BEġ YILDIZ - C FERDĠ SAĞLIK SĠGORTASI ÖZEL ġartlari ÖNSÖZ Dubai Group Sigorta A.Ş., Sigorta Ettirenin başvuru formunda verdiği bilgilere göre Sigorta Ettirenle anlaşarak poliçede gösterilen primin ödenmesi ile bu Sigorta Sözleşmesinin ve ayrılmaz eklerinin koşullarına göre Sigortalının Teminat Kapsamında belirlenen sağlık masraflarını karşılamayı kabul eder. TANIMLAMALAR Bu Sigorta Sözleşmesi metninde kullanılan sözcükler, tanımlar, deyimler ve kısaltmalar karşılıklarında belirtilen anlamları taşır. Acil Durum : Kapsam dışı olmayan ani bir hastalık veya bedensel yaralanma sonucunda ortaya çıkan ve dolayısıyla geciktirilmesi mümkün olmayacak tıbbi veya cerrahi bakım gerektiren, önemli bir tıbbi sorun olduğuna dair haklı bir tıbbi görüşe yol açan ve daha sonra Hastaneye yatırılsın veya yatırılmasın, bir Hastanenin acil servisinde hizmet almayı gerektiren sağlık durumu. AnlaĢmalı KuruluĢ : Sigortacı adına yapılan bir sözleşmeyle Anlaşmalı Kuruluş ağını meydana getiren ve bu Sigorta Sözleşmesinin şartlarına uygun olarak Sigortalının Teminat Kapsamındaki tedavi giderlerinden Sigortacının üstleneceği tutarı doğrudan Sigortacıdan almayı kabul eden, Sigortacı veya onun adına hareket eden aracı kurum ile bu konuda anlaşma yapan hekimler, hastaneler, klinikler, tıp merkezleri, eczaneler, laboratuarlar ve fizik tedavi merkezleri. Kamuya ait resmi sağlık kuruluşları Anlaşmalı Kuruluş olarak kabul edilir. AnlaĢmalı Hekim : Anlaşmalı Kuruluş ağı içerisinde bulunan hastaneler, klinikler ve tıp merkezlerinin kadrolu hekimleri ile özel bir sözleşmeyle Anlaşmalı Kuruluş ağı içerisinde yer alan hekimler. AnlaĢmalı Olmayan KuruluĢ : Sigortalının Teminat Kapsamındaki tedavi giderlerinin doğrudan Sigortacıdan alınmasıyla ilgili olarak Sigortacı veya onun adına hareket eden aracı kurum ile anlaşması bulunmayan hekimler, hastaneler, klinikler, tıp merkezleri, eczaneler, laboratuarlar ve fizik tedavi merkezleri. AnlaĢmalı Olmayan Hekim : Anlaşmalı Kuruluş ağı içerisinde bulunan hastaneler, klinikler ve tıp merkezlerinin kadrolu olmayan hekimleri, Anlaşmalı Olmayan Kuruluş hekimleri ile Anlaşmalı Kuruluş ağı içerisinde bulunmayan hekimler. Ayakta Tedavi Teminatları : Hastaneye yatırılmayı veya Hastanede tedavi edilmeyi, gözlem altında tutulmayı gerektirmeyen durumlardaki Hekim bakımı ve muayenesi, önerilen ilaçların alınması, tanı amaçlı incelemeler, fizik tedavi vb. hizmetleri kapsayan Teminatlar. 1
BaĢlangıç Tarihi : Sigorta Sözleşmesinin ilk kez veya varsa müteakip her yinelenmesinde yürürlüğe girdiği gün (Türkiye saati ile öğlen saat 12:00), ay ve yıl. Bekleme Süresi: Sigortalının Kayıt Tarihi ile başlayan ve bu Sigorta Sözleşmesinin Bekleme Süreli Durumlar başlığı altında belirtilen ve varsa Sigortacının Sigortalı adayının sağlık durumuna göre ek olarak koyduğu belirli tıbbi durumların Teminat altında olmadığı süre. Beyan EdilmemiĢ Önceden Varolan Sağlık Problemi : Bu Sigorta Sözleşmesi için yapılan başvuru sırasında veya öncesinde, varolan ve bilinen herhangi bir şikayetin veya hastalığın başvuru formunda sorulmuş olmasına rağmen Sigortacıya beyan edilmemesi. Beyan EdilmemiĢ Tehlikeli Sporlar : Bu Sigorta Sözleşmesi için yapılan başvuru tarihine kadar, Sigortalı adayının yaptığı tehlikeli aktivite veya sporların beyan edilmemesi. BitiĢ Tarihi : Bu Sigorta Sözleşmesinin süresinin bittiği gün (Türkiye saati ile öğlen saat 12:00), ay ve yıl. Coğrafi Bölge : Bu Sigorta Sözleşmesiyle Teminat altına alınan durumlarla ilgili harcamaların yapıldığı ülke veya bölge. Çıkarma Tarihi : Birden fazla kişinin sigortalı olarak teminat kapsamında olduğu bir Sigorta Sözleşmesinden Sigorta Ettirenin talebi sonucunda ve/veya Sigortalının Sigortalanacak Kişiler tanımında belirtilen duruma uygun olmaması halinde Sigortalının Sigortacı tarafından diğer sigortalılar için devam eden Sigorta Sözleşmesinden çıkarıldığı gün (Türkiye saati ile öğlen saat 12:00), ay ve yıl. Sigortalının cayma ve fesih nedeniyle çıkarılması halinde Genel Şartlarda belirtilen hususlar ve süreler uygulanır. Doğrudan Ödeme: Sigortacının, Sigortalının Anlaşmalı Kuruluşta gerçekleşen ve Teminat Kapsamında olduğu kabul edilen tedavi harcamalarından, ilgili teminatın limiti dahilinde ve varsa muafiyet tutarı ile Sigortalı Katılım Payı tutarı dışındaki Sigortacının üstlenmesi gereken tutarı doğrudan Anlaşmalı Kuruluşa ödemesi. Doğum : Hamilelik, düşük, normal veya sezaryen doğum ve/veya bunlardan kaynaklanan her türlü komplikasyon. Genel ġartlar : T.C. Başbakanlık Hazine Müsteşarlığı tarafından düzenlenen Sağlık Sigortası Genel Şartları. Gereksiz Hastane Tedavisi : Sigortalının sağlığını tehlikeye sokmaksızın Hastaneye yatırılmadan da yürütülebileceği tarafsız bir hekim tarafından da kabul edilen tedaviler, incelemeler ve işlemlerin Hastaneye yatırılarak yapılması. Gündüz Hastane Hizmetleri : Sigortalının Hastanede yapılması gereken ancak gecelemesini gerektirmeyen her türlü tıbbi yada cerrahi müdahaleyi de içeren tıbbi bakım hizmetleri. 2
