Özofagus Kanserleri Yrd. Doç Dr Fatih METEROĞLU 1
İNSİDANS Dünya genelinde tüm kanserler arasında 6. sırada yer almaktadır ve sıklığı 6.4/100.000 olarak bildirilmektedir. Tüm kanserlerin %1.5-2'sini, GİS kanserlerinin ise %5-7'sini oluşturmaktadır. İnsidansında ülkelere, hatta aynı ülkede yörelere göre coğrafi farklılıklar sergiler. Örneğin ABD"de zencilerde beyazlara göre görülme sıklığı 3-4 kat daha yüksektir. Ülkemizde ise en sık Doğu Anadolu bölgesinde görülmekte insidansı tesbit edilmemekle birlikte İran'da ki oranlarla benzerlik göstermektedir. Genel olarak 5 ve 6. dekadlar en sık görüldüğü yaş gruplarıdır. 2 Ülkemizde orta yaşta görülme sıklığı artmaktadır.
Cins Literatürde toplanmış 19532 özofagus kanserli hastada %71.1 erkek, %28.9 kadın, Duke'nin serisinde %69 erkek, %31 kadın olarak rapor edilmiştir. Yerleşim yeri Özofagus kanseri tespit edilen 28.959 hastayı kapsayan kollektif bir seride %14.7 üst 1/3, %52.3 oranında orta 1/3, %33 ise alt 1/3 özofagusta lezyon bulunmuştur. ETYOLOJİ Özofagus kanserlerinin özelliği, görülme sıklığının bazı coğrafi bölgelerde hatta aynı coğrafi bölgelerdeki birbirine çok yakın yerleşim bölgelerinde çok farklı oranlarda bulunmasıdır. Yüksek riskli bölgelerle düşük riskli bölgelerde görülme sıklığı arasında 300 kat farklı olan tek kanserdir. 3
Özofagus kanserlerinin tek bir etkene bağlı değil, multifaktoriyel olduğu düşünülmektedir. Özofagus kanserlerinde risk ve yüksek insidansa eşlik eden faktörler: I. Sigara, alkol kullanımı ve madde bağımlılıkları II. Beslenme ile ilgili faktörler III. Genetik ve çevresel faktörler IV. Predispozan hastalıklar olarak dört başlıkta toplanabilir. 4
I - ABD ve Batı Avrupa'da özofagus kanserinin en önemli sebebi sigara ve alkol kullanımıdır. II- Beslenme ile ilgili faktörler: Beta karoten, A. B, C, E vitaminleri, folik asit, riboflavin, eser mineral ve metallerden magnezyum, çinko, selenyum, molibden'in antioksidan etkileri, hücre rejenerasyonu ve hücre bölünmesi üzerindeki etkileri bilinmektedir. Bu maddelerin yetersiz alımı özellikle buğday, mısır ve pirinçten zengin, taze meyve ve sebzeden fakir diyet sonucu önemli risk oluşturmaktadır. Sigara, alkol, taze sebze ve meyvenin yetersiz alımı, Özofagus kanseri için risk oluşturan en önemli 3 etken olarak kabul edilmiştir. Bu 3 etken özofagus kanserli hastalarda %83 oranında saptanmıştır.. 5
Beslenme alışkanlıkları, özellikle de çok sıcak içeceklerin fazla miktarda ve sık alınması belirgin risk faktörü olarak kabul edilmektedir. Özofagus epitelinin yüzeyinde sigara ve çevresel faktörlerle depolanan kimyasal karsinojen maddeler, sıcak içecek ve alkol gibi irritanlarla epitele penetre olmakta ve bazal tabakaya kadar ulaşabilmektedir. Ülkemizde Doğu Anadolu'da sigara ile birlikte çok sıcak ve fazla miktarda çay içme alışkanlığının olması ve bu bölgeye iklim koşulları nedeniyle taze sebze ve meyva transportundaki güçlükler özofagus kanserinin sık görülmesinin nedenleri olarak düşünülebilir. 6
III- Genetik ve Çevresel faktörler: Özofagus kanseri gelişiminde rol alan genler: ONKOGENLER TÜMÖR SUPRESSÖR GENLER c-myc Rb p53 MCC APC int-2 hst-1 cyclin D TGF-a AGRF AFBB2 (neu) PDGF 7
