EKG DEĞERLENDĠRĠLMESĠ

EKG NEDĠR? KALBĠN ÜRETTĠĞĠ ELEKTRĠKSEL VOLTAJIN VÜCUT YÜZEYĠNDEN KAYDEDĠLMESĠ JEL, ELEKTRODLAR, EKG ALETĠ, TEKNĠSYEN, YORUMCU, ORTAM!!!!!

Kalbin İleti Sistemi

EKG KALĠBRASYONU 1 Mv = 10 mm standarttır. (1 Mv = 5 mm / 1 Mv = 20 mm) 25 mm / sn hız standarttır. (12.5 mm / sn / 50 mm / sn )

EKG KAĞIDI YATAY EKSEN: ZAMAN / DĠKEY EKSEN: VOLTAJ 1. ECG kağıdında 1mm lik küçük kareler mevcuttur bu nedenle dalgaların yüksekliği ve derinliği mm olarak ölçülür. 10 mm = 1.0 mvolt=10 küçük kare 2. Horizontal eksen zamanı gösterir. Her küçük kare yani 1mm için 0.04 sn, Her büyük kare=5 küçük kare için geçen süre 0.2 sn=5x0.04sn dir.

EKG ; nötür (toprak) ve kayıt eden elektrod arasındaki potansiyel farkı (voltaj) farkının kaydıdır. Voltaj farkı kayıt alan elektroda doğruysa + defleksiyon, uzaklaşıyorsa defleksiyon oluşur.

STANDART DERĠVASYONLAR D-I, D-II, D-III D-I: Sol kol + / Sağ kol D-II: Sağ kol - / Sol bck + D-III: Sol bck + / Sol kol -

STANDART DERĠVASYONLAR avr, avl, avf avr: Sağ kol + avl: Sol kol + avf: Sol bacak +

GÖĞÜS DERĠVASYONLARI ÇOCUKLARDA EK OLARAK V4R DA ÇEKĠLĠR. V4R, SAĞ VENTRĠKÜLÜ ĠYĠ GÖRÜR. V6 YERĠNE V7 TERCĠH EDĠLĠR. V7, SOL VENTRĠKÜLÜ ĠYĠ GÖRÜR

Leadlerin adlandırılması. Eksremite leadleri I, II, III avr, avf, avl Göğüs leadleri V1 - V6 Rhythm Strip Located on the bottom of the ECG printout. Selected to give the best relationship of the P wave to the QRS.

EKG deki Dalgaların tanımlanması P dalgası = atrium depolarizasyonu. QRS = ventrikül depolarizasyonu. T dalgası = ventrikül repolarizasyonu.

P Dalgası Elektriksel aktivasyonun atriyal myokard boyunca yayılması sonucu oluşur. Atriyal depolarizasyon SA noddan başlar ve önce sağ atrium sonra sol atrium myokardı olmak üzere tüm yönlere yayılır. En iyi DII de görülür ve avr hariç tüm ekstremite derivasyonlarında (+). V3-V6 da daima pozitiftir, V1-2 de (+) veya bifaziktir. P dalga süresi <0.08 sn, yüksekliği <3mm

P Dalgası Oluşumu

QRS Kompleksi Elektriksel uyarının ventrikül myokardı boyunca yayılması sonucu oluşur. Ventrikül depolarizasyonu 3 fazda gerçekleşir; Faz 1: İnterventriküler septum aktivasyonu Faz 2: Sağ ventrikül serbest duvar aktivasyonu Faz 3: Sol ventrikül serbest duvar aktivasyonu

Faz 1: İnterventriküler septum aktivasyonu

Faz 2: Sağ ventrikül serbest duvar aktivasyonu Faz 3: Sol ventrikül serbest duvar aktivasyonu

QRS Kompleksi Tüm derivasyonlarda QRS kompleksi süresi 3kk den yani 0.12 sn den kısa olmalıdır. Normalde göğüs derivasyonlarında en azından bir R dalgası yüksekliği >8mm olmalı ve en yüksek R dalgası <27 mm olmalıdır. Göğüs derivasyonlarında V1-V6 giderek R dalgası boyu büyür. S dalgası ise V1-V4 doğru küçülür ve en uzun V2 de izlenmelidir.

QRS Kompleksi Ekstremite derivasyonlarında iki önemli nokta vardır; 1. DI,DII,AVL ve AVF de q dalgası süresi 0.04 sn den kısa ve R/4 den küçük olmalıdır 2. AVL deki R dalgası 13mm den, AVF dek R dalgası 20 mm den büyük olmamalıdır.