Hastane : Faaliyet alanı ile ilgili resmi olarak Hastane ruhsatı bulunan, hasta ve yaralı kişilere tıbbi hizmet veren kamu veya özel kuruluş. Ayakta tedavi hizmeti veren klinikler, sanatoryumlar, fizik tedavi merkezleri, sağlık kulüpleri, bakımevleri, huzurevleri vb. ile madde (uyuşturucu, alkol) bağımlılığı konularında uzman olan kuruluşlar bu tanımın dışında kalır. Hastane Tedavisi : Sigortalının tıbbi açıdan Hastanede yatmasını, acil Hastane hizmetlerinden yada Gündüz Hastane Hizmetlerinden yararlanmasını gerektiren ve bu Sigorta Sözleşmesi ile Teminat altına alınmış durumlardır. Ayakta tedavi hizmetleri Hastanede yapılmış olsa dahi bu tanımın dışında kalır. Hekim : Sağlık hizmetinin verildiği yerdeki geçerli olan yasalar çerçevesinde resmi olarak tıp doktoru unvanı ve belgesi verilmiş olan kişi. Ġptal Tarihi : Sigorta Ettirenin yazılı olarak talep etmesi veya Sigortacı tarafından Genel Şartlarda belirtilen hususlardan dolayı cayma veya fesih nedeniyle bu Sigorta Sözleşmesinin iptal edildiği gün. (Türkiye saati ile saat 12:00), ay ve yıl. Kabul Edilebilir Harcamalar : Sigortalının sağlık harcamalarından seçilen Plan/Programdaki Teminat Kapsamına göre hesaplanan kısmı. Kabul Edilebilir Tazminat : Sigortalının Genel Şartlara ve bu Sigorta Sözleşmesinin Teminatlarının kapsamına giren sağlık harcamalarından, seçilen Plan / Programda belirtilen Teminat, limit, Sigortalı Katılım Payı ve muafiyetlere göre hesaplanarak belirlenen Sigortacının üstleneceği tutar. Kayıt Tarihi : Sigortalının bu Sigorta Sözleşmesi ile teminat altına alındığı veya Yineleme tanımında belirtilen koşullarda tekrarladığı ilk Sözleşme ile Teminat altına alındığı gün (Türkiye saati ile öğlen saat 12:00), ay ve yıl. Sigortalının daha kapsamlı Plan/Programdan Teminat alması durumunda yeni alınan Teminat için Kayıt Tarihi, yeni teminat planının Başlangıç Tarihi olur. Kaza : Sigortalının tıbbi olarak kanıtlanabilecek bedensel yara almasına neden olan beklenmedik, ani olay. Onay Ġstek Formu : Sigortalının Hekimi tarafından doldurulan, Sigortalıya ait tıbbi bilgileri ve yapılacak tıbbi işlemleri belirten ve bu işlemler için yapılacak harcamaların karşılığı olarak sigorta Teminatlarından yararlanma talebinde bulunulan form. Özel Ġstisna : Sigortacı tarafından Sigortalıya yapılan risk değerlendirmesi sonucunda bu Sigorta Sözleşmesinde teminat kapsamında olan bir durumun Teminat Kapsamı dışında bırakılması veya bekleme süresi uygulanması. Özel ġartlar : Sigorta Şirketi tarafından Genel Şartlara ilave olarak hazırlanan, karşılıklı hak ve yükümlülükler ile Teminatları ve geçerlilik koşullarını belirten ve bu Sigorta Sözleşmesinin Bitiş Tarihine kadar geçerli olan yazılı şartlar. Plan/Program : Sigorta Ettirenin başvuru formunda, Sigortacının sunduğu Teminatlar grubundan seçmiş olduğu teminatları gösteren, üzerinde hizmetin türünü, Teminatın geçerli olduğu Coğrafi Bölgeyi, Anlaşmalı ve Anlaşmasız Kuruluşlarda gerçekleşecek Teminat Kapsamındaki harcamalardan Sigortacının ve Sigorta Ettirenin katılım payı oranlarını, varsa teminat limitlerini ve muafiyet tutarlarını belirten tablo. 3
Sigortacı : Dubai Group Sigorta A.Ş. Sigorta Ettiren : Bu Sigorta Sözleşmesi için başvuran, başvurusu Sigortacı tarafından kabul edilen ve bu Sigorta Sözleşmesinin kapsamı içerisinde sorumlu taraf olup kendisi ve Sigortalanacak Kişiler lehine hareket eden kişi veya tüzel kişilik. Sigortalı : Sigorta Ettirenin ve Sigortalanacak Kişilerin sağlık sigortası başvurusunda belirtilen veya sonradan ilave edilen ve Sigortacı tarafından sigorta yapılması kabul edilip Poliçede veya sonradan yapılan zeyilnamesinde gösterilen kişiler. Sigortalanacak KiĢiler : Sigorta Ettirenin kendisi veya Personeli, eşi, 18 yaşından küçük evlenmemiş veya tam gün üniversitede okuyan ve serbest yada ücretli olarak çalışmayan 25 yaşından küçük çocukları. Sigorta Poliçesi : Sigortacının, Sigorta Sözleşmesinin içerdiği vade, şart, limit, istisna vb. koşullara tabi olarak öngörülen Teminatların verilmesini garanti ettiğini belirten belge. Sigortalı Katılım Payı : Bu Sigorta Sözleşmesi ekinde verilen Plan/Program Tablosunda belirtildiği oranda Sigorta Ettiren/Sigortalının Kabul Edilebilir Harcamalarından üstleneceği katılım yüzdesi. Standart Ġstisnalar : Bu Sigorta Sözleşmesi teminatlarının kapsamı dışında tutulan durumlardır. Tanıtım Kartı : Sigortalının adına tanzim edilerek bu Sigorta Sözleşmenin ekinde sunulan ve Anlaşmalı Kuruluşlarda ibraz edilmesi zorunlu olan kişiye özel kart. Tarafsız Hekim : Objektif tıp kurallarına göre karar veren ve görüş bildiren tıp hekimidir. Tazminat Talep Formu (Ayakta Tedavi Tazminatları Ġstek Formu) : Sigortalının Ayakta Tedavi Teminatlarından tazminat talebinde bulunulabilmesi için eksiksiz olarak doldurtarak ilgili harcama belgeleriyle birlikte Sigortacıya vermesi gereken form. Teminat : Sigortacının, bu Sigorta Sözleşmesinin şartları içerisinde istisna, bekleme süresi, limit ve muafiyet dışında üstleneceği sağlık harcamalarının kapsamı. Teminat Kapsamı : Sigortacının bir Teminat için belirlediği ve o Teminattan karşılamayı taahhüt ettiği sağlık harcamalarının türü. UlaĢım Giderleri : Sigortalının Teminat Kapsamına giren bir durumdan dolayı muayene ve tedavisi için Sigortacının kendisine göstermiş olduğu sağlık kuruluşu ve hekime ulaşımı için gerçekleşen kara, hava veya deniz yolculuğu ile ilgili hasta taşıma araçları dışındaki taşımacılık giderleri. Seyahat sırasında konaklama ve iaşe giderleri ile refakatçiye ait giderler bu tanımın dışındadır. Vaka BaĢı Limit : Her bir teminat sınıfı ile ilgili tedavi giderlerinden varsa Sigortalı Katılım Payı düşüldükten sonra Sigortacının vaka başına üstleneceği azami tutar. 4
Yıllık Toplam Limit : Sigortalının bu Sigorta Sözleşmesi süresince Plan/Program Tablosunda belirtilen teminatlarla ilgili harcamalarından Sigortacı tarafından karşılanacak yıllık azami tutar. Yineleme : Sigorta Ettirenin mevcut olan Sigorta Sözleşmesinin Bitiş Tarihinden önce en erken 30 gün veya Bitiş Tarihinden itibaren en geç 30 gün içerisinde yeniden sözleşme yaptırmak için Sigortacıya başvurması ve Sigortacı ile Sigorta Ettirenin yeni Sigorta Sözleşmesinin koşullarında mutabık kalarak sigorta süresinin Bitiş Tarihinden itibaren mutabık kalınan yeni koşullarla kesintisiz olarak devam ettirilmesi. Yineleme Tarihi : Daha önce mevcut olan Sigorta Sözleşmesinin Bitiş Tarihi ile aynı olan yeni Sigorta Sözleşmesinin Başlangıç Tarihi (Türkiye saati ile öğlen saat 12:00), ay ve yıl. SÖZLEġME METNĠ MADDE 1- SĠGORTA SÖZLEġMESĠ Sigorta Sözleşmesi, Sigorta Ettiren ve Sigortalının Birey/Aile Başvuru Formu, Önsöz, Tanımlar, Genel Şartlar, Özel Şartlar, Plan/Program Tablosu, Kullanım Kılavuzu ve bu belirtilenlerin