KALP CERRAH S NDE SEREBRAL MON TÖR ZASYON

DERLEME KALP CERRAH S NDE SEREBRAL MON TÖR ZASYON Elif A. AKPEK Baflkent Üniversitesi T p Fakültesi, Anesteziyoloji Anabilim Dal ÖZET Kalp cerrahisinden sonra tüm yafl gruplar için uzun dönemde yaflam kalitesini belirleyen en önemli faktör nörolojik sonuçlard r. Bu yaz da; eriflkin ve pediyatrik kalp cerrahisindeki nörolojik sonuçlar ve bu sonuçlar n geliflmesine etki eden faktörler k saca gözden geçirildikten sonra, serebral monitörizasyonun önemi, bu amaçla kullan lan baz cihazlar n tan t lmas ve nörolojik sonuçlara etkilerinin literatür karfl laflt rmal olarak de erlendirilmesi hedeflenmifltir. ANAHTAR KEL MELER: Kalp cerrahisi; Serebral monitörizasyon SUMMARY CEREBRAL MONITORING IN CARDIAC SURGERY Neurological outcome is the most significant determinant of long-term quality of life after both pediatric and adult cardiac surgery. This article aims to outline the adverse neurological events and the factors affecting the outcome after cardiac surgery; to explain the importance of neurological monitoring and to describe the devices used for this purpose; and finally to review the related literature. KEYWORDS: Cardiac surgery; Cerebral monitoring Eriflkin ve pediyatrik kalp cerrahisinden sonra sa kal m oranlar %95 in üzerindedir. Günümüzde 80-90 yafl üzeri, ileri yafl hasta grubu varl ve efllik eden komplike sistemik hastal klar; çocuk yafl grubunda ise düflük do um a rl kl ve prematür bebekler ile kompleks kardiyak patolojisi olan çocuklar n yaflat labiliyor olmas çok genifl spektrumda ve riskli hastalar karfl m - za ç karmaktad r. Bununla birlikte, ilerleyen teknoloji beraberinde erken tan, geliflen hasta bak m ve monitorizasyon olanaklar n getirmifltir. Teknolojideki ilerlemeler riskli hastalar n artmas na ra men sa kal m oranlar - n n iyileflmesini sa lamaktad r. Kalp cerrahisinden sonra tüm yafl gruplar için uzun dönemde yaflam kalitesini belirleyen en önemli faktör nörolojik sonuçlard r. Bu yaz - da; eriflkin ve pediyatrik kalp cerrahisindeki nörolojik sonuçlar ve bu sonuçlar n geliflmesine etki eden faktörler k saca gözden geçirildikten sonra, serebral monitörizasyonun önemi, bu amaçla kullan lan baz cihazlar n tan t lmas ve nörolojik sonuçlara etkilerinin literatür karfl laflt rmal olarak de erlendirilmesi hedeflenmifltir. Kalp cerrahisinde nörolojik hasar görülme s kl ve risk faktörleri Eriflkin kalp cerrahisinden sonra nörolojik hasar görülme s kl yafl ile artmaktad r. Klinik nörolojik hasar görülme s kl %1-5 aras, subklinik nörolojik hasar s kl ise %50-70 aras nda olmak üzere santral sinir sistemi (SSS) komplikasyonlar n n tamam çok genifl bir aral kta seyretmektedir (1). Klinik sonuçlar ayr ayr de- erlendirildi inde bu oranlar inme için %1-9, deliryum için %13-30, haf za ve dikkat bozukluklar ve motor yavafllama gibi kognitif fonksiyonlarda gerileme için ise erken dönemde %60, geç dönemde % 25-30 olarak verilmektedir (2). Bununla birlikte, yafll hasta grubunda ameliyat öncesi nörolojik problemlerin varl söz konusudur. Aterosklerotik de ifliklikler, geçirilmifl serebrovasküler olaylar, demans gibi patolojilerin görülmesi yafl n ilerlemesi ile artmaktad r. Dolay s yla, eriflkin hasta grubunda nörolojik hasar için kalp cerrahisi kendi bafl - na bir risk faktörü iken, beraberinde hastaya özel risklerin varl da olaya katk da bulunmaktad r. Elektif koro- 117