T Dalgası Ventrikül repolarizasyonunu gösterir Göğüs derivasyonlarında V3-V6 da daima pozitiftir, negatif olması anormaldir. V1 de %80 pozitif, %20 ise normal olarak negatif veya düz olabilir. V2 de %95 pozitiftir. T dalgası boyu ile ilgili kesin bir kriter yoktur, V3-V6 da <R/8 ve >R2/3 olmamalıdır.

T Dalgası Oluşumu

Q-T Aralığı Q-T mesafesi hız ve cinsiyet ile farklılıklar gösterir ve genellikle 0.33-0.42sn normal olarak kabul edilir.

U Dalgası Ventrikül depolarizasyonu sonrası oluşan bir dalgadır En kolay V3 de gözlenir ve EKG nin normal bir kompenenti olabilir Belirgin U dalgaları; 1. Hipokalemi (<3mEq/l) 2. Hiperkalsemi 3. Digital, fenotiazin, kinidin, epinefrin tedavisi 4. Tirotoksikoz Negatif U dalgası HT, KAH, İKH veya SAK ta görülebilir.

EKG FĠZYOLOJĠSĠ SĠNOATRIYAL NOD: 0.00 sn ATRIYAL DEPOLARĠZASYON: 0.04-0.08 sn P süresi : 0.08 sn ATRIYAL REPOLARIZASYON ATRIYOVENTRIKULER NOD:0.12 sn PR int : 0.16 sn VENTR. DEPOLARĠZASYON:0.03-0.08 sn QRS : 0.06-0.08 sn VENTR. REPOLARĠSAZYON

Normal EKG

EKG değerlendirirken İsim, tarih, saat EKG hızı 25mm/sn P,QRS,T ilişkisi P, QRS morfolojisi Hız, Ritm (Aralıklar), Aks, Hipertrofi,Ġnfarkt bulguları

EKG de kalp hızı Hız her bir dakikada ki siklus veya kalp vurusudur. SA nod için normal hız 60-100/dk dır. <60 bradikardi, >100 taşikardi dir. SA nod olağan pacemakerdir, eğer SA nod yetersiz ise diğer potansiyel pacemakerlar atrial pacemaker (hız 60-80), AV nod (hız 40-60) veya ventriküler pace (hız 20-40) Belirli patolojik durumlarda ektopik pacemakerlar daha hızlı 150-250/dk olarak görülebilir. EKG den kalp hızını hesaplamanın 3 yöntemi vardır;

1. En Yaygın Metod Çoğunluk bu yöntemle kalp hızını hesaplar. Büyük karekalın çizgi üzerinde bir R dalgası bulunur, bir sonraki R dalgasına ulaşana kadar her bir büyük kare için "300, 150, 100, 75, 60, 50 şeklinde hesaplanır. Eğer ikinci R dalgası kalın çizgiye denk gelmemişse bulunan değer tahmini bir değer olur. Bu numara sırası akılda tutulmalıdır :300, 150, 100, 75, 60, 50

2. Matematiksel metod Bu metod eğer düzenli bir bardikardi varsa (örn:hız<50) ise kullanılır. Eğer iki R dalgası arasındaki mesafe en yaygın yöntemi kullanmamızı engelliyorsa bu yöntem kullanılabilir: 300/[İki R dalgası arasındaki büyük kareler]. Figür 5: İlk ve ikinci R dalgaları arasındaki büyük karelerin sayısı=7.5. 300/7.5 büyük kare = hız 40/dk.

3. Altı saniye Metodu 30 büyük kare sayılır= 6 saniye (hatırla 1 büyük kare = 0.2 sn, bu nedenle 30 büyük kare = 6 saniye). Daha sonra 6 saniye içindeki R-R aralıklarını say ve 10 ile çarp, sonuç dakikadaki kalp hızıdır. Bu yöntem özellikle AF gibi irregüler ritmlerde ortalama kalp hızını bilmek istediğimizde kullanışlıdır. Figur 6: İlk R dalgasından başlayarak 30 büyük kare say, bu 30 büyük kare arasında 8 adet R-R aralığı var. 10 ile çarp ve sonuç kalp hızı=80/dk.