eklerinden oluşan Sigortacı ve Sigorta Ettiren arasındaki anlaşmadır. Sigorta Sözleşmesi, Sigortalıya verilen Teminatların kapsamını, temelini, sınıfını, limitlerini, Sigortalı Katılım Payını, özel istisnaları, uygulanabilecek bütün özel şartları, sağlık hizmetlerinin türünü, Anlaşmalı Kuruluşları, Anlaşmalı Hekimleri ve geçerli olan Coğrafi Bölgeyi belirtir. Sigorta Sözleşmesi için yapılacak her türlü başvurunun yazılı olması şarttır. Sigorta Sözleşmesinin geçerli olduğu süre içerisinde yapılacak bütün değişiklik ve ilaveler, yazılı olarak talep edilmesi ve karşılıklı olarak mutabık kalınması halinde geçerlidir. Sigortacı tarafından kabul edildiği yazılı olarak bildirilmeyen değişiklik veya ilaveler geçerli değildir. Sigortacı değişiklik ile ilgili her türlü kararını yazılı olarak Sigorta Ettiren/Sigortalıya bildirir. Sigortacı, her yeni sözleşmenin Başlangıç Tarihinde bütün Sigortalılara eşit şartlarda uygulanması kaydıyla bu Sigorta Sözleşmesi metnini, Teminat Kapsamını, Plan/Program Tablosunu, primleri güncelleştirebilir. Bu ve daha sonra yinelenen sigorta sözleşmelerinde yürürlüğe konan bütün özel şartlar, aksi belirtilmediği takdirde her yeni Sigorta Sözleşmesinde yeniden geçerli olur. MADDE 2- BAġVURULAR Sigortalı adayının daimi ikamet ettiği yerin Türkiye sınırları içerisinde olması zorunludur. Sigorta Ettiren / Sigortalı adaylarının ilk ve sonradan yapacakları bütün başvuruların Sigortacı tarafından temin edilen özel birey / aile başvuru formları ile yapılması, sigortalanacak kişilerle ilgili beyan kısımlarının eksiksiz ve doğru olarak doldurulması gerekir. 5
Yeniden sözleşme yapma başvurusu Yineleme tanımında belirtilen hususlara göre yapılmalıdır. Başvurunun Yineleme tanımına uymayan şekilde yapılması halinde Yeniden Risk Değerlendirmesi Yapılmaksızın Teminat Verilmesi Garantisi, tazminatsızlık indirimi ve standart bekleme süreleri için önceki sigortalılık süresi dikkate alınmaz, Kayıt Tarihi için yeni Başvuru Tarihi esas alınır. Sigorta Ettiren, Yineleme sırasında Teminat Kapsamını genişletmek amacıyla Sigortacıya başvurabilir. Sigortacının Teminat Kapsamını genişletme talebini kabul etmesi halinde eklenen bu Teminatlarda teminatın geçerliliği, Yeniden Risk Değerlendirmesi Yapılmaksızın Teminat Verilmesi Garantisi ve standart bekleme süreleri için yeni Kayıt Tarihi esas alınır. Yineleme sırasında veya Sigorta Sözleşmesinin geçerli olduğu sırada daha geniş teminatlı plana geçilmesi veya Teminat eklenmesi durumunda bu Teminatlar, geçiş veya ekleme yapılan tarihten sonra ortaya çıkabilecek durumlar için geçerlidir. Sigorta Ettiren, askerlik hizmeti nedeniyle çıkmış olan kişilerin askerlik hizmeti sonrasında Sigorta Sözleşmesi kapsamına yeniden dahil edilmesi için başvurabilir. Sigortalanacak kişi askerlik hizmeti öncesinde Yeniden Risk Değerlendirmesi Yapılmaksızın Teminat Verilmesi hakkını kazanmış ise, askerlik süresinin Bitiş Tarihinden itibaren en geç 30 gün süre içerisinde başvurulması, askerlik süresinin belgelenmesi ve yeni seçilen Teminat planının askerlik öncesi alınana benzer yada daha düşük Teminatlı plan olması halinde yeniden risk değerlendirmesi yapılmadan, varsa askerlik öncesi risk değerlendirmesine göre uygulanmış olan aynı özel koşullarla, askerliğin bitiş tarihinden itibaren Teminat Kapsamına alınır. Aksi hallerde Sigortacı yeniden risk değerlendirmesi yapar. Daha önce en az 12 ay süreyle kesintisiz olarak grup sağlık sigortası kapsamında olup emeklilik, şirketten ayrılma veya sigortanın devam ettirilmemesi nedeniyle grup sağlık sigortasından çıkan personelin, sözleşme kapsamından çıktığı tarihten itibaren en geç 30 gün içerisinde, en son sağlık sigortası sözleşmesindeki benzer veya daha düşük Teminatlı Plan/Programdan başvurması ve Sigortacının da bu başvuruyu kabul etmesi halinde standart bekleme süreleri kaldırılır. Sigortacının ilk yada daha sonraki başvuruları riziko değerlendirmesi yaparak reddetme, standart şartlarla kabul etme yada ek prim ve/veya belirli rahatsızlıklar için Bekleme Süresi ve/veya Özel İstisna koyarak özel şartlar altında kabul etme hakkı saklıdır. MADDE 3- SĠGORTA ETTĠRENĠN SORUMLULUĞU Sigorta Ettiren Genel Şartlarda belirtilen yükümlülüklerine ilaveten Sigortalanacak Kişiler tanımına uygun olarak sözleşme kapsamına alınan kişilerin, artık bu tanıma uymayan konuma gelmeleri halinde bu tarihten itibaren en geç 30 gün içerisinde Sigortacıya bildirimini yapmak ve bu kişilerin sözleşme kapsamından çıkışlarını talep etmek zorundadır. MADDE 4- TEMĠNAT KAPSAMI 6
1. KAPSAM Teminatların kapsamı, istisnaları, bekleme süreleri bu sigorta sözleşmesinde, teminatların limiti, muafiyet tutarı, katılım payı ve geçerli olduğu Coğrafi Bölge Plan/Program Tablosunda, risk değerlendirmesi sonucunda Sigortalıya teminat için özel koşul uygulanmış ise Poliçede belirtilir. Bu Sigorta Sözleşmesi kapsamında talep edilen harcamalardan ödenecek tazminat tutarı aşağıdaki hususlara göre değerlendirilerek belirlenir. Coğrafi Bölge Aşaması : Sigortacının sorumluluğu tazminat talebiyle ilgili olarak yapılan tedavinin ve harcamanın gerçekleştiği Coğrafi Bölgenin Teminat Kapsamında olması ile ilgilidir. Teminatların geçerli olduğu Coğrafi Bölge Plan /Program Tablosunda gösterilmektedir. İstisnalar Aşaması : Standart ve varsa özel istisnaların incelenmesi sonucunda tazminat talebi ile ilgili durum için herhangi bir istisna halinin geçerli olup olmadığına karar verilir. Hizmetin Türü ve Anlaşmalı Kuruluş Aşaması : Tazminat talebiyle ilgili hizmetin türü, Acil olup olmadığı, hizmetin verildiği kuruluşun türü, kuruluşun ve Hekimin anlaşmalı olup olmadığı durumu Kabul Edilebilir Harcamalardan Sigortacının üstleneceği payı belirler. Toplam Limit Aşaması : Harcama sınıfının girdiği Teminat için toplam limit varsa Sigortacının bir Sigorta Sözleşmesi süresince Kabul Edilebilir Harcamalardan ödeyebileceği azami tutar bu limite kadardır. Bundan önceki aşamalar sonucunda belirlenen Sigortacı payı tutarından, toplam limit dahilinde olan tutar belirlenir. Bu aşamadan sonra kalan kısım Kabul Edilebilir Tazminat sayılır. Vaka Başı Limit Aşaması : Bundan önceki aşamalar sonucunda belirlenen Kabul Edilebilir Tazminat tutarından Plan/Program Tablosunda ilgili teminat için gösterilen Sigortalı Katılım Payı düşüldükten Vaka Başı Limit tutarına kadar karşılanır. 