ANAFLAKSİ Derya Ufuk Altıntaş Ç.Ü Tıp Fakültesi Çocuk Allerji ve İmmünoloji BD
TANIM Vücuda alınan yabancı maddelere karşı gelişen hayatı tehdit eden allerjik bir reaksiyondur.
TERMİNOLOJİ ANAFİLAKSİ İmmünolojik idiopatik Non-immünolojik Fiziksel İlaç Egzersiz, soğuk IgE, FcεRI İlaç, besin Venoms,latex Kan ürünleri İmmune aggregates İlaç J Allergy Clin Immunol 2006; 117:367 377.4)
Sıklık : 2008 Ömür boyu insidans % 0.05-2.0 Anaflaksiden ölüm 5/10.000.000 Erişkinlerde ortalama 30-2000 atak /her 100.000 kişi
SIKLIK-2 1-79 yaş arası1002 olgu %89 >18 yaş 62/38 kız/erkek 15 yaş> erkeklerde artar
1999-2009 arası 3-14 yaş 44 olgu % 54.5 erkek %27.3 besin % 20 venom % 15.7 ilaç % 4.6 diğer % 6.9 idiopatik 2012 son 5 yıl 192 çocuk 4 ay-18 yıl median 8 yaş %71 besin %15 idiopatik %9 ilaç %5 diğer Allergol Immunopathol (Madr). 2012; J Allergy Clin Immunol. 2012 January ; 129(1): 162 168. İki Ülkenin Karşılaştırması
Türkiye Amerika Epinefrin otoenjektör kullanımı %79 Hastaneden önce otoenjektör kullanımı % 27 Hastaneye yatış %14.6 2. doz epinefrin % 9 Türkiye de Önceden Epinefrin otoenjektör reçetesi bulundurma % 15
İnek sütü Yumurta Beta laktam antibiotikler Enzim tedavileri Arılar İdiopatik
Etyoloji % 81 besin % 4 böcek % 2 egzersiz % 2 lateks %11 diğer
Anafilakside rol alan mediyatörler IgE aracılıklı: Mast hücresi ve bazofil lökosit deriveleri Histamin Proteaglikanlar (heparin kondroitin sülfat) Nötral proteazlar(α ve ß triptaz) Lökotrienler: LTC4 ve LTD4 Prostaglandinler :PGD2 Non-IgE İmmünkompleks veya kompleman kaynaklı Kompleman : C3a,C5a anafilotoksin Kinin,kallikrein Nitrik oksit
Allerjik orjinli anaflaksi IgE Besinler İlaçlar Proteinler, yabancı serumlar Arı zehiri Allerjen immünoterapisi Hormon,enzimler Koruyucu katkı maddeleri Egzersiz Non IgE: Araşidonik asit metabolizması modülatörleri Direkt histamin salınımı yapan ajanlar Radyokontras mad. Vankomisin Opiat Anestetik(kürar) Egzersiz
Anaflaksi sıklığını ve ciddiyetini etkileyen faktörler Faktör Yaş Sosyo-ekonomik durum Cins Uygulama Yolu Uygulamaya devam etmek Önceki reaksiyonla arada geçen zaman Etki Erişkinde daha sık Yüksek SED da daha fazla 15 yaş sonrası kadında sık Oral yol daha az neden ve daha hafif Hafif reaksiyona inanmamak devam etmek Aralık uzadıkça sıklık ve ciddiyet azalır Atopi Egzersiz,idiopatik ve latex için önemli risk faktörü, insülin, penisilin ve arı için değil Bölge Kuzey yarım kürede daha sık?? Irk Kronobioloji Bilinmiyor Gece ve gündüzün etkisi henüz bilinmiyor
Anafilaksinin kliniği Ani başlar. Hafif veya ciddi olabilir. Tek fazlı değildir. Uzamış veya inatçı olabilir. Düzelmiş gibi görünüp tekrar başlayabilir.(bifazik) Tedaviye dirençli de olabilir
ANAFLAKSİ SEMPTOMLARI GENELLİKLE ANTİJENE MARUZ KALDIKTAN SONRAKİ 20 DAKİKADA ORTAYA ÇIKAR. EĞER ANTİJEN ORAL YOLLA ALINMIŞSA SEMPTOMLAR GEÇ ORTAYA ÇIKABİLİR.
Klinik Tutulan organa göre klinik bulgu verir. Başlangıç bulguları Deride sıcaklık hissi Karıncalanma Anksiyete ve huzursuzluk.
