Sarkoidozda Cilt Tutulumu: 42 Olgunun Analizi

Sarkoidozda Cilt Tutulumu: 42 Olgunun Analizi Ferhan ÖZŞEKER*, Sevinç BİLGİN*, Ümmühan BAYRAM**, Ateş BARAN*, Bülent ALTINSOY***, Döndü GÜNEYLİOĞLU****, Esen AKKAYA* * İstanbul Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İSTANBUL ** Çorlu Devlet Hastanesi, ÇORLU *** Rize Devlet Hastanesi, RİZE ****Afyonkarahisar Devlet Hastanesi, AFYONKARAHİSAR ÖZET Amaç: Kliniğimizde takip edilen sarkoidozlu olgularda cilt tutulumunun değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntem: Bu çalışmada 148 sarkoidli hastada cilt tutulumu retrospektif olarak araştırıldı. Sonuçlar: Cilt tutulumu olan olguların 36 sı kadın, 6 sı erkek, yaş ortalamaları 44.1 (26-76) yıl idi. Kırk iki (%28.4) olguda 65 cilt bulgusu saptandı. On olguda birden çok cilt bulgusu vardı. Altmış beş lezyon içindeki sayısal dağılıma bakıldığında; nonspesifik bulgu olan eritema nodozum 33 (%50.8), spesifik lezyonlardan cilt altı nodülü 15 (%23), makülopapüler lezyonlar 7 (%10.8), plaklar 5 (%7.7), verrüköz form 2 (%3.1) lupus pernio 2 (%3.1), skar sarkoidi 1 (%1.5) olarak tespit edildi. Üç olguda spesifik cilt bulguları hastaların takip yıllarında ortaya çıkmıştı. Spesifik lezyonları olan 11 (%52.4) olguda sarkoidoz tanısı cilt biyopsisi ile konulmuştu. Diğerlerine ise tanı bronkoskopi, mediastinoskopi, periferik lenf bezi biyopsisi gibi daha invaziv yöntemlerle, invaziv girişimi kabul etmeyen diğer 10 olguya klinik radyolojik olarak (bunlardan üçü Galyum sintigrafisi ile desteklenerek) tanı konmuştu. Cilt lezyonlu 4 olgu Evre 0, 17 olgu Evre I, 19 olgu Evre 2, 2 olgu Evre 3 idi. 17/42 olgu takiplerinde cilt tutulumu dışındaki çeşitli nedenlerle (akciğer açısından klinik, fizyolojik ve radyolojik kriterlerinde kötüleşme ve/veya diğer organ tutulumları) tedavi aldı. Yalnızca cilt lezyonu olan üç olgudan ikisine lupus pernio, birine lezyonların yüzde şekil bozukluğu yapması nedeniyle steroid ve/veya klorokin tedavisi verildi. Yorum: Sonuç olarak; sarkoidoz tanısında cilt lezyonlarının dikkatli ve ayrıntılı bir fizik muayene ile belirlenerek, bu bölgelerden yapılacak biyopsinin, klinik ile birlikte değerlendirildiğinde, daha kolay tanı koymayı sağlayacağı gibi, daha az invaziv ve daha düşük maliyete sahip olabileceği kanısına varılmıştır. ANAHTAR KELİMELER: Sarkoidoz, cilt lezyonları, eritema nodozum Geliş tarihi: 2 Şubat 2007 Düzeltme sonrası kabul tarihi: 27 Şubat 2007 SUMMARY CUTANEOUS INVOLVEMENT IN SARCOIDOSIS: ANALYSIS OF 42 CASES Aim: Our aim is to evaluate skin involvement in sarcoidosis followed in our clinic. Material and Methods: In this study, we retrospectively analyzed skin involvement in 148 sarcoidosis patients. Results: Avarage of patients with cutaneous involvement was 44.1 years (26-76); 36 were female and 6 were males. Sixty-five cutaneous involvements were observed in 42 (28.4%) patients. There were also more than one cutaneous lesion in 10 patients. According 65 cutaneous involvement; erythema nodosum accepted as one of the nonspecific sign was seen in 33 (50.8%) of the cases and specific lesions which were subcutaneous nodules in 15 (23%), maculopapuler 1