2. PLAN/PROGRAMLAR A - HASTANE TEDAVĠSĠ TEMĠNATI a) Temel Teminat Bu Teminat Sigorta Sözleşmesinde belirtilen plan tablosuna göre Hastaneye yatırılmayı ve/veya Günlük Hastane İşlemlerini ve/veya acil hizmetleri gerektiren aşağıda belirtilen sağlık harcamalarını kapsar. Hastanede kalınan süre içerisinde oda ve yemek masrafları (süit oda hariç), Yoğun bakım ünitelerindeki tedaviler, Refakatçi masrafları, Hekim ücretleri, Hastaneye yatış nedeni ve tedavi konusuyla doğrudan bağlantılı Hekim viziteleri, Hastane hizmetleri (ameliyat, ameliyathane, anestezi, ilaç, laboratuar, radyoloji vb.), 7
Tıbbi donanımın ( kalp-akciğer pompası vb.) kullanımı, İntravenöz (damar içi) ilaç, madde vb. verilmesi, Hastaneye yatış nedeni ve tedavi konusuyla doğrudan bağlantılı olan ve yatış süreci içerisinde yapılan tanı amaçlı laboratuar testleri, röntgen tetkikleri, elektro kardiyogram, bilgisayarlı tomografi vb. Hastanede yatış süreci içerisinde Teminat Kapsamındaki tedavi ile ilgili fizik tedavi, Kemoterapi, radyoterapi, gama bıçağı tedavileri, Koroner anjiografi, Diyaliz masrafları, Plan/Programda belirtilen limite kadar hamilelik ve Doğum masrafları, Sigortacı tarafından önceden onaylanan ve alıcı olarak uygulanan organ ile doku nakli masrafları; Sadece kornea, böbrek, pankreas, karaciğer, kalp, akciğer nakli. Sunulan tıbbi bilgiler ışığında Sigortalının sağlık durumuna göre tarafsız bir Hekim tarafından da gerekliliği uygun görülen, Sigortalının kaza veya hastalanma neticesinde bulunduğu yerden sağlık kuruluşuna veya bulunduğu sağlık kuruluşundan tıbbi gereklilik halinde bir başka sağlık kuruluşuna sevki amacıyla gerçekleşen ambulans masrafları, İşitme kaybı ile ilgili tedavi masrafları, Poliçenin geçerlilik süresi içerisinde meydana gelen bir trafik kazası sonucu oluşan durumlarda, yalnızca trafik kazası sonucu meydana gelen durumun düzeltilmesine yönelik olan diş veya burunla ilgili tedavilerin, trafik kaza raporu ile diş ve burunla ilgili tedavi gerektiren durumun trafik kazası sonucu meydana geldiğini gösterir adli rapor ile belgelenmesi halinde giderleri, Teminat Kapsamında olan bir hastalık yada yaralanma nedeniyle Hastanede tedavi gören Sigortalının, Hastaneye yatırıldıktan sonra vefatı durumunda morg masrafları. b) Ameliyat Tazminat Teminatı (ATT) Sigorta Sözleşmesinin geçerlilik döneminde Teminat Kapsamında olan bir durumla ilgili olarak gerçekleşen ameliyat giderlerinin Sigortacıdan talep edilmemesi ve yapılan ameliyatın belgelenmesi halinde masrafların miktarına bakılmaksızın yapılan işlemin Türk Tabipler Birliği Asgari Fiyat Tarifesinde belirtilen tutarı kadar Ameliyat Tazminatı ödenir. Seçilen Plan/Programda bu işlem için limit varsa ödenecek tazminat limiti aşamaz, varsa yıllık toplam muafiyet veya Sigortalı Katılım Payı düşülür. Bu Teminattan yararlanan Sigortalı aynı ameliyat vakasıyla ilgili olarak ikinci bir kez tazminat talebinde bulunamaz. c) Doğum Teminatı Doğum için bekleme süresi uygulanmamış veya bekleme süresi tamamlanmış ise hamilelik, normal veya sezaryen doğum, düşük ve/veya bunlardan kaynaklanan her türlü komplikasyonla ilgili giderler Plan/Program Tablosunda belirtilen Yıllık Toplam Limit dahilinde bu teminattan karşılanır. Doğum teminatı yalnızca yurtiçinde geçerlidir. Doğum teminatında yıllık toplam muafiyet tutarı uygulanmaz. Hamilelik ve doğumla ilgili olarak gerçekleşen Ayakta Tedavi Teminatları kapsamındaki muayene, tanı vb. giderler bu teminattan karşılanır. 8
d) Evde Tıbbi Bakım Giderleri Teminatı Sigortalının yatarak tedavi sonrası Hastaneden taburcu olurken tedavisini yürüten hekim tarafından evde uygulanması istenen tedavi planının Sigortacı tarafından da tıbbi gereklilik görülerek kabul edilmesi halinde evde tıbbi bakım hizmet giderleri, bir Sigorta Sözleşmesi süresi içerisinde en fazla 60 güne kadar olmak koşuluyla Hastane Tedavisi teminatından karşılanır. Evde bakım hizmetlerini sağlayan tıbbi personelin ulaşım ve iaşe giderleri ile Sigortalı için kullanılan malzeme ve cihaz giderleri teminat dışındadır. Sigortalının günlük yaşam faaliyetlerine yardımcı ve sosyal bakımdan destek olunması amacıyla yapılan bakım hizmetleri bu kapsama girmez. Bu teminat yalnızca yurtiçinde geçerlidir. B - AYAKTA TEDAVĠ TEMĠNATLARI Ayakta Tedavi Teminatları Hastane Tedavisi Teminatı ile birlikte isteğe bağlı olarak alınabilir. Bu teminat Ayakta Tedavi Teminatları tanımına uygun olan ve aşağıda başlıklar altında açıklanan giderleri kapsar. Bu teminat giderleri için geçerli olan Vaka Başı Limit ve Sigortalı Katılım Payı Plan/Program Tablosunda gösterilmektedir. Bu teminat yalnızca yurtiçinde geçerlidir. a) Hekim Muayenesi Teminatı Sigorta Sözleşmesinin geçerlilik süresi içerisinde Teminat Kapsamında olan durumlar için yapılan Hekim muayenelerinin giderleri Sigortalı Katılım Payı düşüldükten sonra bu teminatın Vaka Başı Limitine kadar karşılanır. Teminat kapsamında olan bir durumdan dolayı aynı gün içerisinde aynı Hekimden ve/veya aynı hastalık veya şikayet nedeniyle yada 10 gün içerisinde aynı hekimden aynı tanı nedeniyle birden fazla muayene faturası alınması durumunda bu faturalardan yalnızca biri için ödeme yapılır. b) Reçeteli Ġlaç Teminatı Sigorta Sözleşmesinin geçerlilik süresi içerisinde Teminat Kapsamında olan durumlar için Hekim tarafından reçete edilen ve T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından ilaç olarak ruhsatlandırılmış olan bütün maddelerin giderleri ile Sağlık Bakanlığı aşı takvimindeki çocukluk aşıları Sigortalı Katılım Payı düşüldükten sonra bu teminatın Vaka Başı Limitine kadar karşılanır. Bu Teminat beher reçete için geçerli olup reçeteler bölünemez. Türkiye de bulunmayan ve muadili olmayan ilaçların giderleri, Amerikan FDA (Food and Drug Administration) kurumu tarafından ilaç olarak onaylanmış olması, Teminat Kapsamındaki bir durumla ilgili olması ve Tazminat Talep Formu, Hekim reçetesi, fatura ve fiyat kupürü ile birlikte belgelenmesi halinde bu teminattan karşılanır. 9