Klinik DERİ BULGULARI Pruritus Deri kırmızılık, sıcaklık Ürtiker Angioödem Terleme GASTROİNTESTİNAL BULGULAR Disfaji Bulantı,kusma Abdominal ağrı Diare Uterus krampları İdrar ve feçes inkontinansı
Klinik KARDİYOVASKÜLER Presenkop Bilinç kaybı Vasküler kollaps Şok Kardiyak aritmi Miyokard infarktüsü SOLUNUM SİSTEMİ SEMPTOMLARI Disfoni Boğuk ses Boğulma Boğazda doluluk hissi Rinit bulguları BRONKOSPAZM Öksürük Dispne Göğüste baskı hissi Hışıltı Solunum durması
Anafilaksi bulgu ve semptomlarının sıklığı Bulgu ve semptomlar % Deri 90< Ürtiker ve angioödem 85-90 Kırmızılık 45-55 Kaşıntı 2-5 Solunum Sistemi 40-60 Dispnea, "wheezing 45-50 Üst solunum yolu angıoödem 50-60 Rinit 15-20 KVS: Başdönmesi,senkop,hipotansiyon 30-35 GIS:Bulantı kusma,ishal,karın ağrısı 25-30 Diğerleri Baş ağrısı 5-8 Substernal ağrı 4-6 Konvülsiyon 1-2
Fatal Anafilaksi Nadirdir.(3-5/ 10 milyon kişi) Ani gelişir. Fatal anafilaksi işaretleri: Dil ve boğazda şişme,tıkanma Ağır astım atağı Şok Kalpte ritim bozuklukları Ölüm %70 solunum %30 kardiyak bulgular
Kliniği etkileyen faktörler Allerjene oluşan yanıtın şiddetini etkiler. Egzersiz Bazı ilaçlar Anestezi Alkol Astım birlikteliği kliniği ağırlaştırır.
Kliniği etkileyen faktörler Fatal reaksiyonlar genellikle iyi kontrol edilmeyen astımı olanlarda bildirilmiştir. Anaflakside ayakta pozisyon sonucu ; belirgin hipovolemi sonucu boş ventrikül sendromu tanımlanmıştır.
Tanı
3 kriterden 1 i varsa anaflaksi tanısı klasik anaflaksi muhtemeldir: Ürtiker Kaşıntı Flaşing 1. Akut başlangıçlı bulgular(dakikalar-saatler): Dudak,dil,uvulada şişme Deri/mukoza bulguları Ve Havayolunda daralma bulguları Veya Kanbasıncında düşme veya hipotoni,senkop Dispne, Wheezing Stridor PEF de düşme
2. Bilinen allerjenden dk lar veya saatler sonra aşağıdakilerden 2 veya 3 ünün oluşması Ciddi allerjik reaksiyon öyküsü Deri / mukoza bulguları Hava yolu bulguları Azalmış kanbasıncı veya birlikte senkop, hipotoni Süpheli besin allerjisini izleyen: gis bulguları (kramp karın ağrıları, kusma)
3. Bilinen allerjene maruz kaldıktan dk lar veya saatler sonra hipotansyon İnfant ve çocukta: Yaşa göre beklenenden düşük sistolik veya >%30 düşme Erişkinde: Sistolik KB<100mmHg Veya bazal değerden >%30 düşme
Sınıflandırma İki veya daha fazla organ yada sitemi tutan sistemik reaksiyonlardır. Şiddeti 1 ila 5 arasında kategoriye ayrılır. Grade 3 ciddi kardiovasküler semptomlar : Aritmi, bronkospazm ve/veya arrest Grade 4 kardiak veya solunumsal yetmezlik Grade 5 fatal veya fatale yakın Epidemiology of life-threatening and lethal anaphylaxis: a review D. A. Moneret-Vautrin, M. Morisset,J. Flabbee, E. Beaudouin, G. Kanny Allergy 2005: 60: 443 451 2005 ALLERGY
Ayırıcı Tanı Vasovagal sendromlar Globus histerikus C1 INH deficiency Serum hastalığı Mastositoz Karsinoid sendrom Scombroid sendrom
Anafilaksi ayırıcı tanı Diğerleri Hiperimmunoglobulin E, ürtiker sendromları Nörolojik (konvülsiyon,inme) Kırmızı adam sendromu (vankomisin) Kapiller sızma sendromu Kırmızılık flush sendromları Karsinoid Postmenoposal Klorpropamid-alkol Meduller tyroid karsinomu Otonomik epilepsi Endojen histamin yapımının fazla olması Ürtikaria pigmentosa Sistemik mastositoz Bazofilik lösemi Akut promiyesiter losemi Kist hidatik Restoran sendromları Monosodyum glutamate Sülfit Diğer şok nedenleri Hemorajik Kardiyojenik Endotoksik
Vasovagal sendromu Taşikardi olmaksızın bradikardi Flaşingden ziyade solukluk Kaşıntı Ürtiker-anjioödem Üst-alt solunum yolu obst. Bulantı var karın ağrısı φ φ φ φ
C1 INH Eksikliği Öykü Kızarma, kaşıntı, ürtiker Bronkospazm, hipotansyon Daha yavaş başlangıç φ φ φ
Serum Hastalığı Üst hava yolu tıkanıklığı φ Bronkokonstruksiyon φ Hipotansyon φ Ateş, artralji, LAP Daha yavaş başlangıç
Mastositoz Üsthava yolu tıkanıklığı φ Bronkospazm nadir Sıklıkla vardır Daha yavaş başlangıç, ataklar arası da semptom vardır.