Özşeker F, Bilgin S, Bayram Ü, Baran A, Altınsoy B, Güneylioğlu D, Akkaya E. lesions in 7 (10.8%), plaques in 5 (7.7%), verrucous form in 2 (3.1%), lupus pernio in 2 (3.1%), scar sarcoid in 1 (1.5%) of the cases were observed. In three patients cutaneous lesions had been developed in follow-up years. The diagnosis was made by skin biopsy in 11 patients (52.4%) who had specific lesions. In the other patients the diagnostic procedures were bronchoscopy, mediastinoscopy or peripheral lymph node biopsy. In the other ten patients who refused invasive diagnostic tools diagnosis were made by clinical- radiological (three of ten were supported by Gallium scintigraphy). Among the patients with skin involvement four cases were in stage 0, 17 cases were in stage I, 19 cases were in stage 2, and two cases were in stage 3. 17/42 cases had been treated because of different indications other than skin lesions. Two of the three patients who had only skin lesions had lupus pernio and one had skin lesions caused disfiguring on the face were treated with steroid and/or chloroqine. Conclusion: We concluded that; in the diagnosis of sarcoidosis if skin lesions are detected with thorough physical examination, the diagnosis can be made easier, lesser invasive and lesser expensive than the other invasive diagnostic procedures, when evaluated with the other clinical signs, by the way of biopsy from this lesions. KEY WORDS: Sarcoidosis, cutaneous manifestations, erythema nodosum Received: February 2, 2007 Accepted after revision: February 27, 2007 GİRİŞ Sarkoidoz; nedeni bilinmeyen, nonkazeifiye granülomatöz histopatolojisi olan, özellikle akciğer, retiküloendotelyal sistem, göz ve cildi tutan multisistemik bir hastalıktır. Sarkoidozlu olgularda cilt tutulumu %10-30 arasında bildirilmektedir (1,2). Ülkemizden yapılan yayınlarda bu oran %5-32.9 arasında değişmektedir (3-5). Sarkoidoza bağlı cilt lezyonları spesifik ve nonspesifik olarak sınıflandırılır (2). Eritema nodozum (EN) nonspesifik bir lezyon olup, klinik parametrelere dayanılarak tanıyı destekler ancak histopatolojik tanı değeri yoktur. Spesifik lezyonlar subkütan nodül, plak, lupus pernio (LP), nadir görülen spesifik lezyonlar ise verrüköz veya skar infiltrasyonudur (1). Kolaylıkla gözden kaçan, küçük ve asemptomatik bu lezyonlar sarkoidozun histopatolojik tanısını koymak için en uygun tutulum yeridir. Çalışmamızda; sarkoidoza bağlı cilt lezyonları olan olgularımızın özelliklerini araştırdık. GEREÇ ve YÖNTEM Kliniğimizde takip edilen 148 sarkoidozlu olgu cilt tutulumu açısından incelendi. Tutulum saptanan 42 olgunun dosya bilgileri; yaş, cinsiyet, akciğer grafileri, solunum fonksiyon testleri, bakteriyolojik, histopatolojik bulguları ve tedavileri açısından geriye dönük olarak incelendi. Sarkoidoz tanısında, histopatolojik olarak nonkazeöz granülomların gösterilmesi ve/veya klinik ve radyolojik uygunluk esas alındı. Evre 0 olgularda klinik uyumluluğun yanı sıra akciğer dışı iki yerden histopatolojik tanı ve/veya diğer granülomatöz dermatitlerin dışlanması ve izlem sonuçları dikkate alındı (6). Olgular akciğer grafilerine göre beş evre olarak sınıflandırıldı. Evre 0; normal, Evre 1; bilateral hiler lenfadenopati, Evre 2; bilateral hiler lenfadenopati ve parankim