Hekim tarafından uzun süreli tedavi amacıyla aynı ilaçtan veya aynı muhteviyata sahip ilaçlardan birden fazla sayıda reçete edilmesi halinde, bu ilaçlardan Sigortalının poliçe bitiş tarihine kadar reçetede belirtilen dozda kullanmasına yetecek kadarı karşılanır. c) Tanı Amaçlı Ġncelemeler Teminatı Sigorta Sözleşmesinin geçerlilik süresi içerisinde Teminat Kapsamında olan durumlar için Hekim tarafından gerekli görülerek yapılan laboratuar testleri, radyolojik incelemeler, BT, MRI, sintigrafiler, endoskopik / girişimsel tetkikler, anjiografiler, uyku araştırmaları gibi tanı amaçlı incelemelerin giderleri Sigortalı Katılım Payı düşüldükten sonra bu teminatın yapılan tanı işlemi için belirtilen Vaka Başı Limitine kadar karşılanır. Teminat kapsamında olan aynı hastalıkla ilgili olarak 15 gün içerisinde aynı teminat sınıfından birden fazla yapılan incelemelerin giderlerinin toplamı için ilgili teminat sınıfının bir Vaka Başına Limiti kadar ödeme yapılır. d) Fizik Tedavi Teminatı Sigorta Sözleşmesinin geçerlilik süresi içerisinde Teminat Kapsamında olan bir rahatsızlığın tedavisi için Hekim tarafından belirtilen fizik tedavi seansları ve rehabilitasyon giderleri Sigortalı Katılım Payı düşüldükten sonra bu teminatın Vaka Başı Limitine kadar karşılanır. Bu teminat her Sigorta Sözleşmesi dönemi için yıllık azami seans sayısı ile limitlidir. Yıllık seans sayı limiti Plan/Program Tablosunda gösterilmektedir. MADDE 5- ĠSTĠSNALAR 1- STANDART İSTİSNALAR Genel Şartlarda belirtilen teminat dışı hallerden başka aşağıda belirtilen durumların ve bunlardan kaynaklanan komplikasyonların tanısı veya ayırıcı tanısı amacıyla yapılan incelemeler ile tedavi ve takibi sürecinde yapılan ilgili tüm muayene, tetkik veya tedavi giderleri Teminat Kapsamı dışındadır. 1. Doğumsal bozukluk ve hastalıklar, büyüme ve gelişme bozuklukları ve mevcut sakatlıkların tanı ve tedavisi ile ilgili tüm giderler, 2. Zayıflama veya kilo alma tedavileri yada programlarının giderleri, 3. HIV' in sebep olacağı AIDS vb. hastalıkların tanı ve tedavisi ile ilgili tüm giderler, 4. Psikiyatrik tedavi gerektiren ruh hastalıkları ve psikolojik rahatsızlıkların tanı ve tedavisi, psikiyatrik ve psikolojik rahatsızlıkların tedavisinde kullanılan ilaçlar ile ilgili tüm giderler, 5. Alzheimer, yaşlılıktan ileri gelen bunamayla ilgili rahatsızlıklar ile sara hastalığının tanı ve tedavisi ile ilgili tüm giderler, 6. Bilimselliği kanıtlanmamış tedaviler ile Amerikan FDA (Food and Drug Administration) kurumu tarafından etkinliği onaylanmamış olan veya deneysel aşamada olduğu kabul edilen tedaviler ile ilgili tüm giderler, 10
7. Alkolizm, alkol, uyuşturucu, uyarıcı, halusinojen ile diğer madde bağımlılığı ve bunların kullanımı sonucunda oluşan bütün durumların tanı ve tedavisi ile ilgili tüm giderler, 8. Motosiklete binme sonucu oluşan durumlar ile beyan edilmemiş olan dağcılık, solunum cihazıyla dalma, uçak yada planör pilotluğu, paraşütçülük, parapant, delta kanatla uçma faaliyetleri ve bunlarla sınırlı olmayan diğer tehlikeli faaliyetler sonucu oluşan durumlar ve lisanslı olarak bir spor faaliyetinin yapılmasından dolayı oluşan durumların tanı ve tedavisi ile ilgili tüm giderler, 9. Akupunktur, homeopati, hidroterapi, ayurveda, mezoterapi vb. alternatif tıp yöntemleri ile alternatif tıp merkezleri, kaplıcalar ve benzeri yerlerde yapılan işlemlerin giderleri, 10.Gereksiz Hastane Tedavisi işlemleri, tanı ile uyumlu olmadığı konu ile ilgili uzman bir Tarafsız Hekim tarafından da kabul edilen tetkik veya tedavi işlemlerinin giderleri, 11.Belirli bir semptom ve/veya hastalığa bağlı olmadan veya tarama amaçlı yapılan tüm işlemlerin giderleri, 12.Kozmetikler, kozmetik amaçlı tedaviler, konuşma ve ses terapisi ile ilgili tanı ve tedavi giderleri ile bir tıp Hekimi tarafından yapılmayan tanı ve tedavi ile ilgili tüm giderler, 13.Sigorta Sözleşmesinin geçerlilik süresi içerisinde meydana gelen trafik kazası sonucu oluşan durumların dışında diş, diş eti ve çene eklemi hastalıklarının tanı ve tedavisi ile ilgili tüm giderler, 14.Hastane dışında veya evde bakım hizmeti verilen Sigortalılar için kullanılan ilaç dışındaki her türlü malzeme, cihaz ve diğer giderler, 15.Kalça ve diz protezi ile ilgili tedavi ve protez giderleri, 16.Organ naklinde vericinin masrafları, organ bedeli ve organın nakliyesi ile ilgili giderler, 17.Sigorta Sözleşmesinin geçerlilik süresi içerisinde oluşan bir kaza veya hastalık nedeniyle ortaya çıkan bir kusurun düzeltilmesine yönelik olanların dışındaki tüm estetik ve plastik işlemlerle ilgili tanı ve tedavi giderleri, 18.Şaşılık, görme tembelliği, gözde kırma kusuru tedavisi ve ilgili her türlü durumların tanı ve tedavisi ile ilgili tüm giderler, 19.Doğum kontrol yöntemleri, kısırlık, kısırlaştırma ile cinsel fonksiyon bozuklukları ve cinsiyet değiştirme operasyonları ile ilgili tanı ve tedavi giderleri, 20.Özel hemşirelik hizmetleri giderleri, 21.Hastanede yatmadan yapılan alerjinin tanı ve tedavisine yönelik işlemlerin giderleri, 22.Sigortalının resmi veya özel bir kurumda güvenlik görevlisi olarak (asker, polis, özel güvenlik, özel koruma vb.) bulunduğu sürede ortaya çıkan kaza, hastalık, yaralanma ve maluliyet gibi her türlü durumla ilgili tanı ve tedavi giderleri, 23.Nazal septum deviasyonu, konka hipertrofisi ve konka bülloza ile ilgili giderler, 24.Sigorta Sözleşmesinin geçerlilik süresi içerisinde meydana gelen trafik kazası sonucu oluşan durumlar haricinde gerçekleşen burunla ilgili estetik ve plastik cerrahi işlemlerin tanı ve tedavisi ile ilgili giderler, 25.Bulaşma halinde yapılan tetanos ve kuduz aşıları ile bu sözleşmede belirtilen Koruyucu Bakım Teminatı ile Sağlık Bakanlığı aşı takvimindeki çocukluk aşıları dışındaki aşılar ve diğer koruyucu hekimlik uygulamalarının giderleri, 11