Ritm ve Aralıklar Şimdi ritmin temel çekirdeği-özüne ve intervallerin (PR, QRS, QT) ölçülmesine yoğunlaşacağız. Ritmler EKG nin en kafa karıştırıcı yönüdür. Asistanlık eğitimi boyunca bir çok kez çoğu ritmi göreceksiniz ve sonunda bunları büyük bir başarı ile tanımlayabileceksiniz. Şimdi biraz temel oluşturmak için: aritmi" anormal ritm anlamına gelir. Normal ileti yolu: SA nod --> AV nod --> HIS demeti --> Bundle Branches purkinje.

Aritmi ektopik fokus-pacemakerların varlığını bilmek ve kalbin normal ileti yolunu bilmekle kavranabilir. Çok basit bir ifadeyle, eğer vuru orjinini atriumdan veya AV noddan (supraventriküler) alıyorsa QRS genellikle dardır (normal), çünkü normal yolun hemen üzerinden kaynaklanır. Figur 6a: QRS dar (normal).

Eğer vuru ventriküler orjinli ise QRS geniş ve acayip-tuhaftır, çünkü ileti normal yoldan gelmez. Figure 6b: QRS geniş ve acayip.

Aberan ileti bu kuralın dışındadır, burada ileti aslında normal yolu takip eder (atria - AV node - ventricle) fakat bazı nedenlerden normal yol refraktör hal alır ve geniş QRS ler meydana gelir. Aritmilerden sorumlu yollar dört temel grupta incelenebilir. Şimdi bu dört grubu inceleyelim, daha sonra bizde ritmleri (ve intervalleri) değerlendirmek için bazı temel duyuların geliştiğini göreceğiz.

Grup 1 İrregular ritmler (temel ipucu, vurularda total bir irregularite vardır, QRS hiçbir yerde kısım kısım normal, kısım kısım aritmik değildir) A) SĠNUS ARĠTMĠSĠ P dalgaları ve P-R aralıkları her yerde hemen hemen aynıdır çünkü hepsi orjinini sinus nodundan alır. Sinus hızı normal olarak bir miktar farklılıklar gösterebilir (inspirasyonda artar, ekspirasyonda azalır), fakat eğer bu hız değişikliği fazla olursa sinus aritmisi terimi kullanılır. Figur 7: Sinus aritmisi P dalgaları hemen hemen aynı

B) Wandering atrial pacemaker. Pacemaker farklı atriyal lokalizasyonlardan desarj olur, buradaki ipucu P dalgaları farklı şekilde ve P-R intervalleri farklıdır. P-R intervali P dalgasının başlangıcından QRS in bağlangıcına kadar ölçülür, eğer atriyal pacemaker lokalizasyonu farklı olur ise iletinin ventriküle ulaşma süresi değişeceğinden farklı P-R mesafeleri oluşur. Eğer wandering atrial pacemaker hızı >100 olursa tanımsal olarak multifokal atrial taşikardi olarak isimlendirilir. Figure 8: Multifocal atrial tachycardia.

C) Atrial fibrillation. Bu aritmiyi çok sık göreceksiniz. P dalgası yoktur, sadece düzensiz dalgalı saç benzeri bir basaline vardır. QRS ler düzensiz aralıklıdır, bu nedenle irregüler ritm olarak isimlendirilir. Figure 9: Atrial fibrillation.

Grup 2 Escape (geç) vurular and premature (erken) vurular Grup 2 aritmiler için altı çizilmesi gereken şey, bu ritmler oldukça düzenlidir-şimdi siz vurunun erken veya geç olduğunu fark etmeye ve figurlerden vurunun prematür atrial bir vurumu, prematür ventriküler bir vurumu çıkarmaya çalışacaksınız.

Escape (geç) vurular Olağan pacemaker yetersizdir, bu yüzden daha yavaş bir pacemaker kendi hızında devreye girer 1. Atrial escape vuru Farklı görünüşte ve geç P dalgaları izlenir. Figure 10: Atrial Escape Ritm.

2. Junctional escape (geç) vuru P dalgası olmayan ve eğer aberan ileti yoksa normal morfolojide QRS kompleksleri izlenir Figur 11: Tüm vuruların junctional escape vurular olduğuna dikkat edin.

3. Ventricular escape P dalgası olmayan, geniş ve acayip şekilli QRS kompleksleri izlenir. Figur 12: Ventricular escape vurular izlenmekte.

B) Premature (erken) Vurular Bir ektopik pacemaker normalde beklenen vurudan erken olarak devreye girmesi ile oluşur 1. Premature atrial contraction (PAC) "PAC", erken ve farklı biçimde P dalgaları izlenir ve QRS kompleksleri dardır. Figure 13: Premature Atrial Contraction ok ile gösterilmektedir.