ner arter baypas greftleme cerrahisi (KABG) uygulanan 201 hastan n %50 sinde preoperatif dönemde intra- veya ekstrakraniyel aterosklerotik hastal k bulunmufltur. Bu hastalar n %25,4 ünde bir veya birden çok SSS komplikasyonu geliflmifltir ve intrakraniyel patolojiler SSS hasar geliflmesinde ba ms z bir risk faktörü olarak bulunmufltur (3). Bu durum gerçekte operatif faktörlerin etkiledi ini düflündü ümüz postoperatif nörolojik hasarda ameliyat öncesi varolan patolojilerin ekarte edilmesi gere ini iflaret etmektedir. Yine elektif KABG uygulanan 2100 hastada postoperatif SSS hasar oran %6.1 olarak bulunmufltur. Bu hasta serisinde mortalite oranlar tip 1 hasar (inme, hipoksik ensefalopati, stupor, koma) geliflenlerde %21, tip 2 hasar (konfüzyon, ajitasyon, nöbet, haf za ve entellektüel fonksiyon defektleri) geliflenlerde %10 ve nörolojik hasar olmayanlarda %2 olarak bildirilmifltir (4). Bu durum kalp cerrahisi sonras nörolojik hasar ciddiyetinin mortalite ile iliflkisini göstermektedir. Eriflkin kalp cerrahisinden sonra nörolojik komplikasyonlar n geliflmesinde emboli, serebral kan ak m de- ifliklikleri, lokal veya sistemik inflamatuvar cevap ve reperfüzyon hasar mekanizmalar en önemli rolü oynamaktad r. Emboli oluflumu mikro veya makro emboliler fleklinde görülebilir ve gaz, lipid, aterom veya trombotik kaynakl olabilir. S kl kla aortik kanülün yerlefltirilmesi ve ç kar lmas aflamalar ile hava ç karma iflleminin yetersiz kald durumlarda olmak üzere cerrahi süresince her dönemde oluflabilir. Serebral kan ak m de ifliklikleri hipoperfüzyon veya hiperperfüzyon fleklinde karfl m - za ç kabilir. Otoregülasyonu bozan patolojiler, kollateral dolafl m bozuklu u, homojen olmayan so uma/ s nma dönemleri, perioperatif dönemde kardiyak arrest, kanama gibi kritik olaylar n geliflmesi kan ak m bozukluklar nda etkilidir. Pediyatrik kalp cerrahisinden sonra akut nörolojik hasar görülme s kl %2-25 olarak bilidirilmektedir (5). Bu hasta grubunda ameliyat öncesi SSS patolojilerinin varl - eriflkinlere göre çok daha fazlad r. Pediyatrik hastalarda nörolojik sonuçlar erken ve geç olarak iki dönemde de- erlendirilmektedir. Erken sonuçlar (inme, nöbet) s kl kla hastanede kal fl süresinde karfl m za ç kan ve müdahale gerektiren, mortaliteyi de etkileme riski fazla olan komplikasyonlard r. Geç sonuçlar ise (okul baflar s, ö renme ve davran fl bozukluklar dikkat, hiperaktivite, ince ve kaba motor fonksiyonlar, vizüel-motor entegrasyon) hastan n ileriki yaflam nda gözlenen, çok fazla müdahale flans olmayan, ve s kl kla hastan n yaflam kalitesini etkileyen durumlard r. Ülkemizde halen birçok merkezde operatif baflar ve sa kal m oranlar hastaneden taburculuk ile de- erlendirilmekte geç dönem klinik sonuçlar n takip edilmesi bireysel/kurumsal düzeyde kalmaktad r. Pediyatrik kalp cerrahisinden sonra en uzun nörolojik takibi bildirilen seri "Boston Circulatory Arrest Study Group" taraf ndan büyük damar transpozpozisyonu nedeniyle arteriyel "switch" operasyonu yap lan 171 hastal k bir seridir. Bu hasta grubunda total sirkülatuvar arrest (TSA) ile düflük ak ml kardiyopulmoner baypas (KPB) uygulamalar karfl laflt r lm flt r. Hastalar n 1, 4 ve 8 y ll k nörolojik sonuçlar farkl çal flmalarda sunulmufltur (6-10). Sirkülatuvar arrest uygulamas ile 1 y lda nöbet ve motor becerilerinin daha kötü, 4 y lda davran fl, konuflma ve dil becerilerinin daha kötü ve 8 y lda nörokognitif bozukluklar n TSA daha kötü olacak flekilde iki grupta ayn devam etti i gösteriflmifltir. Ancak, bu hastalar n IQ düzeylerinin benzer yafltaki sa l kl çocuklar ile karfl laflt r ld nda normale yak n düzeyde oldu u bildirilmifltir. Farkl klinik bulgular aç s ndan geç nörolojik bulgular n irdelendi i bu hasta serisi cerrahi ve perfüzyon tekniklerine fl k tutmas bak m ndan önemlidir ve bu nedenle de çok say da at f almaktad r. Pediyatrik hastalarda nörolojik hasar etkileyen faktörler incelendi inde, bu hasta grubundaki yap sal ve geliflimsel SSS patolojilerinin varl /çoklu u dikkat çekmektedir. Konjenital kalp hastal olan çocuklar n yaklafl k 1/3 ünde do umsal non-kardiyak hastal klar mevcuttur. Kromozom hastal klar (Di George, Down, Williams, Trizomi 13-18) ve do umsal sendromlar (CHARGE, VACTERL) efllik edebilmektedir ve bu hastal klar nörolojik durumu etkileyebilmektedir. Son dönemde araflt r lan bir di er faktör ise nöronal hasar sonras tamirden sorumlu olan Apolipoprotein E genindeki polimorfizmdir. Di er yandan, bu hastalarda kardiyovasküler defektler fetüs ve yenido an döneminde serebral kan ak m