inflitrasyonu, Evre 3; parankim inflitrasyon, Evre 4; bal peteği görümüm ve fibrozis (6). Histopatolojik tanı için transbronşiyal biyopsi, mediastinoskopi, cilt, periferik lenf bezi ve skalen lenf bezi biyopsileri uygulandı. Teknik yetersizlik nedeniyle bronkoalveoler lavaj uygulanamadı. Bronş lavajı ile alınan sıvı örnekleri tüberküloz ve mantar infeksiyonu açısından tetkik edildi. İleri tetkiki kabul etmeyen olgular, tanı açısından klinik ve radyolojik olarak takip edildi. Bu olguların bazılarında Galyum-sintigrafisi (n= 3) ile tanı desteklendi. Olgularda cilt lezyonları; spesifik lezyon (subkütan nodül, skar, makülopapüler lezyon, plak, verrü), nonspesifik lezyon [EN ve Löfgren sendromu (LS) (EN + artirit)] olarak sınıflandırıldı (1). Spesifik lezyonlu olgular ile nonspesifik lezyonlu olgular solunum fonksiyon testleri, difüzyon kapasiteleri ve evreleri yönünden karşılaştırıldı. İstatistiksel Analiz Çalışmamızda istatistik değerlendirmelerde yüzde değerler ve Windows için SPSS 11.5 paket programı kullanılarak ki-kare testi uygulanmıştır. SONUÇLAR Çalışmamızda kliniğimizde takip edilen 148 sarkoidozlu olgudan [K/E: 104/44, ortalaması: 44.5 (20-80 yaş) olup] 42 (%28.4) sinde deri tutulumu saptandı. Cilt tutulumu olan olguların 36 sı kadın, 6 sı erkek, yaş ortalamaları 44.1 (26-76) yıl idi. Tüm 2

Sarkoidozda Cilt Tutulumu: 42 Olgunun Analizi sarkoidozlu olgularımız göz önüne alındığında çalışmamızda cinsiyet ve yaş ile cilt tutulumunun ilişkisi bulunmamıştır. Spesifik lezyonlu olguların zorlu ekspiratuar hacim birinci saniye (FEV 1 ) ortalaması 2.17 ± 0.76, difüzyon kapasitesi (DLCO) ortalama 79.07 ± 18.45 idi; nonspesifik lezyonlu olguların FEV 1 değerleri 2.34 ± 1.04, DLCO değerleri ortalama 78.87 ± 28.85 idi. Gruplar arasında her iki parametre açısından anlamlı fark yoktu (p> 0.05). Cilt tutulumu olan olguların çoğu Evre 2 olmakla birlikte, evre ile cilt tutulumu arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki tespit edilmedi (p> 0.05) (Tablo 1). Toplam 42 cilt sarkoidozlu olgunun 16 sında EN, 21 olguda spesifik lezyon, 5 olguda EN ile birlikte spesifik cilt lezyonu vardı. Üç olguda spesifik cilt bulguları hastaların takip yıllarında ortaya çıkmıştı. Kırk iki hastada 65 adet cilt tutulumu saptandı. On olguda birden çok cilt bulgusu mevcuttu. Spesifik lezyonlar içerisinde cilt altı nodülü olan olgular en büyük grubu oluşturuyordu (Tablo 2). EN nin yanı sıra spesifik cilt lezyonu olan beş olgunun ikisinde makülopapüler, üçünde subkütan nodül görüldü. On iki olguda LS vardı. Olguların tanı yöntemlerine bakıldığında, nonspesifik lezyonu olan olgulara (EN ve LS) %37.5 oranında klinik-radyolojik bulgularla tanı konurken, diğer olgulara invaziv işlemler uygulanmıştır. Spesifik lezyonlu olgularda tanı için cilt biyopsisi %52.4 olguda, bronkoskopi %28.6 olguda uygulanmıştı (Tablo 3). Hastaların tedavilerine bakıldığında; cilt tutulumu olup, tedavi alan 20 olgunun 17 sinde cilt ve akciğer tutulumu birlikte idi, tedavi nedenleri cilt lezyonlarından bağımsızdı (akciğer açısından klinik, fizyolojik ve radyolojik kriterlerde kötüleşme ve/ve- Tablo 1. Olguların demografik özellikleri. Tüm Cilt lezyonu olgular olanlar n= 148 n= 42 Ort. Yaş (yıl) 44.5 (20-80)* 44.1 (26-76)* (min-maks) Cinsiyet (K/E) 104/44* 36/6* Evre n % n % 0 4 2.7 4 9.5 1 74 50.0 17 40.5 2 55 37.2 19 45.2 3 15 10.1 2 4.8 4 - - * Tüm olgular ile cilt sarkoidozlu olguların karşılaştırması p> 0.05. Tablo 2. Cilt lezyonu olan olgularda lezyon tiplerinin dağılımı. Lezyon tipi n* % Eritema nodozum 33 50.8 Cilt altı nodül 15 23.0 Makülopapüler 7 10.8 Plak 5 7.7 Verrü 2 3.1 Lupus pernio 2 3.1 Skar sarkoidi 1 1.5 Toplam* 65 100 * 10 olguda birden çok cilt lezyonu mevcuttu. Tablo 3. Cilt lezyonu olan olgularda tanı için kullanılan yöntemler. Spesifik lezyonlu Nonspesifik lezyonlu İki lezyonu olan n = 21 n = 16 n= 5 Tanı yöntemi n % n % n % Klinik-Radyolojik 1 4.8 6 37.5 3 60 Cilt biyopsisi 11 52.4 - - - - Bronkoskopi 6 28.6 7 43.8 1 20 Mediastinoskopi 1 4.8 2 12.5 1 20 Periferik lenf bezi biyopsisi 2 9.5 1 6.2 - - 3

Özşeker F, Bilgin S, Bayram Ü, Baran A, Altınsoy B, Güneylioğlu D, Akkaya E. ya diğer organ tutulumları). Bu olguların ileri takiplerinde; iki olgu adres değişikliği nedeniyle takip dışı kaldı. Bir olguda iyileşme, dört olguda kötüleşme görüldü, 10 olgu stabildi. Sadece cilt tutulumu nedeniyle tedavi alan üç olgu (LP iki olgu, yüzde şekil bozukluğu yapan ve giderek lezyonların arttığı bir olgu) vardı. Bu olgular kortikosteroid ve/veya klorokin tedavisi aldılar. Bu olgularda tedavi sonunda deri lezyonları düzelirken, akciğer açısından LP li olguların biri stabil kaldı, diğeri kötüleşti. TARTIŞMA Çalışmamızda sarkoidozlu hastalarımızda cilt tutulum sıklığı %28.4 olarak bulunmuştur. Sarkoidozda genel olarak cilt tutulumu %10-30 arasında değişmekte olup, spesifik ve nonspesifik lezyonların birlikte değerlendirilmesine göre değişmektedir (1,2). Olive ve arkadaşları çalışmalarında, EN dahil %19 olguda cilt lezyonu saptamışlar, Chappel ve arkadaşları 212 olguluk serilerinde bu oranı %6.1 olarak bildirmişlerdir (7,8). Ülkemizden yapılan yayınlarda bu oran %5-32.9 arasında değişmektedir (3-5). Olive ve arkadaşları sarkoidozlu olgularda cilt tutulumunun, 30-40 yaş arasında ve kadınlarda sık olduğunu bildirmişlerdir (7). Yanardağ ve arkadaşlarının çalışmalarında cilt tutulumu 1/3 oranında kadınlarda daha fazla bulunmuştur (5). Tüm sarkoidozlu olgularımız göz önüne alındığında çalışmamızda cinsiyet ve yaş ile cilt tutulumunun ilişkisi bulunmamıştır. Ülkemizde yapılan çalışmalarda EN en sık görülen cilt tutulumu (%20-29) olarak karşımıza çıkmaktadır (3-5). Çalışmamızda da tüm cilt lezyonları göz önüne alındığında %50.8 ile EN ilk sırada idi. Olive ve arkadaşları bu oranı düşük (%9.1) bulmuşlar ve EN nin Amerika da, İngiltere ve İskandinav ülkelerine göre daha az görüldüğüne dikkat çekmişlerdir (7). Aynı çalışmada makülopapüler döküntüler %42 ile ilk sırada görülmüştür. Çalışmamızda ise spesifik lezyonlar içinde cilt altı nodül en sık görülen lezyon idi. Sarkoidozun kronik evresinde ortaya çıkan ve orta yaşlı kadınlarda sık görülen LP iki bayan hastamızda mevcuttu. Bilir ve arkadaşlarının bildirdiği olguya benzer şekilde bizim bir olgumuzda da burun kökündeki lezyona ek olarak kol ve bacaklarda da lezyonlar vardı (9) (Resim 1,2). Sarkoidozda cilt lezyonlarının tespitinde en önemli araç tam ve ayrıntılı bir klinik