2. Premature junctional Contractionlar (PJC) P dalgası yoktur ve Eğer aberan ileti yoksa QRS ler normaldir. Figur 14: İki tane erken ve dar QRS ok ile gösterilmektedir. Bunlar muhtemelen PJC lardır.

3. Premature ventricular contraction (PVC) P dalgası olmayan, geniş ve acayip şekilli QRS ler vardır. PVC lar 3 farklı şekilde de görülebilirler, 3 veya daha fazla sıralı olursa (Ventriküler taşikardi), farklı biçimlerde ise multifokal PVC, veya PVC önceki T dalgasının üzerine binmiş şekilde (R on T fenomeni) olabilir ve altta yatan bir kalp hastalığı da varsa tehlikeli olabilir.. Figur 15: Her dört vurudan biri PVC lardır, ok ile gösterilmiştir.

Grup 3 Hızlı ectopic ritmler Ectopic hız isimlendirilmesi: [150-250]Paroxysmal tachycardia [250-350]Flutter [350+]Fibrillation Paroksismal taşikardi, flutter veya fibrilasyon tanımları aritminin hızını tanımlamak amacıyla kullanılmaktadır.örneğin bu Atrial fibrilasyon (dalgalı basaline atrial hızın >350/dk olduğunu gösterir) veya ventriküler fibrilasyon (ventrikül sayılması mümkün olmayacak şekilde koordineli olmayan karmakarışık ve kontraksiyona yol açmayan titremeler gösterir) şeklinde olabilir.

Figur 16: Paroxysmal supraventricular tachycardia: Hızlı-acselere hızı ve dar QRS komplekslerini fark etmek gerekir.

Figur 17: Ventricular tachycardia: Hızlı ve geniş, acayip şekilli QRS komplekleri ile bu ritmi tanımalısın.

Figur 18: Ventricular fibrillation: Düzensiz ve dalgalı baseline ile bu hayati ritmi tanımalısın.

Group 4 Atrioventricular heart blocks. 1.DERECE AV BLOK PR interval > 0.2 sn (1 büyük kare), her bir P dalgasını bir QRS takip eder. P-R intervali P dalgasının başladığı nokta ile QRS in başladığı nokta arasındaki mesafe ölçülerek hesaplanır. Figur 19: P-R intervali yaklaşık olarak 0.28 sn.

2.DERECE AV BLOK-TĠP 1 "Wenkebach olarakta isimlendirilir. P-R intervali pogresif olarak her vuruda giderek uzar ve sonunda bir QRS cevabı oluşmazve daha sonra bu siklus tekrarlar. Figur 20: Kaybolmuş QRS e kadar P-R intervalinin giderek uzadığını görmelisin. Daha sonra bu siklus tekrarlar.

2.DERECE AV BLOK-TĠP 2 "Mobitz II olarak adlandırılır. Dikkat et! Bu Tip 1 den daha ciddi bir ritm problemidir. P-R intervalleri sabittir, değişmez aralıklı olarak bir QRS kaybolur. 2:1,3:1,4:1 olabilir. Figur 21: Lead II de ikinci ve altıncı P dalgasından sonra QRS in kaybolduğunu fark et.

3.DERECE AV BLOK-TAM BLOK Atrial hız ventriküler hızdan bağımsızdır. P dalgaları ile QRS kompleksleri arasındaki ilişki ayrılmıştır. Burdaki ip ucu tüm P-R intervalleri birbirleriyle ilişkisiz-alakasızdır. P-R intervalleri sürekli olarak değişir, buna rağmen P-P ve R-R arası meafeler değişiklik göstermez. QRS ler ventriküler orjinli oldukları için genellikle geniş ve acayip yapıdadırlar. Figur 22: P dalgaları ve QRS lerin birbirlerinden bağımsızlığını görmelisin.

İntervaller basaline in bir kısmıdır ve biz intervalleri horizontal-yatay düzlemde saniyeler ile ölçeriz. PR, QRS ve QT intervalleri her değerlendirilen EKG de rutin olarak hesaplanmalıdır. İntervaller hesaplanırken en geniş gözüken herhangi bir leade bakılmalıdır. Intervaller

P-R intervali P-R intervali P dalgasının başlangıcı ile QRS başlangıcı arasındaki süredir. Normalde, < 0.2 sn veya bir büyük karedir. Eğer > 0.2 sn ise birinci derece bloktur. Figur 24: Uzamış P-R aralığını fark etmelisin (0.28sn) özellikle 2.vuruda.