n etkilemekte ve baflta hipoksemi ve hipotansiyon olmak üzere olumsuz fizyolojik etkiler yaratmaktad r. Konjenital kalp hastal kl çocuklarda %25 oran nda periventriküler lökomalazi, ayn hasta grubunda yap lan otopsilerde yaklafl k %30 oran nda serebral disgenezi rapor edilmifltir. Bu nedenlerle, bu hasta grubunda postoperatif nörolojik hasar de erlendirilirken, preoperatif dönemde varolan patolojilerin bilinmesi operatif risk ve etkenlerin ay rt edilmesi bak m ndan önem tafl maktad r. Postoperatif nörolojik hasar etkileyen di er faktörler ise serebral vasküler rezistanstaki art fl, serebral oksijen içeri indeki azalma, diyastolik çalma, flant n yönü, hipoksi, siyanoz, emboli, hipoperfüzyon, iskemi-reperfüzyon hasar, büyüme ve beslenme bozukluklar gibi olaylard r. KPB uygulamas nörolojik hasar geliflmesinde kendi bafl na bir risk faktörüdür. Son dönemde hiperglisemiden ziyade hipogliseminin nörolojik kötü sonuçlar için bir etken oldu u savunulmaktad r. Yine hiperterminin l ml bir hipotermiden daha sak nca- 118

l oldu u gösterilmifltir. Hiperventilasyon, postoperatif yo un bak m n uzamas, kardiyak arrest gibi kritik olaylar n geliflmesi de nörolojik hasar geliflmesinde ileri sürülen di er risk faktörleridir. Serebral monitörizasyonun önemi ve klinik pratikte kullan lan yöntemler Yukar da bahsi geçen bütün bu bilgiler kalp cerrahisi uygulanan hastalarda postoperatif nörolojik komplikasyonlar n geliflmesi / kötüleflmesi riskinin çok yüksek oldu unu göstermektedir. Bu durum anesteziyologlar olarak klinik pratikteki en zay f yönlerimizden birini iflaret etmektedir. Hasta ve operatif risk faktörlerinin çok fazla oldu u bu cerrahi uygulamalar s ras nda anesteziyologlar, hemodinamik parametreleri çok yönlü ve güçlü bir flekilde monitorize ediyor iken, ihmal ettikleri en önemli organ ise beyindir. deal serebral monitor; non-invaziv, sürekli ve güvenilir olmal, uygulamas, idamesi ve yorumlanmas kolay olmal, giriflimlere veya de iflikliklere h zl cevap sa lamal d r. Cihaz n verilerine dayan larak yap lan MRI, BT, EEG incelemeleri ile nöropsikolojik testler, nörogeliflimsel fonksiyonlar, inme, organ yetmezli i, ölüm gibi baz klinik ve/veya laboratuvar sonuçlar iyilefltirilebilir Klinik pratikte kullan lan baz serebral monitorizasyon yöntemleri afla da sunulmufltur. Bu yöntemlerden hiçbirisi ülkemizde kalp cerrahisi için rutin kullan mda de ildir, sadece klinik araflt rmalar veya özellikli durumlar için tercih edilmektedir. Elektroensefalografi (EEG) Bispektral indeks (B S) Transkraniyel doppler (TCD) Near infrared spectroscopy (NIRS) Miks venöz oksimetre Juguler bulb oksijen satürasyonu Biyokimyasal parametreler S100B, nöron spesifik enolaz, vb. B SPEKTRAL NDEKS (B S) Standart 2-16 kanall elektroensefalografi cihaz n n ameliyathane ortam nda kullan m pratik güçlükler tafl - maktad r. Elektrik sinyal kar fl m, yerlefltirme için deneyimli teknisyen ihtiyac, yorum gereklili i, anestezikler, s cakl k ve KPB dan etkilenmesi gibi faktörler bu cihaz n rutin kullan m n s n rlamaktad r. Bu nedenle, uygulamas ve kullan m kolay gelifltirilmifl EEG cihazlar sunulmufltur. Bispektral indeks (B S) (Aspect Medical Systems, Newton, MA) cihaz eriflkin EEG bilgileri ile proprietary algoritma kullanarak tek kanal n EEG paterni ile rakamsal bir de er sa lar (fiekil 1). Pediyatrik ve eriflkin sensörleri vard r. Frontal-temporal bölgeye yerlefltirilen sensörler kalibrasyon gerektirmez, ancak cihaz yap flkan ve yerleflim uygunsuzlu unu ikaz eder. BIS in en önemli endikasyonlar anestezi derinli inin izlenmesi ve TSA s ras nda elektriksel sessizli in tespitidir. Rakamsal de er olarak 0 izoektrik EEG yi ifade ederken, 100 hastan n uyan k oldu unu gösterir. 