muayenedir. Spesifik cilt lezyonlarında, multisistemik bir hastalık olan sarkoidozda, iki ayrı yerden alınan biyopside granülomatöz lezyonların gösterilmesi klinikle birlikte tanıyı destekler. Ancak özellikle infeksiyöz granülomatöz hastalıkların yaygın olduğu bölgelerde bu hastalıkların (tüberküloz, lepra, mantar hastalıkları vs.) ayırıcı tanısının yapılması gerekir (6,10). Cilt lezyonlarının varlığında klinik ve radyolojik değerlen- RENKLİ Olive ve arkadaşları çalışmalarında solunum fonksiyonlarını cilt tutulumlu olgularda daha az düşük bulduklarını ve özellikle EN olgularında solunum fonksiyonlarını etkilenmediğini bildirmişlerdir (7). Çalışmamızda da spesifik ve nonspesifik cilt lezyonu olan olguların solunum parametrelerine bakıldığında fark yoktu. Cilt tutulumlu olgularda, tanı anında ileri evrenin daha az sıklıkta olduğu bildirilmektedir (7). Yanardağ ve arkadaşları, parankimal tutulumu cilt lezyonu olmayanlara göre LP de daha fazla bulurken, EN li olgularda daha az olarak bildirmişlerdir (5). Bizim çalışmamızda da Evre 4 olgu hiç yokken; sıklıkla Evre 1 ve 2 olgu tespit edilmiştir. Ancak spesifik ya da nonspesifik cilt tutulumu ile evre arasında anlamlı bir ilişki gösterilememiştir. Resim 1. Hastanın lupus pernioya bağlı burun derisi lezyonu görülmektedir. 4

Sarkoidozda Cilt Tutulumu: 42 Olgunun Analizi RENKLİ Resim 2. Sarkoidoz tutulumuna bağlı spesifik cilt lezyonlarından ön kolda plak. dirmeyle birlikte cilt biyopsisi (EN dışında) oldukça kolay, daha az invaziv ve maliyeti daha düşük bir yöntemdir. Olgularımıza bakıldığında, takip sırasında lezyonları çıkan üç olgu dışında 23 hastada tipik cilt lezyonu olmasına rağmen sadece 11 inde tanı cilt biyopsisiyle konulmuştu. Diğer spesifik cilt lezyonu olan olgularda bu lezyonlara rağmen ileri invaziv işlemler uygulanmıştı. Çalışmamızda cilt biyopsilerinin ilk defa cildiye kliniğine müracaat eden olgularda daha sık yapıldığı dikkat çekerken, merkezimizde bir olguya mediastinoskopi esnasında göğsünde lezyon görülüp, biyopsi yapılarak sarkoidoz tanısı konulmuştu. İyi prognoz belirtisi olan LS li yedi olguya da ileri invaziv işlemler uygulanmıştı. Bu sonuçlar dikkate alındığında cilt lezyonlarına diğer klinikler ve kendi kliniğimizde yeterli önemin verilmediği görülmüş, kendi kliniğimiz için sarkoidoz tanı ve takip formları değiştirilerek bu konunun önemine dikkat çekilmiştir. Cilt lezyonu olan sarkoidozlu olgularda değişik tedavi şemaları ve ilaçlar kullanılmaktadır (11-13). Son yıllarda yapılan çalışmalarda talidomid (14) gibi yeni ilaçların kullanımının gündemde olmasına rağmen bizim tedavi verilen üç olgumuzdan LP li iki olguda kortikosteroid kullanılmış, sonuçta iki olgumuzun da tedavi ile cilt lezyonları düzelirken akciğer açısından biri stabil kalmış, diğeri kötüleşmiştir. Yaygın cilt tutulumu olan olguda klorokin tercih edilmiştir. Cilt tutulumunun prognoza etkisi konusunda henüz bir görüş birliği yoktur (7,15,16). Olive ve arkadaşlarının çalışmasında spesifik lezyonlu olgularda progresyon, EN li olgulara göre daha fazla görülmüş olmakla birlikte, cilt tutulumu olmayan sarkoidoza göre fark bulunmamıştır (7). Sones ve Israel ise organ tutulumu ve ırktan bağımsız olarak cilt lezyonlu