IV- Predispozan hastalıklar: Özofagus mukozasındaki bazı lezyonlarda kanser insidansı yükselmektedir, özellikle yüksek riskli bölgelerinde, toplumun %80'lere kadar varan büyük bir kısmında özofajit saptanmıştır. Barret özofagusu ve özofageal kanser Hastaların yaklaşık %5-10'unda düşük dereceli (low grade) displazi gelişir. Bunların birçoğu ileri derece dejenerasyona değişmez ve hatta çoğu regresyon göstererek normale döner. İleri dereceli dejenerasyon ancak %l-2 oranında görülür ve bunların yarısında kanser gelişimi saptanır. Barret te kanser gelişme riski normal populasyondan 60-100 kez fazladır. 8
Sitogenetik İncelemeler Bu teknikler, p53 onkojeninin ve spesifik kromozom anomalilerinin gösterilmesini amaçlar. Bu amaçla kullanılan "Flow cytometry" tekniği hücre bölünmesinin değişik fazlarında DNA analizi yapar. Normal sağlıklı hücreler iki kromozom içerir ve bunlar diploid olurken malign dejenerasyonda kromozom sayısı normal olmayan anaploid hücreler saptanır. Akalazya Akalazya özofagus kanseri gelişimi için predispozan hastalıklardan birisi olarak kabul edilmektedir. Bu kişilerde normal populasyona göre 8-33 kat fazla kanser geliştiği bildirilmektedir. 10
Tylosis Tylosis, avuç içleri ve ayak tabanlarının belirgin hiperkeratozu ile karakterli otozomal dominant geçiş gösteren bir hastalıktır. En az 28 ayrı formu vardır, özofagus kanseri gelişme riski çok yüksektir. Bu hastaların %50'sinde 45 yaşta, %95'inde ise 65 yaşa gelindiğinde özofagus kanseri gelişir. Tylosisli hastaların aile bireylerinde de genetik taramalar endoskopik takipler gerekmektedir. Baş boyun bölgesi kanserleri Baş boyun bölgesinde özellikle yassı hücreli kanser bulunan hastalarda genellikle ikinci bir odakta da yassı hücreli kanser gelişme riski fazladır. Bu nedenle baş boyun bölgesinde kanser olan hastalarda özofagusun belirli aralıklarla endoskopik olarak kontrolü önerilmektedir 11
Striktürler Özofagusun kronik striktürleri yiyeceklerin birikmesine, özofajite ve epitel hiperplazisine neden olarak kanser gelişmesine yol açabilir. Koroziv maddelere bağlı olarak gelişen darlıklarda özofagus kanseri gelişme riski fazladır. Ancak bu striktürlerden sonra kanser gelişmesi için bazı hastalarda 50-60 yıl geçmesi gerekebilir. Parsiyel gastrektoml Gastrektomiden sonra gelişen gastro-özofageal reflü ve beslenme yetersizlikleri özofagus kanseri gelişiminden sorumlu olabilir. 12
Plummer-Vinson sendromu Plummer-Vinson sendromunda kaşık tırnak, angular stomatitis ve özofageal web gibi epitelyal lezyonlar sık görülür. Özofagus karsinogenezisinde suçlanan bir diğer ajan human papilloma virüs (HPV) 'dir. Sonuç olarak özofagus kanserlerine çevresel ve besinsel faktörler sinerjik davranmaktadır. 13
PATOLOJİ Özofagus kanserleri makroskopik olarak çeşitli şekillerde sınıflandırılabilir. Özofagus duvar ve lümenindeki yerleşimine göre ekzofitik, endofitik veya intramural olabilir. Tümörün penetrasyon, infiltrasyon ve orijin noktasına göre de klasifiye edilmiştir. Bugünde kullanılan bu klasifıkasyona göre iki ana grup ve bunların varyantları olarak ayrılmıştır. a- Mantar benzeri (fungating). ülseratif veya ülsero-vejetatif tip b- Annular veya skiröz tip 14
Mikroskopi Özofagusta gelişen kanserlerin %90-95'i yassı hücreli kanser olarak görülmekle birlikte bu oran her geçen yıl adenokanser lehine değişmektedir. Son yapılan çalışmalarda yassı hücreli kanser %76, adenokarsinoma %16, küçük hücreli karsinomayı da içeren diğer tipler %3, metastazlar %7.7 olarak bildirilmekte ve özellikle ABD'de Özofagusta gelişen karsinomların %40'ını adenokarsinomların oluşturduğu kaydedilmektedir. Bütün bu yayınlara rağmen Türkiye de halen yassı hücreli kanserler, bütün özofagus kanserlerinin yaklaşık %95'ini oluşturmaktadır. Diğer malign tm ler: Leiomyosarkom, rabdomyosarkom, karsinosarkom, fibrosarkom, psödosarkom, melanom 15
