşı düşmanca duygular besler. 38
Ayın Karanlık Yüzü: Cinsel Taciz
Çocuklukta Cinsel Taciz Ardından Annelik
Amerikada en yüksek oran 12-17 yaş arasında Tüm ırk ve sosyoekonomik seviyede eşit. Genellikle tanıdık bir aile bireyi ya da ailenin tanıdığı kişi
Taciz öyküsü olan annelerin en büyük korkusu ise kendilerinin kötü bir anne olacakları. Anneler kendi çocukları böyle bir şeye maruz kalırsa daha büyük korku ve endişe yaşıyorlar. Utanç ve suçluluk en sık yaşanan duygular. Bu ana babalar çocuklar üzerinde daha az ebeveyn hakimiyeti kuruyor. Çocuklarla sınır koymakta da zorlanıyorlar. (Martsolf & Draucker 2008)
Tacize uğramış anneler daha ben berkezci ve düşük özgüven sahibi. Çocuklara da daha az emosyonel destek veriyor. Çocuklarını daha fazla reddediyor ve daha az empatik oluyorlar Düşük özgüven yeme bozuklukları ile de sonuçlanabiliyor (bulimi - anoreksi).
Sık Görülen Ruhsal Hastalıklar PTSB Depresyon Postpartum depresyon da daha fazla Yeme Bozuklukları İkili ilişkilerde başarısız Alkol madde kötüye kullanımı Cinsel uyum sorunları (utanç, rastgele ilişkiler vs)
Annenin Taciz Yaşamış Olduğuna İlişkin Olası Göstergeler PTSB Kötü anne olacağından aşırı korku Yakın ilişki kurma güçlüğü Riskli cinsel davranış korunmama rastgele ilişkiler Depresyon Ben merkezcilik Özgüven eksikliği Empatik olamama Yoğun utanç, suçluluk Çocuğu itme, destek yokluğu