60-70 aras de- erler derin bir sedasyonu, 40-60 aras de erler ise genel anestezi için yeterli bir derinli i iflaret eder. Kullan m nda baz pratik s k nt lar vard r. Elektrokoter, haraket, kas tonusu benzeri etkenler ile artefakt oluflturur. zoelektrik EEG yenido anlarda tüm kortikal aktiviteyi yans tmayabilir (11). En önemli k s tl l k anestezik ajan spesifik etkisinden kaynaklanmaktad r (12). BIS de eri 1 MAK halotanla 56 iken 1 MAK izofluranla 36 olarak bulunmufltur. Ketamin, opioidler, N 2 O, deksmedetomidin gibi birçok yayg n kullan lan hipnotik ajanlar için hassas olmad savunulmaktad r (13-17). Kardiyak cerrahide B S in klinik sonuçlar üzerine etkisini araflt ran yeterli eriflkin çal flmalar yoktur. Tiren ve ark (18) koroner arter cerrahisi uygulanan 21 hastada B S, entropi ve uyar lm fl iflitsel potansiyelleri karfl laflt rm fl ve de erlerin %62 sinin iyi uyum gösterdi i, %33 ünün uyum göstermedi i, %5 inin ise z t durum fiekil 1. Bispektral indeks cihaz ve fronto-temporal yerlefltirilen sensör 119

gösterdi ini bulmufltur. Lehmann ve ark.da(19) koroner arter cerrahisi uygulanan 66 hastan n sufentanil-midazolam anestezisinde B S ve entropi aras nda iliflki bulamam flt r. Bu bilgiler ile eriflkin kardiyak cerrahide daha fazla veriye ihtiyaç oldu u söylenebilir. Pediyatrik çal flmalarda ise B S in stres hormon ve fentanil düzeyleri ile korelasyonu olmad ve postoperatif sonuçlar üzerine etki göstermedi i rapor edilmifltir. Ayr ca, nöromonitörizasyon anormal bulgular n n sadece %5 ini oluflturdu u gösterilmifltir. Bu bilgilerle pediyatrik kardiyak cerrahide, özellikle bebeklerde rutin kullan m önerilmemektedir (16, 20, 21). TRANSKRAN YEL DOPPLER (TCD) Transkraniyel Doppler serebral kan ak m h z n ölçer. Arter çap n n sabit oldu unu kabul ederek serebral kan ak m n yorumlar (22). Ancak PCO 2, s cakl k, kan bas nc gibi faktörlerin arter çap n ve ak m h z n de ifltirebilece i sav ile kan ak m miktar n n do rudan iliflkisi sorgulanmal d r. Bu nedenle kan ak m h z ndaki de ifliklikler fleklinde ifade edilen "reaktivite indeksi"nin takip edilmesi ile serebral kan ak m n n daha do ru yorumlanabilece i savunulmaktad r. Ölçüm yeri olarak orta serebral ak m takibi için temporal pencere veya özellikle bebeklerde anterior fontanel kullan labilir. Temporal pencere için pediyatrik ve eriflkin problar vard r (fiekil 2), anterior fontanel için ise farkl bir prob kullan lmaktad r. Normal bir TCD görüntüsü invaziv arteriyel e ri ile benzerdir. Tepe ak m h z noktas ve diyastolik de er gözlenir. Diyastolik de er tepe ak m h z n n yaklafl k %40 kadar olmal d r. Transkraniyel Doppler kan bas nc, s cakl k ve perfüzyon iliflkili veya kanülasyon malpozisyonu ile iliflkili akut kan ak m h z de iflikliklerini yans t r. Ayr ca, serebral embolik yükü tespit eder. Embolik olaylar cihaz ekran nda embolik spike lar ile belirlenir ve high intensity transient signals (HITS) fleklinde toplam say hesaplan r. Pulsatil olmayan bir ak m n sa land KPB döneminde klasik görüntü izlenmez (fiekil 3), düz flekilde izlenen bir ortalama de er al n r. Perioperatif dönemde tepe ve diyastolik ak m h zlar ile embolik görüntü izlenerek gerekli müdahaleler yap l r (Tablo 1). TCD, non-invaziv olmas ve sürekli takip olana sa lamas avantajlar n n yan s ra probun ayarlanmas ve aç n n sabitlenmesindeki güçlükler, uygulay c ba ml olmas, hareket ve koter benzeri faktörler ile artefakt oluflturmas gibi dezavantajlara sahiptir. Eriflkin kardiyak hastalarda TCD verilerine bak ld - nda, Diegeler ve ark. (23) 40 hastada konvansiyonel KPB uygulanan ve off-pump uygulanan koroner arter cerrahisi vakalar n TCD takibi ile karfl laflt rm fl, cerrahi tekni in nöromonitorizasyon ile nörokognitif sonuçlar üzerine etkisini incelemifltir. KPB uygulanan vakalarda TCD takibinde ortalama HITS say s 394,5 (0-2217) iken off-pump cerrahide 11 (0-50) bulunmufltur. Ayr ca yine KPB uygulanan vakalarda postoperatif S-100B düzeyi ve kognitif testlerde bozulma s kl daha fazla bulunmufltur. Fearn ve ark.n n (24) çal flmas nda ise koroner arter cerrahisi uygulanan 70 hastada emboli ve serebrovasküler CO 2 reaktivitesi incelenmifltir. Hastalar n %57 sinde toplam 200 den fazla embolik olay gözlenmifl ve bu hastalarda postoperatif dönemde 1 hafta süre fiekil 2. Pediyatrik ve eriflkinde kullan lan temporal bölge Transkraniyel Doppler problar (kal n ok: pediyatrik prob, ince ok: serebral oksimetre probu) 120