26.Sigorta başvurusu veya yinelemesi sırasında yada öncesinde var olan ve bilinen herhangi bir hastalık, kusur veya şikayetin sorulduğu halde beyan edilmemiş olan durumların tanı ve tedavisi ile ilgili tüm giderler, 27.Tıbbi gereği olsa dahi her türlü sünnet ile ilgili olarak gerçekleşen tanı ve tedavi giderleri Teminat Kapsamı dışındadır. 2 - STANDART BEKLEME SÜRELİ DURUMLAR Aşağıda belirtilen durumlar ve bu durumlardan kaynaklanan komplikasyonların tanı veya ayırıcı tanısı amacıyla yapılan incelemeler, bunların tedavisi ve takibi sürecinde yapılan tüm muayene, tetkik, tedavi vb. giderler, Sigortalının Kayıt Tarihinden itibaren 12 ay süre ile Teminat Kapsamı dışındadır. Sigorta Sözleşmesinin Yineleme koşullarına göre sürdürülmesi ve Sigortacı tarafından aşağıdaki durumlardan biri için Özel İstisna konulmaması halinde 12 aylık sigortalılık süresini kesintisiz olarak tamamlayan ve Sigortacı tarafından ayrıca bir Bekleme Süresi konulmuş ise bu Bekleme Süresini de tamamlamış olan Sigortalılar için aşağıda sayılan bekleme süreli istisnalar uygulanmaz ve teminata dahil edilir. 12 Ay Bekleme Süresi Olan Durumlar 1. İç organ fıtıkları ile ilgili tüm tanı ve tedavi giderleri, 2. Hemoroit, anal fistül, anal fissür ve pilonidal sinüs ile ilgili tüm tanı ve tedavi giderleri, 3. Bademcik, adenoid, kulak zarı cerrahisi ve tüp uygulaması, sinüs cerrahisi ile ilgili tüm tanı ve tedavi giderleri, 4. Kanser, her türlü tümör ve poliplerin tanı ve tedavisi ile ilgili tüm giderler, 5. Tiroit hastalıklarının tanı ve tedavisi ile ilgili tüm giderler, 6. Hamilelik, normal veya sezaryen Doğum, düşük ve/veya bunlardan kaynaklanan her türlü komplikasyonla ilgili tüm tanı ve tedavi giderleri, 7. Şeker hastalığı ile ilgili tüm tanı ve tedavi giderleri, 8. Rahim miyomları, over kistleri, histerektomi, endometriosis ile ilgili tüm tanı ve tedavi giderleri, 9. Varikosel, hidrosel ve sistorektosel ile ilgili tüm tanı ve tedavi giderleri, 10.Varis ile ilgili tüm tanı ve tedavi giderleri, 11.Disk hernileri ve omurga cerrahisi ile ilgili tüm tanı ve tedavi giderleri, 12.Menisküs, diz bağ yırtığı ve benzeri ile sınırlı olmaksızın her türlü diz cerrahisi ile ilgili tüm tanı ve tedavi giderleri, 13.Kalp hastalıkları ve hipertansiyon ile ilgili tüm tanı ve tedavi giderleri, 14.Parkinson ile ilgili tüm tanı ve tedavi giderleri, 15.Katarakt ile ilgili tüm tanı ve tedavi giderleri, 16.Safra kesesi, safra yolları ve üriner sistemin taşlı hastalıkları ile ilgili tüm tanı ve tedavi giderleri, 17.Uyku apnesi ile ilgili tüm tanı ve tedavi giderleri, 18.Kronik böbrek yetmezliği ile ilgili tüm tanı ve tedavi giderleri, 19.Kaza sonucu gerekmedikçe kornea, böbrek, pankreas, karaciğer, kalp ve akciğer organ nakillerinin tanı ve tedavisi ile ilgili tüm giderler. MADDE 6- GENEL LĠMĠTLER 12
Coğrafi Kapsam : Bu Sigorta Sözleşmesinin seçilen plana göre teminatlarının geçerli olduğu Coğrafi Bölgeler, Plan/Program tablosunda belirtilmiştir. Yurtdışı Kalış Süresi : Bir Sigorta Sözleşmesi dönemi içerisinde, sürekli yatarak tedavi görme hali hariç, yurtdışında kesintisiz olarak üç aydan fazla kalan Sigortalıların Teminatları, üçüncü aydan itibaren durur. Teminatların durduğu dönem içerisinde yurtdışında oluşacak tedavi masrafları için Sigortacı tazminat ödemez. Sigortalının Sigorta Sözleşmesinin Bitiş Tarihinden önce Türkiye gümrüğünden giriş yapmasının ardından Teminatları yeniden başlar. Yıllık Toplam Limit : Bu Sigorta Sözleşmesinin teminatları için varsa yıllık ödenebilecek azami tutar limiti ile varsa teminatın kullanım sayısı limiti Plan/Program Tablosunda belirtilmiştir. Yıllık Yatış Gün Sayısı Limiti : Sigortalının bir poliçe yılı içerisinde hastanede Yıllık Yatış Gün Sayısı 180 gün ile sınırlıdır. Her poliçe döneminde normal odada yatılan her gün 1 yatış günü olarak, yoğun bakımda yatılan her gün ise 2 yatış günü olarak sayılır ve Yıllık Yatış Gün Sayısı Limitinden düşülür. Bir poliçe yılı içerisinde Yıllık Yatış Gün Sayısı Limiti dolan Sigortalının Hastane Tedavisi teminatı Yenileme Tarihine kadar sona erer. Toplam Yatış Gün Sayısı Limiti : Sigortalının yaşamı boyunca yararlanabileceği toplam yatış gün sayısı ise 720 gün ile sınırlıdır. Toplam Yatış Gün Sayısı Limiti dolan Sigortalının teminatları limitin dolduğu gün sona erer ve yeniden teminat verilmez. MADDE 7 - TAZMĠNAT DEĞERLENDĠRME VE ÖDEME ĠġLEMLERĠ Sigortalının tazminata konu olan hastalık ve tedavi giderinin bu Sigorta Sözleşmesi yürürlükteyken gerçekleşmiş olması gerekir. Sigorta Ettiren bu sözleşme ile Sigortacının tazminat değerlendirmesi sırasında gerekli gördüğü kayıtları ve bilgileri üçüncü şahıslardan (doktorlar, diş hekimleri, sağlık kuruluşları vb.) istemesine ve incelemesine, bu şahısların bilgileri saklı tutma zorunluluğunu bu gibi durumlarda kaldırabilmelerine izin vermiştir. Sigorta Ettiren/Sigortalı hastalık ve tedavi hakkında Sigortacıyı yeteri kadar aydınlatmak ve yanıltıcı bilgi vermekten kaçınmak zorundadır. Eksik veya yanlış bilgi sonucu Sigortacı tarafından Anlaşmalı Kuruluşa ödeme garantisi verilmiş yada tazminat ödenmiş olsa dahi söz konusu rahatsızlığın ve tedavinin teminat kapsamında olmadığının belirlenmesi halinde Sigortacı tarafından ödenmiş tazminatın iadesi talep edilebilir. Tedavi harcamalarını kendisi ödeyen Sigortalı, tazminat talebinde bulunabilmek için harcama belgelerinin asıllarını Sigortacıya vermek zorundadır. Sigortalının rahatsızlığı ve yapılan tetkik ve tedavi işlemleri doktor raporuyla belgelenmelidir. Sigortacı tazminat değerlendirmesi sırasında incelemek amacıyla gerekli gördüğü belgeleri Sigorta Ettirenden/Sigortalıdan veya üçüncü şahıslardan isteyebilir. Sigortacı değerlendirme sonucunda Teminat Kapsamında olmadığı yönünde karar verdiği tazminat taleplerini, kabul edilmeyiş nedenini açıklayan yazıyla Sigortalıya bildirmek durumundadır. 13