EVRELEME Evrelemedeki üç önemli faktöre (tümör, lenf nodu metastazı ve uzak organ metastazı) bağlı olarak yapılan TNM evrelemede; Tx Primer tümör değerlendirilmemiştir To Tümör yok Tis Karsinoma insitu Tl tümör submukozayı invaze etmiş T2 tümör muskularis mukozayı invaze etmiş T3 tümör periözofagial dokuyu invaze etmiş T4 tümör komşu organları invaze etmiş Nx bölgesel lenf nodu değerlendirilmemiştir NO bölgesel lenf nodunda metastaz yok N l bölgesel lenf nodunda metaztaz var Mx uzak metastaz değerlendirilmemiş Mo uzak metastaz yok MI uzak metastaz var olarak belirlenmiştir. 16
Evre I T1 N0 M0 Evre IIa T2 N0 M0 T3 N0 M0 Evre IIb T1 N1 MO T2 N1 M0 Evre III T3 N1 M0 T4 N1 M0 T4 N0 M0 Evre IV T N M1 17
18
YAYILMA YOLLARI Özofagus kanserinin yayılma yolları direkt invazyon, lenfatik metastaz ve uzak organ metastazı olmak üzere 3 ayrı ana grup halinde incelenebilir. Direkt invazyon: Organın tüm uzunluğu boyunca komşu organlarla olan sıkı ilişkisi ve serozal tabakalardan yoksun olması direkt invazyonu kolaylaştırılan en önemli faktörlerdendir. Lenfatik Yayılım: Özofagus zengin bir lenfatik drenaja sahiptir. Özofagus duvarı içinde biri mukoza diğeri submukozal tabakada iki ayrı lenfatik plexsus vardır. 19
Mukozal lenfatikler yukarıda farinks aşağıda ise midenin lenfatikleri ile birleşecek şekilde tüm özofagus boyunca uzanır. Submukozada yerleşmiş olan toplayıcı lenf kanallarının bir kısmı muskuler tabakayı geçerek komşu lenf düğümlerine drene olurken, diğer kısmı aynı seviyede submukozal olarak devam ederek daha uzak lenf düğümlerine drene olurlar. Genelde 2/3 üst özofagusun lenf drenajı yukarı, 1/3 alt özofagusun drenajı aşağı doğrudur. 20
Bu yol ile oluşan özofagus kanserlerinde ki uzak lenf metastazlarının yanında aynı şekilde mide kanserlerinde de mediastinal lenf metastazı olasıdır. Bu nedenle özofageal malignitelerde sadece bölgesel lenf nodu diseksiyonu yeterli değildir. Komplet rezeksiyon için sistematik ve tam diseksiyon gereklidir. Uzak organ metastazı: Hematojen yolla bilhassa hipofarenks ve servikal bölge tümörlerinde beyin metastazı, akciğer parankimi, kemik ve karaciğer metastazları görülebilir. 21
22
KLİNİK TABLO İlerleyici disfaji en önemli semptomdur. Özofagus kanserleri erken evrede sessiz bir tümördür. İlk belirtisi takılma hissi olan bu tümörler, bu çok önemli semptom hasta ya da başvurduğu hekim tarafından genellikle önemsenmediğinden erken evredeki tümörler değerlendirilemez. 23
Disfaji semptomlar arasında en sık görülenidir (%87). Bazı hastalarda lümenin %30-50'si tıkanıncaya kadar disfaji farkedilmeyebilir. Disfajinin özelliği kronik ve progresif olmasıdır. Katı gıdalara karşı yutma güçlüğü ile başlayan disfaji, birkaç ay içinde yumuşak gıdaların yutulmasında güçlükle devam eder ve nihayetinde yutulan sıvılar, hatta tükrük bile regürtitasyon veya boğulma hissini davet edebilir. 24