QRS intervali QRS intervali Q dalgasının başlangıcından S dalgasının bitişine kadar olan süredir ve <0.12 sn (<3 küçük kare) olamlıdır. Eğer QRS süresi >0.12 sn ise EKG yi dal blokları açısından değerlendirmelisin.

RBBB QRS>0.12sn ve sağ göğüs leadlerinde (V1-V2) RR (2pik) görülürse bu bize sağ dal bloğunu gösterir. RBBB (right bundle branch block).

LBBB Eğer QRS>0.12 sn ve sol göğüs leadlerinde (V5-V6) RR görülürse bu bize sol dal bloğunu gösterir. LBBB (left bundle branch block ). Çok önemli: LBBB lu bir EKG infarkt için güvenilmezdir.

Q-T İntervali QT intervali QRS başlangıcından T dalgasının sonuna kadardır ve kalp hızı ile süresi değişmekle birlikte mutlaka önceki R-R intervalinin yarısından küçük olmalıdır. Normal kalp hızları için QT<0.4sn (iki büyük kare) dir.qt uzaması Torsades de Pointes denen dirençli ventriküler taşikardiye neden olur.. Figure 27: Lead I e bakmalı ve QT intervalinin önceki R-R intervalinin yarısından uzun olduğunu görmelisin.

Ritm Guidelines 1. Ritm stripini değerlendir, özellikle EKG tamamen düzenli mi? Çoğunlukla regüler fakat arada birkaç ekstramı var? Yoksa tamamen düzensiz mi? 2. Her bir QRS ten önceki P dalgalarını değerlendir ve yine her bir P den sonraki QRS leri değerlendir. 3. AV blok için P-R ve R-R intervallerini ve dal blokları için QRS intervalini değerlendir. Özellikle Q-T intervalinide mutlaka değerlendir. 4. Devamında EKG paternini tanımla örneğin atrial fibrillation, PVC, PAC, escape vurular, ventricular taşikardi, paroxysmal atrial taşikardi, AV blok ve bundle branch blok.

Axis Aks QRS komplekslerinin depolarizasyon yönüdür(vektör). Sol ventrikül kalınlaşır, kasılır bu yüzden QRS vektörü aşağı ve soladır. (Vektörün orjini Av nod ile sol ventrikül arasında aşağı ve sola doğrudur.) Vektör hipertrofiye doğru meyil eder (kalınlaşan duvara) ve infark alanından uzaklaşır (elektriksel olarak ölü doku) Figure 28: Aks tanımlaması

Normal axis -30 to +90 degrees Left axis deviation -30 to -90 degrees Right axis deviation Indeterminate (extreme) axis deviation +90 to +/-180 degrees -90 to +/-180 degrees

Lead I ve AVF diğerlerine dikey olduğu için sen bu iki leadi kullanarak çabucak kalbin aksını tespit edebilirsin. Lead I vücutta sağdan sola doğru ilerler, sol el pozitiftir.

Eğer Lead I de QRS pozitifse, depolarizasyonun yönü dairenin sağ yanında pozitif olacaktır. Sen bir diagram yapmalı ve siklusun yarısını boyamalısın.

Lead AVF de vücudun baş kısmından aşağı doğru ilerler. Bacaklar pozitiftir.

Eğer QRS lead AVF de pozitifse deplarizasyonun yönü dairenin alt yarısında pozitiftir. Sen bir diagram yapmalısın ve siklusun pozitif kısmını boyamalısın.

Aksı bulmak için iki siklusun üztüzte binen yeri önemlidir. En fazla boyanan bölge-kadran aks çizgisidir. Bu örnekte aks çizgisi normal kadrandadır, bu hastada aşağıda ve soldadır. Sen bu işlemi herhangi iki leaddede yapabilirsin, fakat Lead I ve AVF klasik bakılacak yerlerdir. Pozitif ve negatif iki lead alınacak olduğu düşünülürse 4 tane olası kombinasyon yapılabilir. Aks guidelineini hafızanızda tutmalısınız.