Sigortacı Sigortalının Teminat Kapsamındaki tedavilerinde Doğrudan Ödeme şekline göre yararlanabileceği, bu Sigorta Planına özel olarak B grubu olarak sınıfladığı ve poliçe ekinde liste halinde sunduğu Anlaşmalı Kuruluş ve Anlaşmalı Hekim ağını tesis etmiştir. Sigortacı süreye bağlı olmadan bu anlaşmalı kuruluşlar listesinde ekleme veya çıkartma şeklinde değişiklik yapabilir. Sigortalının Teminat Kapsamındaki tedavi giderleri için tazminat ödeme uygulaması şu şekildedir: A-YURTİÇİNDE 1 - ANLAŞMALI KURULUŞLARDA Yurtiçinde Anlaşmalı Kuruluşa Doğrudan Ödeme garantisi verilen durumlarda tedavi harcamaları, Yıllık Toplam Limit dahilinde ve Sigortalı Katılım Payı dışında Sigortacı tarafından doğrudan Anlaşmalı Kuruluşa ödenir. Sigortalının Hastane Tedavisi Teminatı ile ilgili tedavisinin Anlaşmalı Olmayan Hekim tarafından yapılmış olması halinde ise Sigortacı tarafından hekim ücreti için doğrudan ödeme garantisi verilmez. Bu durumda Anlaşmalı Olmayan Hekim ücreti, yapılan işlemin Türk Tabipler Birliği Asgari Fiyat Tarifesinde yer alan karşılık tutarı ile sınırlıdır. Sigortalının Anlaşmalı Hekim veya Kuruluşta gerçekleştirdiği Ayakta Tedavi Teminatları kapsamındaki tedavi giderlerinden Sigortalı Katılım Payı düşüldükten sonra kalan tutarı her bir teminat sınıfı için belirtilen Vaka Başına Limite kadar Sigortacı tarafından doğrudan Anlaşmalı Kuruluşa ödenir. Aynı teminatın kullanım sayısı ve süresi ile ilgili sınırlamalar teminat açıklamalarında belirtilmiştir. 2- ANLAŞMALI OLMAYAN KURULUŞLARDA Sigortalının Anlaşmalı Olmayan Kuruluşta gerçekleşen tedavileri için Doğrudan Ödeme garantisi verilmez. Tedavi giderleri Sigortalı tarafından karşılanır, fatura ve tedavi ile ilgili tıbbi belgeler sunularak Sigortacıdan talep edilir. Hastane Tedavisi teminatından Teminatı Kapsamında olan tedavi giderlerinin Plan/Program Tablosunda belirtilen orandaki tutarı Sigortacının üstleneceği kısımdır. Tedaviyi yapan Hekimin anlaşmalı olması halinde hekim ücreti için limit veya Sigortalı Katılım Payı uygulanmaz, hekim ücreti anlaşma fiyatı üzerinden ödenir. Hekimin anlaşmalı olmaması halinde hekim ücreti, yapılan işlemin Türk Tabipler Birliği Asgari Fiyat Tarifesinde yer alan karşılığı ile sınırlıdır. Anlaşmalı Olmayan Hekim veya Kuruluşta yapılan Ayakta Tedavi Teminatları kapsamındaki tedavi giderleri Sigortalı tarafından karşılanıp Sigortacıdan talep edilir. Teminat Kapsamında olan tutarın Sigortalı Katılım Payı düşüldükten sonra kalan tutarı bir teminat sınıfı için belirtilen Vaka Başına Limite kadar Sigortacı tarafından Sigortalıya ödenir. Ayakta Tedavi Teminatlarıyla ilgili tazminat taleplerinin Sigortalının Hekimi tarafından eksiksiz olarak doldurulmuş Tazminat Talep Formu ile yapılması gerekir. Aynı teminatın kullanım sayısı ve süresi ile ilgili sınırlamalar teminat açıklamalarında belirtilmiştir. 14
B- YURTDIŞINDA Sigortalının yurtdışında gerçekleşen Hastane Tedavisi Teminatları kapsamındaki tedavi giderleri Plan/Program Tablosunda belirtilen Sigortalı Katılım Payı dışında ve Yıllık Toplam Limite kadar karşılanır. Yurtdışında gerçekleşen Hastane Tedavisi giderleri için Yıllık Toplam Muafiyet tutarı uygulanmaz. Sigortalının yurtdışında gerçekleşen Ayakta Tedavi Teminatları ile ilgili harcamaları Teminat Kapsamı dışındadır. Doğrudan Ödeme garantisi verilen durumlarda Hastane Tedavisi giderleri Sigortacı tarafından Anlaşmalı Kuruluşa ödenir. Doğrudan Ödeme garantisinin verilmediği durumlarda ise tedavi giderleri Sigortalı tarafından karşılanıp Sigortacıdan talep edilir. Yurtdışında gerçekleşen Hastane Tedavisi harcamalarıyla ilgili yabancı ülke faturaları, Sigortacının o tazminatı tanzim ettiği tarihte faturada yer alan yabancı para biriminin T.C. Merkez Bankası Efektif Satış Kuru Türk Lirası / Yeni Türk Lirası karşılığı olarak hesaplanır. MADDE 8- YENĠDEN RĠSK DEĞERLENDĠRMESĠ YAPILMAKSIZIN TEMĠNAT VERĠLMESĠ GARANTĠSĠ Sigorta Ettiren Sigortacıdan iki yıl süre ile kesintisiz olarak sigortalanmış ise bu süre sonunda veya sonraki yenileme döneminde başvuru formu doldurarak, Sigortalılık dönemleri de dahil olmak üzere tüm tıbbi geçmişiyle ilgili sağlık beyanı vermek suretiyle, Yeniden Risk Değerlendirmesi Yapılmaksızın Teminat Verilmesi Garantisi için başvurabilir. Sigortacı, Sigortalının sağlık durumunu değerlendirmek amacıyla tıbbi incelemeler isteyebilir. Tıbbi incelemeler ile ilgili masraflardan Sigortacı sorumlu değildir. Sigortacı, bu başvuruda bulunan kişinin sağlık koşullarına göre risk değerlendirmesi yaparak bu garanti için başvuruyu reddetme, standart şartlarla kabul etme yada ek prim ve/veya belirli rahatsızlıklar için Bekleme Süresi ve/veya Özel İstisna koyarak özel şartlar altında kabul etme hakkı saklı kalmak kaydıyla yenileme tarihinde seçilen aynı plan için risk değerlendirmesi yapılmaksızın bu garantiyi verebilir veya bu garantiyi vermeden yeni sözleşme yapabilir. Yeniden Risk Değerlendirmesi Yapılmaksızın Teminat Verilmesi Garantisinin verilmesi durumunda garantinin verildiği varsa hangi şartlarla verildiği Poliçenin ön yüzüne yazılır. Sigortacı, bu garantiyi alan Sigortalısına Yineleme koşullarına uyulduğu ve talep edildiği sürece yaşamı boyunca sigorta teminatı vermek durumundadır. Sigortalının başvurusunun Yineleme koşullarına uymaması durumunda bu garanti kaybolur ve Kayıt Tarihi bu başvurusundaki Başvuru Tarihi sayılır. Sigorta Ettiren yeni doğan bebeğin 15. gününü tamamlamasından sonra başvuru formu doldurarak bu garanti için başvurabilir. Sigortacı doğum tarihinden itibaren 15. gününü doldurmuş olan yeni doğan bebeğe risk değerlendirmesi yaparak bu garantiyi verebilir. 15