Progressif ısrarlı disfaji aksi isbat edilene kadar özofagus kanserinin bir belirtisi olarak kabul edilmelidir. Hastaların çoğu kaşektiktir. Kilo kaybı tümör mevcudiyetinin açık bir belirtisidir. Yutma veya diğer zamanlarda ağrı oluşumu büyük olasılıkla tümörün çevre dokulara yaptığı bası ve invazyonun sonucudur. Aspirasyon pnömonisi, devamlı öksürük, boğulma hissi yutma sırasında aspirasyon oluşturan özofagus üst uç ve hipofarinks kanserleri ile trakeoözofageal fistül sonucunda oluşabilir. 25
Semptom Oran %). Disfaji 87 Kilo kaybı 70 Substernal/epigastrik yanma ve ağrı 46 Regurjitasyon veya kusma 28 Aspirasyon pnömonisi 14 Palpable servikal LAP 14 İştahsızlık 8 Ses kısıklığı 7 Hemoptizi 4 Öksürük ve boğulma hissi 3 Hematemez 3 26
Hiperkalsemi bulguları özelikle yassı hücreli özofagus karsinomunda tümörün parathormonu taklit eden aktivitesi veya kemik metastazlarına bağlı olarak ortaya çıkabilir. Hiperkalsemi varlığında prognoz kötüdür. Özofagus kanserli hastalarda Fe eksikliği anemisi gelişir. Tümörden kanama genellikle yavaştır, nadiren belirgin olabilir. Aorta veya diğer büyük bir damarı tutarsa, hasta ani bir kanama ile ölebilir. 27
TANI YÖNTEMLERİ Erken evrede fizik muayene yardımcı olmaz. Mevcut olduğu zaman kilo kaybı, lenfadenopati ve hepatomegali genellikle ilerlemiş hastalığın ve kötü prognozun habercisidir. Lenfadenopati eğer mevcutsa servikal ve supraklavikuler bölgelerde daha az da axiller lenf gruplarında görülebilir. 28
Radyolojik Değerlendirme Özofagusun incelenmesinde günümüzde çeşitli radyolojik teknikler kulanılmaktadır. Bunlar içinde, konvansiyonel boyun ve göğüs grafisi, Özofagusun full kontrast pasaj grafisi, hava kontrastlı özofagografî relief grafisi, hareket kaydedici teknikler, suda çözünen kontrastlarla inceleme, CT, MR ve radyonükleid görüntüleme teknikleri vardır. Tümörlerin tanısında en çok güçlük çekilen bölge servikal özofagustur. Yine kardiya civarındaki kanserler, diğer lezyonlarla karıştırılabilmektedir. 29
Özofagus kanserinin karakteristik radyolojik bulguları; Duvarda rijidite, lümende darlık ve düzensizliktir. Eğer lezyonda belirgin bir daralma yoksa tutulan duvarda rijidite ve motilite kaybı bulunur. Boyunda ve toraksın üst seviyelerinde prevertebral gölgedeki genişleme önemli bir bulgu olup, aynı zamanda bir yumuşak doku kitleside görülebilir. 30
31
32
33
Hipofarinksten gelişen neoplazmaların büyük kısmı epidermoid karsinomdur. Sıklıkla belli belirsiz şikayetleri olan hastalarda çekilen baryumlu grafiler ile tanıya gidilir. Bununla birlikte hipofaringeal tümörlerin gelişiminde görüntüleme yöntemlerinin primer rolü tanıdan ziyade tümörün kesin lokalizasyonu ile yayılımını tayin etmedir. Bu konuda özellikle BT; MR ve çift kontrastlı faringografı oldukça faydalıdır. 34
Klinik gelişmeyi karşılaştırma açısından BT tümörün submukozal yayılımı, kartilaj invazyonu ve lenf nodu tutulumu hakkında önemli bilgiler verirler. Baryumun yutulması sırasında video kayıt tekniğinin uygulanması ise hava kontrastlı faringografinin güçlükle gösterebildiği postkrikoid bölgenin değerlendirilmesinde oldukça faydalıdır. MRI tümörün adele ile olan ilişkisinide göstererek BT ye üstünlük sağlar. 35
36
37
38
39
40
Endoskopik Değerlendirme Özofagoskopi: Özofagus kanseri şüphesi olan tüm hastalarda endoskopik incelemeye gerek vardır. Endoskopik tanıda en büyük zorluk kardiada lokalize kanserlerdir. Eğer konstriksiyon nedeniyle biopsi yapılamazsa büyük bir buji ile pasajın sağlanması faydalı olabilir. Kromoskopi (%l-2 lik lugol, %l-2 lik toluidin mavisi veya metilen mavisi) kanseröz lezyonları ve lezyonların yaygınlığının tespitini kolaylaştırır. Lugol solüsyonu intrasellüler glikojen muhtevası ile uyumlu olarak nonkeratinize squamöz epiteli boyar. 41