A B C fiekil 3. Kardiyak cerrahi s ras nda Transkraniyel Doppler görüntüleri. A: Pulsatil kan ak m nda sistolik ve diyastolik ak m h zlar n veren görüntü; B: Kardiyopulmoner baypas s ras nda izlenen non-pulsatil görüntü; C: HITS (high intensity transient signals) görüntüsü Tablo 1. TCD verilerinin yorumlanmas ve öneriler TCD Olay Müdahale Pre-KPB Tepe ak m h z Prop yerleflimi bozuk Probu kontrol et Aortada obstrüksiyon Aortik kanülü kontrol et Diastolik h z Kavada obstrüksiyon Venöz kanülü kontrol et KPB Tepe ak m h z Hiperemi Pompa ak m n azalt Prop yerleflimi bozuk Probu kontrol et Ak m-metabolizma dengesizli i Kanül/ klempi kontrol et Tepe ak m h z (CO, PaCO 2, OAB, anestezi derinli i) Pompa ak m n art r Metabolik ihtiyac azalt Trendelenburg pozisyonu ver Emboli nfüzyonlarda, hatlarda ve cerrahi sahada hava kontrol et (çok say da HITS) Gaz embolisi KPB ile hava ç kart TÖE ile hava kontrolü yap Post-KPB Diastolik h z Serebral ödem Mannitol; Ultrafiltrasyon TCD: Transkraniyel Doppler; KPB: Kardiyopulmoner baypas; CO: Kalp debisi; PaCO 2 : Parsiyel karbondioksit bas nc ; OAB: Ortalama arter bas nc ; HITS: High intensity transients signals; TÖE: Transözofageal ekokardiyografi ile haf za bozukluklar gözlendi i rapor edilmifltir. Zay f serebrovasküler reaktivite postoperatif dönemde 1 hafta süresince dikkat eksikli i ile iliflkili bulunmufltur. Pediyatrik kalp cerrahisinde ise s kl kla aortik rekonstrüksiyon vakalar nda kullan m rapor edilmektedir. Norwood/aortik rekonstrüksiyon yap lan 20 yenido anda antegrad serebral perfüzyonun idaresinde bilateral NIRS ve Transkraniyel Doppler kullan lm fl ve 64 ml kg -1 dak -1 ak m ile bafllang ç serebral satürasyon de erlerinin korundu u gösterilmifltir (25). NEAR INFRARED SPEKTROSKOP (NIRS) Near infrared spectroscopy (NIRS) bölgesel serebral oksijenasyonu (rso 2 ) ölçer. Oksi- ve deoksi-hemoglobin sinyallerini yorumlar: rso 2 = oksihemoglobin / total hemoglobin. Hemoglobin sinyali %75-85 venöz ve %15-25 arteriyel a rl kl d r. Dolay s yla normal rso 2 de erleri %60 civar ndad r. Cihaz taraf ndan Optical Sampling Density (OSD) veya bir fl k hüzmesinin hemoglobin molekülü ile karfl laflma olas l n n derinli e göre fonksiyonu hesaplan r. Fronto-temporal bölgeye yerlefltirilen prop üzerinde bir fl k kayna ve iki farkl fl k sensörü bulunur. 3 cm uzakl ktaki sensör ile ekstrakraniyel (cilt ve kemik) dokulardan; 4 cm uzakl ktaki sensör ile hem ekstrakraniyel hem de beyin dokusundan veri al n r. ki kaynak aras ndaki fark hesaplanarak INVOS (Somanetics, Michigan) örne i elde edilir (fiekil 4). Di- er yandan, farkl cihazlar (Hamamatsu, Hamamatsu Corp., N.J.) hem serebral oksijenasyonu hem de sitokrom aa3 redoks durumunu ölçebilir flekilde üretilmifltir. 121

fiekil 4. Near-infrared spektroskopi cihaz ve bilateral yerleflimli sensörler Sitokrom aa3 redoks durumunun; hemodilüsyon, hipotermi, ve alfa-stat ph stratejisinde serebral doku oksijenizasyonunu daha iyi de erlendirdi i düflünülmektedir. Hayvan çal flmalar NIRS ile ölçülen sitokrom aa3 sinyalindeki azalma ile manyetik rezonans spektroskopi ile ölçülen adenozin trifosfat miktar ndaki azalma aras nda kuvvetli bir iliflki göstermektedir. "Normal" rso 2 de eri beyinde %60 veya daha yüksektir. Bafllang ç de eri, düflük FiO 2, normal PaCO 2, ve bafllang ç hemodinami ile birlikte not edilmelidir. deal olarak anestezi indüksiyonundan önce uyan k iken kay t al nmal d r. Günümüzde ayn cihaz art k somatik de erleri almak ve bu organlar n oksijenasyonunu takip etmek için de kullan lmaktad r. Somatik de erler normal olarak serebral rso 2 de erinden %15 veya daha fazla yüksektir. Serebral de erden %10 veya daha az olacak flekilde bir yüksekli in gözlendi i durumlarda flok iflareti olarak kabul