Sigortalının bu garantiyi almasından sonra, Genel Şartların beyan ve ihbar yükümlülüğü ile ilgili maddelerinde belirtilen durumlar dışında, Sigortacının bu kişinin sağlık koşullarına göre risk değerlendirmesi yapma, ek prim isteme, belirli hastalıklar için bekleme süresi veya özel istisna uygulayarak teminatları kısıtlayıcı özellikte özel şart koyma hakkı bulunmamaktadır. Sigortacı, aynı Teminat grubundan sigortalanacak tüm kişilere uygulanmak şartıyla primleri ve Sigorta Sözleşmesinin şartlarını her Sigorta Sözleşmesi dönemi için güncelleme hakkına sahiptir. Sigortacının Kayıt Tarihinde belirlediği ve Sigorta Ettirenin kabul ettiği her türlü ek prim yüzdesinin, her yeni Sigorta Sözleşmesinin Başlangıç Tarihinde yürürlükte olan standart tarife temel alınarak uygulanır. Bu garanti Sigortalının yaşamı boyunca geçerlidir. Ancak Toplam Yatış Gün Sayısı Limiti dolan Sigortalının teminatları bu garantisi olsa dahi sona erer. MADDE 9- TEMĠNAT KAPSAMINA ĠLAVE YAPILMASI Sigorta Ettiren, Sigorta Sözleşmesi Teminatları kapsamına alınmamış olan ve Sigortalanacak Kişiler tanımına uygun olan kişileri bu Sigorta Sözleşmesi ile Teminat altına alınmasını teklif edebilir. Sigortacı bu başvuruyu bu sözleşmede Madde 2 de belirtilen hususlara göre değerlendirir. Sigorta Ettiren yeni doğan çocuğu, annenin de bu Sigorta Sözleşmesi kapsamında bulunuyor olması ve yeni doğan çocuğun doğum tarihinden itibaren 30 gün içerisinde başvuru formu ile başvurması halinde Teminat Kapsamına dahil edilmesini teklif edebilir. Ancak bu 30 günlük süre aşıldığı taktirde Sigorta Ettiren yeni doğan çocuğu bu Sigorta Sözleşmesinin Yineleme Tarihinde Teminat altına alabilir. Yeni doğan çocuk için başvurunun doğum tarihinden itibaren 10 gün içerisinde yapılması halinde çocuğun Kayıt Tarihini doğum tarihi ile aynı tutulur. Bu 10 günlük sürenin aşılması halinde ise Kayıt Tarihi olarak ancak Başvuru Tarihi esas alınır. Sigortacının yeni doğmuş çocuk için herhangi bir neden göstermeksizin ve başvuru süresine bakılmaksızın başvuruyu reddetme, standart şartlarla kabul etme yada ek prim ve/veya belirli rahatsızlıklar için Bekleme Süresi ve/veya Özel İstisna koyarak özel şartlar altında kabul etme hakkı saklıdır. Sigortacının yeni doğan çocuğu Teminat Kapsamına dahil etmeyi kabul etmesi halinde, yeni doğan çocuğun sigortası annenin Teminatıyla aynı olan Plan/Programdan yapılır. Sigorta Sözleşmesine ilave edilen kişiyle ilgili olarak Sigorta Ettirenin Sigortacıya borçlu olacağı prim, Başlangıç Tarihinde yürürlükte olan standart tarife üzerinden, Kayıt Tarihinden başlayarak Bitiş Tarihine kadar süre için gün esasına göre hesaplanır. MADDE 10 - TEMĠNAT KAPSAMINDAN ÇIKARMA ĠġLEMĠ Sigortalı(lar) bu Sigorta Sözleşmesinin Genel Şartlara uygun olarak iptali veya Bitiş Tarihinde tarafların yenilememeleri halinde kendiliğinden veya Çıkarma Tarihi tanımında açıklanan hususlardan dolayı Sigortacı yada Sigorta Ettiren tarafından Teminat Kapsamından çıkarılır. Çıkarma işlemi ile ilgili olarak Sigortacının Sigorta Ettirene borçlu olacağı prim iadesi, Çıkarma Tarihinden Bitiş Tarihine kadar olan süre için gün esasına göre hesaplanır. 16
MADDE 11 TAZMĠNATSIZLIK ĠNDĠRĠMĠ Sigortalı, bu Sigorta Sözleşmesi için hiç tazminat almamış olması ve Yineleme koşullarına göre sözleşmesini Sigortacıdan devam ettirmesi halinde, yeni sözleşmesinde seçtiği planın primine uygulanmak üzere tazminatsızlık indirimine hak kazanır. Tazminatsızlık indirimi bir poliçe içerisinde yer alan her bir sigortalı için ayrı olarak değerlendirilir ve uygulanır. Tazminatsızlık indirimi, bu indirime hak kazanılan ilk yılda % 30, aralıksız olarak ikinci kez tazminatsızlık indirimine hak kazanılması halinde %35, yine aralıksız olarak üçüncü kez ve sonrasında da tazminatsızlık indirimine hak kazanılması halinde ise %40 oranında uygulanır. Tazminatsızlık indirimi uygulanmış olan Sigortalının bu sigorta sözleşmesi döneminde tazminat alması halinde, tazminat tutarına bakılmaksızın müteakip sözleşmesinde tazminatsızlık indirimi uygulanmaz ve tazminatsızlık indirimi için süre yeniden başlatılır. Tazminatsızlık indiriminden yararlanan Sigortalının, tazminatsızlık indirimine hak kazandığı Sigorta Sözleşmesi dönemi için daha sonradan tazminat alması halinde ise tazminatsızlık indirimi geçersiz kalır ve uygulanmış olan indirim tutarı, zeyil ile prime ilave edilir. MADDE 12 ĠPTAL VE SONA ERME Bu Sigorta Sözleşmesi Başlangıç Tarihinden itibaren bir yıl için geçerlidir. Bitiş Tarihinde kendiliğinden sonlanır ve Teminatlar sona erer. Sigorta Sözleşmesi yürürlükte iken Teminat Kapsamında olan bir durum nedeniyle hastaneye yatan ve Bitiş Tarihinde yatarak tedavisi halen sürmekte olan Sigortalının, sigorta sözleşmesinin yenilenmemesi halinde yatarak tedavisiyle ilgili teminatları, o teminatta varsa Yıllık Toplam Limit tutarı dahilinde, yıllık ve toplam yatış gün sayısı limitini aşmamak kaydıyla, Bitiş Tarihinden itibaren 7 günlük süre içerisinde taburcu olana kadar devam eder. Bu 7. günün sonunda yatarak tedavisi halen devam ediyor ise 7. günde (Türkiye saati ile öğlen saat 12:00) teminatlar sona erer. Sigorta Sözleşmesinin iptali veya Sigortalının çıkartılması halinde ise bu ek süre uygulanmaz, iptal veya çıkartılma tarihinden sonraki tedavi masrafları hiç bir koşul aranmaksızın karşılanmaz. Sigorta Sözleşmesinin Bitiş Tarihinden önce iptal edilmesi halinde, iptal tarihinden Bitiş Tarihine kadar olan sürenin primi gün esası üzerinden hesaplanır ve fazlası geri verilir. MADDE 13 - YASALARDAKĠ DEĞĠġĠKLĠKLER Bu Sigorta Sözleşmesi Türkiye Cumhuriyeti nin ilgili mevzuatına tabidir. 17