Normal mukozada zengin glikojen depoları nedeniyle iyot tutulur. Mukoza doğal renginden siyah gri renge dönüşür. Patolojik mukozada iyot tutulmadığı için doğal rengini muhafaza eder. Erken özofagus kanseri negatif boyanma örneği gösterir. Boyanmamış alanlar displazi vakalarının %50'sinde görülebilir. Displastik ve neoplastik alanlar lugol solüsyonunun aksine toluidin mavisi ile pozitif boyanma gösterir. Toluidin mavisi yöntemi, lugole oranla hem zaman alıcı hem de daha az sensitiftir. Erken Özofagus kanserlerinde konvansiyonel endoskopik tetkiklerle yakalama şansı %80 iken t lugol solüsyonu kullanıldığında bu oran %100 çıkmaktadır. 42
Endoskopik Ultrosonografi: Transdüserin mukoza üzerine direkt uygulanımı ile periözofageal yapılar yeterli oranda görüntülenebilir. Endoskopik USG ile submukozal tümörlerin lokalizasyonu ve boyutları kesin olarak tespit edilebilmekte ve hatta 5 mm.lik submukozal tümörler bile görüntülenebilmektedir. Endoskopik USG'nin yüksek rezolüsyon gücü sayesinde malign lezyonların penetrasyon derinliği, komşu organ ve yapılara infiltrasyonları ve regional lenf nodlarına metastatik yayılımı tespit edilebilir. Böylece tümörün evrelendirilmesi ve uygun tedavi yöntemi seçilmiş olur. 45
Exfoliativ Sitoloji: Özofagus tümörleri için 4-6 biopsi alındığı zaman tanı oranı %85'e, biopsiye ilave olarak sitolojik muayene yapıldığı zaman tanı oranı %100'e çıkar. Son yıllarda laser-induced floresan spektroskoplar endoskopi sırasında normal veya malign dokuların floresans emisyonunu ölçmek amacıyla kullanılmaya başlanmış ve yapılan çalışmalarda %100 sensitif, %98 spesifik neticeler alınmıştır. 46
TEDAVİNİN SEÇİMİ Çok dikkatli muayene ve araştırmada bazı hastalarda tümörün invazyonu ve metastatik yayılım hastanın inoperabl olduğunu gösterebilir. Özellikle ülkemizde vakaların çoğunun III ve IV stage de tedaviye müracaatı inoperabl ve unrezektabl vakaların ilk planda değerlendirilmesi açısından önemlidir. Lezyonun yerleşim lokalizasyonu da tedavinin seçiminde önemlidir. Genelde özofagusun 1/3 alt bölümündeki tümörler rezektabl, servikal bölümdeki tümörlerin ise rezektabilite şansı daha azdır. 47
Erken lezyonlar cerrahi için uygunken invazyon ve metastazlar cerrahi dışı yöntemlerin aranmasını gerektiren sebeplerdir. Lezyonun boyu, derinliği ve kitlenin total büyüklüğü tedavi seçimini yönlendirebilir, çünkü 7-8 cm. den uzun tümörlerin komşu dokulara invaze olma ihtimali fazladır. Diğer taraftan semptomların süresi de hastalığın stage'i açısından önemlidir. Genelde tümörün özofagusun 1/3 orta bölümünde lokalize olduğu vakalarda, belirgin kontrendikasyon yoksa cerrahi eksplorasyon mutlaka yapılmalıdır, unrezektabl tümörlerde mide ile torax içinde internal derivasyon da yapılabilir. 48
Tanı anında hastaların çoğunda klinik olarak saptanmamış olsa bile uzak metastazların olduğu düşünülebilir. Cerrahi tedavi sonrası 5 yıllık yaşam oranları erken evre tümörlerde %20-25, tüm hastalar dikkate alındığında ise %5-10'lar düzeyinde kalmaktadır. Sağkalım oranlarını artırmak, lokal ilerlemiş hastalarda evreyi küçülterek (downstaging) rezeksiyonu kolaylaştırmak amacıyla pre-operatif kemoterapi ve radyoterapide tedavi seçenekleri arasında olabilir. 49