AKS guidelines Lead I Lead avf 1. Normal aks (0 to +90 degrees) Positive Positive 2. Sol aks deviasyonu (-30 to -90) Aynı zamanda Lead II yi değerlendirmelisin. Gerçek sol aks deviasyonu için aks lead II de aşağı olmalıdır. Eğer Lead II de QRS doğru ise aks hala normaldir (0 il -30) Positive Negative 3. Sağ aks deviasyonu (+90 to +180) Negative Positive 4. Tanımlanamaz aks (-90 to -180) Negative Negative

Figur 29: Normal axis. Lead I QRS +, AVF QRS +

Figure 30: Left axis deviation Lead I QRS +, AVF QRS -

Figure 31: Right axis deviation Lead I QRS -, AVF QRS +

Eğer aks normal kadranların dışına taşıyorsa bunun için nedenleri değerlendirmelisin Sol aks deviasyonu Sağ aks deviasyonu Ayırıcı Tanı LVH, left anterior fascicular block, inferior duvar MI RVH, left posterior fascicular block, lateral duvar MI

Hipertrofi 1. LVH: (Left ventricular hypertrophy). V1 veya V2 deki en büyük S dalgasını mm olarak ölç ve V5 veya V6 daki en büyük R dalgasını mm olarak ölç ve topla. Eğer sonuç >35mm ise bu LVH için voltaj kriteridir. Aynı zamanda AVL deki R dalgası >12mm ise buda LVH ni gösterir. LVH de bu leadlerde asimetrik T dalga inversiyonu=strain patern görmek olasıdır. 2. RVH: (Right ventricular hypertrophy). V1 de R dalgası>s dalgası ve V1 den V6 ya giderken R dalgasının azalması izlenir. 3. Atrial hypertrophy: (leads II ve V1). Sağ atriyal hipertrofi-lead II deki en büyük P dalgası>2.5mm amplitude, V1 de başlangıc pozitif defleksiyonda artış izlenir. Sol atrial hipertrofi Lead II de çentikli geniş (>3mm) P dalgası görülür. V1 de terminal negatif defleksiyonda artış vardır.

Atrial hypertrophy

Figur 32: Sağ ventricular hipertrofi (R>S,V1; V1-V6 R-r) ve sağ atriyal genişleme (lead II ve V1)

Figure 33: Sol ventrikül hipertrofisi (S,V2 + R, V5 >35mm) ve sol atriyal genişleme (II ve V1).

Ġnfarkt Göğüs ağrısı ile başvuran hastalarda EKG değerlendirmesi önemlidir.temel olarak, problemin 3 tipi vardır-iskemi, myokardı besleyen kan azalmış henüz infarkt oluşmamış,- injury, şimdiye kadar oluşan akut hasar,-infarkt ölü myokardium hücreleri. Şunu bilmek önemlidir ki belli leadler sol ventrikülün belli bölgelerini yansıtırlar, bu leadleri bilirsen olayı lokalize edebilirsin. Prognoz sol ventrikülün hangi bölgesinin etkilendiğine göre değişir (örneğin anterior duvar infarkt genellikle inferior duvar infarkttan kötüdür).

V1-V2 V3-V4 V5-V6 II, III, avf anteroseptal duvar anterior duvar anterolateral duvar inferior duvar I, avl lateral duvar V1-V2 posterior duvar (reciprocal)

Infarkt 1. Ġskemi 2. Injury 3. Infarkt Simetrik T dalga inversiyonu ile sunulur. İskemi tanısı için uygun leadler: I, II, V2 - V6. Akut hasar ST segment elevasyonu ile tanınır. (Perikardit, kardiak anevrizma gibi nedenlerinde ST elevasyonu yapabileceğini unutmamalısın) Patolojik Q Dalgası için dikkatle EKG incelemelisin. Önemli olabilmesi için bir Q dalgası en azından bir küçük kareden geniş veya QRS yüksekliğinin 1/3 ünden uzun olmalıdır. Hatırla Q dalgası olması için başlangıç defleksiyon aşağı olmal; hatta küçücük bir başlangıç yukarı defleksiyon bile aşikar bir Q dalgasını R dalgası yapar.

Figur 34: İskemi: Simetrik T dalga inversiyonunu Lead I, V2-V5 te fark et

Figur 35: Injury: ST segment elevasyonunu Lead V2-V3 te (anteroseptal-anterior) fark etmelisin.

Figur 36: Infarkt: Lead II,III ve AVF de (inferior duvar) Patolojik Q dalgalarını fark etmelisin.