PROFİLAKSİ Genel (her hastada yapılması gerekenler) İlaç allerjisi öyküsü sorgulamak Eğitim: Duyarlı olduğu ilaçlar ve bunların immunolojik ve biokimyasal çapraz reaksiyon verdiği ilaçlardan uzak durması öğretilmeli. Almadan önce etiket okumalı Oral yoldan ilaç tercih edilmeli Enjeksiyon hastane şartlarında yapılmalı ve 15-30 dakika bekletilmeli
PROFLAKSİ Riskli hasta -1 Hastanın ikaz tanıtım bileziği, künye takması sağlanmalı
Küçük Çocuklar İçin
Ergenler İçin
Riskli hastada 2 Hastaya kendi kendine epinefrin yapmasını öğretmeli ve taşıması sağlanmalıdır.
Riskli hasta epinefrin kalemi taşımalı
Riskli hasta epinefrin kalemi taşımalı
PROFLAKSİ (Riskli hasta -2) β- bloker, ACE inhibitörü, monoamin oksidaz inhibitörü ve trisiklik antidepresan ilacı kullanmamalı Gerektiğinde koruyucu teknikleri önerilmelidir. (premedikasyon,dezensitisizasyon)
TEDAVİ İlk adım: Değerlendirme Havayolu değerlendirme Bilinci değerlendirme Vital bulgular
2. Adım : Tedavi Epinefrin (adrenalin) Supin pozisyon, ayaklar yüksekte Oksijen Enjeksiyon yerinin proksimaline turnike
TEDAVİ Hava yolu açılır, vital bulgulara bakılır Pozisyon verilir 6-8 litre/dakika dan maske veya airway ile yüksek akımlı oksijen desteği sağlanır. Epinefrin 0,01ml/kg dan İM (15 dakika sonra tekrarlanabilir (İntravenöz olarak verilecek doz 1/10000 veya 1/100000 lik adrenalinden 0.1 microgram/kg/dk dır. Bu durumda hastanın kan basıncı çok yakından takip edilmeli ve sürekli kalp monitorizasyonu yapılmalıdır) Damar yolu açarak serum fizyolojik 10 ml/kg (1-2litre) uygulanır. Antihistaminikler (H1,H2) Astım belirtileri varsa salbutamol, aminofilin, Kortikosteroid En az 24 saat gözlem
Anaflakside Kullanılan ilaç Dozları Middleton Principles and Prac. Allergy
Anaflaksi Eylem Planı Acil Eylem Değerlendir Havayolu aç Bilinç ve vital bulguları değerlendir Tedavi Epinefrin Pozisyon Oksijen,Turnike Duruma bağlı tedaviler İv sıvı AntihistaminVazopressör, Kortikosteroid, Aminolfilin,glucagon,atropin EKG moniterizasyon,hastaneye sevk Hastane Tedavisi
Anaflaksi Tedavisinde Gerekli İlaç ve Ekipman Öncelikli (Olmazsa olmaz) Turnike 1-5 ml enjektörler Oksijen tüpü, maskesi ve proplar Epinefrin ampul 1:1000 Antihistaminik ampul Ranitidin veya cimetidine ampul Kortizon ampul İV kateter serum seti 2000 ml sıvı Glucagone EKG 10ml SF ampuller Olursa iyi olur Aspiratör Dopamin000 ml sıvı Glucagone Sodyumbikarbonat Aminofilin Atrofin Kan tüpleri Nonlateks eldiven İsteğe başlı Defibrilatör Kalsiyum gluconat Nöbet ilaçları Lidocain
Tedavi
Eğitim
Greenberger 25 fatal anaflaksi serisinde Pumpreyin serisi 212 olgu 7 ilaç 6 kontras madde 6 arı 4 besin 1 saç boyası 13/25 ilk 1 saatte diğerleri 1-6 saat arası Arı Besin (fıstık fındık) İlaç (anestetik ve radyokontras) Hastanede tedavi verilmese bile ölüm az. Pozisyon vermek hafif olguda kurtarıcı Fatal Anaflaktik Reaksiyonlar Relatif olarak nadir ve önlenebilir. Genellikle iyatrojenik. KV kollaps ve havayolu tıkanma İleri yaş ve astım önemli risk faktörü.
Premedikasyon Radyokontrast madde allerjilerinde kullanılır 12,7 saat önce kortikosteroid ve 1 saat önce hem kortikosteroid hem antihistaminik verilir Canlandırma çantası hazır bulundurulur
www.aid.org.tr Bilgi Güncellemek için Allerji&immünoloji Bilim dalının önerdiği kaynak