olgularda kötü prognoz bildirmişlerdir (16). Keller, beş yıllık serisinde tüm sarkoidozlulara göre cilt sarkoidozluların prognozunun benzer olduğunu bildirmiştir (15). Kötü prognoz belirtisi olan LP li iki olgumuzun tedaviyle cilt lezyonları düzelirken akciğer açısından biri stabil kalmış, diğeri kötüleşmiştir. Çalışmamızda cilt lezyonlarının farklı cildiye kliniklerinde değerlendirilmesi ve tüm spesifik cilt lezyonlarından biyopsi yapılmamış olması çalışmamızı sınırlandırıcı faktörlerdir. Sonuç olarak; sarkoidoz tanısında cilt lezyonlarının dikkatli ve ayrıntılı bir fizik muayene ile belirlenerek, bu bölgelerden yapılacak biyopsinin, klinik ile birlikte değerlendirildiğinde, daha kolay tanı koymayı sağlayacağı gibi, daha az invaziv ve daha düşük maliyete sahip olabileceği kanısına varılmıştır. KAYNAKLAR 1. Gürler A, Türsen Ü. Sarkoidozda deri bulguları. Alper D, Kumbasar Ö, editörler. Güncel bilgiler ışığında sarkoidoz. Ankara: Bilimsel Tıp Yayınevi, 1999;89-94. 2. Mana J, Marcoval J, Graelles J, et al. Cutaneous involvement in sarcoidosis Arch Dermatol 1997;133:882-8. 3. Bilir M, Sipahi S, Çağatay ve ark. Yüz sarkoidoz olgusu: Klinik, tanı ve prognoz. Solunum 1999;1:22-9. 4. Tabak L, Kılıçarslan Z, Erelel M ve ark. 147 sarkoidoz hastasının klinik özellikleri. Solunum 2001;3:80-5. 5. Yanardağ H, Pamuk ON, Karayel T. Cutaneous involvement in sarcoidosis: Analysis of the features in 170 patients. Respir Med 2003;8:978-82. 5

Özşeker F, Bilgin S, Bayram Ü, Baran A, Altınsoy B, Güneylioğlu D, Akkaya E. 6. Statement on sarcoidosis. Joint Statement of the American Thoracic Society (ATS), The European Respiratory Society (ERS) and The World Association of Sarcodiosis and Other Granulomatous Disorders (WASOG) adopted by the ATS Board of Directors and by the ERS Executive Committee, 1999. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:736-55. 7. Olive KE, Katarina YP. Cutaneous manifestations of sarcoidosis. Arch Intern Med 1985;145:1811-4. 8. Chappel AG, Cheung WY, Hutching HA. Sarcoidosis: Along term follow up study. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2002;19:167-73. 9. Bilir M, Sipahi S, Pişiriciler R ve ark. Lupus pernio ile seyreden üç sarkoidozlu olgu. Klinik Gelişim 1999;12:795-8. 10. Hoitsman E, Rizzato G. Skin manifestation in sarcoidosis. In: Drent M, Costabel U, eds. Eur Respir Monograph, 2005;10:150-64. 11. Kumbasar Ö. Sarkoidoz tedavisi. Alper D, Kumbasar Ö, editörler. Güncel bilgiler ışığında sarkoidoz. Ankara: Bilimsel Tıp Yayınevi, 1999;121-7. 12. Baughman RP, Lower EE. Newer therapies for cutaneous sarcoidosis: The role of thalidomide and other agents. Am J Clin Dermatol 2004;5:385-94. 13. Grutters JA, van den Bosch JMM. Corticosteroid treatment in sarcoidosis. Evr Respir J 2006;28:627-36. 14. Badguwell C, Rosen T. Cutaneous sarcoidoiss therapy updated. J Am Acad Dermatol 2007;56:69-83. 15. Keller AZ. Anotomic sites, age, attributes, and rates of sarcoidosis in US veterans. Am Rev respir Dis 1973;103: 615-20. 16. Sones M, Israel HL. Course and prognosis of sarcoidosis. Am J Med 1960;29:84-93. Yazışma Adresi Ferhan ÖZŞEKER Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi İSTANBUL e-mail: zfozsseker@yahoo.com 6