edilebilir. Serebral rso 2 yi art rmak için beyine oksijen sunumunun artt r lmas gerekir. Bu amaçla PaCO 2 nin, hemoglobinin ve/veya kalp debisinin (s v, inotroplar, vasodilatörler) art r lmas düflünülmelidir. Bu giriflimler serebral kan ak m n artt r. Ayr ca, FiO 2 yi art rarak oksihemoglobin satürasyonun artt r lmas düflünülebilir. rso 2 yi art rmak için di er bir olas - l k oksijen tüketiminin düflürülmesidir. Bu amaçla da s - cakl n düflürülerek serebral metabolik h z n da düflmesi (her 1 C için %7-10) sa lanabilir, KPB nin 36 C de sonland r lmas düflünülebilir. Ek olarak, sedasyon ve analjezinin sa lanmas /güçlendirilmesi de serebral metabolik h z düflürecektir. Tüm bu giriflimler NIRS de- erlerindeki de iflim gözlenerek gerçeklefltirilebilir (Tablo 2). Eriflkin kardiyak cerrahide NIRS verileri incelendi- inde; genç, sa l kl gönüllerde bafllang ç rso 2 de erleri Tablo 2. NIRS ile serebral oksijenasyon (rso 2 ) verilerinin yorumlanmas ve öneriler NIRS Olay Müdahale Pre-KPB Bafllang ca göre >%20 azalma Aortada obstrüksiyon Aorta kanülünü kontrol et Oksijen sunumu problemi Oksijen sunumunu gelifltir (CO, Hb, FiO 2, PaCO 2 ) rso 2 <%30 Ciddi oksijen sunumu problemi H zl ca KPB baflla Oksijen sunumunu agresif olarak tedavi et KPB Bafllang ca göre >%20 azalma Oksijen sunumu problemi Aorta kanülünü kontrol et (pompa ak m, OAB, s cakl k, Hb, PaCO 2 ) Oksijen sunumunu gelifltir rso 2 <%30 Ciddi oksijen sunumu problemi Oksijen sunumunu agresif olarak tedavi et rso 2 >%95 Hiperemi Pompa ak m ve PaCO 2 kontrol et TSA da rso 2 <%30 Reperfüzyon NIRS: Near infrared spectroscopy; rso 2 : Bölgesel serebral oksijen satürasyonu; KPB: Kardiyopulmoner baypas; CO: Kalp debisi; Hb: Hemoglobin; FiO 2 : nspiryum oksijen fraksiyonu; PaCO 2 : Parsiyel karbondioksit bas nc ; OAB: Ortalama arter bas nc ; TSA: Total sirkülatuvar arrest 122

Tablo 3. deal serebral monitör özellikleri * Non-invaziv damesi kolay Yorumlanabilir veriler Giriflimlere cevap Sonuca etkisi BIS ++++ +++ ++ ++ + TCD ++++ + ++ ++ ++ NIRS ++++ ++++ ++++ ++++ ++/+++ BIS: Bispektral indeks; TCD: Transkraniyel Doppler; NIRS: Near infrared spectroscopy * Andropoulos DB, GKDA Kongresi 2008-Malatya konuflmas ndan al nm flt r. 70 ± 6 (Aral k 58-82) iken, kardiyak hastalarda 65 ± 9 (Aral k 47-83) olarak bulunmufltur (26). Serebral oksijen sunumunun optimizasyonunun hedeflendi i 2279 hastal k bir retrospektif KABG serisinde (27) hastalar NIRS izlemine göre iki grupta incelenmifltir. Kontrol grubundaki (n=1245) hastalarda NIRS kullan m olmadan konvansiyonel takip ile serebral oksijenasyon yönetimi sa lanm flt r. Tedavi grubundaki (n=1034) hastalarda ise NIRS de erleri bafllang ça yak n tutulacak flekilde yönetim sa lanm flt r. Tedavi grubunda NYHA III-IV hasta say s daha fazla olmas na ra men kal c inme s kl daha az (%0.97 vs. %2,5) ve mekanik ventilasyon ve yo un bak m kal fl süreleri daha k sa bulunmufltur. NIRS kullan m n n faydas n n araflt r ld di er bir çal flmada (28) 200 KABG hastas cerrahi s ras nda NIRS kullan m na göre randomize edilmifltir. Bir gruba NIRS monitörizasyonu kör olarak uygulanm fl ve yönetim NIRS de erlerini bilmeden sa lanm flt r. Di er gruba ise aktif olarak NIRS monitörizasyonu uygulanm fl ve de erlerin bafllang c n %75 alt na düfltü ü durumlarda PaCO 2 40 mm Hg, ortalama arter bas nc > 60 mm Hg, serebral perfüzyon bas nc > 50 mm Hg, kardiyak indeks 2.5 L/dk/m 2, yüksek FiO 2 veya hematokrit >%20 olacak flekilde giriflimsel protokollere yer verilmifltir. Giriflim grubundaki hastalar n %56 s nda serebral desatürasyon gözlenmifltir ve bu hastalar n %80 inde yap lan giriflimler baflar l olmufltur. Kontrol grubunda ise uzam fl serebral desatürasyonlar daha fazla (p=0.014), yo un bak mda kal fl daha uzun (p=0.029), ve ciddi organ morbidite ve mortalitesi daha fazla (p=0.048) bulunmufltur. Pediyatrik NIRS verileri de umut verici görünmektedir. Tortoriello ve ark (29), konjenital kalp cerrahisi uygulanan 20 hastada (15 tek