Posterior duvar için, sol ventrikülün anterior ve posterior kısmının depolarizasyonlarını gösteren vektörler ters yöndedir. Bu nedenle V1 de yer alan anterior bir yapının zıttı posterior bir yapıdır. Patolojik Q dalgasının ve ST segmnet elevasyonunun yerine V1 de sen büyük R dalgası ve ST depresyonu izlersin. Figure 37: Posterior duvar infarkt. Uzun R dalgasını V1 de fark etmelisin. Posterior duvar infarkt sıklıkla inferior duvar infarktı le ilişkilidir (Q dalgası Lead II,III,AVFde).

İki ipucu: Birincisi, normalde R dalgaları V1 den V6 ya giderken büyürler. Eğer V1 den V6 ya R progresyonu yoksa bu infarkt anlamına gelir. İkincisi sol dal bloğu ile galen bir hastayı EKG ye bakıp infarkt diye değerlendirmemelisin. Göğüs ağrısı ve sol dal bloğu varsa öykü ve enzimlere başvurmalısın.

Fasiküler Bloklar Fasiküler bloklar sol dalın anterior veya posterior kısımlarından birinin bloklarıdır. Figure 38: Dalların bölünmesi

Anterior fasicular blok en yaygın olandır (LAFB) Sol aks deviasyonu (-30 ile -90) ve Lead I de küçük bir Q dalgası ile Lead III de S dalgası göreceksin (Q1S3) QRS hafif uzamıştır (0.1-0.12 sn). Figure 39: Anterior fasicular blok.

Posterior fasicular blok daha az yaygın (LPFB) Sağ aks deviasyonu, Lead I de S ve Lead III de Q göreceksin (S1Q3). QRS hafif uzamıştır (0.1-0.12 sn). Figure 40: Posterior fasicular blok.

Bifascicular block. Bu 2 veya 3 fasikülün bloke olduğu anlamına gelir. En önemli örnek RBBB ve LAFB tur. Bunun için dikkat etmelisin, çünkü ileti için sadece soldaki bir fasikül kalmıştır ve eğer bu fasikülde aralıklı olarak bloke olursa tehlikeli mobitz Tip 2 meydana gelir! Figure 41: RBBB ve LAFB

Fasiküler bloklar hatırlaması biraz karışık görülebilir-kolay hatırlamak için aks devisyonları ip ucudur. Ayrımında posterior fasiküler blok sağ aks deviasyonuyla birlikte, anterior fasiküler blok sol aks deviasyonu ile birliktelik gösterir. Fasiküler bloklar tıpkı hipertrofi veya infarkt gibi aks deviasyonlarına neden olurlar. Eğer sen sağ veya sol aks deviasyonu görmüşsen ilk önce hipertrofi veya infarkt için EKG yi değerlendir, onlar yoksa geri kalan tanı fasiküler blok genelde doğrudur.

Ayırıcı tanıda 4 durumda V1 de R>S tir (Normalde V1 de R herzaman < S 1. RBBB 2. Sağ ventrikül hipertrofisi 3. Posterior duvar infarktüsü 4. Wolff-Parkinson-White Sendromu

SYSTEMATIC INTERPRETATION GUIDELINES for Electrocardiograms RATE Rate calculation Common method: 300-150-100-75-60-50 Mathematical method: 300/# large boxes between R waves Six-second method: # R-R intervals x10

EKG ĠÇĠN SĠSTEMATĠK DEĞERLENDĠRME GUĠDELĠNES RĠTM 1. Ritm stripini değerlendir, özellikle EKG tamamen düzenli mi? Çoğunlukla regüler fakat arada birkaç ekstramı var? Yoksa tamamen düzensiz mi? 2. Her bir QRS ten önceki P dalgalarını değerlendir ve yine her bir P den sonraki QRS leri değerlendir. 3. AV blok için P-R ve R-R intervallerini ve dal blokları için QRS intervalini değerlendir. Özellikle Q-T intervalinide mutlaka değerlendir. 4. Devamında EKG paternini tanımla örneğin atrial fibrillation, PVC, PAC, escape vurular, ventricular taşikardi, paroxysmal atrial taşikardi, AV blok ve bundle branch blok.

AKS 1. Normal aks (0 to +90 degrees) 2. Sol aks deviasyonu (-30 to -90) Aynı zamanda Lead II yi değerlendirmelisin. Gerçek sol aks deviasyonu için aks lead II de aşağı olmalıdır. Eğer Lead II de QRS doğru ise aks hala normaldir (0 il -30) 3. Sağ aks deviasyonu (+90 to +180) 4. Tanımlanamaz aks (-90 to -180) Lead I Positive Positive Negative Negative Lead avf Positive Negative Positive Negative Sol aks deviasyon ayırıcı tanısı: LVH, LAFB, inferior MI. Sağ aks deviasyonayırıcı tanısı: RVH, LPFB, lateral MI.