TÜMÖRÜN REZEKSİYONU Özofagus kanserinde cerrahi rezeksiyon endikasyonu genel durumu iyi olan, tümörün lokal olarak çıkarılma olasılığı olan ve uzak metastazı olmayan tüm olgularda düşünülebilir. Tümörün çevre dokulara direkt invazyonu olan T4 olgularında, invaze organın yaşamsal önemi ve invazyonun derinliği cerrahi girişimi belirleyen en önemli faktördür. Periton, diafragma gibi yapılarda cerrahi rezeksiyon hiçbir sakıncası olmamasına karşın trakea, aorta, kalp gibi organların geniş invazyonunda rezeksiyonlar yapılmışsa da bu tür geniş girişimler morbidite ve mortaliteyi arttırması nedeni ile sık uygulanmamaktadır. 50
Tümör perforasyonu, trakea invazyonu ve trakeobronşial fistül, aorta, kalp invazyonu, intraabdominal yaydım (peritoneal tutulum, organ metastazı gibi), uzak organ metastazı direkt inoperabilite kriterleridir. Genel durumun ileri derecede bozuk olması, karaciğer, böbrek ve kardiak fonksiyonlarda ileri derecede bozukluk oluşturan hastalıklar ise indirekt inoperabilite kriterleridir. Diğer tümörlerde olduğu gibi özofagus karsinomu için uygulanan lenfadenektomi de temel olarak kabul edilmiştir. Fakat genişletilmiş lenf nodu diseksiyonunun (3 sahalı) hasta için yararları ve onkolojik platformdaki değeri hala tartışmalıdır. Bu tekniğin uzun süre sağkalımı iyileştirici etkisi ile postoperatif morbidite ve mortalite üzerindeki kötü etkisi çatışan mevcut bulgulardır. 51
YÖNTEMLER Özofagus rezeksiyon ve rekonstrüksiyonu çok değişik yöntemlerle yapılabilir. Özefagus rezeksiyonu yapıldıktan sonra bunun yerine mide, jejenum veya kolon transpozisyonu uygulanır. Faringolaringoözefajektomi Trans torasik özefajektomi+laparotomi+boyun insizyonu ve anostomozu Trans hiatal özofajektomi (laparotomi+servikal kesi) 52
53
54
55
56
57
58
59
POSTOPERATİF BAKIM VE KOMPLİKASYONLAR Mortalitenin en önemli sebebleri arasında başlıca komplikasyonlar: Pulmoner nedenler %(60) Teknik %25 (anastomoz kaçağı, intraoperatif veya postoperatif hemoraji, şilotoraks başlıca teknik komplikasyonlar) Kardiovasküler %8 Sıklıkla birlikte gelişen anastomozda kaçak ve pulmoner komplikasyonlar en yaygın erken komplikasyonlardır. 60
Motilite bozuklukları, gecikmiş gastrointestinal motilite ve fonksiyon yetersizliği hastaların büyük bir kısmında postoperatif dönemde karşımıza çıkabilir. Bunlar yemek sonrası şişkinlik, dumping sendromu, asit ve safra regürjitasyonu, aspirasyon ve buna bağlı pnömoni, distandü gastrik transplant, dispne, gastrik ve mide ülserlerinden oluşur. Bu komplikasyonlar etkin medikal ve fiziksel tedavi ile ortadan kaldırılır. Hastaların çoğu iyi yaşamaya ve kaybettikleri kiloyu almaya başlarlar 61
PALYATİF TEDAVİ Palyatif tedavi gerekçeleri kabaca iki ayrı gruba ayrılabilir. İlki tümörle ilgili semptomların (disfaji, odinofaji, trakeoözofageal fistül ve aspirasyon), ikincisi ise sistemik semptomların (hiperkalsemi, anoreksi, kusma, kaşeksi gibi) kontrol altına alınmasıdır. Bunları düzeltmek için uygulamalar 4 alt grupta toplanabilir. 1. Dilatasyon, endoskopik intübasyon gibi yeniden lümen oluşturma metodları. 2. Cerrahi tedavi a- Gastrostomi ve özofago-gastrostomi b- Rezeksiyon c- Bypass 3. Radyoterapi 4. Kemoterapi 62
Lümenln yeniden oluşturulması metodları a- Ekstrakorporeal intübasyon b- Dilatasyon c- Elektrokoagülasyon (BICAP) tümör mili d- Hipertermi e- Lazer tedavisi f- Fotodinamik tedavi g- Endoprotez yerleştirilmesi 63
64
65