ventrikül ve 5 biventriküler tamir) serebral satürasyonu non-invaziv (NIRS ile rso 2 ) ve invaziv (PA veya SVC ile SvO 2 ) olarak karfl laflt rm fl ve tüm ölçüm zamanlar nda anlaml korelasyon bulmufltur. Sakamoto ve ark.da (30), 36 domuzun TSA s ras nda uygulanan farkl s cakl k ve hematokrit de erlerindeki NIRS takibini yapm flt r. TSA da en düflük rso 2 ile geçen sürenin histolojik skorlar, nörolojik defisit skoru ve genel performans skoru ile iliflkili oldu u, ayr ca 25 dakikan n alt nda TSA uygulamas ile hiçbir histolojik veya davran flsal beyin hasar oluflmad savunulmufltur. Norwood/aortik rekonstrüksiyon yap lan 12 yenido- anda NIRS takibi alt nda, TSA ve bölgesel düflük ak m perfüzyon (antegrad serebral perfüzyon) karfl laflt r lm flt r. 20 ml/kg/dak ak m ile sa lanan antegrad serebral perfüzyon s ras nda, bafllang ç rso 2 de erlerinin korundu u gösterilmifltir (31). NIRS da kardiyak cerrahide ideale yak n bir serebral monitörizasyon cihaz olarak kullan lmaktad r. Ancak, kesin rakamsal de erlerden ziyade bir "trend" monitörü olarak düflünülmelidir. Bafllang ç de erine göre %20 azalma sonuçlar üzerine etki gösterir. Kullan m kolay, farkl s cakl k, perfüzyon, satürasyon ve ph aral klar nda güvenilirdir. Daha fazla dalgaboyu içeren yeni teknolojiler daha do ru sonuç verebilir. Sonuç olarak, eriflkin ve pediyatrik kalp cerrahisinden sonra nörolojik morbidite ciddi bir problemdir. Nörolojik hasar önlemek için beyin etkili bir flekilde monitörize edilmelidir. Bu konuda serebral oksimetre ideale en yak n monitör olarak görülmektedir (Tablo 3). Ancak, multimodal yaklafl m n çok yönlü izlem ve do rulama sa lad unutulmamal ve mümkün oldu u her koflulda tercih edilmelidir. Yaz flma Adresi: Dr. Elif A.AKPEK Anesteziyoloji Anabilim Dal Baflkent Üniversitesi T p Fakültesi stanbul Araflt rma ve Uygulama Hastanesi Altunizade - 34662 Tel: 216 5541500 E-posta: elifakpek@baskent-ank.edu.tr KAYNAKLAR 1. Lozano S, Mossad E. Cerebral function monitors during pediatric cardiac surgery: can they make a difference? J Cardiothorac Vasc Anesth 2004; 5: 645-656. 2. Ahonen J, Salmenpera M. Brain injury after adult cardiac surgery. Acta Anaesthesiol Scand 2004; 48: 4-19. 3. Yoon BW, Bae HJ, Kang DW, et al. Intracranial cerebral artery diseases as a risk factor for central nervous system complications of coronary artery bypass graft surgery. Stroke 2001; 32: 94-99. 123

4. Roach GW, Kanchuger M, Mangano CM, et al. Adverse cerebral outcomes after coronary bypass surgery. Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group and the Ischemia Research and Education Foundation Investigators. N Engl J Med 1996; 335: 1857-863. 5. Ferry PC. Neurologic sequelae of open-heart surgery in children: An "irritating question" Am J Dis Child 1990; 144: 369-373. 6. Newburger JW, Jonas RA, Wernovsky G, et al. A comparison of the perioperative neurologic effects of hypothermic circulatory arrest versus low-flow cardiopulmonary bypass in infant heart surgery. N Engl J Med 1993; 329: 1057-1064. 7. Bellinger DC, Jonas RA, Rappaport LA, et al. Developmental and neurologic status of children after heart surgery with hypothermic circulatory arrest or low-flow cardiopulmonary bypass. N Engl J Med 1995; 332: 549-555. 8. Bellinger DC, Wypij D, Kuban KC. Developmental and neurological status of children at 4 years of age after heart surgery with hypothermic circulatory arrest or low-flow cardiopulmonary bypass. Ciculation 1999; 100: 526-532. 9. Wypij D, Newburger JW, Rappaport LA, et al. The effect of duration of deep hypothermic circulatory arrest in infant heart surgery on late neurodevelopment: the Boston Circulatory Arrest Trial. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 126: 1397-1403. 10. Bellinger DC, Wypij D, dudupplessis AJ, et al. Neurodevelopmental status at eight years in children with dextro-transposition of the great arteries: the Boston Circulatory Arrest Trial. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 126: 1385-1396. 11. Ashwal S. Brain death in the newborn. Current perspectives. Clin Perinatol 1997; 24: 859-882. 12. Sebel PS, Lang E, Rampil IJ, et al. A multicenter study of bispectral electroencephalogram analysis for monitoring anesthetic effect. Anesth Analg 1997; 84: 891-899. 13. Morioka N, Ozaki M, Matsukawa T, et al. Ketamine causes paradoxical increase in the BIS index. Anesthesiology 1997; 87: A502. 14. Rampil IJ, Kim JS, Lenhardt R, et al. Bispectral index during nitrous oxide administration. Anesthesiology 1998; 89: 671-677. 15. Guignard B, Menigaux C, Dupont X, et al. The effect of remifentanil on bispectral index change and hemodynamic responses after orotracheal intubation. Anesth Analg 2000; 90: 161-167. 16. Davidson AJ. Monitoring the anaesthetic depth in children - an update. Curr Opin Anaesthesiol 2007; 20: 236-243. 17. Johansen JW. Update on bispectral index monitoring. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2006; 20: 81-99. 18. Tiren C, Anderson RE, Barr G, Owall A, Jakobsson JG. Clinical comparison of three different anaesthetic depth monitors during cardiopulmonary bypass. Anaesthesia 2005; 60: 189-193. 19. Lehmann A, Schmidt M, Zeitler C, Kiessling AH, Isgro F, Boldt J. Bispectral index and electroencephalographic entropy in patients undergoing aortocoronary bypass grafting. Eur J Anaesthesiol 2007; 24: 751-760. 20. Laussen PC, Murphy JA, Zurakowski D, Sullivan LJ, McGowan FX Jr, Demaso DR. Bispectral index monitoring in children undergoing mild hypothermic cardiopulmonary bypass Ped Anaesth 2001; 11: 567-573. 21. Kussman BD, Gruber EM, Zurakowski D, Hansen DD, Sullivan LJ, Laussen PC. Bispectral index monitoring during infant cardiac surgery: relationship of BIS to the stress response and plasma fentanyl levels. Ped Anaesth 2001; 11: 663-669. 22. Lozano S, Mossad E. Cerebral function monitors during pediatric cardiac surgery: can they make a difference? J Cardiothorac Vasc Anesth 2004; 5: 645-656. 23. Diegeler A, Hirsch R, Schneider F, et al. Neuromonitoring and neurocognitive outcome in off-pump versus conventional coronary bypass surgery. Ann Thorac Surg 2000; 69: 1162-1166. 24. Fearn SJ, Pole R, Wesnes K, Faragher EB, Hooper TL, McCollum CN. Cerebral injury during cardiopulmonary bypass: emboli impair memory. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 121: 1150-1160. 25. Andropoulos DB, Stayer SA, McKenzie ED, Fraser CD Jr. Regional low-flow perfusion provides comparable blood flow and oxygenation to both cerebral hemispeheres during neonatal aortic arch reconstruction. J Thorac Cardiovasc Surg 2003, 126: 1712-1717. 26. Kim MB, Ward DS, Cartwright CR, Kolano J, Chlebowski S, Henson LC. Estimation of jugular venous O 2 saturation from cerebral oximetry or arterial O 2 saturation during isocapnic hypoxia. J Clin Monit Comput 2000; 16: 191-199. 27. Goldman S, Sutter F, Ferdinand F, Trace C. Optimizing intraoperative cerebral oxygen delivery using noninvasive cerebral oximetry decreases the incidence of stroke for cardiac surgical patients. Heart Surg Forum 2004; 7: E376-81. 28. Murkin JM, Adams SJ, Novick RJ, et al. Monitoring brain oxygen saturation during coronary bypass surgery: a randomized, prospective study. Anesth Analg 2007; 104: 51-58. 29. Tortoriello TA, Stayer SA, Mott AR, et al. A noninvasive estimation of mixed venous oxygen saturation using near-infrared spectroscopy by cerebral oximetry in pediatric cardiac surgery patients. Paediatr Anaesth 2005; 15: 495-503. 30. Sakamoto T, Hatsuoka S, Stock UA, et al. Prediction of safe duration of hypothermic circulatory arrest by near-infrared spectroscopy. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 122: 339-350. 31. Pigula FA, Nemoto EM, Griffith BP, Siewers RD. Regional lowflow perfusion provides cerebral circulatory support during neonatal aortic arch reconstruction. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 119: 331. 124