HĠPERTROFĠ 1. LVH: (Left ventricular hypertrophy). V1 veya V2 deki en büyük S dalgasını mm olarak ölç ve V5 veya V6 daki en büyük R dalgasını mm olarak ölç ve topla. Eğer sonuç >35mm ise bu LVH için voltaj kriteridir. Aynı zamanda AVL deki R dalgası >12mm ise buda LVH ni gösterir. LVH de bu leadlerde asimetrik T dalga inversiyonu=strain patern görmek olasıdır. 2. RVH: (Right ventricular hypertrophy). V1 de R dalgası>s dalgası ve V1 den V6 ya giderken R dalgasının azalması izlenir. 3. Atrial hypertrophy: (leads II ve V1). Sağ atriyal hipertrofi-lead II deki en büyük P dalgası>2.5mm amplitude, V1 de başlangıc pozitif defleksiyonda artış izlenir. Sol atrial hipertrofi Lead II de çentikli geniş (>3mm) P dalgası görülür. V1 de terminal negatif defleksiyonda artış vardır.

INFARKT 1. Ġskemi 2. Injury 3. Infarkt Simetrik T dalga inversiyonu ile sunulur. İskemi tanısı için uygun leadler: I, II, V2 - V6. Akut hasar ST segment elevasyonu ile tanınır. (Perikardit, kardiak anevrizma gibi nedenlerinde ST elevasyonu yapabileceğini unutmamalısın) Patolojik Q Dalgası için dikkatle EKG incelemelisin. Önemli olabilmesi için bir Q dalgası en azından bir küçük kareden geniş veya QRS yüksekliğinin 1/3 ünden uzun olmalıdır. Hatırla Q dalgası olması için başlangıç defleksiyon aşağı olmal; hatta küçücük bir başlangıç yukarı defleksiyon bile aşikar bir Q dalgasını R dalgası yapar. V1-V2 anteroseptal wall II, III, avf inferior wall V3-V4 anterior wall I, avl lateral wall V5-V6 anterolateral wall V1-V2 posterior wall (reciprocal)

Sinus Ritmleri NSR Sinus bradikardisi Sinus taşikardisi Sinus aritmisi Sinus arresti Sinus bloğu

Sinus bradikardisi

Sinus taşikardisi

Sinus aritmisi

Sinus arresti, Sinus bloğu

Sinus arresti

Atrial Ritmler Prematür atrial kontraksiyonlar İletilmemiş prematür atrial kontraksiyonlar Atrial taşikardi Multifokal atrial taşikardi Atrial flutter Atrial fibrilasyon Wandering atrial pacemaker Preeksitasyon sendromları Supraventriküler taşikardiler

Prematür atrial kontraksiyonlar (PAC)

İletilmemiş prematür atrial kontraksiyonlar

Atrial taşikardi

Multifokal atrial taşikardi

Atrial flutter

Atrial fibrilasyon

Wandering atrial pacemaker

Preeksitasyon sendromları Lown Ganong Levine Sendromu

Preeksitasyon sendromları WPW Sendromu

Supraventriküler taşikardiler

AV Junctional Ritmler ve AV Bloklar Prematür junctional kontraksiyonlar Junctional ritm Akselere junctional ritm Junctional taşikardi Birinci derece AV Blok Tip I İkinci derece AV Blok Tip II İkinci derece AV Blok Üçüncü derece AV Blok

Prematür junctional kontraksiyonlar

Junctional ritm

Birinci derece AV Blok

Tip I İkinci derece AV Blok Wenkebach

Tip II İkinci derece AV Blok Mobitz

Üçüncü derece AV Blok Tam blok

Ventriküler ritmler ve Dal blokları Primer ventriküler durma Sekonder ventriküler durma İdioventriküler ritm Akselere ventriküler ritm Prematür ventriküler kontraksiyonlar Ventriküler taşikardi Ventriküler fibrilasyon Dal blokları (Sağ-sol dal bloğu)

Prematür ventriküler kontraksiyonlar

Bigemine ventriküler prematür vuru

Trigemine ventriküler prematür vuru

Couplet

Ventriküler taşikardi

Ventriküler fibrilasyon

Sol dal bloğu

Sağ dal bloğu

Asistoli

Uzun QT

Torsades de pointes